浙江省住院病歷書寫規(guī)范

浙江省住院病歷書寫規(guī)范

（2006年版）寧波市第二醫(yī)院孫校華概要

病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，是重要的醫(yī)療文書。

病歷的重要性1、真實反映患者病情2、直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平。3、體現(xiàn)一個醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)以及有否嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。4、體現(xiàn)醫(yī)療制度、醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)療程序的落實情況5、體現(xiàn)法律法規(guī)的實施和患者的權(quán)益是否得到保護。通過病歷檢查能及時了解醫(yī)療活動過程中各個環(huán)節(jié)是否存在醫(yī)療質(zhì)量缺陷和醫(yī)療安全隱患。對病歷的全程監(jiān)控是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要方法和手段。病歷的作用1、為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴基礎(chǔ)資料2、為醫(yī)院管理提供不可缺少醫(yī)療信息3、是社會基本醫(yī)療保險、商業(yè)保險等付費憑據(jù)4、在醫(yī)療糾紛中是幫助判定法律責(zé)任的不可替代的重要依據(jù)每一個醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療活動中一定要增強規(guī)范書寫病歷等醫(yī)療文書的意識，提高規(guī)范書寫病歷的能力。病歷檢查要點1、格式符合《病歷書寫規(guī)范》；2、內(nèi)涵質(zhì)量—醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全；3、病人權(quán)利與醫(yī)患溝通。是否尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán).病案首頁(2分)

各項目填寫完整、正確、規(guī)范（有一處不符要求扣０.５分，藥敏不填扣1分）1、凡欄目中有□的，應(yīng)在□內(nèi)填寫適當(dāng)?shù)陌⒗當(dāng)?shù)字。欄目中若沒有可填內(nèi)容的，填寫－，如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫－。2、職業(yè)：須填寫具體的工作類型，如公務(wù)員、公司職員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，不能籠統(tǒng)填寫工人、干部、退休、其它等。不可把農(nóng)民、小商販者填寫為無職業(yè)者。3、身份證號碼一定要填寫，除非未做者或其它特殊情況如急診入院無法采集者可填寫－。病案首頁(2分)4、工作單位及地址：指就診時病人的單位和地址5、戶口地址：按戶口所在地填寫6、入院時情況：（1）危：指病人生命體征不平穩(wěn)，直接威脅病人的生命，需要立即進行搶救的。（2）急：須立即對病人和傷者明確診斷和治療的。（3）一般。7、主治醫(yī)師一項不能缺項，可以高代低。8、藥物過敏一欄若無藥物過敏史，應(yīng)填寫“未發(fā)現(xiàn)”，不能用“－”。若有過敏藥物，應(yīng)填寫具體藥名。病案首頁(2分)9、門急診診斷：指病人在住院前，門急診醫(yī)師在住院證上填寫的門急診診斷10、入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房后所確定的診斷。11、入院后確診日期：指明確診斷的具體日期確診日期，要與修正診斷日期一致。12、出院診斷：指病人出院時主治醫(yī)師所作出的最后診斷。（1）主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病診斷。如冠心病有心肌梗塞急性發(fā)生，其主要診斷應(yīng)為急性心肌梗塞，次要診斷為冠心病。（2）其它診斷：指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其它診斷。疾病診斷填寫要完整疾病診斷舉例主要診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病其它診斷：CAG+RAG術(shù)后三支病變（累及LAP、LCX、RCA）陳舊性心肌梗塞（前間壁）慢性心功能不全心功能Ⅳ級2型糖尿病老年性白內(nèi)障右眼人工晶狀體植入術(shù)后

疾病診斷舉例主要診斷：慢性腎功能衰竭尿毒癥期規(guī)律血透中其它診斷：慢性間質(zhì)性腎炎腎性貧血腎性高血壓腎性骨病尿毒癥性心肌病心功能Ⅲ級細菌性腹膜炎疾病診斷舉例主要診斷：乙狀結(jié)腸高分化腺癌（TsNoMo）其它診斷：高血壓病疾病診斷舉例主要診斷：膀胱移行細胞癌Ⅱ級其它診斷：右腎囊腫醫(yī)院感染等13、醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病的名稱。當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時，應(yīng)將其列為主要診斷，同時在醫(yī)院感染欄目中還要重復(fù)填寫，但不必編碼。14、損傷中毒的外部原因：不可籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。15、輸血反應(yīng)指輸血后一切不適的臨床表現(xiàn)。16、搶救：指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救，每一次搶救都要有特別的病程記錄（包括搶救起始時間和搶救經(jīng)過），并要有“搶救記錄”標(biāo)示。無記錄者不按搶救計算。過24小時的搶救為再次搶救轉(zhuǎn)歸（療效評估）17、轉(zhuǎn)歸：（1）治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。對疾病癥狀消失但功能只受到輕微損害者，仍可計為“治愈”，如胃息肉切除術(shù)。疾病癥狀消失但功能受到嚴重損害者，只計為“好轉(zhuǎn)”，如肝癌切除術(shù)。（2）好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)或疾病癥狀消失但功能受到嚴重損害者。（3）未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。（4）死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實際上已收容入院的死亡者。診斷氏符合晚情況案：18、診青斷符理合情噸況：（1）符腎合：遠指主賽要診箭斷完疏全相旺符或諷基本數(shù)符合羽。當(dāng)蜻所列稈主要磚診斷薯與相膨比較形診斷耕的前診三個希之一筍相符剩時，廟計為憤符合憑。（2）不葉符合群：指庸主要削診斷滑與所華比較并的診腐斷的拜前三瀉個不饞相符蕉。（3）不省肯定束：指耕疑診巴或以耍癥狀產(chǎn)、體走征、決檢查康發(fā)現(xiàn)勺代替珍診斷鋼，因艷而無桿法作駱出判貴別。（4）臨搞床與北病理減：臨脫床指估出院讓診斷寇。出院敏診斷鑄與病惕理診垮斷出院絹診斷岸與病厘理診黎斷符曬合與誓否的蝕標(biāo)準洞如下息：（1）出跌院主扛要診腹斷為否腫瘤群，無咳論病泄理診慘斷為床良、愚惡性蹲，均寒視為剪符合僻。（2）出游院主霸要診秀斷為逢炎癥艦，無松論病般理診敗斷為羅特異涼性或展非特希異性派感染家，均掌視為漂符合警。（3）病膛理診硬斷與周出院頂診斷躍前三柿項診坑斷其背中之摘一相音符計危為符波合。（4）病勞理報澡告未裙作診扶斷結(jié)上論，烤但其饞描述曲與出秧院診碧斷前芹三項銜診斷唱相關(guān)靜為“用不肯慈定”親。手術(shù)區(qū)、操蝕作名紙稱等1、王手術(shù)伯、操辜作名拖稱含憲義：執(zhí)包括饒手術(shù)絕室內(nèi)良手術(shù)垮及內(nèi)弄、外伍科的黑診斷市性或乓治療挽性操俘作。2、麻跡醉方啞式：牙如全購麻、似局麻扮、硬摔膜外浪麻等妥。3、切碼口愈違合等尊級：Ⅰ（無攏菌）幸、Ⅱ（沾卡染）上、Ⅲ（感吃染）建級切別口/甲（右良好腰）、科乙（狗欠佳呼）、猴丙（潑化膿巧）愈堪合。入院泉記錄一般寺項目(1分)主訴(2分)現(xiàn)病冷史（12分）既往肝史(3分)個人籌史（２分）家庭災(zāi)史（１分）體格臣檢查揮（９分）診斷幅（４分）一般昌項目(1分)一般贊項目北齊全疲、填架寫正挪確姓名窯、年叉齡、參性別界、地飛址四項縱中有絹一項鄉(xiāng)豐缺或芝錯寫倦，此韻項不憤得分然（扣1分）地址伍：農(nóng)財村應(yīng)麥寫到濟市(縣、原區(qū)）椒、鄉(xiāng)宏（鎮(zhèn)脊、街萄道）宗、村睛；城噴鎮(zhèn)寫痰到×路×弄×號×室；拋單位湖應(yīng)寫判到車個間、困科室醫(yī)等，譯不全剝扣0.熄5分其它海項目鉗有缺棉或錯友寫扣0.烈5分（10爬-1鍬1個項潛目）主訴(2分)是指而促使彎患者線就診蹤蝶的主滿要癥劫狀（骨或體劉征）慈及持袋續(xù)時離間的輩簡單瘋扼要疤的記喉錄。主訴１.主要匯癥狀嶼或體跑征簡俊明(1分)①主訴曉超過20個字茶扣0.狹5分。②用烤體征進代主允訴，場而在傷病史佛中發(fā)享現(xiàn)有茂癥狀擊的則懶要扣1分。慢如高嚷血壓鐵病(舉例)③癥狀僵持續(xù)雖時間歷較長梯的慢車性病啄者應(yīng)私有近斜況描孝述，農(nóng)否則慮扣０.５分主訴④不惠能用經(jīng)診斷培或檢絡(luò)查來蹲代替箱主訴說，如徑發(fā)現(xiàn)跌有者葡扣１壇分；草但確趣無臨品床表幕現(xiàn)，杜又系寸體檢躍發(fā)現(xiàn)句時可王免扣毅。⑤已計手術(shù)賄獲得儀確診吩再入淺院者麻如無狂癥狀障與體糾征可望寫診包斷名應(yīng)，同臂時要災(zāi)有入寶院目謊的，肢如無煉扣0.始5分2.部位巷、發(fā)研生時篩間（1分）時間己不準妙確扣0.膨5分如主幅訴與跪現(xiàn)病谷史時更間不盾一致終扣0.婆5分現(xiàn)病荷史是本揀次疾遺病自賴發(fā)病尺到就讓診前紫對疾殘病的路發(fā)生蔑、演扣變、磁診療仿等全救過程告的詳棄細情勉況的睜記錄配，應(yīng)診當(dāng)按策時間他順序滋書寫現(xiàn)病規(guī)史（12分）1、起合病的況時間等與誘軟因。趴（1分）時間枝不準培或無肆誘因程各扣金０.５分2、主蒙要癥督狀、凱體征謊特點震及其箭演變吩情況暢：要籠按其趣發(fā)生掩的先辭后次趨序有屢層次燒的描班述主異要癥醉狀、劍體征賴的部媽位、醋性質(zhì)曬、程楊度、擦持續(xù)鼠時間灘等特刻點以賞及伴窮隨病本情的伸癥狀名、體駝?wù)髅枇沂觯?分）部位授、時名間、疏性質(zhì)內(nèi)、程廳度伴辛隨病桂情不悼明確旱各扣身除1分。3、有朝鑒別短診斷摟意義母的陰況性癥票狀與催體征舅（1分）義。不全丑者扣滑０.５分現(xiàn)病授史（12分）4、疾病拉發(fā)展畢情況辮，入彩院前沫診治徑經(jīng)過留。（3分）要詳峰細描冤述疾疊病的閱演變俊情況袖，如加為慢館性病律，應(yīng)拜有前培后比濕較，度癥狀嫩、體飼征是魔好轉(zhuǎn)乘或是領(lǐng)加重糊。診治基經(jīng)過柔包括示本院填及外左院的宏診斷跑結(jié)論砌、檢棄查結(jié)揀果、覆用藥粒等治壯療情廉況以推及療價效和暑反應(yīng)譜。（1）疾蛛病發(fā)攻展未簡描述歐扣1.稀5分。（2）外渾院的零診斷峽、檢蒸查結(jié)燦果、投用藥猶等治蓄療情腿況寫份入現(xiàn)史病投史中厲應(yīng)加地“法”蠢。無探扣０.５分售。（3）入文院前硬曾就潛診如米診斷銜無記男錄扣珍０.５分容。（4）治廚療未蠻具體僻記錄擠扣１忌分。一年抵以內(nèi)允要問電清楚析，確貓未診狠治不哲扣分輛?，F(xiàn)病蠶史（12分）5、一紹般情梢況：低起病剛以來甩精神蠅狀態(tài)冬、飲挺食、向睡眠燃、大葬小便懼、體艘重變殲化等箭?；?.割5分）6、與死本病饑雖無胃密切騎關(guān)系讓，但襯在住爆院期店間仍拼需給響予同珠時治竄療的遲其它荒疾病錦，應(yīng)抬在現(xiàn)繞病史呼中另鞏起一績段扼羊要予針以記腳錄，若未鍵寫入版現(xiàn)病蟻史中遼則扣疲１.５分翁。不具紋體酌榜情扣0.鵲5-睛1分既往際史(3分)1、既盟往一剝般健印康情駝況、艷心血淺管、棟肺、結(jié)腎、鞠內(nèi)分嫌泌系算統(tǒng)等具重要遺的疾卷病史缸。（1.高5分）重要董疾病廳是指牙肺支經(jīng)氣管危疾病軋、高令血壓遺、心異臟病危、糖橡尿病窄、腎衡臟疾灶病等替，本重要世臟器叔疾病摸史如州不具捧體扣0.競5-剝1分2、重答要傳揭染病豎史（0.犬5分）毫。主要繡是指側(cè)肝炎道和結(jié)級核病3、手碗術(shù)、梨外傷擴史、竿中毒特、輸室血史現(xiàn)，（1分）手術(shù)昌史、劍輸血絲式史缺叮一項神扣0.報5分。既往脾史(3分)4、藥耕物過搜敏史腰必問購，如原缺扣簡２分孤；與闊首頁千不一剩致，啞扣1分。上有過獵敏史勁者（供尤其乎是藥攏物過油敏者嗽），雨應(yīng)寫金明致販敏原憐（藥拌名）母、發(fā)當(dāng)生時拼間和放癥狀蛙。5、對啦長期燥應(yīng)用羨的藥數(shù)物和脖可能貫成癮參的藥們物，猛應(yīng)注勾明藥堂名和慮使用止情況元。6、預(yù)賠防接折種史劣：種奏類和川最近跪一次值接種掉日期子。既往證史(3分)7、系山統(tǒng)回現(xiàn)顧：皆實習(xí)垃生及倒沒有朽執(zhí)業(yè)靠醫(yī)師儲資格否的住飾院醫(yī)棚師要此求書撓寫系繁統(tǒng)回歡顧，遵記錄岸各系陳統(tǒng)中塞重要乓的陽抄性癥許狀或毫有鑒剖別意虛義的京陰性蛙表現(xiàn)管。（1）頭差顱五農(nóng)官：后有無寬視力崗障礙偽、耳盛聾、罩耳鳴議、眩批暈、逢鼻出蹄血、奴牙痛鬼、牙境齦出獻血、侵咽喉敬痛、躍聲音茫嘶啞腫等。（2）呼勤吸系逐統(tǒng)：篇有無造咳嗽邀、咳丸痰、坡咯血街、胸憂痛、擠呼吸構(gòu)困難泳等。（3）循繭環(huán)系喘統(tǒng)：博有無弓心悸絮、氣絲式短、程發(fā)紺供、心緊前區(qū)傻痛、慚端坐炎呼吸岸暈厥媽、下蹤蝶肢水守腫及戴血壓船增高腿等。系統(tǒng)固回顧（4）消伸化系謎統(tǒng)：洲有無小食欲弟減退恐、惡廈心、盤嘔吐齡、嘔梯血、匹吞咽低困難涉、腹坦痛、孫腹脹尋、腹覽瀉及綿便血拔、便杰秘，略有無緩黃疸薄、皮芬膚瘙折癢等煩。（5）泌析尿生水殖系停統(tǒng)：租有無副尿急臟、尿垮頻、羨尿痛梨、血獄尿、驚膿尿賴、乳喪糜尿磨，有性無夜遼尿增卻多、療顏面黃水腫明等。（6）造舉血系森統(tǒng)：慨有無注蒼白貝、乏恒力、疏頭昏底眼花叼、皮賞膚出務(wù)血點傻、淤臭斑、越淋巴嘉結(jié)腫夕大、朽肝脾鄰腫大摩，有蜜無鼻敞出血閱、齒故齦出帥血等綁。（7）免榴疫系食統(tǒng)：尺皮疹芳、發(fā)舍熱、愧關(guān)節(jié)浸痛、貢肌無摸力、流怕光株、口議干、額眼干隨、粘只膜多牛發(fā)潰豎瘍等飾。系統(tǒng)褲回顧（8）內(nèi)垮分泌烘系統(tǒng)巴及代溪謝：退有無餐發(fā)育掌畸形面、巨辮人或府矮小興、性漿功能醉改變圍、第浸二性蔑征變糊化及厚性格礙改變昌，有倆無閉宇經(jīng)、晌泌乳揮、肥襯胖等濤，有昂無營果養(yǎng)障游礙、著多飲飼、多臭食、團多尿偽、視法野缺道損等潤，有涼無皮暮膚色優(yōu)素沉穿著、親毛發(fā)香分布攔異常巧等。（9）肌腦肉及怒骨關(guān)喜節(jié)系蘇統(tǒng)：收有無西關(guān)節(jié)丟紅、陵腫、號熱、逼痛和奏活動鮮障礙鞋，有更無關(guān)教節(jié)、什脊柱折畸形創(chuàng)，有總無運會動障崖礙、號肌肉俊萎縮震、肢錫體無兼力等娛。（10）神效經(jīng)系惹統(tǒng)：忘有無肝頭痛犯、記撲憶力玩減退踩、語筋言障長礙、間感覺副異常雕、癱恨瘓、時抽搐請與驚依厥等神。（11）精進神狀匠態(tài)：音有無木幻覺焦、妄拘想、者定向眨力障希礙、謎情緒核異常灶等。個人剝史（1分）個人燃史（憐１分陣）：曲是有煙關(guān)的勒生活州習(xí)慣案、嗜迷好、遞職業(yè)之、地敏方病喂接觸渡史及姜冶游眼史個人盤史（1分）1、出被生地討、生救長史方、居復(fù)住較小長的掉地區(qū)納和時敘間。2、有適無疫栗區(qū)居臺留史慶（包識括疫偉水或滅疫源擺接觸瘋史）摔。3、煙蜓酒嗜活好史由（有蘇煙酒戲嗜好涼應(yīng)記選錄其躲具體欲情況討）及掠不潔伸性交敢史。4、工店作性曉質(zhì)及水有無煩毒物圖接觸狹史。5、婚悠姻家絹庭關(guān)浮系是行否和量睦。6、兒跨童病美歷須基記錄桃出生珍史、莖喂養(yǎng)音史、喉預(yù)防塔接種芝史和雄生長性發(fā)育滾史等族?；橐龇ァ⑸斢皻v月經(jīng)喬史（1分）婚育顛史：童婚姻東、月妖經(jīng)、薦生育疼史（藏１分累）婚育舞史不正全扣蕉０.５分內(nèi)，三鑰項中寨缺一物項扣孫０.５分（1）婚悔姻史唉：是嚷否結(jié)蘆婚，溪結(jié)婚閉年齡裕、配吃偶健趟康狀麥況，占有無塘子女賓及子答女燃的健賓康情補況等飄。（2）生蠶育史沈：生獲育情甘況的寶記錄宮方式妙如下猾：足月避產(chǎn)次兇數(shù)-早產(chǎn)政次數(shù)-流產(chǎn)集次數(shù)-現(xiàn)在旨子女旋數(shù)。（3）月泉經(jīng)史通：記斑錄方斃法如插下：經(jīng)期伏（天哭）初潮座年齡--拔--沾--食--兇--蘭--蔑--和--宗--件--攏--末次狹月經(jīng)會時間豎（或膜絕經(jīng)雨年齡域）月經(jīng)爽周期六（天車）此外滿還應(yīng)貼詢問堡月經(jīng)漿量、吧性質(zhì)蘆，有炒無痛路經(jīng)和攜白帶數(shù)情況掉。家族徑史（督１分蛇）1、家單族中干有無葵類似衰疾病樹患者候。2、直桶系親環(huán)屬健典康狀制況：懇有無爐傳染狐性疾揚病、鐘遺傳爬性疾代病或平具有蘆遺傳捎傾向此的疾丸病（要高血護壓、描血液治病、趣哮喘件、痛稈風(fēng)、攔糖尿尊病、著腫瘤郊、癲識癇、聚肥胖游、先享天性岔發(fā)育梅異常尋及精嗽神病瘡等）害。如宗有死站亡，找應(yīng)當(dāng)版記錄汁已故施直系賺親屬謠的死階亡原招因。家庭被史1、父鏡母必念問，壇缺父華母情伴況描月述扣鴿０.５分凈。遺貼傳性石疾病布寫明糖祖父幣、祖妄母病安情，井病史瞞詢問躺少于涼三代缺家庭臣成員待，記俱錄兩泉系三糧級親簽屬發(fā)饑病情欲況。叛扣０.５分2、家圖族中彩有死旅亡者絮，死銀因未億描述女扣０.５分繡。年懷久確命實不距明者在不扣剝分，閃可寫非死因咬不明亞。若恭寫“螺老死業(yè)”、績“自書然死驅(qū)亡”瞎均扣蛙０.５分槽。項目貼填寫妹完整袋、正耕確（蒸２分筍）?？扑瘷z查冰情況研全面第、正糞確（桂４分秤）與該傾病鑒跑別診揪斷有省關(guān)的癢體檢壤項目低充分唇（３蔥分）體格蹦檢查按（９么分）體格桑檢查龍（９列分）浙江汪省病裹歷書額寫規(guī)疤范中鄰體格吐檢查趁分“濃體格辭檢查浸表（種一）怪”為鼻各科慰通用磁的統(tǒng)霸一格舟式。兼對“臨體格如檢查杰表（齒一）川”中有未涉駛及的蟻檢查母內(nèi)容孩或需百要詳意細敘汪述的托部分閃，主煉要是握與疾決病相嫌關(guān)的擾陽性茂體征創(chuàng)、有縫鑒別洲意義崗的陰睡性體至征和腦?？坪藱z查咐情況恨，應(yīng)封記錄甘于“云體格兆檢查穿表（勾二）瘦”。體格夫檢查尊表（散一）姓名嬌病區(qū)兄床號忍住院芹號一般鎖情況責(zé)：意識舌脈倦搏次/分晶呼吸嚷次/分經(jīng)血航壓mm草Hg體溫刑℃體位靜病漁容腹體重kg身高cm合作皮膚塘、粘奪膜：色澤抵水腫狠皮疹它出血淺表怒淋巴秒結(jié)：頭部揪及其弄器官殃：外形滋聽鴿力粗夏測結(jié)膜云鞏膜貍瞳搜孔鼻通便氣抬副鑰鼻竇描壓痛專乳突例壓痛口腔慮粘膜章扁啦桃體頸部降：軟硬宜度溜氣管戀位置捧甲擦狀腺絡(luò)頸靜玻脈胸部歪：外形何肋間好隙毫乳房肺部瓶：呼吸眾運動牙叩診臺音圣呼吸性音負羅妨音心臟據(jù)：心率塊次/分蟻心律毒心音萄雜音血管姓：周圍歐血管壤征腹部?。和庑伍]蠕怒動波義腹壁澇緊張瓜度壓痛身反跳斜痛很包塊肝臟膽囊脾臟腎區(qū)練叩痛屆腸絕鳴音冤移動嚼性濁軟音外生揭殖器存：直腸偽、肛察門：四肢設(shè)、脊坡柱：神經(jīng)嬸系統(tǒng)項：肌張衫力項四青肢肌攝力吩膝襪腱反某射Ba污bi低ns灘ki征衣其它體格揉檢查邪表（絲式二）“體病格檢寇查表狂（一患）”俗中未焰涉及寶的檢殿查內(nèi)四容或武需要近詳細和敘述璃的部集分，爺主要梢是與林疾病貸相關(guān)把的陽貼性體替征、椒有鑒質(zhì)別意掠義的域陰性蟲體征徒和專渡科檢罷查情脆況，體格廊檢查寒（９球分）體格治檢查圍的各痰項內(nèi)仔容，坑尤其睜是?？卓茩z岔查應(yīng)艙參照P9要求喪書寫懶，描末述要軍規(guī)范剃、恰少當(dāng)。意識貞（清璃晰、嗚嗜睡陵、昏蹲睡、擱淺昏盟迷、盞深昏槽迷、持譫妄照）發(fā)育著（正裳常、采異常防）、右步態(tài)筐：皮膚啄、粘煙膜：聲色澤嘗，是羊否有蛙脫水錦、多借汗、騙皮疹飾、出理血點州，有機無疤死痕、掩粘膜筆潰瘍館、皮起下結(jié)尿節(jié)或批腫塊籠、蜘脊蛛痣固、色寒素沉米著等蛋，并毫明確愧記錄爽其部這位、丙大小技及程拍度。瞳孔喇（大勞小、荷形態(tài)殿、對鍵稱、蔑對光竹反射趕等）呼吸賄運動謹（兩傷側(cè)對白比是潤對稱壺、頻富率、嶄節(jié)律趴）強炎度（勝減低誓、增冒強、序消失觀）膝腱希反射托（正岔常、改增強牛、亢踏進、瓦減弱糾、消停失）體格束檢查１、首頭頸但、胸納、腹齡、四軋肢及逮神經(jīng)蛋系統(tǒng)租檢查裂如缺臺扣2分２、秘體表慈、腹溜部腫索塊應(yīng)青以圖非示，罵未圖奶示扣挖０.５分3、疑牧為腫幕瘤者膜或診庫斷需漢要鑒濕別者怖應(yīng)查淋區(qū)域掉淋巴帖結(jié)，攤?cè)被蜇Q不明配確者妖扣１柿分。些如胃俯癌，洲左鎖侍骨上脂淋巴余結(jié)有澆無腫遺大？4、專作科檢垮查不務(wù)全面愿酌情丙扣1-向2分，繁應(yīng)有箭的鑒賓別診右斷體畏征不打全或聰未記讓扣1.討5－3分。診斷許（４仰分）1、輔袍助檢繪查結(jié)殼果（既１分感）。包括徑實驗響室、阻影像之學(xué)、域特殊匪檢查共，根斑據(jù)病灶種不馳同而叫定。換輔助控檢查斑外院蔽、本扶院均藥可，考應(yīng)寫涼明檢識查日熄期、鞋醫(yī)院轟、項永目。姜根據(jù)躬病種軌決定重應(yīng)檢觀項目版，實叨驗室抽與影饑像學(xué)元至少折有一氣項，幟缺一祝扣0.優(yōu)5分。怕急診惑入院滾免檢企，但尺急診哈手術(shù)孩者應(yīng)記有實得驗室刻檢查倍，包芒括乙檢肝三千系、駛ＨＩ斜Ｖ、辰梅毒辨抗體抱等。診斷2、初序步診季斷合療理、顛主次堆分明竊。（插２分逮），（1）以業(yè)癥狀遞、體肝征待張查代墾替診辭斷，忙扣２丑分。（2）診爬斷名療應(yīng)符園合規(guī)構(gòu)范、致完整默，如鋼用自網(wǎng)定病否名或神自選拼的簡濃略名昆扣１稈分。環(huán)診斷摟如使充用不種通用獨的英乎文簡況稱或膏縮寫拋如胃梳Ｃａ罩等均品扣１花分（3）各飯種疾裙病主胸次排藥列不銀合邏恒輯者懼扣0.急5分（4）住射院期腿間新次發(fā)現(xiàn)肺的疾殘病，袋應(yīng)作匹為補舌充診票斷寫蜘在頁廈面的鮮右側(cè)楚，未鎮(zhèn)作補挽充診械斷者典扣0.娃5分診斷3、有英醫(yī)師屯簽名齒并注屈明日銹期（掏１分掩）初步版診斷們、醫(yī)按師簽伐名、灘日期們寫在園病歷獅頁面跳左側(cè)俱。補充拌診斷趕、修傳正診絨斷、朽醫(yī)師衡簽名茅、日巖期寫首在頁惹面右敵側(cè)。病程悔記錄首次枯病程稀錄（爹５分而）上級復(fù)醫(yī)師仿查房憤（７城分）日常比病程訊記錄撲（１4分）診療也知情睜同意鏟書（午１0分）出院根記錄遍或死遮亡記批錄（桃４分備）首次偉病程孤錄（粒５分羅）1、為循患者沾入院紋后第下一次樂病程危記錄違，要互求在伍８小曬時內(nèi)呼完成冬。2、內(nèi)揀容包盤括病冊史特庸點、覺診斷墻依據(jù)碧、鑒門別診食斷、勤初步膏診斷渠、診訊療計廳劃。3、具銜有執(zhí)雁業(yè)醫(yī)拾師資蠶格的賞住院韻醫(yī)師醬或以樓上的告醫(yī)生庸書寫房誠，非執(zhí)棗業(yè)資省格醫(yī)懇生書當(dāng)寫，癢此項脅不得遷分，威扣５辜分。4、如陡書寫間內(nèi)容卡與入同院記餡錄有純嚴重輕不一跳致者幕扣1分。5、要爬求有附重點微、有連分析匹、有老見解辜，能湊夠充攤分反跡映書彼寫醫(yī)局師的章臨床四思維蝴活動帥和診腳療水芝平。首次總病程謙錄（苗５分憤）1、病辛史特干點：漂入院潮病史誘、體眉檢及王輔助猶檢查匪歸納燭重點開突出莖，邏枯輯性鉛強（振１分苦）。2、診遺斷依膛據(jù)、涉鑒別弟診斷咳合理第（１越分）一般連外傷組、有宵病理酒結(jié)果吊、妊懇娠及浮同病亦再次胳入院婚者，去可免場寫鑒貝別診累斷。3、診述斷、遲診療罵計劃保具體獎明確撤（１使分）檢查妖要有續(xù)具體召檢查訴項目故，藥姿物治績療要恢有具戶體的裝藥物困名稱木，手恰術(shù)要宏有具競體的醫(yī)手術(shù)屑名稱命，特址別是飛抗菌白素等癢重要帝用藥梅的適渾應(yīng)癥伴、用饅量、姨用法芬要有柳詳細賴記錄巾。診萬療計素劃不沖全或鹿不具炊體扣1分。申不要奮寫不浪屬于黃診療裳計劃罷的內(nèi)便容，藏如“腿請求臉上級窮醫(yī)師……毫”等字跡樣。上級忙醫(yī)師氧查房脹（７枯分）1、主竄管醫(yī)塘師對貫新病舌人、俊危重巨、疑嘴難病眉人、界搶救蘇病人拉及時贊查房翁（2分）夫。重脾危、齒搶救包病人暖應(yīng)有旬主治坐醫(yī)師科以上黎醫(yī)師賓及時郵查房留，記使錄應(yīng)罰在６耕小時柴內(nèi)完新成，胸否則鞭扣２碼分。示對危閃重疑戒難及氏搶救櫻病人但查房滾記錄摘須注磁明時杰間，顛具體村到分捉，違痰者扣1分。2、主圓治醫(yī)蔑生首昂次查嗓房于臉患者深入院48小時盛內(nèi)完潔成（１妄分）千。3、每根周必訓(xùn)須一膝次副赤高以然上醫(yī)擋生（嶺或科和主任待）查與房（１插分）炎。4、主皺治醫(yī)兔師以辭上的報醫(yī)師慘查房滲應(yīng)有計記錄漂，如護未記牢錄或甚在電統(tǒng)腦內(nèi)包，則校以缺投項扣泛分。上級鋪醫(yī)師恐查房彈（７地分）5、上域級醫(yī)母師對惡查房畢記錄西應(yīng)及羅時審牽核、代修正污并簽聰名，幻玉修正芳時須種注明埋日期扎。上移級醫(yī)象師查揪房記叢錄未神標(biāo)示妥或未挪簽名頁，發(fā)鉛現(xiàn)一勒處扣脈０.５分歉，不館超過收１.５分性。6、查搶房診課療意遲見明壯確、醬具體丸，副拜高以瘦上醫(yī)麗師查媽房應(yīng)休有診煤療分勁析（訓(xùn)尤其橡首次倉）。菊如無寨副高繞以上返醫(yī)師甲查房噴扣２敢分，對無診競療分埋析扣袖１分坦，不烘明確之或太欲簡單啊扣0.勸5分。7、上辯級醫(yī)扁師簽焰名如猴為他認人代養(yǎng)簽，者發(fā)現(xiàn)委一處簽扣1分。對主摩治醫(yī)半師查公房記年錄的溫要求1、首妻次查那房（1）病爬危者貢入院之后當(dāng)議天要以有上債級醫(yī)僵師（剪包括遠主治達醫(yī)師掃）查鏈房記涼錄。（2）病集重者率入院歌后，扯次日雹要有秋上級邪醫(yī)師貫查房狼記錄亮。（3）一聰般病浴人入揉院后止，主灘治醫(yī)掌師首袋次查餐房不姨得超葬過48小時斑，入俱院后些主治每醫(yī)師筒的第掘二次劃查房訊不得拔超過吼有三迷天。（4）以載上查觀房要臭求節(jié)趙假日已及雙兇休日鑰不例繼外，痛可由浮住院殘總醫(yī)腳師或蜻二線溪值班小醫(yī)師醋代查扛房，塞此時固只要踩求解敘決醫(yī)演療衛(wèi)旦生上拆的問粉題。（5）首次甜查房費的內(nèi)晌容：竿要求攤核實科下級綠醫(yī)師湊書寫宗的病顫歷有廟無補淡充，弦體征群有無侮新有曲發(fā)現(xiàn)貫。陳獸述診爆斷根唱據(jù)和律鑒別交診斷逆，提殺出下國一步杜診療題計劃巷和具療體醫(yī)結(jié)囑。日常蛙病程母記錄鑄（尾１4分）是指患者聽住院補期間跳病情賴演變違和診碑療過癥程的凡經(jīng)常發(fā)性、口連續(xù)算性記斤錄。返但不麥是流愚水帳穿，要伍有針紙對性鴉，文蒸字清周晰簡塵練，射重點共突出聞，討攏論分哪析深饅入，阿能夠鉆充分庸反映紙書寫業(yè)醫(yī)師屯的臨旬床思委維活廉動和細診療槍水平環(huán)。實習(xí)巧醫(yī)師票書寫當(dāng)完畢禾須經(jīng)墊上級膜醫(yī)師體審核澆后并踐簽名冊。書寫砍日常飛病程徐記錄礦時，涌應(yīng)首潛先標(biāo)鑄明記敘錄日疾期，爛再另聲起一資行記傾錄具手體內(nèi)伐容。上級錢醫(yī)師蓮查房緩記錄如、搶磨救記賽錄、截交接掠班記求錄、體轉(zhuǎn)科權(quán)記錄蹈、階梅段小拒結(jié)、大術(shù)前厚小結(jié)何、術(shù)卵前討晶論、猶診療肢操作色、末差次病鹿程、蜻出院矮記錄喉、死今亡記重錄、輛疑難甲病例族討論劣、死煮亡病蘿例討目論等甩都要口有標(biāo)替示并愁要有伍相關(guān)樣人員繪的簽藝名。日常尤病程屬記錄嗚（鍵１4分）1、及臘時記法錄病核情變浩化以謙及飲驢食、嫁睡眠辟、情惠緒等恢一般踐情況贊，病蘆情改武變（理癥狀趙、體殃征、稼化驗濤變化獄），纖特別照是新中出現(xiàn)托的癥賽狀、舅體征撫應(yīng)記貌錄及限分析斑（３福分）內(nèi)容駱應(yīng)具硬體、錘客觀伯、正盞確，聽能反找映病廣情改尸變，宿并有登分析怨，太圓簡單苦或不咽符者紹酌情列扣1-戚2分。2、上部級醫(yī)元生的放醫(yī)療蚊指示扯記錄揭（１少分）3、重兆要化敘驗、示特殊喜檢查且、病燃理結(jié)認果的列記錄斗和分印析（翼２分哈）。紹并進錯行前否后對綱比。筍病理納報告脊未記短錄扣暢１分過，無睬報告統(tǒng)應(yīng)說賠明原妄因；而有記夠錄無擦分析屢扣０.５分炮。日常庸病程方記錄4、治俱療情析況觀幻玉察、碼分析脅?！飲D（1分）治療昂效果牌無記監(jiān)錄扣1分，拘有記債錄不小準確事扣０.５分蔑。5、更算改醫(yī)債囑（攻尤其襖是抗梁菌素取）要擊說明法停止包治療鞠方案限和增擔(dān)加治足療措必施的先理由聽，內(nèi)孫容要匯具體欣。6、有左關(guān)病貪史的壩補充癥資料姥以及院一些蠟特別脆需要劃說明菠的問柿題。7、家飼屬及貧有關(guān)原人員詢的反良映和望要求薦等。8、有姥創(chuàng)診勉療操斑作要厚詳細禍記錄嫂，包郵括術(shù)雪前準宗備、攤操作掏過程爆、術(shù)刺中發(fā)念現(xiàn)、獸術(shù)中洽術(shù)后磁病人采情況崖、術(shù)切后處筐理、榴注意克事項授及操鎖作者庭等，脊如無倘扣3分，再有記鹽錄不奔規(guī)范姥扣1分。日常稈病程甚記錄緩（頃１4分）9、診追斷、果診療油方案哨有重匙大修帝改，燈患者惕病情裝明顯螞變化形，特熔殊用尼藥或生出現(xiàn)扒嚴重染的藥流物毒率副反慎應(yīng)、跳過敏瓣反應(yīng)喚，手路術(shù)病距人術(shù)攝中出毯現(xiàn)病寧情變持化或險手術(shù)命方式便發(fā)生虛改變族病程曾記錄搭中均蹄要及里時記或錄并框要有虹分析碼，同仿時要扁有病冬情告南知和涌患方膜簽名偉（3分）10、疑蠶難、姜危重甩病人蕩討論殊記錄深及時領(lǐng)、規(guī)點范、垂詳細熔。（2分）礙不符雁合扣1-卸2分。對診德斷不欣明或臉疑難孟、危悲重的烘病人蘿應(yīng)及輝時組攪織科厲、院申級的搜病理卷討論愿，如賠未討諒論扣2分，異記錄庭不符礙合規(guī)必范要臟求或抗內(nèi)容丸不全矛扣1分，侵討論吩結(jié)論愧意見搜或處勺理意威見不冬明確時扣1分。日常繩病程狀記錄11、傳傻染病覽、慢定性病饒是否揀已報們卡應(yīng)仙在病紛程記咸錄中好記錄散。12、病忌程記吩錄及墨時：續(xù)（燥２分環(huán)）（1）重類危、堆搶救蝦病人悠根據(jù)孫病情恢變化干隨時扇記錄乳，至碎少每景天一丙次，慢記錄憑時間脆具體領(lǐng)到分含鐘。（2）新砌入院立３天非、病渡重患寄者、部術(shù)后劍三天臣內(nèi)每鑼天記脫錄。（3）病捕情穩(wěn)動定的艘患者畝至少研３天用記錄婦一次棚。（4）病鵝情穩(wěn)坑定的塵慢性我病患鋤者４~５天屢記錄掏一次13、其效它：受交接辰班記膝錄、父轉(zhuǎn)科林記錄導(dǎo)、會漫診記亂錄、盲階段喚小結(jié)賭符合勝規(guī)范歌（2分）唐。其廊它科阻會診沫無記弓錄扣重０.５分茶，會竭診單貨不規(guī)藏范扣1分；膝住院藏超過桐３０扣天無竄階段快小結(jié)特扣0.車5分。搶救及記錄對危重劈燕病人虹搶救科采取匹的搶逐救措邪施所姨作的屢記錄姑，死對亡病唯人死徹亡記叢錄前鋼要有荒一次惜搶救騙記錄咸。搶愚救記黨錄要飄有“迎搶救譜記錄涂”的迫標(biāo)示映。內(nèi)容蝦包括病情渾變化抄情況、搶救挽時間晨及措董施、參加診搶救衡的醫(yī)范務(wù)人積員姓晨名及泛專業(yè)漁技術(shù)詢職務(wù)等。逃記錄朗搶救搜時間盼應(yīng)當(dāng)間具體獅到分話鐘。外科英病程勺記錄血的一光些要底求1、手稠術(shù)難憤度大使、有變危險僻或手租術(shù)方本案難債以確耍定或剖新開政展的磚手術(shù)動要有物術(shù)前天討論零，未紀討論駐扣1分。2、手饑術(shù)病挎人，算非急鴨診者哄術(shù)前瘋、術(shù)挪后均齒要有尼一次砍副高幟以上肆的醫(yī)掩師的漁查房述記錄項。如繞術(shù)前太、術(shù)噴后缺醫(yī)項分帶別扣匯１分垃，全鼠缺扣騰２分情。且擋應(yīng)有丸病情厭分析體，診話療意勻見具暖體明恨確。3、術(shù)頃前小裹結(jié)其堡內(nèi)容妙可與忽手術(shù)逢知情葬同意失書合饑并。4、術(shù)圈后48小時箏內(nèi)主腎刀醫(yī)陪師必違須要綿有一明次查掀房。抱缺扣1分。5、手鞋術(shù)記余錄必陳須要靈由主麻刀醫(yī)汪師簽食名。循缺扣2分。6、麻漏醉方破法不杯明確擾扣1分。外科射病程仆記錄駐的一醉些要擴求7、手紋術(shù)記非錄客禽觀（1分）8、術(shù)乞后首柱次病屢程記田錄（2分）疤：內(nèi)患容符狗合規(guī)開范（射術(shù)中舟所見出、病尊人回切病房眉時一望般情嶺況、價術(shù)后黑處理征，患將方、恒主刀庸或一舊助醫(yī)弓師簽咸名）挪。記矮錄內(nèi)廚容不興符合受規(guī)范貫或缺著者，慘每處末扣0.南5分。9、術(shù)德后三衛(wèi)天內(nèi)躺每天忌要有拴病程驚記錄舌。一、遷術(shù)前小結(jié)簡要榜病情裹、術(shù)渴前診鬧斷、喪手術(shù)董指征泛、擬胡施手鉤術(shù)名闖稱和伶方式仇、擬徑施麻短醉方辣式、援注意己事項吧等。二、某手術(shù)腸記錄患者屈姓名劑、性哭別、尺科別訂、病謝房、怪床位平號、班住院醫(yī)號或捆病案泉號、漆手術(shù)球日期掏、術(shù)窄前診幻玉斷、孫術(shù)中此診斷銅、手刪術(shù)名炮稱、展手術(shù)勇者及水助手食姓名嗚、麻健醉方俯法、愈麻醉識人員狡、手浩術(shù)經(jīng)襪過（截包括企病人星體位獸、切廟口處進理、五病灶拍所見錘及手日術(shù)步乏驟、萄術(shù)中醉出現(xiàn)甜的情歪況及灘處理閣等）澇。術(shù)中繡若使爆用了隊植入狼材料盜，手驅(qū)術(shù)記詞錄中成應(yīng)記伴明植盾入內(nèi)淡置物布的廠隱家、監(jiān)類型醋、數(shù)頂量（0.晃5分）媽，產(chǎn)督品附影有合圓格證塑、編苗號標(biāo)鍬識（0.丑5分）趁，應(yīng)搏粘貼霉為證恒。手術(shù)筒記錄錘應(yīng)當(dāng)榆在術(shù)脖后24小時左內(nèi)完慎成?？褚话愠ㄓ芍鞣兜夺t(yī)身師書組寫。兄特殊左情況菌下由格第一氧助手需書寫葬時，唱必須之由主濾刀醫(yī)戴師簽黃名。三、淘術(shù)后雄首次技病程禿記錄內(nèi)容竟包括且手術(shù)狡時間突、術(shù)趕中所料見（抱病灶遣描述紹）、代術(shù)中歸診斷據(jù)、麻架醉方搬式、缺手術(shù)援簡要狼經(jīng)過瓶、病炒人回橡病房遮時的嫂一般吊情況桑、術(shù)鬼后處鏈理措做施、她術(shù)后推應(yīng)當(dāng)境特別猜注意以事項業(yè)、患村方簽膛名、令醫(yī)師旨簽名姿等。術(shù)后很首次報病程必記錄判由參且加手仰術(shù)的或醫(yī)師雖在患怖者術(shù)攻后即綿刻完問成。四、造術(shù)后病情依告知支書（2分）內(nèi)容心包括濁手術(shù)東時間嘩、術(shù)惑中所丸見（虛病灶伶描述票）、洽術(shù)中暈診斷己、麻教醉方甩式、秒手術(shù)瓣簡要販經(jīng)過古、病緩人回酸病房較時的訓(xùn)一般吃情況尾、術(shù)嗎后處挑理措吹施、刷術(shù)后錘應(yīng)當(dāng)挪特別首注意碼事項肝、患炭方簽群名、趴醫(yī)師悄簽名踏等。由參甲加手求術(shù)的只醫(yī)師津在患踏者術(shù)儀后即鋸刻完徐成。術(shù)后腥病情虜告知帥書必刊須單真列，閥否則紀扣0.補5分。診療旋知情銷同意駱書（歌１0分）1、非束手術(shù)似病人興的知粉情同坊意記銷錄及丙時，坡內(nèi)容茄符合勉規(guī)范懼（５午分）剝，此磚項起猾扣分事為１渠分，紗如并巖發(fā)癥絡(luò)或風(fēng)漏險及棒防范經(jīng)措施規(guī)未記兄述。疾無談筍話記院錄扣10分。2、特腫殊檢斯查、島治療昏同意悲記錄基符合鄭規(guī)范新（適稀應(yīng)證厭、并梢發(fā)癥歐及風(fēng)逮險、釘防范俗措施錦詳細序）。趕（5分）內(nèi)容餓缺一等項扣1.吃5分；緣瑞有數(shù)傾項檢賺查治硬療（任包括打輸血壩）按沖單項均扣。3、診丘斷、癥診療崖方案冷有重懸大修臘改，位患者振病情曬明顯拋變化爭，特售殊用半藥或信出現(xiàn)膠嚴重壟的藥以物毒賤副反信應(yīng)等緞情況竿時，咬無知硬情同筒意記付錄，踢扣3分。4、除咽兒童伍、精震神病冷人、儀昏迷活者以注外應(yīng)胳寫授布權(quán)書喘。診療沉知情突同意榮書（搞１0分）5、手擴術(shù)知黃情同椒意書伶內(nèi)容寨符合宣規(guī)范職（手今術(shù)指篩征、炎術(shù)中晨術(shù)后娘危險儉性及忌防范渣措施穴詳細看）。刃（2分）對手峰術(shù)知獅情書有的項棚目，抽每缺碑一項鍛扣1分。6、麻僻醉知牢情同遼意及場麻醉尊記錄闖完備捉、規(guī)鹽范（1分）麻醉耕知情沸同意皆書中麻無麻剖醉方嗎法者獄扣1分。7、術(shù)斤后病佛情告訪知書節(jié)由參徒加手隔術(shù)的乒醫(yī)師齊在患丑者術(shù)蟻后即抬刻完慘成。希術(shù)后傲病情劑告知恒書未濕單列斬扣0.第5分，大不全經(jīng)扣1分。飾缺扣2分。診療尚知情毛同意會書（宏１0分）8、凡晃置入圣內(nèi)置長物（脂如骨明科內(nèi)牽固定奏、起奶搏器他等）盟術(shù)前場談話伶中應(yīng)評記明兇選擇言的類晴型。廚手術(shù)倚記錄嫂中應(yīng)私記明素植入宵物的夏廠家獵、類澇型、匠數(shù)目獅（如粗固定爆鋼板六、螺輛釘）博，產(chǎn)伏品附而有合搏格證塵、編沃號標(biāo)農(nóng)識的瓶，應(yīng)鋒粘貼酸在手場術(shù)記銜錄中方。（2分）內(nèi)置太物術(shù)踢前談頂話無工選擇藏類型北扣1分，司手術(shù)駝記錄亂中無悔內(nèi)置仙物的侵廠家牌、類村型、腰數(shù)量刻扣0.選5分，呢附有慨產(chǎn)品疏合格催證、深編號披標(biāo)識霜未粘鞋貼扣0.櫻5分。公用仰的內(nèi)似置物妖（裁暮剪用程的布哥片等欲）無勞廠家刊、標(biāo)份記酌只情少將扣或查不扣72小時惑診療鳥知情中同意書內(nèi)容主要講是指貨非手宇術(shù)病是人自盛入院迫當(dāng)天旨后的72小時進內(nèi)，能經(jīng)管點醫(yī)師燈與患杠者進謎行的爪一次偵病情詠、診悲療措墓施的啄告知可同意狹談話販，以第書面裝形式籌在病外程錄遵中所刑作的積記錄羨。內(nèi)容顧包括謙：①鬼患者稿入院脆后的主要銳病情愧，包醒括主銳要癥是狀、本重要赤的體魄格檢排查、般輔助檢檢查寺結(jié)果②診斷③已采裹取的區(qū)醫(yī)療翠措施貫，進軟一步派的診脊療措錦施④醫(yī)療僵風(fēng)險漆，并催發(fā)癥純、防究治措位施及逗預(yù)后⑤患者厚及家骨屬應(yīng)角注意蠢的事奮項⑥患者搬簽名⑦醫(yī)師續(xù)簽名⑧談話產(chǎn)日期等。手術(shù)害、麻凳醉知照情同經(jīng)意書1、手番術(shù)知鼓情同顧意書納內(nèi)容政包括①術(shù)前點診斷、②手術(shù)滴指征、③手術(shù)攔名稱、④手術(shù)挺方式、⑤術(shù)中憲或術(shù)約后可波能出掠現(xiàn)的旁并發(fā)館癥、⑥手術(shù)窄風(fēng)險、⑦術(shù)前晌準備、⑧防范天措施、⑨患者批簽名、⑩醫(yī)師扇簽名等。2、麻吹醉知肆情同秧意書①術(shù)前茫診斷、②麻醉咸名稱定及方漏式、③術(shù)中鍛或術(shù)怒后可圖能出協(xié)現(xiàn)的衰并發(fā)貨癥、④麻醉損風(fēng)險、⑤防范畢措施、⑥患者連簽名耀、⑦醫(yī)師產(chǎn)簽名等。特殊騙檢查展（治錄療）揭知情倦同意恭記錄內(nèi)容腿包括存特殊營檢查底及特貫殊治搭療項爪目的枝名稱凱、目象的，林可能叼出現(xiàn)遷的并焦發(fā)癥餡及風(fēng)閑險，犧防范當(dāng)措施晃及注婆意事批項，虛患者改簽名懷，醫(yī)詠師簽修名等頸。指具葡有以卷下列翠情形敘之一疲的診蓬斷、訪治療架活動辰：1、有卸一定話危險饒性，確可能脂產(chǎn)生承不良資后果劣的檢斥查和太治療2、臨給床試律驗性撲檢查失和治襯療3、由俊于患西者體決質(zhì)特獲殊或績者病都情危序篤，壤可能巾對患另者產(chǎn)飛生擴不意良后玩果的且危險研的檢件查和兇治療右。4、可乒能對賴患者球造成耀較大撞經(jīng)濟蒸負擔(dān)掩的檢掉查和珍治療5、輸螞血哪些近情況藍需要真書寫呆知情際同意服書或族病情輕告知宋？⑴非慎手術(shù)滑病人醬要有72小時跨診療糞知情之同意段談話鍵記錄祝；⑵特該殊檢和查、椒治療偽如有映創(chuàng)操勁作、斧輸血飯等要隔有知干情同箏意談滲話記朗錄；⑶患磚者病桿情明直顯變?yōu)a化如步病重軟或病酒危時章應(yīng)發(fā)符病重縣或病吵危通牢知書臭；⑷診籍?dāng)?、制診療宴方案動有重屠大修規(guī)改時塔，要究有病搖情告揭知；⑸手皂術(shù)要艱有知促情同奪意書絞；⑹麻董醉要語有知涉情同叔意書款；⑺術(shù)占后要算有病忌情告氏知書瘦；⑻凡館置入字內(nèi)置美物（祖如骨鼓科內(nèi)燈固定廈、起禿搏器急等）大，要工有內(nèi)豆置物止植入姿知情寨同意攔書，侮談話虹中應(yīng)倆記明敏選擇格的類谷型，險手術(shù)小記錄鹿中應(yīng)購記明狡植入鼓物的室廠家塵、類局型、脹數(shù)目激（如你固定矩鋼板衰、螺除釘）斧，產(chǎn)按品附槐有合吃格證脈、編霜號標(biāo)魚識的屯；⑼手宗術(shù)病勞人術(shù)個中出涂現(xiàn)病侵情變毯化或何手術(shù)松方式除發(fā)生抵改變話等情燈況時啞要有竊病情怒告知群；⑽特緊殊用燭藥或堪出現(xiàn)到嚴重割的藥類物毒怎副反衛(wèi)應(yīng)，勻要有廁病情擇告知毛。所有處的病朵情知綠情同凈意書潤或病向情告朝知書聽都要煉有患云方意務(wù)見及巨患方曠簽名悟。出院袍記錄到（４罰分）出院則記錄糟內(nèi)容測符合阿規(guī)范溫，接卻著病斃程錄拴后書寒寫，別于患斷者出仇院24小時跡內(nèi)完嚷成。新（包鐵括入墻出院廣時間丙、入謹出院旁診斷偽、住申院天光數(shù)、遮入院荷情況腥、住北院診加療措射施、漢出院迎時病惱人全奴身及火局部療情況萄，療商效分梢析，脫出院圾帶藥欣及注優(yōu)意事寬項）擴（４壟分）（1）出雖院記鍛錄應(yīng)膽符合市規(guī)范阻，不報規(guī)范夠扣2分，朗缺怨扣4分。（2）出堡院藥毒物醫(yī)暫囑不活具體西扣1分，膽復(fù)診汁時間年不仰明摘確扣0.駁5分，梯注意勸事項林不具碌體扣0.移5分。出院寶記錄入院領(lǐng)時間蠶：挽入院纖診斷圣：出院遼時間絡(luò)：會出院侄診斷哨：住院讀天數(shù)勸：入院飯情況組：診療脆經(jīng)過夫：出院般情況植：野含階療效蠅分析錘（轉(zhuǎn)阻歸）出院徹醫(yī)囑泳：（1、注蘭意事跪項；2、復(fù)鞠診時擋間；3、出惡院帶殲藥：對數(shù)量貫及用飼法）醫(yī)師稻簽名年液月限日死亡撥記錄死亡紡記錄潛內(nèi)容倒符合雄規(guī)范綿（病衛(wèi)情演苗變、褲搶救越經(jīng)過噴，死蝦亡時召間具載體到塵分）榜（２標(biāo)分）內(nèi)容地包括夜入院還日期登、死譜亡時姨間（撫具體不到分承）、冷入院瘋情況或（含怠入院刊診斷樓）、狐診療招經(jīng)過聞（重抓點記臂錄病筐情演變變及凈搶救佩過程疫）、宮死亡夸原因脅、死不亡診養(yǎng)斷、野醫(yī)師溜簽名錯。要阻求由雷住院文醫(yī)師棗、主拴治醫(yī)拌師雙翻簽名箏。死亡蟻記錄召無死蜻亡原損因和瓣時間適扣1分。死亡西記錄入院江日期族：越死框亡時孤間：龍（具孫體到燃分）入院坦情況罪：（飄含入燥院診雞斷）診治感經(jīng)過這：（備重點炭記錄生病情把演變癢及搶律救過等程）死亡慨原因董：死亡捐診斷售：醫(yī)師懇簽名年盜月謎日死亡臭病例全討論死亡抓病例干討論最記錄揭內(nèi)容賤符合理規(guī)范壤，在子患者災(zāi)死亡客一周遣內(nèi)完避成。殊（２上分）死亡賄病例著討論馳接著踏死亡大記錄茂書寫躬，不殊另立公頁。（1）由諒科主鉗任或難具有成副主濟任醫(yī)刃師以鍬上專藥業(yè)技昌術(shù)任喘職資狂格的嫁醫(yī)師死主持何完成您。無副探高以告上醫(yī)姨師主譽持與該簽名主扣１物分（2）內(nèi)買容包址括：雞討論剖日期悲、主幟持人蒜及參凝加人鼓員姓播名與凈專業(yè)羊技術(shù)柿職稱侮、討組論意此見主滋要是灘死亡仙原因筒分析責(zé)、死崗?fù)鲈阋?、易主持啦人簽侮名。死亡捆病例沸討論喝記錄健不?guī)擦范扣1分，予無死記亡原瘦因分成析扣1分，堪無主充持人澡簽名謀扣1分，畏缺扣2分。死亡吸病例臥討論討論強日期煮：主持屆人：扁（由重科主椅任或素具有憑副主菌任醫(yī)鹿師以舅上專慎業(yè)免技閃術(shù)職嘗務(wù)任乞職資舞格的踏醫(yī)師絮主持責(zé)）參加萍人員掘：姓饑名與泳專業(yè)依技術(shù)閣職稱討論雪意見故：主濤要是臂死亡爪原因電分析死亡渠原因濕：主持蹦人簽豆名療效紀評估治愈帳：臨贈床癥威狀消錄失，刊臟器答功能菊完全育恢復(fù)益正辜常好轉(zhuǎn)脈：臨徹床癥水狀減筍輕，熔臟器全功能明部分燃恢復(fù)未愈或：疾桿病經(jīng)朋治療從末減啄輕或名惡化未治蚊：未橡接受愈任何仰治療死亡閑：呼當(dāng)吸停欲止，瘡心臟優(yōu)停跳疑（心閉電圖或為直組線）沃無法據(jù)恢復(fù)自動跟出院克：患腹者拒友絕治舉療，裕離院治療悄合理啞性（12分）1、診逮療過跟程合近理，底符合叼醫(yī)療塘原則抗和規(guī)禍范，慌調(diào)整醋及時溝。（3分）2、診險療檢洽查合獎理。據(jù)（２糠分）3、藥謀物使甜用合且理（您符合角用藥涉指征慈、選岸藥、鬧劑量玩合適層，嚴中重的愁不良嚷反應(yīng)下有記枝錄、意有處吃理）蠻（6分）4、治拳療情度況觀更察、共分析蘋。（1分）治療調(diào)合理拴性1、嚴恒重違蠻反醫(yī)農(nóng)療原起則和匠規(guī)范窄，嚴各重違茶反用犧藥原袖則及怨劑量盾規(guī)定慈，扣5分。2、用毫抗生企素前疑須采浩樣、雞送細再菌培抬養(yǎng)，蟻不符瓜扣2分；猶用或負更改攻抗生浙素須間有理稠由，線不符賭扣2分。敏手術(shù)萄應(yīng)用塔抗生矩素不洗規(guī)范防扣2分；岡無劑鞠量用蒸法扣1分。3、藥娘物嚴勾重不筒良反彼應(yīng)無涌記錄葵、無翁處理艱扣2分。4、癌展癥病族人是浮否化亮療、糊放療霉，記關(guān)錄不煤具體循扣2分。治療傳合理害性5、應(yīng)假采取套的治誤療措題施未汽到位畫又未辱說明抗其原拴因者仗扣香２分護，6、診憑療檢很查若爭發(fā)現(xiàn)樸不必憐要檢漸查重占復(fù)檢兆查未傻說明閃原因霸，有區(qū)一項命扣１初分7、手耍術(shù)方秒法發(fā)崖生錯違誤扣京３分8、三牧大常咐規(guī)缺塵一項殲扣1分診斷腐正確例性（4分）1、門棟診與謀出院艱診斷綢符合劉。（0.弄5分）2、入弱院與時出院挨診斷垃符合銅。稱（1分）3、術(shù)益前與女術(shù)后復(fù)診斷菊符合照。照（0.槳5分）4、臨暖床與摔病理較診斷申符合禾。毀（1分）5、校服正診知斷。寬（0.慰5分）6、補遷充診數(shù)斷?；铮?.適5分）診斷適正確綱性1、診英斷按太ＩＣ府Ｄ－忙１０構(gòu)標(biāo)準歪書寫趙，不本使用夢不通匠用的吩中文抱與英倚文簡膀稱，屬如胃峽Ｃａ躁，違需者扣便１分2、入忽、出灘院診餡斷不危符合素?zé)o校蔬正診顆斷和銅補充薄診斷坡，扣0.筋5分。書寫伸基本仁要求莫（８妨分）1、錯羊處用朱雙劃月線表努示，輩不得哨刮、脊粘、計涂等繡掩蓋絹或去剝除原紛有字勒跡（掙４分脅）2、字染跡清匹楚，且頁面研整潔說，病共例排散序正映確，濁頁碼曉標(biāo)示墊準確側(cè)，化撓驗單煎無缺摩失（員２分罪）3、醫(yī)所囑書俘寫清搏楚，豬藥名盟、劑也型、優(yōu)用法志正確榆（２粒分）病歷倘書寫始中注討意事餐項1、住槳院病笑歷要昨求用且藍黑盤色墨符水書楊寫。柄病歷融中的轟各個司大標(biāo)庸題用呀紅墨武水筆趁書寫秧（打聾印病訊歷可遭用黑援體字罪）。磨血型往、過獸敏藥催物，技化驗隊異常求者用故紅墨扣水筆紗或紅視園珠肢筆標(biāo)甚記。敞對上矩級醫(yī)侮師查霉房記錄錄要紙求有悠明顯長標(biāo)示拘。2、由純實習(xí)炎醫(yī)師遙書寫棗的各叢項記構(gòu)錄，素如住寧院病飯歷、甚病程霸記錄士和出燭院記鎮(zhèn)錄，待須經(jīng)勺其上膚級醫(yī)逮師審筑閱作壁必要瞧的修災(zāi)改和疼補充斧并簽支名。輪死亡辯記錄敬及死暴亡討杯論必黑須有池住院厭醫(yī)師發(fā)及主裳治醫(yī)賄師雙彈簽名島。3、三富大常聽規(guī)：蹤蝶內(nèi)科沾系統(tǒng)歐住院虛兩天蕩以上裕者要扒求三招者全金查；真外科塔系統(tǒng)勝要求狗至少聲查血娘、尿客常規(guī)爹，至柴于大盆便常滑規(guī)根希據(jù)病宮情酌彎定，妄也可潑酌情灣抄寫滴門診動近期悶（一蓬周內(nèi)炕）所壓查的戶三大寸常規(guī)先化驗防結(jié)果越。要輩標(biāo)記敲所有扇檢查禁及化蔑驗報變告單烘，有泡日期碎，項愿目名欺稱正登常者瞧用藍受黑色洲墨水閘筆標(biāo)小記，激異常襯者用腰紅色向墨水牢筆或債園珠粱筆標(biāo)播記，斤標(biāo)記姿時要次首字準上下荒對齊脅，上丙下間虹隔為期一個渴字的案距離