急性冠脈綜合征

急性冠脈綜合征(ACS)病例男性，53歲，發(fā)作性胸悶胸痛3月余，加重1天3個(gè)月前出現(xiàn)快步行走后即有胸悶、胸痛、心慌等癥狀，休息后可緩解。未在意，后勞累、情緒激動(dòng)即有上述癥狀，1～2次/月，口服“速效救心丸”等可緩解。就診當(dāng)天上午情緒激動(dòng)后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、喘憋，遂就診。高血壓病史25年，最高180/115mmHg，長(zhǎng)期口服“降壓藥”控制130/60mmHg;吸煙史30年，約8支/日，最近3個(gè)月已“戒煙”。查體：BP130/60mmHg，心肺無異常發(fā)現(xiàn)。心電圖診斷考慮？急性冠脈綜合征急性前壁心肌梗死急性冠脈綜合征—acutecoronarysyndrome,ACS不穩(wěn)定心絞痛——unstableangina,UA非ST段抬高心?！猲on-STelevatedmyocardialinfarction,NSTEMIST段抬高心?！猄Televatedmyocardialinfarction,STEMI心臟性猝死——suddencardiacdeath,SCDNewTerminologyinACSACS,acutecoronarysyndrome;MI,myocardialinfarction;UA,unstableangina;NSTEMI,non–ST-segmentelevationmyocardialinfarction;STEMI,ST-segmentelevationmyocardialinfarction;PCI,percutaneouscoronaryintervention.CannonCP.JThrombThrombolysis.1995;2:205-218.AntithromboticTherapyStableAnginaUnstableAnginaNon–

Q-waveMIThrombolysisPrimaryPCIQ-waveMIMinutes-

hoursDays-weeksSTEMIUA/NSTEMIAtherothrombosis

Newterm

OldtermPlaque

RuptureBhattDL.JInvasiveCardiol.2003;15:3B-9B.AcutePlaqueRupture(UA/NSTEMI/STEMI)PresenceofMultipleCoronaryPlaquesPersistentHyperreactivePlateletsVascularInflammationClinicalSubclinicalACS:TheTipofthe

Atherothrombotic“Iceberg”發(fā)病機(jī)制

Atherosclerosis:

amulti-factorialdisease動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)理假說脂源性學(xué)說

內(nèi)皮細(xì)胞損傷學(xué)說受體缺失學(xué)說細(xì)胞因子學(xué)說氧化學(xué)說20癌基因?qū)W說

【動(dòng)脈壁的結(jié)構(gòu)】單核細(xì)胞T細(xì)胞內(nèi)膜基底內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞巨噬細(xì)胞

【正常動(dòng)脈血管內(nèi)皮】LumenLipidCoreFibrouscapShoulderIntimaMediaElasticlamin?InternalExternal

【動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的結(jié)構(gòu)】冠狀動(dòng)脈標(biāo)本纖維帽脂質(zhì)內(nèi)核

【動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的結(jié)構(gòu)】

【粥樣斑塊的形成】致炎氧化脂質(zhì)對(duì)內(nèi)膜的作用氧化脂質(zhì)在內(nèi)膜下沉積，與內(nèi)皮細(xì)胞選擇素表達(dá)及粘附分子有關(guān);單核細(xì)胞遷移至血管內(nèi)膜巨噬細(xì)胞——清除、消化氧化脂質(zhì)泡沫細(xì)胞粥樣斑塊核幻燈片11斑塊表面靡潰——炎癥反應(yīng)平滑肌細(xì)胞的吞噬作用RezkallaSH,KlonerRA,Circulation.2002;105:656-662.Histologicalspecimenofintramyocardialmicrovesselfilledwithplatelets,stainedpositiveforplateletGPIIb/IIIa,frompatientwhohadsuddencardiacdeath.B.Atheroscleroticparticulateembolicmaterialretrievedfrompercutaneouscoronaryrevascularizationwithangioguardguide-wirefilter.冠脈微栓塞RezkallaSH,KlonerRA,Circulation.2002;105:656-662.

冠脈微栓塞示意RezkallaSH,KlonerRA,Circulation.2002;105:656-662.微血栓堵塞冠狀動(dòng)脈微血管

引起心肌失灌注

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

【動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成

】臨床急性冠脈綜合征—acutecoronarysyndrome,ACS不穩(wěn)定心絞痛——unstableangina,UA非ST段抬高心?！猲on-STelevatedmyocardialinfarction,NSTEMIST段抬高心梗——STelevatedmyocardialinfarction,STEMI心臟性猝死——suddencardiacdeath,SCDBraunwald不穩(wěn)定心絞痛的定義臥位型心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息時(shí)，持續(xù)20分鐘以上，在近一周內(nèi)發(fā)生；新發(fā)型心絞痛：心絞痛程度至少為三級(jí)，近2個(gè)月內(nèi)發(fā)生；進(jìn)展型心絞痛：曾有心絞痛近來發(fā)作頻繁，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，或在近2個(gè)月內(nèi)加重一級(jí)。變異型或Prinzmetal心絞痛：是休息時(shí)冠狀動(dòng)脈痙攣合并微小的冠狀動(dòng)脈疾病所引起的，有時(shí)可在活動(dòng)后緩解。

病人身體語言:

握拳和手掌撫按胸部

心絞痛是一種不易定性和定位的內(nèi)臟不適感覺，包括憋悶、扼窒感或緊縮感。伴隨癥狀:呼吸困難出冷汗惡心、嘔吐頭暈?zāi)垦＝箲]冠脈完全閉塞——

急性心肌梗死

AMI，WHO標(biāo)準(zhǔn)：持久心肌壞死。診斷需具備以下3條中2條：

1.胸部不適＞20分鐘，有持續(xù)缺血病史

急性胸痛中9-15%病人被確診為AMI，對(duì)UA病人隨訪30天，20%病人發(fā)生AMI或猝死

2.ECG特征性改變；

3.心肌生化標(biāo)記物試驗(yàn)陽(yáng)性

①缺血性胸痛病史；②心電圖的動(dòng)態(tài)變化（有ST段動(dòng)態(tài)變化和Q波）；③血清心肌壞死標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化（升高與回落）3：2模式，3個(gè)條件中符合2個(gè)條件時(shí)，則可診斷心肌梗死

非典型AMI病人比有典型表現(xiàn)的病人平均大10歲，較少心絞痛史,因此病人有可能會(huì)延遲求醫(yī)。醫(yī)生必須對(duì)高危人群注意其有非典型AMI表現(xiàn)，如老年糖尿病患者。

非典型表現(xiàn)的病人的死亡率(50%)

典型胸部不適的病人的死亡率(18%)

心原性休克是有不正常AMI表現(xiàn)的病人死亡的主要原因，其次是心臟破裂和心律失常。心肌梗死新定義心肌缺血引起的任何面積大小的心肌細(xì)胞的壞死均定義為心肌梗死

臨床診斷敏感性增高，微梗死診斷對(duì)心肌壞死更敏感和特異性更高的生化標(biāo)志物肌鈣蛋白的發(fā)現(xiàn)心肌梗死有了更新的認(rèn)識(shí)，心肌梗死的定義修訂過去：嚴(yán)重的穩(wěn)定性或不穩(wěn)性心絞痛病人心肌壞死生化標(biāo)志物升高，小灶性心肌梗死心肌梗死臨床診斷的敏感性增高歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）和世界心臟聯(lián)盟（WHF）于2007年10月聯(lián)合頒布了心肌梗死全球統(tǒng)一定義2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)召開專家研討會(huì)，一致同意我國(guó)采用全球統(tǒng)一定義。急性心肌梗死的診斷模式轉(zhuǎn)變心肌缺血引起的任何面積大小的心肌細(xì)胞的壞死均定義為心肌梗死

從3：2模式轉(zhuǎn)變1+1模式：急性心肌梗死的診斷模式轉(zhuǎn)變第二個(gè)“1”下列4項(xiàng)中的1項(xiàng)：①心肌缺血癥狀;②新出現(xiàn)病理性Q波;③ST段抬高或壓低；④影像學(xué)證據(jù)示新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性心壁運(yùn)動(dòng)異常第一個(gè)“1”指心肌壞死的生化標(biāo)記物肌鈣蛋白、CK-MB增高或增高后降低的動(dòng)態(tài)變化為必須條件符合“1+1”模式時(shí)AMI診斷成立。

急性心肌梗死的診斷模式轉(zhuǎn)變1+1模式主要是敏感性和特異性很高心肌壞死生化標(biāo)志物肌鈣蛋白（I/T）檢測(cè)方法的問世特異性：幾乎100%敏感性：很高，顯微鏡下小灶心梗持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)：7－14天

1+1模式新模式的優(yōu)勢(shì)：心梗的臨床診斷敏感性增高，微梗死的診斷成為現(xiàn)實(shí)。心肌梗死新定義：即心肌缺血引起的任何面積大小的心肌細(xì)胞的壞死均定義為心肌梗死

急性心肌梗死的診斷模式轉(zhuǎn)變?nèi)魏涡录夹g(shù)、新概念、新理論都有其兩重性和局限性。

心肌梗死診斷新模式提高了心肌生化標(biāo)志物在心梗診斷中作用，但不意味著心電圖診斷作用的下降

對(duì)新舊標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識(shí)：心電圖對(duì)AMI的診斷其他方法仍不能取代。敏感性、特異性高，升高有一定的時(shí)間段一般在AMI后2~3小時(shí)才能檢測(cè)到在此之前患者可出現(xiàn)胸痛及心電圖改變因而對(duì)AMI超急性期和急性期的診斷標(biāo)記物不如心電圖敏感和及時(shí)TnT升高的非缺血性心臟病原因心臟挫傷,或由手術(shù)、消融、起搏器等引起的心臟創(chuàng)傷急性或慢性充血性心力衰竭主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈瓣膜疾病肥厚型心肌病快速或緩慢性心律失常,或心臟傳導(dǎo)阻滯心尖球形綜合征橫紋肌溶解伴心肌損傷肺栓塞、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓腎功能衰竭急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血浸潤(rùn)性疾病,如淀粉樣變性、血色病、肉狀瘤病、硬皮病炎癥性疾病,如心肌炎、擴(kuò)張性心肌疾病、心內(nèi)膜炎、心包炎藥物毒性或毒素危重患者,尤其是呼吸衰竭或膿毒癥患者燒傷患者,尤其是燒傷>30％體表面積者心電圖

ECG用作心肌局部缺血癥狀診斷的工具，同時(shí)是決定溶栓治療、PCI或藥物干預(yù)的一項(xiàng)重要標(biāo)準(zhǔn)。

急性心肌梗死的心電圖分類20世紀(jì)80年代前，透壁性心梗和非透壁性心梗20世紀(jì)80年代后，Q波心梗和非Q波心梗2000年后，再灌注治療的臨床應(yīng)用，ST段抬高型心梗和非ST段抬高型心梗。

心肌梗死的圖形演變及分期超急性期心肌嚴(yán)重、持續(xù)缺血和胸痛發(fā)作的同時(shí)或其后幾分鐘到幾小時(shí)心電圖則可出現(xiàn)超急性期的T波改變。此期若治療及時(shí)有效，可避免發(fā)展為心肌梗死或使已發(fā)生梗死的范圍趨于縮小急性期心梗死后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周心電圖ST段抬高顯著者可形成單向曲線，繼而逐漸下降；心肌壞死導(dǎo)致面向壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)的R波振幅降低或丟失，出現(xiàn)異常Q波或QS波；T波由直立開始倒置，并逐漸加深。損傷型的ST段抬高、壞死型的Q波和缺血型的T波倒置在此期內(nèi)可同時(shí)并存亞急性期（近期）出現(xiàn)于梗死后數(shù)周至數(shù)月以壞死及缺血圖形為主要特征。抬高的ST段恢復(fù)至基線，缺血型T波由倒置較深逐漸變淺，壞死型Q波持續(xù)存在陳舊期急性心肌梗死6個(gè)月之后或更久ST段和T波恢復(fù)正常或T波持續(xù)倒置、低平，趨于恒定不變，殘留下壞死型的Q波

急性心肌梗死的心電圖分類超急性期，急性前壁心肌梗死

急性心肌梗死的心電圖分類急性期（充分進(jìn)展期），急性前壁心肌梗死

急性心肌梗死的心電圖分類亞急性期，急性前壁心肌梗死

急性心肌梗死的心電圖分類陳舊性，前壁心肌梗死

不再呈現(xiàn)上述典型的演變過程急性心肌梗死的診斷和治療手段發(fā)生很大變化有效再灌注治療（溶栓、抗栓或介入性治療等），已顯著縮短整個(gè)病程，并可改變急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)心電圖基礎(chǔ)概述心電圖記錄紙一種1mm﹡1mm的方格坐標(biāo)紙常規(guī)25mm/s走紙速度每小橫格為1mm，表示0.04s每小格高1mm，表示0.1mV。反映左右兩心房去極過程電位和時(shí)間的變化電刺激由竇房結(jié)產(chǎn)生，經(jīng)由節(jié)間傳導(dǎo)通路而擴(kuò)散至左右心房直立向上而頂端鈍圓平滑AVR導(dǎo)聯(lián)中的P波是倒置的正常時(shí)節(jié)為0.06-0.12秒.電壓小于0.22－0.25mvP波正常心電圖波形特點(diǎn)P-R間期正常心電圖波形特點(diǎn)P波起點(diǎn)到QRS波群起點(diǎn)的時(shí)間間隔心房開始去極至心室開始去極的時(shí)間正常時(shí)間為0.12－0.2秒QRS波群正常心電圖波形特點(diǎn)反映左右兩心室去極過程中電位和時(shí)間的變化第一個(gè)向下的波形就是Q波，正常時(shí)間小于0.04秒R波是一個(gè)高尖向上的波形S波是在r波以后的向下的波形正常QRS波群時(shí)間為0.06-0.1秒S-T段正常心電圖波形特點(diǎn)從QRS波群終點(diǎn)到T波起點(diǎn)的間段心室復(fù)極早期的電位和時(shí)間變化正常的ST段應(yīng)該在水平基線任何導(dǎo)聯(lián)其向下偏移<0.05mv,向上偏移<0.1mvT波正常心電圖波形特點(diǎn)反映心室復(fù)極后期的電位變化正常時(shí)間為0.1-0.25秒，電壓為0.1-0.8mvQ-T間期正常心電圖波形特點(diǎn)QRS波群起點(diǎn)到T波終點(diǎn)的時(shí)間心室去極與心室復(fù)極的總時(shí)間正常一般在0.36-0.44秒之間。U波正常心電圖波形特點(diǎn)代表心室肌的激后電位在T波之后0.02-0.04秒出現(xiàn)方向與T波一致。步驟一：分析節(jié)律心電圖分析基本步驟分析節(jié)律：心室與心房，規(guī)則一致？比較數(shù)個(gè)周期P-P間段、R-R間段是否規(guī)律一致？一致，心室（心房）節(jié)律是規(guī)則。不一致，代表心室（心房）節(jié)律是不規(guī)則律步驟二：計(jì)算心率心電圖分析基本步驟率計(jì)算心率（心室率與心房率）心電圖上，心率的測(cè)量R波到R波（R-R間期）決定心室速率P波到P波（P-P間期）決定心房速率正常節(jié)律下，心房和心室率是相同的。計(jì)算方法有幾種，有適合用于節(jié)律規(guī)則下或不規(guī)則下：步驟二：計(jì)算心率心電圖分析基本步驟率節(jié)律規(guī)則時(shí)通過心電圖計(jì)算心率方法算出R-R（P-P）間期距離多少個(gè)小格1500/小格的數(shù)或算出R-R（P-P）間期距離多少個(gè)大格300/大格數(shù)簡(jiǎn)易方法QRS間期1小格，心率300次/分2小格，150次/分3小格，100次/分4小格，75次/分5小格，60次/分6小格，50次/分步驟二：計(jì)算心率心電圖分析基本步驟率節(jié)律不規(guī)則時(shí)通過心電圖計(jì)算心率方法算出一條六秒時(shí)段的心電圖有多少個(gè)R波，乘以10算出一條三秒時(shí)段的心電圖有多少個(gè)R波，乘以20步驟三：分析波形

P波心電圖分析基本步驟形有沒有P波？形態(tài)是否正常頂端鈍圓平滑，直立？是否所有P波的大小和型態(tài)都一樣？P波和QRS波群是否一比一關(guān)系？步驟四：分析P-R間段

心電圖分析基本步驟形目的：分析心房至心室間的傳導(dǎo)速度P-R間段是否正常？P-R間段是否固定？步驟五：分析QRS波群

心電圖分析基本步驟形QRS波群的時(shí)間是否正常？是否所有的QRS波群的大小型態(tài)都是一樣？是否每一個(gè)P波后，都有一個(gè)QRS波群？步驟五：分析S-T段和T波

心電圖分析基本步驟形S-T段是否正常？T波的時(shí)間和電壓是否正常？（等電線）T波的波形是否向上？心電圖分析：律（節(jié)律）率（速率）形（形態(tài)）心肌復(fù)極T波

亞心內(nèi)膜缺血的T波T波缺血

亞心內(nèi)膜缺血的負(fù)向T波T波T波缺血RudeRE.AmJCardiol.1983;52:936-42BradyWJ.AcadEmergMed.2001;349-360OttoLA.AnnEmergMed1994;23:17-24.ST段抬高“經(jīng)常要尋找”的一項(xiàng)指標(biāo)29%的胸痛病人ST>1mV;如果涉及是心絞痛:敏感度=77%,特異性=97%具有確定診斷的價(jià)值錯(cuò)誤率:1-10%不同操作者的變化率=14%(ST>2mV)ST段抬高ST抬高是心梗早期診斷和再灌注治療選擇的重要依據(jù)。（1）標(biāo)準(zhǔn)：2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)ST段抬高：V2~V3導(dǎo)聯(lián)，男性≥0.2mv或

女性≥0.15mv；和（或）其他導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv（2）ST段抬高的形態(tài)：隨著缺血損傷程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、

斜直型、凸面向上型，單向曲線樣逐漸進(jìn)展的過程，嚴(yán)重者可出現(xiàn)墓碑型和巨R波型ST段抬高。

ST段抬高:結(jié)果前直接特征從V1到V3上ST>0有時(shí)V4可見間接特征在低周期ST<0I.V.A.

ECG位置和涉及的心室部位(1)IVA遠(yuǎn)端罕見IVG下部少有改變V1到V4前壁A.9-2IVA中端頻繁和過渡IVG特征非常規(guī)心源性休克傳導(dǎo)問題IV和（或）AV非經(jīng)常ST<0D2,D3,aVFV1,aVLV1到V5-V6V1罕見IVA近端心源性休克++++常規(guī)IVG特征BBD+HBAG或BBG或BAV帶有雙分支或三分支阻滯A.1-1主干(IVA和回旋支)心源性休克++++QRS增寬BAV1,MobitzII,BAVIIIST<0D2,D3,aVFV1,aVLV1到V5-V6前壁廣泛動(dòng)脈閉塞臨床風(fēng)險(xiǎn)傳導(dǎo)問題間接特征ST>0ECG

ECG位置和涉及的心室部位(1)側(cè)直接特征在V1和AVL上ST>0間接特征V2V3和

AVF動(dòng)脈回旋支ECG位置和涉及的心室部位(2)回旋支末支無IVGST<0D2,D3,aVFV1,aVLV5-V6V7到V9回旋支主枝可能的二尖瓣衰竭(pilier)心源性休克或不常見的IVGST<0從V1到V4V1,aVLV4到V6+/-D2,D3,aVF側(cè)B.1-1動(dòng)脈閉塞臨床風(fēng)險(xiǎn)傳導(dǎo)問題間接特征ST>0ECGECG位置和涉及的心室部位(2)后–下直接特征ST>0V2V3AVF

間接特征V1,AVL有時(shí)V1到V4右側(cè)冠狀動(dòng)脈ECG位置和涉及的心室部位(3,4)冠脈右支近端有即時(shí)或延遲的心功能不全風(fēng)險(xiǎn)有可能出現(xiàn)心源性休克有BAV風(fēng)險(xiǎn)ST<0在D1,aVL從V1到V4R>S在V1,V2D2,D3,aVFV5,V6V3R,V4R下后側(cè)C.6-1冠脈右支遠(yuǎn)端或冠脈右支迷走神經(jīng)和（或）消化系統(tǒng)癥狀心功能不全或非常規(guī)心源性休克心動(dòng)過緩BAV竇性停博ST<0在D1,aVL從V1到V4D2,D3,aVF下C.1-1動(dòng)脈閉塞臨床風(fēng)險(xiǎn)傳導(dǎo)問題直接特征ST>0ECGECG位置和涉及的心室部位(3)冠脈右支近端心源性休克心室傳導(dǎo)或竇性傳導(dǎo)不正常在D1,aVL從V1到V4ST<0V3R,V4R右心室C.7-1回旋支和（或）冠脈右支遠(yuǎn)端有二尖瓣性心功能不全風(fēng)險(xiǎn)不太可能的心功能不全或心源性休克

在V1,V2R>S從V1到V3-V4ST<0V7,V8,V9后C.5-1動(dòng)脈閉塞臨床風(fēng)險(xiǎn)傳導(dǎo)問題間接特征ST>0ECGECG位置和涉及的心室部位(4)急性冠脈綜合征（ACS）分類

和心電圖診斷急性冠狀綜合征分類:

E.S.C.和A.C.C.權(quán)威醫(yī)學(xué)會(huì)穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛梗死無Q波梗死有Q波以前的定義急性期的分類ACSST>0ECG診斷ST段上移ACS無ST>0穩(wěn)定型心絞痛生物學(xué)意義:CK–MB生物學(xué)意義:TROPONINECRP???ST>0時(shí)的ACS情況匯總-大T波正向

-寬大 -無Q波 -外膜下無病變

缺血

1-早期幾個(gè)小時(shí):心內(nèi)膜下缺血-最初24小時(shí) -RS-T段向高處移動(dòng) -包入T波

-受損區(qū)域心動(dòng)周期ST>0時(shí)的ACS情況匯總-經(jīng)常伴有ST段下移

=鏡中影像

病變膜相對(duì)的膜的心動(dòng)周期病變2-外膜下病變-從第4小時(shí)開始顯現(xiàn)-持續(xù)性和深度逐漸增強(qiáng)ST>0時(shí)的SCA情況匯總壞死-ST段持續(xù)數(shù)日，然后逐漸減弱外膜下缺血

T波逐漸增加和倒置（負(fù)向，尖，對(duì)稱）3–壞死型Q波拇指規(guī)則(RULEOFTHUMB)“經(jīng)驗(yàn)法則”可用于許多情況的簡(jiǎn)單的，經(jīng)驗(yàn)性的，探索性的但不是很準(zhǔn)確的原則據(jù)說是來源于木工工人，他們不用尺子，而是伸出拇指來測(cè)量木材的長(zhǎng)度或者寬度,生活中的“拇指規(guī)則”：比如賣肉的，手里掂掂就知道肉有幾斤幾兩，靠得是經(jīng)驗(yàn)和直覺CompanyLogo識(shí)別ECG急性心肌缺血：拇指法則拇指法則（ruleofthumb）：美國(guó)著名學(xué)者M(jìn)arriott在2008年提出。TV1直立，尤其是新出現(xiàn)的或伴大的T波，是急性心肌缺血的信號(hào)，更可能是AMI的一個(gè)早期信號(hào)。CompanyLogo拇指法則1：快速識(shí)別急性心肌缺血正常心電圖TV1是倒置或平坦TV1直立可能是左回旋支或右冠病變?nèi)鏣V1>TV6

可能是前和/或側(cè)壁病變。有84%的特異性，16%的假陽(yáng)性CompanyLogo急性心肌缺血TV1的心電圖表現(xiàn)：5種形態(tài)ST-T抬高伴J點(diǎn)抬高ST-T上斜性抬高伴寬大T波ST上斜性抬高，J點(diǎn)不抬高，TV1-2直立ST-T顯著上斜性抬高，J點(diǎn)不明顯，伴寬大T波對(duì)稱倒置T波，可能有透壁梗死常被忽視心肌缺血狡猾信號(hào)CompanyLogo病例1：24歲男性胸痛患者心電圖胸痛時(shí)，TV1直立（C型）4天后ST-TV2-V4明顯改變CompanyLogo病例2：63歲男性胸痛患者心電圖基礎(chǔ)ECG胸痛時(shí)ECG七天后ECGCompanyLogoWellens綜合征：一種特殊類型MI

特點(diǎn)：心絞痛發(fā)作時(shí)：胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置心絞痛緩解后：T波對(duì)稱性深倒置或雙向，以后逐漸轉(zhuǎn)為直立，動(dòng)態(tài)演變過程，持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)至數(shù)周

無病理性Q波無R波缺失ST段無明顯變化心肌損傷標(biāo)記物正?；蜉p度升高CompanyLogoWellens綜合征：一種特殊類型MI冠造：左前降支的近端嚴(yán)重狹窄，又稱左前降支T波綜合征有很高的前壁AMI和猝死危險(xiǎn)（平均8.5天）應(yīng)立刻進(jìn)行冠造及PCI及早治療可以避免死亡CompanyLogoWellensSyndromeECG--I型心絞痛時(shí)ECG基礎(chǔ)ECG心絞痛緩解后ECGCompanyLogoWellensSyndromeECG--II型常被誤診為非特異性T波改變急性冠脈綜合征的漏診藥物治療

一般原則：

早期行心臟監(jiān)護(hù)，如血流動(dòng)力學(xué)及ECG監(jiān)護(hù)建立靜脈通道后，氧治療，治療目的包括：解除疼痛，限制心肌損害范圍及抗血凝

ACS抗缺血治療應(yīng)采取以下措施

硝酸鹽類：

心肌缺血最常用的急救藥物是硝酸甘油，因?yàn)樗鼜?qiáng)有力地?cái)U(kuò)張靜脈，大劑量還可擴(kuò)張動(dòng)脈，使心臟的前、后負(fù)荷降低，心肌耗氧量減少，減少心肌缺血，另外，可使冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張。β受體阻滯劑：

能減慢心率，降低血壓及心肌收縮力。其主要用于缺血性心肌病，最早研究針對(duì)心絞痛，后在心梗后二期預(yù)防發(fā)現(xiàn)也有很好的療效。并預(yù)防嚴(yán)重室性心律失常，再梗死及潛在的心臟破裂，急性心梗應(yīng)用β受體阻滯劑尚未見嚴(yán)重副作用。鈣離子阻滯劑：

能降血壓，降低心肌收縮力，且不影響心肌耗氧量，有抗心肌缺血的作用。鈣拮抗劑用于不穩(wěn)定性心絞痛及心梗病人，但影響心率加快時(shí)，合用β受體阻滯劑可減少其不良反應(yīng)?？鼓委?/p>

ACS治療中最常用的抗凝劑是肝素，其通過激活抗纖維蛋白酶－Ⅲ，而發(fā)揮它的抗血栓的作用，因此，它是一種間接的凝血酶抑制劑。水蛭素是一種直接的凝血酶抑制劑，不需抗纖維蛋白酶－Ⅲ而發(fā)揮作用。靜脈用肝素能迅速降低血漿內(nèi)凝血酶活性，但其在劑量反應(yīng)及個(gè)體間有很大差異性。肝素的效果通常用部分凝血酶原時(shí)間（aPTT）的延長(zhǎng)來測(cè)定低分子量肝素的藥理學(xué)作用（抗－Ｘa活性）變得更可預(yù)知，且無需aPTT監(jiān)測(cè)，且能夠皮下注射，能使門診病人可以方便應(yīng)用。

抗血小板治療

ACS最有效的治療方法抗血板治療血小板抑制劑必影響了血小板的聚集，阿斯匹林抑制所有體細(xì)胞的環(huán)氧化酶活性，產(chǎn)生thromboxaneA2阿斯匹林長(zhǎng)期服用無耐藥性，自發(fā)的危及生命的出血很少見

15個(gè)重要試驗(yàn)顯示，阿斯匹林使心梗發(fā)生及死亡率減少37％之多。治療延遲時(shí)所降低的死亡率GISSI研究結(jié)果<1<33-66-99-12時(shí)間（小時(shí)）47%23%17%11%-16%-20-1001020304050

GISSIStudyGroup,LancetI(1986)397CAPTIM試驗(yàn)結(jié)果延遲時(shí)間分析直接PCI59781306077150End

ofTt215220190中位數(shù)延遲時(shí)間（分鐘）院前溶栓治療死亡率與時(shí)間的關(guān)系EMIP研究

EMIPGroup,NEnglJMed329(1993)383院內(nèi)院前時(shí)間（分鐘）0-3030-6060-90>907.75.49.77.910.08.012.36.50510150-3030-6060-90>90死亡率（%）**p=0.04TAMI1-4研究結(jié)果開通率與死亡率的關(guān)系EMOhman,Circulation82(1990)78190分鐘時(shí)開通7天后仍然開通

死亡率（%）90分鐘時(shí)開通7天后再梗塞無開通n=642n=91n=644.7%10.0%17.2%循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的證據(jù)水平及分級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平國(guó)際通用的表達(dá)方式Ⅰ類：已經(jīng)證實(shí)和（或）一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療Ⅱ類：某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)；Ⅱa類：有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)傾向于有用和（或）有效；Ⅱb類：有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)尚不能充分說明有用和（或）有效Ⅲ類：己經(jīng)證實(shí)和（或）一致公認(rèn)某診療措施無用和無效，并在有些病例可能有害，不推薦應(yīng)用。Ⅳ級(jí)：無對(duì)照的系列病例觀察Ⅴ級(jí)：專家意見、描述性研究、病例報(bào)告證據(jù)水平A：資料來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或匯總分析證據(jù)水平B：資料來源于單項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)水平C：專家共識(shí)和（或）小型試驗(yàn)結(jié)果證據(jù)水平D:：無研究結(jié)果支持的證據(jù),僅由專家小組根據(jù)資料信息制定疑為STEMI患者的院前處理Ⅰ類懷疑STEMI的胸痛患者，急救人員應(yīng)給嚼服阿斯匹林160～325mg（證據(jù)水平:C）。Ⅱa類

（1）求救后在等急救人員到達(dá)期間，給有STEMI癥狀無阿斯匹林過敏史患者嚼服阿斯匹林160～325mg（證據(jù)水平:C）。（2）ACLS的急救人員對(duì)疑為STEMI的胸痛患者常規(guī)做12導(dǎo)ECG，并作出評(píng)價(jià)。（證據(jù)水平:C）（3）ECG證實(shí)為STEMI，急救人員應(yīng)根據(jù)再灌注治療檢查表和ECG，將患者送往適當(dāng)?shù)尼t(yī)院。（證據(jù)水平:C）急性心肌梗死早期治療目標(biāo)

出現(xiàn)癥狀出發(fā)急救運(yùn)送

5min1min

30min內(nèi)院前溶栓90min內(nèi)行PCI

心肌所耐受缺血時(shí)間:120min

I類:1.患者到達(dá)急診到開始溶栓時(shí)間應(yīng)在30min內(nèi)，如選擇PCI治療，就診至使用球囊擴(kuò)張術(shù)時(shí)間應(yīng)在90min內(nèi)。

(證據(jù)水平：B)溶栓治療

I類1.無溶栓禁忌證的STEMI患者，癥狀出現(xiàn)后12h內(nèi)、至少2個(gè)胸導(dǎo)或2個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高超出0.1mv應(yīng)行溶栓。(證據(jù)水平:A)2.或癥狀出現(xiàn)12h內(nèi)、有新發(fā)的左束支阻滯或可疑左束支阻滯時(shí)應(yīng)當(dāng)施實(shí)溶栓。(證據(jù)水平:A)

III類

1.對(duì)STEMI癥狀消失超過24h患者不溶栓。

(證據(jù)水平:C)2.除外后壁MI后,如12導(dǎo)聯(lián)心電圖僅ST段壓低,不溶栓治療。

(證據(jù)水平:A)直接PCI

I類1.總策略:如具備直接PCI的條件，能夠在STEMI癥狀出現(xiàn)12h內(nèi)行PCI的MI患者應(yīng)行直接PCI。在90min內(nèi)由專業(yè)人員進(jìn)行球囊擴(kuò)張，操作者每年有75例以上的例數(shù)。導(dǎo)管室每年完成200例以上PCI,其中36例為STEMI患者,并具備心臟手術(shù)能力。(證據(jù)水平:A)2.具體策略:a.直接PCI術(shù)要求發(fā)病至手術(shù)時(shí)間在90min內(nèi)。(證據(jù)水平:B)b.如果癥狀持續(xù)在3h內(nèi)，接診至手術(shù)的時(shí)間:i)1h內(nèi),可行直接PCI。(證據(jù)水平:B)ii)超出1h，行溶栓治療。(證據(jù)水平:B)c.如癥狀持續(xù)3h以上，可直接PCI術(shù),開始手術(shù)時(shí)間在90min內(nèi)。(證據(jù)水平:B)

d.直接PCI患者年齡<75歲,有ST段抬高或LBBB，心梗后36h內(nèi)發(fā)生休克,且可在18h內(nèi)行血管成形術(shù)。

(證據(jù)水平:A)e.對(duì)有嚴(yán)重心衰或肺水腫(Killip3級(jí))，且在12h內(nèi)出現(xiàn)癥狀的患者應(yīng)當(dāng)行直接PCI術(shù)。就診至手術(shù)時(shí)間愈短愈好(<90min)。

(證據(jù)水平:B)

IIa類

1.直接PCI適用于年齡<75歲、有ST段抬高或LBBB、或心梗后36h內(nèi)發(fā)生休克,且可以18h內(nèi)行血管成形術(shù)的患者。對(duì)一般情況好并能進(jìn)行血管重建的患者,可以選擇這種治療。

(證據(jù)水平:B)2.癥狀出現(xiàn)12-24h內(nèi)并有以下1項(xiàng)以上的患者均可選擇直接PCI:a.嚴(yán)重心衰(證據(jù)水平:C)b.血流動(dòng)力學(xué)或心電生理不穩(wěn)定。

(證據(jù)水平:C)c.持續(xù)存在缺血癥狀。(證據(jù)水平:C)IIb類可行溶栓的STEMI患者如果由于年P(guān)CI手術(shù)量不足75例的術(shù)者來進(jìn)行，STEMI患者的受益程度尚不確定。(證據(jù)水平:C)III類

1.對(duì)無血流動(dòng)力學(xué)異常的患者施實(shí)直接PCI時(shí),無需處理未梗塞血管。(證據(jù)水平:C)2.如果STEMI患者發(fā)病超過12h后仍無癥狀,而且血流動(dòng)力學(xué)和電生理穩(wěn)定,則不選擇直接PCI術(shù)。(證據(jù)水平:C)再灌注評(píng)估

IIa類溶栓后60-180min內(nèi)監(jiān)測(cè)ST段抬高的形態(tài)、心律失常的發(fā)生和臨床癥狀是有必要的.

無創(chuàng)檢查結(jié)果提示存在再灌注:癥狀緩解,血流動(dòng)力學(xué)、電活動(dòng)穩(wěn)定,原抬高的ST段治療后60-90minST回落50%以上。

(證據(jù)水平:B)ACS急性心肌梗死治療重點(diǎn)放在3個(gè)方面心肌梗死發(fā)生后醫(yī)療系統(tǒng)快速啟動(dòng)再灌注治療策略選擇和抗栓治療出院后STEMI患者的系統(tǒng)管理JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.

心肌缺血誘因心肌供血量下降心肌供血量不穩(wěn)定心肌需血量增高心臟排血阻力增高冠脈近端壓降低冠脈遠(yuǎn)端壓增高冠脈壁內(nèi)段流程延長(zhǎng)血容量過多/不足……冠脈狹窄心律失常勞累/激動(dòng)/甲亢/發(fā)熱A瓣狹窄/A痙攣/血脂/血糖/血壓高主A瓣漏/休克心衰心肌肥厚休克/心衰/脫水積極祛除誘因高血壓——降壓藥心動(dòng)過速——β阻滯劑、異搏定心動(dòng)偏快——合心爽心動(dòng)偏慢——消心痛、魯南欣康……肥厚梗阻型心肌病——β阻滯劑、異搏定心功能減退——強(qiáng)心、利尿、ACE-I肺心病——祛痰、平喘、吸氧脫水——補(bǔ)水貧血——營(yíng)養(yǎng)、鐵劑、小量輸血焦慮緊張——鎮(zhèn)靜解焦慮藥心律失常——抗心律失常高粘血癥（高糖、脂）

——根據(jù)病因處理，抗高粘巨球蛋白血癥——相應(yīng)處理嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣病變、肥厚梗阻型心肌病

——手術(shù)積極祛除誘因ACS診治中的誤區(qū)整天胸悶，口含硝酸甘油無效，持續(xù)數(shù)小時(shí)發(fā)作，惶惶不可終日---根本不是冠心病靜息ECG-------ST-T改變--------均不足以診斷為CHD

（無典型癥狀）T波改變，沒有演變的冠狀T波多年勞累性心絞痛，單純藥物治療出現(xiàn)ＡＭＩ，心衰拒絕冠造檢查，盲目藥物治療，高?；颊叱霈F(xiàn)嚴(yán)重后果冠脈多支病變，不能介入治療，拒絕搭橋，出現(xiàn)ReMI，CHF，失去治療機(jī)會(huì)反對(duì)冠造，介入和搭橋，以至延誤治療機(jī)會(huì)以介入出現(xiàn)再狹窄，搭橋出現(xiàn)再堵的理由，拒做血運(yùn)重建，產(chǎn)生不良后果ACS的治療錯(cuò)誤僅給予一般治療，未加強(qiáng)治療，因不到位而難以控制心絞痛發(fā)作反復(fù)心絞痛發(fā)作時(shí)，僅給予硝酸脂類藥物治療，未加強(qiáng)控制復(fù)發(fā)，任其反復(fù)發(fā)作，產(chǎn)生AMI，心衰和心源性休克對(duì)ECG的ST段下降＞30min者，不能及時(shí)診斷出ＡＭＩ對(duì)反復(fù)心絞痛發(fā)作治療不好者，嫌麻煩，給予安定１０mg肌注了事，出現(xiàn)嚴(yán)重后果（AMI，心源性休克，死亡）AMI診斷誤區(qū)（1）忽略持續(xù)缺血>30分，伴出汗，惡心嘔吐，是AMI的特征性表現(xiàn)。使不少AMI誤診，漏診，不能及時(shí)治療ECGST上抬，已“紅旗飄飄”，AMI診斷明確，還等酶的結(jié)果，延誤血運(yùn)重建治療（溶栓，PCI）時(shí)機(jī)。有胸痛>30分，伴惡心嘔吐的AMI臨床特征，ECG正后壁（v7-9）ST段上抬，也明確，伴v2-4的ST段下移，R波增高，誤診為AP，失去了血運(yùn)重建的機(jī)會(huì)。AMI時(shí)，ECGST段上抬，有對(duì)應(yīng)性導(dǎo)聯(lián)ST壓低，誤認(rèn)為缺血，延誤血運(yùn)重建治療。AMI診斷誤區(qū)（2）AMI臨床癥狀典型，ECGST下移>30分，因心肌酶不高而漏診。特殊AMI患者（老年人，DM），無胸痛，僅有出汗，周身不適，心衰的表現(xiàn)，想不到做ECG和酶學(xué)檢查而誤診。對(duì)特殊表現(xiàn)（心衰，休克，AVB，暈厥）的AMI，認(rèn)識(shí)不足，不做ECG和酶學(xué)檢查，誤診、漏診。對(duì)AMI的鑒別診斷認(rèn)識(shí)不足，不能一一排查，誤了其他診斷。AMI治療誤區(qū)（1）對(duì)ST上抬型AMI的冠脈再通治療（溶栓，PCI）治療是最重要和首選治療認(rèn)識(shí)不足。不能使每位患者獲益。對(duì)AMI的?-Ｂ，ACEI治療預(yù)防重構(gòu)的認(rèn)識(shí)不足，不能盡早給藥。對(duì)床旁CXR檢查監(jiān)測(cè)肺淤血，水腫的認(rèn)識(shí)不足，不能常規(guī)做。對(duì)AMI治療中入量限制認(rèn)識(shí)不足，以至?xí)霈F(xiàn)心衰。AMI治療誤區(qū)（2）用太多的中藥制劑加大量靜脈補(bǔ)液，促進(jìn)心室擴(kuò)大重構(gòu)，產(chǎn)生心衰。對(duì)AMI和心室重構(gòu)的防治認(rèn)識(shí)不足，為將來心衰埋下了隱患。對(duì)AMIRV梗死認(rèn)識(shí)不足，血壓能維持時(shí)也大量補(bǔ)液，導(dǎo)致重構(gòu)和心衰。對(duì)低血壓休克時(shí)，血管活性藥物用的不到位，縮血管藥量太少，未用硝普鈉等血管擴(kuò)張劑，不能改善組織灌注和心功能，療效差。AMI治療誤區(qū)（3）反對(duì)AMI恢復(fù)期常規(guī)做冠造和血運(yùn)重建（PCI或CABG），帶著隱患出院，再梗，心衰等MACE高。對(duì)冠造和PCI太積極，AMI后一周即做PCI，無復(fù)流和MACE發(fā)生率高，不安全。對(duì)AMI恢復(fù)，只求4周未死亡，未能達(dá)成“徹底康復(fù)”的高標(biāo)準(zhǔn)。AMIPCI只注重大血管開通，達(dá)TIMIIII級(jí)血流，對(duì)心肌微血管灌注缺乏認(rèn)識(shí)和研究，對(duì)微血管擴(kuò)張藥的應(yīng)用、增加心肌灌注尚未形成共識(shí)。ACS的他汀類藥物治療ACS主要發(fā)生機(jī)制為易損斑塊破裂或潰瘍合并血栓形成和（或）血管痙攣，引起冠狀動(dòng)脈狹窄程度急劇加重或急性閉塞ACS的罪犯病變通常由不穩(wěn)定斑塊導(dǎo)致狹窄，但狹窄可不嚴(yán)重，ACS患