臨床呼吸生理與床旁呼吸力學監(jiān)測培訓首都醫(yī)科大學演示文稿

臨床呼吸生理與床旁呼吸力學監(jiān)測培訓首都醫(yī)科大學演示文稿當前第1頁\共有70頁\編于星期三\18點（優(yōu)選）臨床呼吸生理與床旁呼吸力學監(jiān)測培訓首都醫(yī)科大學當前第2頁\共有70頁\編于星期三\18點Questions-2流量觸發(fā)靈敏度為3L/min，基礎氣流為5L/min，若此時外接霧化器行持續(xù)霧化吸入治療，氧氣流速為5L/min，請問患者的吸氣流速至少為多少才能觸發(fā)呼吸機送氣？

A3L/minB5L/minC7L/minD8L/minE10L/min當前第3頁\共有70頁\編于星期三\18點Questions-3V-A/C模式通氣時，哪些因素可影響氣道峰壓值？

APEEPB吸氣流速

CVTD呼吸系統(tǒng)順應性

E氣道阻力

FPEEPi當前第4頁\共有70頁\編于星期三\18點Questions-4V-A/C模式通氣時，哪些因素可影響平臺壓值？

APEEPB吸氣流速

CVTD呼吸系統(tǒng)順應性

E氣道阻力

FPEEPiG平臺時間當前第5頁\共有70頁\編于星期三\18點Questions-5V-A/C模式通氣時，如預設RR為10次/min，患者自主呼吸頻率為5次/min，則呼吸機的實際工作頻率為

A5次/minB10次/minC15/minD10-15/minE5-10次/min當前第6頁\共有70頁\編于星期三\18點Questions-6在PCV模式下，若設置支持壓力不變，哪些因素可以使潮氣量增加？

A患者自主呼吸努力增強

B胸肺順應性下降

C氣道阻力增加

DPEEPi增加

EPEEP下降

F呼吸頻率增快當前第7頁\共有70頁\編于星期三\18點臨床呼吸生理

與床旁呼吸力學監(jiān)測首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院北京呼吸疾病研究所姚秀麗2011-03-08當前第8頁\共有70頁\編于星期三\18點與呼吸力學相關的呼吸生理及流體力學知識當前第9頁\共有70頁\編于星期三\18點解剖結構當前第10頁\共有70頁\編于星期三\18點解剖結構當前第11頁\共有70頁\編于星期三\18點當前第12頁\共有70頁\編于星期三\18點肺通氣的機制吸氣吸氣肌主動收縮胸廓擴張胸內(nèi)負壓增加肺擴張肺容積增加肺內(nèi)壓下降與大氣壓產(chǎn)生壓力梯度氣體進入肺泡呼氣膈肌、肋間肌松弛胸廓彈性回縮胸內(nèi)負壓減少肺回縮肺容量減小肺內(nèi)壓升高與大氣壓產(chǎn)生壓力梯度氣體排出當前第13頁\共有70頁\編于星期三\18點肺通氣的動力動力：驅(qū)動壓力中樞驅(qū)動力外周驅(qū)動力/機械驅(qū)動力與之相關的壓力：胸內(nèi)壓肺泡內(nèi)壓氣道壓跨肺壓：肺收縮/擴張的直接動力跨胸壁壓跨胸壓：機械通氣時的總驅(qū)動壓跨氣道壓當前第14頁\共有70頁\編于星期三\18點肺通氣的阻力肺通氣阻力彈性阻力靜態(tài)阻力，2/3非彈性阻力動態(tài)阻力，1/3肺彈性阻力胸廓彈性阻力黏性阻力慣性阻力肺黏性阻力氣道黏性阻力胸廓黏性阻力肺慣性阻力氣道慣性阻力胸廓慣性阻力肺通氣總阻力=肺彈性阻力+胸廓彈性阻力+氣道阻力當前第15頁\共有70頁\編于星期三\18點彈性阻力彈性彈性物質(zhì)在外力作用下變形時，對抗變形和彈性回位的傾向平靜呼吸時，約占總阻力的2/3吸氣時的阻力，呼氣時的動力當前第16頁\共有70頁\編于星期三\18點順應性物體的易擴張性，指單位壓力改變所引起的容積改變C＝ΔV/ΔP當前第17頁\共有70頁\編于星期三\18點順應性彈性阻力的倒數(shù)容積依賴性，比順應性靜態(tài)順應性氣流阻斷后所測得的順應性動態(tài)順應性未阻斷氣流所測得的順應性當前第18頁\共有70頁\編于星期三\18點單肺通氣，順應性嚴重差的肺移植患者通氣狀況當前第19頁\共有70頁\編于星期三\18點影響順應性的因素彈性阻力增加（順應性降低）肺水腫，實變，纖維化，肺不張氣胸、胸腔積液脊柱側彎或其他胸壁畸形肥胖、腹脹動態(tài)肺充氣當前第20頁\共有70頁\編于星期三\18點非彈性阻力黏性阻力與慣性阻力以氣道黏性阻力為主（80%~90%）平靜呼吸時，約占總阻力的1/3當前第21頁\共有70頁\編于星期三\18點非彈性阻力黏性阻力氣體分子之間、氣體分子與氣道壁之間的摩擦力以及呼吸時組織發(fā)生相對位移時的摩擦阻力氣道阻力、肺組織黏性阻力、胸廓黏性阻力慣性阻力氣流在發(fā)動、變速、換向時由于氣流與組織的慣性所產(chǎn)生的阻止運動的因素當前第22頁\共有70頁\編于星期三\18點氣道阻力層流阻力來源于氣體之間的相互摩擦Raw＝8ηl/(πr4)湍流阻力來源于氣體之間以及氣體與氣道壁之間的相互摩擦Raw＝vl*摩擦因子/4π2r5層流示意圖湍流示意圖氣體分子之間、氣體分子與氣道壁之間的摩擦力當前第23頁\共有70頁\編于星期三\18點不同氣流形態(tài)下壓力與流速關系層流

P=kv湍流

P=kv2層流：壓力與流速呈線性關系湍流：壓力隨流速呈指數(shù)性增長當前第24頁\共有70頁\編于星期三\18點氣道阻力的分布當前第25頁\共有70頁\編于星期三\18點氣道管徑與吸呼氣相的關系影響氣道阻力的因素氣流形態(tài)氣流速度氣道管徑氣道長度氣體的粘性與密度肺容積身材與年齡氣道阻力與肺容積的關系氣道阻力具有流速與容積依賴性當前第26頁\共有70頁\編于星期三\18點MV時影響氣道阻力的因素氣道阻力增加與人工氣道有關管腔狹小，扭曲，貼壁，痰痂形成與氣道有關氣道痙攣，分泌物增加當前第27頁\共有70頁\編于星期三\18點氣道陷閉當前第28頁\共有70頁\編于星期三\18點床旁呼吸力學監(jiān)測當前第29頁\共有70頁\編于星期三\18點呼吸力學的概念

——以物理力學的觀點和方法對呼吸運動進行研究的一門學科

——以壓力、容積和流速的相互關系解釋呼吸運動現(xiàn)象當前第30頁\共有70頁\編于星期三\18點動態(tài)呼吸力學研究壓力與流速的相互關系靜態(tài)呼吸力學研究壓力與容積的相互關系呼吸力學的內(nèi)容當前第31頁\共有70頁\編于星期三\18點呼吸力學的基本特性氣道阻力彈性阻力+PEEPi當前第32頁\共有70頁\編于星期三\18點呼吸力學的基本特性

P=P摩擦阻力+P彈性阻力i機械通氣的靈魂---運動方程當前第33頁\共有70頁\編于星期三\18點阻力和順應性的監(jiān)測吸氣末阻斷法患者：充分鎮(zhèn)靜模式：容量控制參數(shù)：方波、PEEPe“吸氣末屏氣”當前第34頁\共有70頁\編于星期三\18點PpeakPplat當前第35頁\共有70頁\編于星期三\18點計算公式Raw=(Ppeak-Pplat)/FCst=VT/(Pplat-PEEP-PEEPi)當前第36頁\共有70頁\編于星期三\18點注意事項消除自主呼吸的影響足夠的平衡時間流速與容積依賴性PEEPPEEPi當前第37頁\共有70頁\編于星期三\18點舉例：設置：VT350ml，PEEPe5cmH2O，F(xiàn)low30L/min(方波)監(jiān)測：Ppeak34cmH2O，Pplat27cmH2O，PEEPi5cmH2O請計算R?C?當前第38頁\共有70頁\編于星期三\18點MV時順應性計算公式總靜態(tài)順應性（Cst）

=VT/(Pplat-PEEP-PEEPi)總動態(tài)順應性（Cdyn）

=VT/(Ppeak-PEEP-PEEPi)肺靜態(tài)順應性（Clst）

=VT/(Pplat-Ppl-PEEP-PEEPi)胸壁順應性＝總順應性－肺順應性當前第39頁\共有70頁\編于星期三\18點氣道阻力的計算方法非MV時的氣道阻力Raw=Pao-Pal/vMV時的氣道阻力Raw=Ppeak-Pinit/v呼吸機監(jiān)測的為總黏性阻力Raw=Ppeak-Pplat/v當前第40頁\共有70頁\編于星期三\18點呼吸力學監(jiān)測的三要素壓力（pressure，Ｐ）氣道開口壓，食道壓，隆突壓流速（flow，Ｆ）容積（volume）計算流量對時間的積分當前第41頁\共有70頁\編于星期三\18點常用壓力指標氣道峰壓（Ppeak）氣道平臺壓（Pplat）氣道平均壓（Pmean)內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）呼氣末正壓（PEEP）當前第42頁\共有70頁\編于星期三\18點當前第43頁\共有70頁\編于星期三\18點氣道峰壓（Ppeak）的影響因素定容通氣，方波Ppeak=FlowxResistance+Volume/compliance+PEEP用于克服氣道阻力、彈性阻力和PEEP影響因素：順應性潮氣量PEEPPEEPi氣道和氣管內(nèi)導管阻力吸氣流速當前第44頁\共有70頁\編于星期三\18點氣道峰壓的臨床意義氣道峰壓是設置壓力報警限的根據(jù)實際氣道峰壓之上5-10cmH2O以不高于45cmH2O為宜

氣道峰壓與肺損傷的關系當前第45頁\共有70頁\編于星期三\18點平臺壓（Pplat）的影響因素定容通氣，方波Pplat=Volume/Compliance+PEEP用于克服彈性阻力和PEEP影響因素：順應性PEEP潮氣量當前第46頁\共有70頁\編于星期三\18點平臺壓（Pplat）的意義可近似反應肺泡壓與肺損傷的關系更為密切限制平臺壓不超過30cmH2O當前第47頁\共有70頁\編于星期三\18點平臺壓（Pplat）的監(jiān)測吸氣末阻斷法患者：充分鎮(zhèn)靜模式：容量控制參數(shù)：方波“吸氣末屏氣”當前第48頁\共有70頁\編于星期三\18點流速或氣道阻力對氣道峰壓產(chǎn)生影響，但對平臺壓無影響順應性的變化對氣道峰壓和平臺壓都產(chǎn)生相同影響當前第49頁\共有70頁\編于星期三\18點氣道峰壓增加的臨床意義不伴有平臺壓的增加Ppeak-Pplat=FlowxResistance用于克服氣道阻力反應氣道問題伴有平臺壓的增加肺實質(zhì)或間質(zhì)問題肺含氣狀態(tài)變化PpeakPplat當前第50頁\共有70頁\編于星期三\18點

Paw(cmH2O)NormalNormal

PPlat(NormalCompliance)Increased

PIP}IncreasedPTA(increasedAirwayResistance)NormalPIPPPlatHigh

RawPIPPPlat氣道阻力對峰壓的影響當前第51頁\共有70頁\編于星期三\18點肺順應性對峰壓的影響Time(sec)Paw(cmH2O)LowCompliancePIPPPlatNormalPIPPPlatNormal

PPlat(NormalCompliance)Increased

PPlat(DecreasedCompliance)NormalPIP當前第52頁\共有70頁\編于星期三\18點虛點面積在特定的時間間隔上所計算的壓力相加求其均數(shù)即平均氣道壓平均氣道壓(Pmean)當前第53頁\共有70頁\編于星期三\18點平均氣道壓(Pmean)數(shù)個周期中氣道壓的平均值與影響PIP的因素及吸氣時間長短有關近似于平均肺泡壓與對心血管系統(tǒng)的影響直接相關當前第54頁\共有70頁\編于星期三\18點內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）在肺的彈性回縮下導致呼氣末肺泡內(nèi)呈正壓，稱為PEEPi只要呼氣時間小于肺排空的實際時間就會產(chǎn)生PEEPiPEEPi的存在說明存在動態(tài)肺過度充氣（DPH）當前第55頁\共有70頁\編于星期三\18點PEEPi的影響因素氣道阻力增加呼吸系統(tǒng)彈性下降氣道動態(tài)塌陷通氣量過大呼氣時間不足呼氣肌的作用當前第56頁\共有70頁\編于星期三\18點PEEPi的臨床意義增加呼吸功,導致呼吸肌疲勞增加肺損傷的危險性對循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響當前第57頁\共有70頁\編于星期三\18點呼氣末肺容積與呼吸系統(tǒng)壓力變化FRCPalv=0PEEPPEEPiΔVdynΔVstTotalPEEP當前第58頁\共有70頁\編于星期三\18點PEEPi的監(jiān)測方法:間接觀察

胸圍增大；患者呼吸費力；心血管功能惡化；呼氣末有持續(xù)呼氣氣流，呼氣的最后部分突然被吸氣中斷；壓力控制通氣時潮氣量或每分通氣量下降；不能用呼吸系統(tǒng)順應性下降解釋的平臺壓升高；容量控制通氣時氣道壓力升高。

當前第59頁\共有70頁\編于星期三\18點監(jiān)測有無PEEPi當前第60頁\共有70頁\編于星期三\18點呼氣末阻斷法測定PEEPi當前第61頁\共有70頁\編于星期三\18點呼氣末阻斷法測定PEEPi患者：充分鎮(zhèn)靜模式：？？參數(shù)：PEEPe全肺平均PEEPi當前第62頁\共有70頁\編于星期三\18點PEEPe對PEEPi的影響**當前第