臨床藥理學(xué)第章高血壓藥

第19章抗高血壓藥主要內(nèi)容血壓與高血壓高血壓的治療原則常用抗高血壓藥物抗高血壓藥的合理應(yīng)用第一節(jié)概述

成人血壓≥140/90mmHg

發(fā)病率15%~20%

分型：

原發(fā)性（原發(fā)性高血壓）90%

繼發(fā)性（癥狀性高血壓）10%

高血壓

并發(fā)癥心衰冠心病腦血管意外腎衰竭

抗高血壓藥物應(yīng)用的原則

(1)應(yīng)用最低劑量(2)及時(shí)換藥(3)使用長(zhǎng)效藥物(4)合理的聯(lián)合用藥第二節(jié)

常用抗高血壓藥物抗高血壓藥物的分類1．利尿藥如氫氯噻嗪等。

2．交感神經(jīng)抑制藥

（1）中樞性降壓藥如可樂(lè)定、利美尼定等。

（2）神經(jīng)節(jié)阻斷藥如樟磺咪芬等。

（3）去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥如利舍平、胍乙啶等。

（4）腎上腺素受體阻斷藥如普萘洛爾等。

3．腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)抑制藥

（1）ACE抑制藥如卡托普利等。

（2）血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）受體(AT1)阻斷藥如氯沙坦等。

（3）腎素抑制藥如瑞米吉侖等。

4．鈣拮抗藥如硝苯地平等。

5．血管擴(kuò)張藥如肼屈嗪和硝普鈉等。氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide)

降壓機(jī)制

短期：排Na+利尿，↓細(xì)胞外液和血容量。

長(zhǎng)期：排Na+致血管平滑肌內(nèi)Na+↓，↓Na+-Ca2+交換，Ca2+↓，血管平滑肌舒張；對(duì)NA反應(yīng)性↓。一、利尿藥臨床應(yīng)用輕度高血壓：氫氯噻嗪12.5~25mg

中、重度高血壓：合用其他降壓藥。

噻嗪類是降壓治療的基礎(chǔ)藥物之一，多與其他降壓藥合用，可減少后者劑量，減少不良反應(yīng)。不良反應(yīng)長(zhǎng)期用可致電解質(zhì)紊亂、產(chǎn)生低血K+、低血Na+、低血Cl-、低血Mg2+、低血容量；長(zhǎng)期或大量使用可致代謝紊亂，如引起高尿酸血癥、高血糖及高脂血癥。呋塞米(furosemide)

高血壓危象及伴腎功不良的高血壓。

托拉塞米（torasemide）

用于輕度至中度高血壓的治療。降壓療效與氫氯噻嗪相似，不良反應(yīng)較少。

吲達(dá)帕胺（indapamide）

用于輕、中度高血壓，伴有浮腫者更適宜。不引起血脂改變。

二、β受體阻斷藥常用藥物

普萘洛爾(propranolol)

美托洛爾(metoprolol)

阿替洛爾(atenolol)

降壓特點(diǎn)生效緩慢、降壓平穩(wěn)；用量個(gè)體差異大；長(zhǎng)期用藥可逆轉(zhuǎn)左心室肥；不致水鈉潴留，無(wú)耐受性。降壓機(jī)制阻斷心臟β1受體，心排血量↓。

阻斷腎小球旁細(xì)胞β1受體，腎素釋放↓，RAS活性↓。

阻斷去甲腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜β2受體，NA釋放↓。

阻斷中樞β受體，外周交感活性↓。

促進(jìn)PGI2合成。臨床增應(yīng)用各型高湯血壓減。對(duì)伴炸有高料心排血量及緒高腎脾素活時(shí)性者，伴CH砌F、AM初I、心絞酒痛、暑糖尿霸病患者療腳效較截好。普萘乓洛爾（pr于op扭ra樸no麥lo娃l）體內(nèi)壤過(guò)程：口服徑吸收筐完全掩，肝牛首關(guān)素消除把顯著愁，生片物利摸用度復(fù)約為25％，洪且個(gè)錦體差歷異較介大。t1/籠2約為4獅h，但觸降壓邁作用區(qū)持續(xù)蘭時(shí)間穴較長(zhǎng)房誠(chéng)。臨床憐應(yīng)用用于修各種啟高血解壓，可作投為抗旨高血岡壓的旦首選己藥單技獨(dú)應(yīng)燦用，蠟也可蘿與其踐他抗身高血射壓藥萌如利壺尿藥橡、AC勇E抑制蠻藥、差鈣拮更抗藥剝、血紅管擴(kuò)雹張藥黑合用巴。對(duì)燙心排血量及封腎素伐活性汽偏高哨者療西效較板好，伏高血騾壓伴躺有心廣絞痛辜、偏犧頭痛妄、焦冠慮癥喪等選丟用β受體睛阻斷藥較為穿合適盡。不櫻引起直立性低俊血壓租，較創(chuàng)少引黑起頭禽痛和用心悸供，與禽利尿木藥合板用對(duì)糟多數(shù)治高血揉壓患但者有柄效。不良程反應(yīng)岡與禁麻忌升高防血漿三酰甘油朗水平辮，降休低HD謎L-膽固報(bào)醇。長(zhǎng)期兔應(yīng)用冰后驟覆然停袍藥，戴可使注血壓僵反跳歲性升鉤高，醬心絞暖痛加擾劇，游甚至至誘發(fā)幸急性嘴心肌唱梗死蒜。普萘雕洛爾奮禁用洲于哮伐喘、蹄病態(tài)刪竇房起結(jié)綜滾合征概及房座室傳州導(dǎo)阻鏡滯患蝴者。納多伙洛爾（na恢do慈lo清l）作用批機(jī)制撐與普苗洛萘記爾相嫁似，揀但作羊用比砍普萘醋洛爾婚強(qiáng)2~4倍。臨對(duì)心蛛肌抑扒制較叢弱。核一次都口服呀降壓斬作用沿可維籮持24蠅h。阿替裙洛爾（at軋en冒ol宴ol）降壓償機(jī)制亮與普著萘洛仁爾相叢同，猶但對(duì)虧心臟宇的β1受體姜有較票大的懷選擇食性，而對(duì)畫血管栽及支脹氣管才的β2受體心的影忙響較躁小。藏但較燦大劑獲量時(shí)期對(duì)血閱管及勻支氣鼠管平獨(dú)滑肌賞的β2受體供也有改作用朋。無(wú)圣膜穩(wěn)恨定作夜用，續(xù)無(wú)內(nèi)旋在擬裳交感寫活性饞。拉貝吊洛爾（la沉be盲ta布lo郊l）在阻罵斷β受體巴的同什時(shí)尚蛇有輕困度的α受體君阻斷漂作用盼。其中嘩阻斷β1和β2受體蒙程度務(wù)相似搭，對(duì)α1受體代作用激較弱臣，對(duì)α2受體乒則無(wú)我作用倡。適用癥于各冰種程?hào)|度的穴高血漫壓及榜高血匯壓急感癥、妊娠勉期高晃血壓綢、嗜繪鉻細(xì)匆胞瘤返、麻泥醉或伸手術(shù)遵時(shí)高逮血壓戴。合示用利顏尿藥慕可增馬強(qiáng)其炕降壓?jiǎn)涡Ч?。卡維騙地洛（ca銷rv杏ed年il市ol）為α、β受體短阻斷瘋藥，繪阻斷β受體瞞的同秤時(shí)具延有舒流張血榆管作勞用（映與其法阻斷鉤血管抽突觸敵后α1受體般有關(guān)旦）。晉其降從壓主偉要是中由外股周血流管阻鏟力降貍低所午致。用于純治療音輕度箏及中插度高置血壓駱，或伴辛有腎躁功能見(jiàn)不全由、糖躺尿病涉的高禮血壓瞇患者芹。三、求鈣拮泊抗藥常用析藥物伴：硝苯擺地平（ni然fe宴di定pi丙ne)尼群險(xiǎn)地平（ni脈tr晌en追di甲pi膽ne）氨氯映地平（am撞lo亭di掠pi按ne）降壓賊特點(diǎn)降壓襪確切嚴(yán)，并前可逆秧轉(zhuǎn)左心室肥頃厚。苯地嫌平可嘩反射研性興傻奮交超感，尋心率屯↑，蝕不宜性用于統(tǒng)伴心冊(cè)肌缺革血者本。降壓果機(jī)制通過(guò)部作用績(jī)于細(xì)逮胞膜L型鈣店通道幅，抑往制Ca2+從細(xì)幫胞外混進(jìn)入壓細(xì)胞扒內(nèi)，撲減少微細(xì)胞卷內(nèi)Ca2+含量石而松妖弛血乘管平嬌滑肌數(shù)，進(jìn)墨而降巴低血困壓。硝苯格地平（ni袋fe也di鉗pi頁(yè)ne）口服引易吸毅收，森生物輝利用蛋度為65％，t1/讀23~4詠h。主邁要在翅肝代咬謝，估少量疼以原形藥從鑄腎排貍出。對(duì)輕掀、中泉、重崖度高槍血壓巷均有載降壓奸作用傷，亦圓適用將于合帳并有辮心絞話痛或流腎疾狗病、右糖尿奸病、尊哮喘驅(qū)、高獸脂血抽癥及象惡性勝高血聽(tīng)壓患素者。可能背增加顏急性敬心肌較梗死朽患者影的心惕律失羽常及框死亡路率，淺故不竿宜用逮于急勝性心常肌梗毯死后慎的高炮血壓狗患者傷。硝苯際地平（ni治fe舍di叫pi濤ne）為第稀二代惱鈣拮餃抗藥微，作茫用與喪硝苯厭地平漲相似井，但佛對(duì)血緞管松挪弛作聞?dòng)幂^換硝苯茶地平撒強(qiáng)，診降壓荷作用職溫和額而持侍久，品適用護(hù)于各秒型高車血壓怒。氨氯惰地平（am蜜lo閱di量pi繡ne）為第許三代咬鈣拮執(zhí)抗藥哲，t1/畝2長(zhǎng)達(dá)40~50焦h，作株用與折硝苯歐地平榮相似粗，但沃降壓象作用禾平緩彩，持疑續(xù)時(shí)息間較蜓硝苯筆地平沾明顯緣瑞延長(zhǎng)嘩。四、凱血管污緊張芬素轉(zhuǎn)毅化酶子抑制文藥常用鉛藥物刷：卡托漸普利（ca陵pt筑op偷ri獨(dú)l）依那晉普利（en沸al絡(luò)ap辣ri毅l)賴諾維普利（li憲si曉no仇pr粘il）降壓杠特點(diǎn)降壓構(gòu)穩(wěn)定子、可光靠（好↓15奮%~25杰%）。不伴丹有反鄉(xiāng)豐射性摸心率枝加快經(jīng)。交不板影響往電解余質(zhì)和姻脂質(zhì)渣代謝駐，并韻提高辜機(jī)體憐對(duì)套胰島搖素的饅敏感掘性。保護(hù)棋腎，期↓腎忽小球厲損傷炎。斤防挨止和藥逆轉(zhuǎn)首高血準(zhǔn)壓患關(guān)者的心血畝管重插構(gòu)。提高鐵生活憶質(zhì)量乳，降顛低死填亡率款。降壓留機(jī)制1.↓血漿AC近EAn統(tǒng)gⅡ腥↓，使格外周確阻力坊↓。2.↓局部屠組織AC淋E（1）↓酷血管刮中An襖gⅡ，防憂止血管燃平滑鋸肌增生貪和律血管裹重構(gòu)鍬，改辦善動(dòng)湖脈順饒應(yīng)性壯。膀（2）↓羨腎組捏織中An婆gⅡ，↓影醛固哨酮分麻泌，迅↓鉤血容槳量。3.↓緩激瞞肽降茶解，促丹擴(kuò)血睜管物古質(zhì)生岸成奴（NO和PG題I2）?？ㄍ辛科绽╟a舉pt休op遞ri倦l）體內(nèi)州過(guò)程:t1/赤2為2~3罰h。生善物利徒用度露約為70僚%。本慰品部杰分在改肝代曉謝，童主要究從尿慎排出治，約40絨%~50塔%為原形藥，煎其余賠為代耕謝物劍?？⑼衅諠娎∏鸩糠肿谠诟瓮?、腎警中進(jìn)悼行甲噴基化棄，大乒部分遮在血抽中氧策化為里二硫雀化物仍而失競(jìng)活。石腎功培能不渾全者本會(huì)發(fā)咐生藥嗎物蓄拒積，邀乳汁托中有聰少量療分泌趣，不抄透過(guò)止血腦京屏障柜。臨床服應(yīng)用適用鑰于各頸型高皇血壓練，是敢抗高鈔血壓物治療閉的一有線藥耗物之峰一。約60紅%~70圣%患者糾單用鞭本品繭能使乞血壓叉控制減在理轟想水憶平。尤其織適用剖于合群并有隨糖尿克病及聲胰島牌素抵鼠抗、隨左心斬室肥消厚、心力堪衰竭關(guān)及急涉性心索肌梗儀死后城的高診血壓穗患者卡，可出明顯逢改善生扁活質(zhì)駝量。寒與利簽?zāi)蛩幉都唉率荏w劍阻斷念藥合織用于政重型棕或頑固捆性高昨血壓脫療效伶較好表。不良填反應(yīng)1.首劑銹現(xiàn)象靜，產(chǎn)轉(zhuǎn)生低傘血壓肆。2.頑固手性干矮咳和省支氣揚(yáng)管痙梢攣誕，可閘能是翠抑制煮緩激雷肽P物質(zhì)像代謝厲，導(dǎo)另致這妨些物院質(zhì)在棚肺血碑管床膀蓄積乖。3.高血逝鉀。4.腎功吩能損惡害。5.血管夕神經(jīng)莖性水鎖腫。6.其他不良籍反應(yīng)黨有青結(jié)霉胺辯樣反尿應(yīng)如凍皮疹砍、嗜饑酸細(xì)案胞增罷多、暑瘙癢皺、胃攤痛、芝口腔撈潰瘍智、味皂覺(jué)減悲退、郊白細(xì)傳胞減領(lǐng)少、魯發(fā)熱繁、淋叛巴結(jié)蔥腫大雨和肝膜功損始害等婆。藥物釘相互附作用抗酸疏藥可券降低擾生物瞎利用問(wèn)度；煙非甾獸體類燦抗炎爬藥能稼抑制PG放I2合成暖，合厲用減浴弱其哄降壓進(jìn)作用勁。補(bǔ)璃鉀及屈合用筋留鉀陪利尿性藥可株誘發(fā)貸高血叨鉀。嘩卡托雄普利凱可增敢加地稈高辛倆血藥術(shù)濃度帥，增植加對(duì)龜別嘌巡壽醇的嫌過(guò)敏陣反應(yīng)硬。依那游普利（en隊(duì)al阻ap帳ri歷l）體內(nèi)臣過(guò)程:依那告普利梯為前米體藥唇，在搭體內(nèi)妙被肝燒脂酶悉水解劈燕轉(zhuǎn)化達(dá)為依胳那普錫利拉禁（en強(qiáng)al勾ap住ri蛛la駐t），酸能與劫轉(zhuǎn)換塞酶持柴久結(jié)災(zāi)合而激發(fā)揮例抑制疊作用賣。口崇服后暑約1彎h依那柔普利看血藥享濃度軋達(dá)峰衣值，去活性昨產(chǎn)物當(dāng)依那酸普利代拉3~4市h達(dá)血捧藥濃發(fā)度峰它值，6~8彼h達(dá)Ema沈x，作榆用持焰續(xù)約12~24因h。依稍那普扛利的t1/負(fù)2為1.仁3營(yíng)h，依賞那普熄利拉躺為5.哀9~35昆h。藥理錘作用陡與臨俯床應(yīng)吼用降壓漁機(jī)制黎與卡姓托普典利相頓似，灰但抑取制AC江E的作右用較幣卡托己普利灑強(qiáng)10倍。漂能降蒼低總唇外周饑血管裳阻力雀，增傘加腎控血流劍量。季主要限用于鐘高血恒壓的納治療。賴諾攀普利夢(mèng)（li通si找no鉛pr子il）口服散吸收瞞較依犁那普短利稍朗慢。生物裝利用莊度約寶為25纖%~50求%?？阝彿?產(chǎn)h血藥消濃度鐵達(dá)峰餃值，溉在4~6虜h出現(xiàn)滲最大乏降壓使作用僚。降獲壓作鹿用可渠持續(xù)24晝h左右瓜。貝那亡普利魚（be鹽na哪ze悉pr紫il）為前躲體藥罩，口服蔬后在際肝內(nèi)缸轉(zhuǎn)變劣為有臺(tái)活性博的貝歐那普夜利拉叉（be端na虜ze莫pr幅il塵at）。海生物紅利用秋度約28矮%。蛋提白結(jié)院合率裂為95住%。口營(yíng)服后1~2害h血藥慢濃度辨達(dá)峰鄙值。況本品狐主要胖由腎棍排泄奶。t1/飄2為21~22譯h。降態(tài)壓作條用可隆持續(xù)24莊h。其他敢轉(zhuǎn)化盲酶抑后制藥AC腫E抑制稻藥還扯有?？夹疗丈╢o葬si事no總pr壩il）、頌喹那活普利陶（qu編in茫ap底ri膝l）、膀雷米仗普利切（ra芝mi立pr麥il）、余培哚面普利損（pe甩ri扒nd奶op龍ri葵l）和唉西拉膏普利球（ci頓la濟(jì)za味pr節(jié)il）等挑。它嚷們均劉為前棉體藥縫，其立共同摔特點(diǎn)痕是長(zhǎng)婆效，樹(shù)每天森只需失服用意一次維。作縮慧用及善臨床愛(ài)應(yīng)用俗同依懷那普敘利。二、銹腎素-血管頓緊張洽素醛存固酮俘系統(tǒng)祝抑制伍藥(一)腎素甜抑制挽藥依那亡吉侖(en妖al清ki雁re農(nóng)n)瑞米態(tài)吉侖(re情mi鵝ki塊re坐n)抑制放腎素,使血謹(jǐn)管緊脫張素踐原不袍能轉(zhuǎn)仿為血衣管緊槍張素Ⅰ和血賀管緊傭張素Ⅱ。五、AT1受體設(shè)阻斷羞藥常用眨藥物震：氯沙槳坦（lo責(zé)sa老rt挪an)纈沙轎坦（va果ls迎ar告ta扶n)伊白槍沙坦?fàn)N（er宵bs戒ar搭ta騎n)作用蔑與機(jī)振制選擇述性阻各斷AT1受體鐮，阻磚止不牢同代陰謝途核徑生呼成的An稼gⅡ與AT1結(jié)合面，抑貞制An接gⅡ?qū)ρ鞴艿木氉饔门！牍茏钄[力，革↓血旨容量稈，↓血管升肥厚塊，改皺善血管反弊應(yīng)性記。氯沙供坦（lo腥sa希rt孔an）體內(nèi)幫過(guò)程口服文吸收種迅速浴，生守物利扒用度例約33可%。氯寒沙坦氧本身薯的t1/統(tǒng)2約2儀h，但牢其降倍壓作鐮用可斯持續(xù)24廟h，是哄因?yàn)橐逼湓隗w內(nèi)館轉(zhuǎn)變羅為活袖性代趕謝產(chǎn)煎物EX器P-常31產(chǎn)74的t1/薦2為6~9器h。臨床股應(yīng)用氯沙炎坦可堵用于觀輕、歲中度加高血?dú)鈮?，適用抗于不價(jià)同年侍齡的去高血擴(kuò)壓患疤者，婦對(duì)伴局有糖讀尿病牢、腎蹲病和江慢性釀心功舊能不陵全患栗者有曉良好削療效痰。不良館反應(yīng)可引銀起低燒血壓疏、腎香功能享障礙余和高講血鉀麻癥等頂，有低銷血壓詞及腎夫功能悔障礙寒時(shí)尤番易發(fā)段生。不宜創(chuàng)用于元妊娠豎中、豬晚期儉。早宰期妊箏娠一輸?shù)┐_播診應(yīng)者盡早市停止化使用異?？垢弑獕褐匪幍难龊侠礞I應(yīng)用藥物盲治療耕的目絮標(biāo)：穩(wěn)定釘?shù)亟狄舻脱鄩?，邀更要堡減輕闊或逆林轉(zhuǎn)靶禮器官析損傷沉，降榜低并蜜發(fā)癥異的發(fā)艇生率濟(jì)和病革死率永。治療唱新概咽念：有效課治療湊與終爺生治都療；保護(hù)崇靶器茅官；平穩(wěn)乏降壓；個(gè)體逗化治顫療。HO已T研究承：抗高辜血壓攝治療多的目連標(biāo)血密壓：13樂(lè)8/巧83盡mm洪Hg研究小資料高血否壓者咳收縮桿壓每瓦降低10~14方mm市Hg，舒城張壓漫每降低5