去強(qiáng)直性脊柱炎的診斷與康復(fù)

去強(qiáng)直性脊柱炎的診斷與康復(fù)第一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五2001年全國(guó)AS研討會(huì)議診斷方案

1．臨床表現(xiàn):(1)腰和(或)脊柱、腹股溝、臀部或下肢酸痛不適;或不對(duì)稱性外周寡關(guān)節(jié)炎、尤其是下肢寡關(guān)節(jié)炎。癥狀持續(xù)≥6周(2)夜間痛或晨僵≥0.5h(3)活動(dòng)后緩解(4)足跟痛或其他肌腱附著點(diǎn)病(5)虹膜睫狀體炎現(xiàn)在癥或既往史(6)AS家族史或HLA-B27陽性(7)非甾體抗炎藥(NSAIDs)能迅速緩解癥狀第二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五臨床癥狀一、骨骼系統(tǒng)癥狀：AS可侵犯滑膜性關(guān)節(jié)、軟骨性關(guān)節(jié)、韌帶、肌腱本身及其在骨的附著部，從而引起相應(yīng)部位的臨床癥狀。二、非骨骼系統(tǒng)癥狀：AS作為一種全身性慢性炎癥性疾病，除了累及脊柱、外周關(guān)節(jié)和肌腱/韌帶附著點(diǎn)外，還可累及其他器官。第三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五骨骼系統(tǒng)癥狀（一）骶髂關(guān)節(jié)最早為骶髂關(guān)節(jié)炎，后發(fā)展至腰骶部、胸椎及頸椎。下腰痛和僵硬常累及臀部、大腿，但無神經(jīng)系體征。下腰痛可從一側(cè)轉(zhuǎn)至另一側(cè)，直腿抬高試驗(yàn)陰性。直接按壓骶髂關(guān)節(jié)或?qū)⑵渖煺?，可引起疼痛。有時(shí)只有骶髂關(guān)節(jié)炎的X線征而無癥狀和體征。第四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五骨骼系統(tǒng)癥狀（二）腰椎下腰痛及活動(dòng)受限多是腰椎受累和骶髂關(guān)節(jié)炎所致。早期為彌漫性肌肉疼痛，以后集中于腰骶椎部。腰部前屈、后伸、側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)均受限。腰椎棘突壓痛，腰背椎旁肌肉痙攣。后期有腰背肌萎縮。第五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五骨骼系統(tǒng)癥狀（三）胸廓胸椎腰椎受累后波及胸椎，可有胸背痛、前胸和側(cè)胸痛，胸部擴(kuò)張受限。胸痛為吸氣性，可因咳嗽、噴嚏加重。主要由于肋椎關(guān)節(jié)、肋骨肋軟骨連接處、胸骨柄關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)受累。胸廓擴(kuò)張度較正常人降低50%以上。第六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五骨骼系統(tǒng)癥狀（四）頸椎早期可為頸椎炎，由胸腰椎病變上行而來。可發(fā)生頸-胸后凸畸形，頭部固定于前屈位。頸后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)可受限?？捎蓄i椎部疼痛，沿頂部向頭部放射，神經(jīng)根痛可放射至頭和臂。有頸部肌肉痙攣，最后肌肉萎縮。個(gè)別患者癥狀始自頸椎，逐漸向下波及胸椎和腰椎，稱Bechterew病。第七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五骨骼系統(tǒng)癥狀（五）周圍關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)受累率為肩和髖40%、膝15%、踝10%、腕和足各5%，極少累及手。肩和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限較疼痛突出，早期滑膜炎期，即活動(dòng)受限，隨著病變進(jìn)展，出現(xiàn)軟骨退變，關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)纖維化，關(guān)節(jié)強(qiáng)直。第八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五非骨骼系統(tǒng)癥狀（一）心臟病變脊柱炎較重并有全身和周圍關(guān)節(jié)病患者，心臟病變常見。表現(xiàn)為主動(dòng)脈瓣閉鎖不全、心臟擴(kuò)大和房室傳導(dǎo)阻滯，并可發(fā)生阿-斯綜合征。第九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五非骨骼系統(tǒng)癥狀（二）眼部病變結(jié)膜炎和虹膜炎的發(fā)病率可達(dá)25%，眼部侵犯在周圍關(guān)節(jié)病變者較常見。病程越長(zhǎng)，發(fā)生虹膜炎的機(jī)會(huì)越多。第十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五物理檢查（一）Schober’stest如圖：從髂后上脊連線的中點(diǎn)向上、向下分別作一標(biāo)記，令患者雙腿站直彎腰，如上下兩標(biāo)記之間的間距增加少于4cm,即為(+).

10cm5cm第十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五物理檢查(二)

胸廓活動(dòng)度檢查：在第4肋間隙測(cè)量，深呼、吸之胸圍差<5cm，為陽性。

第十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五物理檢查(三)Patrick’stest

(4字試驗(yàn))該試驗(yàn)方法是將一條腿折曲、外展并外旋，如果受檢者出現(xiàn)疼痛，可診斷Patrick'stest陽性.AnillustrationofPatrick'stest第十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五第十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查是診斷及隨訪AS必不可少的方法。X線平片、CT、MRI及超聲各有其優(yōu)缺點(diǎn)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，目前用于早期AS診斷的影像學(xué)檢查手段主要是MRI。第十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五影像學(xué)檢查（一）X線檢查：骨盆正位片頸椎正側(cè)位全脊柱正側(cè)位片第十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五骶髂關(guān)節(jié)炎的X線征分級(jí)：0級(jí)正常。Ⅰ級(jí)可疑骶髂關(guān)節(jié)炎。Ⅱ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)邊緣模糊，略有硬化和微小侵蝕病變，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄。Ⅲ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)兩側(cè)硬化，關(guān)節(jié)邊緣模糊不清，有侵蝕病變伴關(guān)節(jié)間隙消失。Ⅳ級(jí)關(guān)節(jié)完全融合，呈強(qiáng)直狀態(tài)，伴有或無殘存的硬化。第十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五

I級(jí)為可疑變化；第十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五II級(jí)可見輕度異常，局限性侵蝕、硬化，

關(guān)節(jié)間隙無改變。第十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五III級(jí)為明顯異常，中度或進(jìn)行性骶髂關(guān)節(jié)炎，并伴以下一項(xiàng)(或多項(xiàng))變化:侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬、狹窄或部分強(qiáng)直。第二十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五

IV級(jí)為嚴(yán)重異常，完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。第二十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五正常的脊柱序列第二十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五AS脊柱序列的變化AS的主要癥狀是疼痛、活動(dòng)困難或僵硬，因而影響脊柱的序列。還可出現(xiàn)脊柱的非功能性椎體旋轉(zhuǎn)。第二十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五頸椎正位/側(cè)位片

在病變?cè)缙冢?dāng)頸椎局部疼痛時(shí)，可引起局部肌肉痙攣。這時(shí)，由于肌肉的收縮，可以導(dǎo)致頸椎單個(gè)椎體的輕微旋轉(zhuǎn)，在正位平片上可以顯示兩個(gè)椎體和棘突的反向偏移，在側(cè)位片上可出現(xiàn)頸椎兩側(cè)關(guān)節(jié)突間隙的分離重疊，也可證實(shí)椎體的旋轉(zhuǎn)。這是正常頸椎活動(dòng)不可能出現(xiàn)的。第二十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五第二十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五全身MRI

全身（包括整個(gè)中軸骨、肩關(guān)節(jié)和骨盆）MRI檢查可以有效評(píng)估早期AS患者（可疑或確診）炎癥病變的發(fā)生部位、分布。根據(jù)Baraliakos等研究，與頸、腰椎相比較，脊柱關(guān)節(jié)炎在胸椎更為常見。經(jīng)采用STIR序列發(fā)現(xiàn)，頸椎、胸椎及腰椎的

ModictypeI改變分別為

26%,74%,24%。其中

T7–T8最常受累。第二十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五男性，28歲，后背部痛7個(gè)月，懷疑早期AS。冠狀位MR見骶髂關(guān)節(jié)受侵，松質(zhì)骨水腫。矢狀位見胸椎椎體前緣骨質(zhì)侵潤(rùn)。第二十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五第二十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五AS與其他骶髂關(guān)節(jié)疾病鑒別1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：好發(fā)于40-60歲女性，常為多關(guān)節(jié)發(fā)病，受累關(guān)節(jié)呈對(duì)稱性、大小關(guān)節(jié)皆可受累，較多侵及上肢小關(guān)節(jié)，但很少累及骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，骨質(zhì)疏松改變比AS明顯。2.骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核：常為一側(cè)發(fā)病，且以破壞為主，軟骨下硬化不明顯，身體其他部位可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶。3.致密性髂骨炎：病變僅侵犯髂骨，有硬化帶與正常骨質(zhì)分界明顯，很少形成骨性強(qiáng)直。第二十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五治療原則迅速控制癥狀合理使用激素及早使用緩作用藥聯(lián)合用藥：以若干年計(jì)，不宜太短定期放射學(xué)隨訪第三十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五一般治療必要的心理干預(yù)，樹立對(duì)本病治療的正確態(tài)度，既不悲觀，也不盲目樂觀。體育鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行積極、正確的體育鍛煉。（如太極拳、柔軟體操、瑜珈、游泳、慢跑等）

1、維持胸廓活動(dòng)度2、保持脊柱靈活性3、肢體活動(dòng)第三十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五康復(fù)治療強(qiáng)直性脊柱炎正確的康復(fù)鍛煉可以保持未受累的脊椎和關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能，維持正確的生理姿勢(shì)，防止脊柱、關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生，是受損關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的主要方法。

1、加大脊柱及四肢關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和靈活性，預(yù)防或延緩畸形的發(fā)生；

2、增強(qiáng)腰背肌、肩帶肌等肌肉的力量，發(fā)揮肌肉關(guān)節(jié)的代償功能，改善受累關(guān)節(jié)的活動(dòng)，緩解病情;防止或減輕肢體因廢用導(dǎo)致肌肉萎縮,維持骨密度和強(qiáng)度,防止骨質(zhì)疏松。

3、充分發(fā)揮膈肌和肋間肌對(duì)胸廓呼吸功能的代償作用，同時(shí)加強(qiáng)訓(xùn)練胸式呼吸可防止和改善肋椎關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能第三十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五1、仰臥抱膝法

動(dòng)作要領(lǐng)：患者仰臥于床上，患肢屈髖、屈膝、雙手叉指合掌抱住脛骨近端前方，把患肢向胸前用力拉近，持續(xù)1分鐘，重復(fù)上述動(dòng)做，雙腿交替進(jìn)行，每次運(yùn)動(dòng)3-5個(gè)，每天3～5次，次數(shù)逐漸增加，屈髖力量及幅度逐漸大加。第三十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五2、扶物下蹲法

動(dòng)作要領(lǐng)：雙手前伸，扶住固定物，身體直立，身體與固定物半臂距離，雙足分開與肩等寬，或盡量分開雙足，慢慢下蹲，蹲下3-5分鐘后再站起。每次1-3個(gè)，每日5次。

第三十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五3、蹬空屈伸法

動(dòng)作要領(lǐng)：患者仰臥于床上，雙手置于體側(cè)，或扶于床邊，軀體與上肢不動(dòng)，雙下肢交替屈髖屈膝，小腿懸于空中，像蹬自行車行駛一樣的運(yùn)動(dòng)3～5分鐘，次數(shù)逐漸增加。第三十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五5、4字下壓法

動(dòng)作要領(lǐng)：患者仰臥于床上或坐于床上，左患肢伸直，右患肢屈膝、屈髖、外展，足部搭于左腿膝蓋上端或下端，用右手下壓右膝關(guān)節(jié)。每次要求緩慢下壓，每個(gè)持續(xù)1分鐘，反復(fù)上述動(dòng)做，雙腿交替進(jìn)行，每次運(yùn)動(dòng)3-5個(gè)，每日3～5次。次數(shù)逐漸增加，力量及幅度逐漸大加，禁忌快速下壓及用力大，以免拉傷軟組織。

第三十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五1.人們對(duì)AS的了解有助于早期診斷和治療，降低致殘率；2.使患者了解病程和預(yù)后，認(rèn)識(shí)治療的意義和長(zhǎng)期性；3.使患者認(rèn)識(shí)正確的行為和醫(yī)療體育的重要性。站立時(shí)盡可能保持挺胸、收腹和兩眼平視的姿勢(shì)，可進(jìn)行四點(diǎn)貼墻站立練習(xí)（足跟、臀部、肩部、枕部）四點(diǎn)靠墻，坐位應(yīng)保持胸部直立位。睡硬板床，俯臥時(shí)應(yīng)將雙腳懸置床外，避免引起或加重足下垂，側(cè)臥時(shí)務(wù)必避免頸、腰椎前屈體位，枕頭要低或不用枕頭。即使脊柱發(fā)生強(qiáng)直，也應(yīng)盡可能保持最佳功能位置。減少或停止引起持續(xù)性疼痛的體力活動(dòng)；4定期測(cè)量身高，保持身高記錄是防止不易發(fā)現(xiàn)的早期脊柱彎曲的一個(gè)好方法。第三十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五1維持胸廓活動(dòng)度的運(yùn)動(dòng)深呼吸練習(xí)能最大限度地?cái)U(kuò)張胸廓，促進(jìn)膈肌運(yùn)動(dòng)，亦可進(jìn)行腹式呼吸練習(xí)和擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)。2保持脊柱和肢體靈活性的運(yùn)動(dòng)頸、腰椎各個(gè)方向的屈伸、側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)練習(xí)應(yīng)緩慢、柔和，髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)可部分代償腰椎功能，也應(yīng)著重加強(qiáng)。3背伸肌訓(xùn)練利用徒手和器械均可進(jìn)行背肌練習(xí)。第三十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五4全身耐力運(yùn)動(dòng)游泳、步行、騎車可增強(qiáng)心肺功能和全身肌力，防止或減輕脊柱和髖關(guān)節(jié)畸形，值得采用。有條件可進(jìn)行水中運(yùn)動(dòng)

，具有一定溫度的水療使疼痛和肌痙攣減輕，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，水中運(yùn)動(dòng)可增加肌腱和韌帶的柔韌性，水療時(shí)配合牽伸練習(xí)能改善脊柱屈曲畸形，另外對(duì)姿勢(shì)異常、關(guān)節(jié)囊纖維化、鈣化和增加肺活量均有良好作用。第三十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五5被動(dòng)性運(yùn)動(dòng)推拿、按摩具有增進(jìn)血液循環(huán)、緩解肌痙攣、減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)功能的作用。應(yīng)用關(guān)節(jié)牽伸及松動(dòng)技術(shù)時(shí)應(yīng)根據(jù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和疼痛的不同，選擇適當(dāng)?shù)氖址?。?duì)于髖及脊柱畸形嚴(yán)重，手術(shù)矯正前后進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)時(shí)切忌暴力，以免引起神經(jīng)、血管的牽拉傷。脊柱畸形采用姿勢(shì)治療無效而脊柱關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)及各韌帶尚未骨化時(shí)，可以試行牽引治療。第四十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五6醫(yī)療體操是運(yùn)動(dòng)療法中最多采用的方法，可將上述運(yùn)動(dòng)療法編排成新穎、興趣的活動(dòng)方式，重點(diǎn)在于脊柱及髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)、呼吸訓(xùn)練和腰背肌訓(xùn)練，便于患者記憶和堅(jiān)持，可在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或家中