湖州眾創(chuàng)空間認(rèn)定備案申報(bào)書

申報(bào)位：填報(bào)期：

（蓋）

填報(bào)說(shuō)明1.報(bào)材料一律使用紙張，同相關(guān)件合并成冊(cè)，根據(jù)要求簽字加蓋申報(bào)單位公章，并在申報(bào)材料加蓋騎縫章。不同類型的附件材料之間用標(biāo)記隔開(kāi)，并注明附件名稱。各明細(xì)表行數(shù)按實(shí)際情況自行增添。2.報(bào)材料一式3份，概不退回，請(qǐng)各申報(bào)單位自行備份。3.報(bào)文本電子版發(fā)送至通知內(nèi)的電子郵箱。4.申報(bào)材料必須真實(shí)有效，如發(fā)現(xiàn)有虛假偽造行為，市科技局將取消該機(jī)構(gòu)當(dāng)年申報(bào)資格。

眾創(chuàng)空名稱運(yùn)營(yíng)管主體（依托構(gòu)）名稱（蓋章

機(jī)構(gòu)性

□事業(yè)□國(guó)有業(yè)□民營(yíng)業(yè)□其他其他市級(jí)申工商注地址注冊(cè)時(shí)企業(yè)法股東成眾創(chuàng)空負(fù)責(zé)人眾創(chuàng)空聯(lián)系人聯(lián)系人公電話辦公地

□認(rèn)定□備案機(jī)構(gòu)人注冊(cè)資聯(lián)系方聯(lián)系方聯(lián)系人箱聯(lián)系人機(jī)

（萬(wàn)元場(chǎng)地面場(chǎng)地性投資基規(guī)模在孵創(chuàng)團(tuán)隊(duì)創(chuàng)業(yè)導(dǎo)人數(shù)

（平方）□自有□賃（萬(wàn)元（個(gè)）（人）

公共服面積工位數(shù)已孵化業(yè)數(shù)量在孵企數(shù)量擁有創(chuàng)人數(shù)

（平方）（個(gè)）（家）（家）（人）服務(wù)行領(lǐng)域創(chuàng)辦人介

□電子息□新能□端裝備造□公共安□新能汽車□能?！醪摹跷镝t(yī)藥□其他（自行填寫

一集聚新創(chuàng)者情團(tuán)和企入駐況序號(hào)

創(chuàng)始人名

身份證

類別(隊(duì)或企業(yè)

團(tuán)隊(duì)人注時(shí)間團(tuán)隊(duì)或業(yè)名稱（別為（別為團(tuán)隊(duì)填）企業(yè)填寫

入駐時(shí)

創(chuàng)業(yè)方（產(chǎn)品）商化運(yùn)企業(yè)況序號(hào)

企業(yè)名

法人代

法人代

進(jìn)入市化運(yùn)營(yíng)時(shí)間

工商注時(shí)間

銷售收（萬(wàn)元）

二提供術(shù)創(chuàng)服務(wù)況提服務(wù)況序號(hào)

提供服單位

服務(wù)時(shí)

服務(wù)內(nèi)成服務(wù)況序號(hào)

成果名

轉(zhuǎn)讓和（務(wù)方

時(shí)間

合作方

成交金（萬(wàn)元）

三提供業(yè)融服務(wù)況序號(hào)

股權(quán)融企業(yè)名稱

加入時(shí)

風(fēng)（融資本量（萬(wàn)元

投資（貸）人

基本情介紹四建立業(yè)導(dǎo)隊(duì)伍況序號(hào)

創(chuàng)業(yè)導(dǎo)姓名

職業(yè)背

聯(lián)系方

開(kāi)展輔的主要方式

開(kāi)展活次數(shù)

五開(kāi)展業(yè)教培訓(xùn)活動(dòng)況序號(hào)

培訓(xùn)活時(shí)間

培訓(xùn)活主題

具體地

參與人

組織負(fù)人六其他有特的成創(chuàng)業(yè)務(wù)情注：按色服務(wù)條目寫，字?jǐn)?shù)不超1000字突特色和成效。

本單位愿申報(bào)湖州眾創(chuàng)空間，并諾對(duì)本申請(qǐng)所提供數(shù)據(jù)、材真實(shí)性和準(zhǔn)確性責(zé)。運(yùn)營(yíng)單位承諾書負(fù)責(zé)人

年

月

日（蓋章）審核意

縣、區(qū)技行政主管門意見(jiàn)負(fù)責(zé)人

年

月

日見(jiàn)

（蓋章）附材清：1、立法人（依機(jī)構(gòu)）證明文件；2、化場(chǎng)地的產(chǎn)證明（或租賃合同）的復(fù)印；3、立或簽約合設(shè)立面