庫欣綜合征的診斷和治療

庫欣綜合征的診斷和治療第一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六主要內(nèi)容定義臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療第二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六

Cushing’ssyndrome

又稱皮質(zhì)醇增多癥(hypercortisolism)

各種原因引起的腎上腺分泌糖皮質(zhì)激素（以皮質(zhì)醇為主）過多導致的臨床綜合征，伴腎上腺雄性激素以及鹽皮質(zhì)激素不同程度分泌增多定義第三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六第四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六庫欣綜合征臨床類型：

1.典型病例

2.重型

3.早期病例

4.以并發(fā)癥為主者

5.周期性臨床表現(xiàn)

第五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六

機制：過多Cortisol促使脂肪動員、分解增多、合成減少;糖異生加強，血糖升高，INS分泌增多。促進脂肪合成和重新分布1)脂質(zhì)代謝紊亂：向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血質(zhì)、紫紋等。鎖骨上窩脂肪墊。頰部及鎖骨上窩脂肪堆積有特征性典型病例第六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六

2）蛋白質(zhì)代謝紊亂：皮膚菲薄，皮膚彈性纖維斷裂，可見微血管的紅色--紫紋。毛細血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎縮及無力。骨質(zhì)疏松，病理性骨折機制：過多Cortisol致蛋白質(zhì)分解增加，生糖氨基酸增多致糖異生加強，負氮平衡第七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六

3)糖代謝紊亂：外周組織糖利用減少肝糖輸出增多糖異生增加糖耐量受損繼發(fā)性(類固醇性)糖尿病第八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六

4)電解質(zhì)紊亂：機制：過多Cortisol致潴鈉排鉀，高血壓，低血鉀(去氧皮質(zhì)酮鹽皮質(zhì)樣作用)、水腫及夜尿增加，低血鉀性堿中毒(異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌)

第九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六

5)心血管病變導致高血壓的原因：Cortisol鹽皮質(zhì)樣作用容量擴張血管活性物加壓反應增強血管舒張受抑制第十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六6）全身及神經(jīng)系統(tǒng)肌無力、不同程度的神經(jīng)、情緒反應。可有類偏狂7）對感染抵抗力下降免疫功能抑制抗體形成受阻中性粒細胞吞噬減弱第十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六

8)血液改變多血質(zhì):(RBC，WBC增多)淋巴組織萎縮淋巴細胞和白細胞百分比率減少第十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六9)性腺功能障礙機制：腎上腺雄激素產(chǎn)生過多及皮質(zhì)醇抑制垂體促性腺激素。女性多囊卵巢綜合征：月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)、痤瘡、多毛、男性化(生須、喉結增大、乳房萎縮、陰蒂肥大—腎上腺癌？)男性性功能低下：陰莖縮小,睪丸變軟第十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六庫欣綜合征臨床表現(xiàn)第十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六1、依賴ACTH的庫欣綜合征(1)依賴垂體ACTH的Cushing病庫欣綜合征中最常見(70%)

好發(fā)年齡為20～40歲女性多于男性(女:男=2:1)

病因:垂體ACTH微腺瘤(直徑<10mm)或大腺瘤(直徑>10mm,蝶鞍受累達10%～15%,可有視野缺損、雙顳側偏盲)或下丘腦功能失調(diào)(垂體結構功能正常)

各種類型的病因及臨床特點

第十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六腫瘤組織病理特點:(1)可有多種腫瘤類型:嫌色細胞瘤、嗜堿性細胞瘤、嗜酸性細胞瘤、混合性細胞瘤(2)ACTH增多導致雙側腎上腺皮質(zhì)束裝帶、網(wǎng)狀帶增生第十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六腫瘤組織功能特點:(1)垂體ACTH瘤為部分自主性,大劑量DXM可抑制其分泌(2)不依賴CRH(3)ACTH瘤可同時分泌多種激素，如：PRL第十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六

(2)異位ACTH綜合征(ectopicACTHsyndrome)

垂體外惡性腫瘤分泌ACTH增多,雙側腎上腺皮質(zhì)增生?？捎尚〖毎伟?、支氣管類癌、胸腺癌、胰腺癌等引起(有些還可分泌CRH----ACTH釋放激素)。占庫欣綜合征10%分型：1）緩慢發(fā)展型2）迅速進展型第十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六正常腎上腺CT掃描異位ACTH綜合征(肺部惡性腫瘤)雙側腎上腺增生第十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六常見原因(按發(fā)病率順序)小細胞肺癌、支氣管類癌胸腺癌胰腺癌(胰島細胞癌)嗜鉻細胞瘤神經(jīng)母細胞瘤甲狀腺髓樣癌以及腎上腺髓質(zhì)睪丸、卵巢腮腺胃腸道腫瘤第二十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六(1).腎上腺皮質(zhì)腺瘤占庫欣綜合征20%成年男性多見腺瘤直徑3～4cm重量40g±(5～30g)包膜完整單個多見,少數(shù)為多個起病緩,病情不重多毛及雄激素增多程度輕腎上腺腫瘤肉眼觀：包膜完整,棕黃色,表面光滑,均質(zhì),與正常腎上腺組織分界清楚2、不依賴ACTH的庫欣綜合征第二十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六顯微鏡:細胞排列呈巢狀或小梁狀,富含脂質(zhì),胞漿清亮,

細胞與正常腎上腺皮質(zhì)束狀帶細胞相似腎上腺皮質(zhì)腺瘤第二十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六(2)腎上腺皮質(zhì)癌占Cushing’ssyndrome5%以下體積常>100g，腺瘤直徑≥5cm包膜浸潤,生長快,晚期可轉移至淋巴結、肝、肺臨床癥狀重:高血壓、低血鉀(DOC增多有關)、女性多毛、痤瘡及雄激素增多DOC：11-deoxycorticosterone(去氧皮質(zhì)酮)

第二十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六(3)不依賴ACTH的雙側性腎上腺小結節(jié)性增生

又稱Meador綜合征或原發(fā)性色素性結節(jié)性腎上腺病多為兒童庫欣綜合征表現(xiàn)或為家族性發(fā)病腎上腺多結節(jié)(多數(shù)直徑<0.5cm)ACTH降低大劑量DXM不可抑制(自主分泌)第二十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六(4)不依賴ACTH的雙側性腎上腺大結節(jié)性增生腎上腺增大，重量可達24～500g結節(jié)直徑>0.5cm多為良性ACTH降低大劑量DXM抑制不明顯第二十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六診斷步驟：是否為庫欣綜合征庫欣綜合征的病因

診斷及鑒別診斷第二十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)：1.有典型癥狀、體征者，可根據(jù)外觀作出診斷最有價值的體征：滿月臉、多血質(zhì)、紫紋2.癥狀不典型者(以心衰、病理性骨折、神經(jīng)癥狀為首發(fā)癥狀者)注意鑒別

一、確診庫欣綜合征

第二十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六1.血生化：血鉀降低、代謝性堿中毒、糖耐量降低2.影像學檢查：

X線:骨質(zhì)疏松，少數(shù)蝶鞍擴大腎上腺B超或CT:雙側腎上腺增生或腫瘤

MRI:垂體結節(jié)或腫瘤實驗室以及特殊檢查第二十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六左側腎上腺腫塊(箭頭)攝入放射性標記物濃度增加,右側未見腎上腺攝取.右側大塊背景為肝臟顯影腎上腺皮質(zhì)腺瘤碘化膽固醇核素掃描

(后位觀)靜脈注射放射性藥物5天后照相第二十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六(1)正常血漿皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律(μg/dl)8Am：275～550nmol/L(10～20)4Pm：85～275nmol/L(3～10)12N<140nmol/L(<5)

3.糖皮質(zhì)激素異常的測定異常血漿皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律:晝夜節(jié)律消失,血漿皮質(zhì)醇水平升高，夜間可以高于白天第三十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六(2)24h尿游離皮質(zhì)醇(freecortisol)(24hUFC)

血漿游離皮質(zhì)醇腎小球濾過。大部腎小管重吸收。小部隨尿排出,即尿游離皮質(zhì)醇。近似腎上腺皮質(zhì)醇分泌率,不受晝夜分泌節(jié)律影響。具較大診斷價值異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌明顯升高庫欣病及腺瘤輕度或明顯升高正常值：130～304nmol/24hU

連續(xù)3次正常,可排除庫欣綜合征第三十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六

(3)地塞米松（dexamethasone,dxm）抑制試驗目的：下丘腦–垂體–腎上腺軸是否為外源糖皮質(zhì)激素抑制？為何選擇地塞米松？①作用強大(>潑尼松40倍)而用量小②其代謝物尿排泄量低，不影響尿代謝產(chǎn)物測定③地塞米松D環(huán)已經(jīng)16α-甲基修飾。皮質(zhì)醇抗體(針對皮質(zhì)醇D環(huán))不與地塞米松反應，不影響血、尿皮質(zhì)醇測定第三十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六目的：鑒別肥胖與庫欣病方法：口服地塞米松0.75mg,q8h，連續(xù)2天。測定試驗前及后第2天的24h尿17-OH和24hUFC結果：正常人24h尿17-OH,24h尿FC抑制到對照值50%以下。庫欣綜合征多數(shù)不能抑制到對照值的50%以下a.小劑量地塞米松抑制試驗第三十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六目的：鑒別異位ACTH綜合征,腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌方法：口服地塞米松0.75mg,q8h，連續(xù)2天。測定試驗前及后第2天的24h尿17-OH和24h尿FC結果：庫欣綜合征患者，大劑量dxm可完全抑制ACTH分泌。異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)腫瘤者大多不能被抑制b.大劑量地塞米松抑制試驗第三十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六(4)尿代謝產(chǎn)物測定a.24h尿17-OHCS(17-hydroxycorticosteroid)

皮質(zhì)醇和可的松的四氫代謝產(chǎn)物

24h尿17-OHCS排量約為24h皮質(zhì)醇分泌量25%～40%

正常：8.3～33.8μmol/24h尿異常：>55μmol(20mg)/24h尿庫欣:≧75μmol(25mg)/24h尿第三十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六

b.24h尿17-KS(17-ketosteroid)

睪丸和腎上腺分泌的雄激素及代謝產(chǎn)物男性尿17-KS的1/3來自睪丸，2/3來自腎上腺女性主要來自腎上腺、少量來自卵巢異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌明顯升高第三十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六4.血漿ACTH測定ACTH來源于POMC(腺垂體)正常人ACTH與皮質(zhì)醇有相同晝夜節(jié)律意義：庫欣病和異位ACTH綜合征時，ACTH增加、晝夜節(jié)律消失、CRH降低；與腎上腺腫瘤相區(qū)別正常值：8Am2.31～18pmol/L(10.5～82pg/ml)4Pm1.7～16.7pmol/L(7.6～76pg/ml)12Mn0～8.7pmol/L(0～39.7pg/ml)第三十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六一、Cushing’sdisease治療：1.經(jīng)蝶竇垂體瘤手術首選，最理想治療方案術后一周內(nèi)腎上腺功能減低為手術成功表現(xiàn)暫時性腎上腺功能不足的處理：手術日靜注氫化可的松300mg；術后第1天200mg、第2～3天各150mg；第4～5天各100mg；第6～7天各50mg。一周后,潑尼松5～10mg/d維持6～12個月。術后4～6個月ACTH分泌功能可恢復治療第三十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六2.未能摘除垂體微腺瘤或不能手術者，腎上腺一側全切，另一側次全切(90%)或全切，垂體放療(直線加速器)。術后注意防治Nelson綜合征(皮膚黏膜色素沉著、ACTH升高、垂