原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理

原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理第一頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理措施。2.熟悉原發(fā)性肝癌的癥狀、體征、輔助檢查和治療原則。3.了解原發(fā)性肝癌的病因和病理生理。4.熟練掌握原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理評(píng)估方法，能對(duì)原發(fā)性肝癌病人實(shí)施整體護(hù)理。第二頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五流行病學(xué)死亡率：消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第三位胃癌＞食管癌＞肝癌。全球范圍內(nèi)，我國(guó)為高發(fā)區(qū)，每年平均約25萬(wàn)死于肝癌，我國(guó)約有11萬(wàn)人死于肝癌，占全球肝癌死亡數(shù)的45%，高發(fā)于東南沿海地區(qū)。男女之比為2～5：1。發(fā)病年齡：可發(fā)于任何年齡，以40～50歲為最多。第三頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五病因及發(fā)病機(jī)制原發(fā)性肝癌的病因與發(fā)病機(jī)制尚未完全肯定。發(fā)病可能與多種因素的綜合作用有關(guān)。1.病毒性肝炎在我國(guó)，慢性病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌的主要病因。原發(fā)性肝癌患者中約1/3有慢性肝炎史。乙型和丙型肝炎病毒均為肝癌發(fā)生的促癌因素。第四頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五病因及發(fā)病機(jī)制2.肝硬化：原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占50％～90％，多數(shù)為乙型或丙型病毒性肝炎后的大結(jié)節(jié)性肝硬化。在歐美，肝癌常發(fā)生在酒精性肝硬化的基礎(chǔ)上。3.黃曲霉毒素：被黃曲霉菌（黃曲霉素B1（AFB1）污染產(chǎn)生的霉玉米和霉花生等能致肝癌，在糧油、食品受AFB1污染嚴(yán)重的地區(qū)，肝癌發(fā)病率也較高，提示AFB1可能是某些地區(qū)肝癌高發(fā)的因素。4.其他因素：飲用水污染、遺傳、酒精中毒、寄生蟲(chóng)等。第五頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五病理生理（一）大體病理類型（1）結(jié)節(jié)型：多見(jiàn)，多伴有肝硬化，惡性程度高，預(yù)后較差。（2）巨塊型：常為單發(fā)，直徑較大常有假被膜，易出血、壞死；肝硬化程度較輕，手術(shù)切除率高，預(yù)后較好。（3）彌漫型：少見(jiàn)，常伴有肝硬化，病情發(fā)展迅速，預(yù)后極差。第六頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五病理生理（二）腫瘤直徑大小（1）微小肝癌（≤2cm）（2）小肝癌（>2cm,≤5cm)（3）大肝癌（>5cm,≤10cm）（4）巨大肝癌（>10cm）（三）組織學(xué)類型（1）肝細(xì)胞癌（占91.%）（2）肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（3）混合型肝癌第七頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五病理生理（四）轉(zhuǎn)移途徑1.直接蔓延：2.血行轉(zhuǎn)移：門(mén)靜脈系統(tǒng)內(nèi)血行轉(zhuǎn)移是最常見(jiàn)的途徑，多為肝內(nèi)轉(zhuǎn)移；肝外血行轉(zhuǎn)移常見(jiàn)于肺，其次為骨、腦等。3.淋巴轉(zhuǎn)移4.種植轉(zhuǎn)移第八頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理評(píng)估第九頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五【護(hù)理評(píng)估】健康史一般資料：飲食和生活習(xí)慣，有無(wú)進(jìn)食被黃曲霉素污染的食物史，有無(wú)亞硝胺類等致癌物接觸史。家族史：有無(wú)肝癌或其他腫瘤病人。既往史：有無(wú)肝炎、肝硬化、其他部位腫瘤史輸血史第十頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況（1）癥狀肝區(qū)疼痛：最主要，半數(shù)病人首發(fā)癥狀，多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，夜間或勞累后加重；累及膈肌可致右肩放射痛；癌結(jié)節(jié)破裂時(shí)，引起大出血，表現(xiàn)為突發(fā)性右上腹劇痛，腹膜刺激征等，如出血量大，則引起昏厥和休克。②消化道癥狀：食欲減退、腹脹，也可有惡心、嘔吐、腹瀉等。第十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五【護(hù)理評(píng)估】③全身癥狀：乏力、進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)不良，晚期病人呈惡病質(zhì)等。④伴癌綜合征：自發(fā)性低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂等第十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五【護(hù)理評(píng)估】⑤轉(zhuǎn)移灶癥狀：轉(zhuǎn)移至肺、胸膜，可引起胸痛、咯血和血性胸水骨骼和脊柱轉(zhuǎn)移，可引起局部壓痛或神經(jīng)受壓癥狀顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、顱內(nèi)壓增高及腦局灶性損害的癥狀第十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五【護(hù)理評(píng)估】（2）體征①肝大與腫塊：中、晚期常見(jiàn)體征，肝呈進(jìn)行性腫大，質(zhì)地較硬，表面高低不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，有壓痛。②黃疸與腹水：晚期出現(xiàn)，膽道梗阻所致。③肝硬化征象：肝功能減退的表現(xiàn)。門(mén)靜脈高壓的表現(xiàn)（脾大、腹水、側(cè)枝循環(huán)）如腹水則多為難治性、血性腹水、漏出液第十四頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五【護(hù)理評(píng)估】（3）并發(fā)癥：肝性腦病：是肝癌終末期的并發(fā)癥，約1/3的病人因此死亡。上消化道出血：約占肝癌死亡原因的15%，原因有血管破裂（食道胃底靜脈曲張破裂）；胃腸道黏膜糜爛；凝血功能障礙。肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：約10%的肝癌病人因癌結(jié)節(jié)破裂致死。繼發(fā)感染：如肺炎、敗血癥、腸道感染等第十五頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五【護(hù)理評(píng)估】3.輔助檢查：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查①甲胎蛋白（AFP）：肝癌血清標(biāo)志物，是診斷肝細(xì)胞癌最特異性的標(biāo)志物，是早期診斷肝癌的重要方法之一可用于普查；AFP持續(xù)陽(yáng)性或定量≥400ug／L，排除妊娠、活動(dòng)性肝病等，應(yīng)高度懷疑肝細(xì)胞肝癌。②血清酶測(cè)定：輔助指標(biāo)。第十六頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五【護(hù)理評(píng)估】（2）影像學(xué)檢查：①B超檢查：診斷肝癌的首選檢查方法，適用于普查可顯示直徑為1-3cm左右的腫瘤有助于引導(dǎo)肝穿刺活檢結(jié)合AFP檢測(cè)，已廣泛用于肝癌普查第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五【護(hù)理評(píng)估】②CT和MRI檢查：可顯示直徑為1cm左右的腫瘤，陽(yáng)性率在90%以上。結(jié)合肝動(dòng)脈造影對(duì)1cm以下腫瘤的檢出率可達(dá)80%以上，因此是目前診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法。③X線檢查：一般不作為肝癌的診斷依據(jù)。④放射性核素肝掃描⑤選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影第十八頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五【護(hù)理評(píng)估】（3）介入治療1.肝穿刺活檢：有一定的局限性和危險(xiǎn)性陽(yáng)性者可確診超聲或CT引導(dǎo),細(xì)針穿刺癌結(jié)節(jié)比盲目穿刺提高了安全性和準(zhǔn)確性。2.腹腔鏡探查第十九頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五【護(hù)理評(píng)估】4.心理-社會(huì)狀況：焦慮、恐懼、抑郁晚期悲觀、絕望自殺傾向第二十頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五【處理原則】治療的關(guān)鍵在于早期診斷、早期治療。1.手術(shù)治療：目前根治原發(fā)性肝癌的最好方法。肝切除術(shù)肝動(dòng)脈結(jié)扎，肝動(dòng)脈栓塞，冷凍等肝移植2.非手術(shù)治療肝動(dòng)脈化療栓塞治療首選。放射治療、化療、中醫(yī)中藥、生物治療、基因治療第二十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五常見(jiàn)護(hù)理診斷第二十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五常見(jiàn)護(hù)理診斷1.恐懼：與擔(dān)憂疾病預(yù)后和生存期有關(guān)。2.疼痛：與腫瘤生長(zhǎng)導(dǎo)致肝包膜張力增加，或化療、放療后不適，手術(shù)有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、腹瀉及腫瘤導(dǎo)致的代謝異常和消耗有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血、腫瘤破裂出血、感染等。第二十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理措施第二十四頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理：1.改善營(yíng)養(yǎng)狀況：鼓勵(lì)病人進(jìn)食，增加病人食欲；高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食；疼痛劇烈時(shí)暫停進(jìn)食，待疼痛減輕再進(jìn)食；惡心、嘔吐時(shí)，于服用止吐劑后進(jìn)少量食物，增加餐次；有肝性腦病傾向時(shí)，減少蛋白質(zhì)攝入；晚期病人，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。第二十五頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理措施2.疼痛的護(hù)理：遵醫(yī)囑予以止痛劑或采用鎮(zhèn)痛治療。3.預(yù)防腫瘤破裂出血：避免誘因：劇烈咳嗽、用力排便等改善凝血功能：術(shù)前3天補(bǔ)充維生素K密切觀察腹部情況：突發(fā)腹痛加重，伴有腹膜刺激征積極做好術(shù)前準(zhǔn)備晚期采用補(bǔ)液、輸血、應(yīng)用止血?jiǎng)┑诙?yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理措施4.心理護(hù)理：充分認(rèn)識(shí)病人的心理-社會(huì)反應(yīng)：給予正確的心理疏導(dǎo)，使病人盡快接受疾病診斷事實(shí)，并配合治療與護(hù)理。建立良好的護(hù)患關(guān)系：多與病人交談，深入了解病人內(nèi)心活動(dòng)，鼓勵(lì)其說(shuō)出內(nèi)心感受，給予適當(dāng)?shù)慕忉?。減輕病人的恐懼臨終護(hù)理：安慰和關(guān)心家屬；在有限時(shí)間內(nèi)，多給病人親情、溫情，使病人積極配合治療和護(hù)理。第二十七頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理：1.一般護(hù)理：不鼓勵(lì)早期活動(dòng)，防術(shù)后肝斷面出血術(shù)后24h內(nèi)平臥休息，避免劇烈咳嗽半肝切除者，間歇給氧3-4天2.病情觀察：重要臟器功能變化、生命體征、血清學(xué)指標(biāo)的變化。第二十八頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理措施3.維持體液平衡：靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)腹水者，嚴(yán)格控制水和鈉鹽的攝入記錄24h出入水量，每天測(cè)體重及腹圍并記錄檢測(cè)電解質(zhì)第二十九頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理措施4.引流管的護(hù)理：妥善固定，避免受壓、扭曲和折疊，保持引流通暢嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，每日更換引流瓶準(zhǔn)確記錄引流液的量、色、質(zhì)引流液為血性且持續(xù)增加，警惕腹腔內(nèi)出血；引流液含有膽汁，考慮膽瘺5.合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染第三十頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理措施6.肝性腦病的預(yù)防和護(hù)理：避免誘發(fā)因素：上消化道出血、高蛋白飲食、感染、便秘、應(yīng)用麻醉劑、鎮(zhèn)靜催眠藥及手術(shù)等。禁用肥皂水灌腸，可用生理鹽水或弱酸性溶液，使腸道pH值保持酸性?？诜旅顾?，抑制腸道細(xì)菌繁殖，減少氨的產(chǎn)生使用降血氨藥物谷氨酸鉀或谷氨酸鈉給予富含支鏈氨基酸的制劑或溶液，糾正支鏈／芳香族氨基酸比例失調(diào)。肝性腦病者限制蛋白質(zhì)攝入減少血氨來(lái)源便秘可口服乳果糖，促進(jìn)腸道內(nèi)氨的排出第三十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理措施（三）肝動(dòng)脈插管化療病人的護(hù)理：1.插管前：解釋目的及注意事項(xiàng)。2.導(dǎo)管的護(hù)理：妥善固定和維護(hù)導(dǎo)管嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則防導(dǎo)管堵塞密切觀察生命體征和腹部體征3.拔管后：加壓壓迫穿刺點(diǎn)15min并臥床休息24h，防局部血腫第三十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五導(dǎo)管股動(dòng)脈腹主動(dòng)脈腹腔干肝癌導(dǎo)管腹主動(dòng)脈腹腔干肝癌股動(dòng)脈導(dǎo)管腹主動(dòng)脈腹腔干肝癌TACE示意圖第三十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理措施（四）健康指導(dǎo)：積極治療肝炎、肝硬化；有肝硬化病史者定期行AFP監(jiān)測(cè)、B超；不吃發(fā)霉糧食和食品，戒煙酒；保護(hù)水源，防止污染；肝切除術(shù)后加強(qiáng)護(hù)肝，定期復(fù)查ＡFP、B超；按醫(yī)囑服藥，忌服損肝藥物。第三十四頁(yè)，共三十