內(nèi)科學(xué)考研資料1

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消俗向翩

慢性胃炎

（一）病因

1.幽門(mén)螺桿菌HP感染是慢性胃炎最主要的病因，HP能長(zhǎng)期定居于胃竇粘膜小凹，分解尿素產(chǎn)生NH3,

還有VagA蛋白，損傷上皮細(xì)胞，細(xì)胞毒素相關(guān)基因蛋白引起炎癥反應(yīng)。

2.自身免疫壁細(xì)胞損傷后，能作為自身抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生壁細(xì)胞抗體和內(nèi)因子抗體，致壁細(xì)胞減少，胃酸

分泌減少，維生素B12吸收不良導(dǎo)致惡性貧血。

3.十二指腸液反流，幽門(mén)括約肌松弛為原因之一，反流液能削弱粘膜屏障功能。另外，考生應(yīng)注意膽汁反

流性胃炎的定義和常見(jiàn)部位。

4.其他因素。

（二）臨床分類(lèi)。

慢性胃炎為常見(jiàn)病，隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率升高。

1.慢性胃竇炎（B型胃炎）常見(jiàn)，絕大多數(shù)由Hp感染所引起。

2.慢性胃體炎（A型胃炎）少見(jiàn)，主要由自身免疫反應(yīng)引起。病變主要是胃體和胃竇，本型常有遺傳因素參

與發(fā)病。

（三）臨床表現(xiàn)

病程遷延多無(wú)明顯癥狀，部分有消化不良的表現(xiàn)。（1）有上腹飽脹不適，以進(jìn)餐后加重，（2）無(wú)規(guī)律性隱痛、

曖氣、反酸、燒灼感，食欲不振、惡心、嘔吐等。（3）少數(shù)可有上消化道出血表現(xiàn)，一般為少量出血，A型

胃炎可出現(xiàn)明顯厭食和體重減輕，可伴有貧血。典型惡性貧血可出現(xiàn)舌炎，舌萎縮和周?chē)窠?jīng)病變?nèi)缢闹?/p>

感覺(jué)異常，特別在兩足。

（四）診斷

確診主要依賴(lài)胃鏡檢查和胃粘膜活檢。常用輔助檢查有：（1）胃液分析：A型胃酸缺乏。B型不影響胃酸

分泌。（2）血清學(xué)。（3）Hp檢測(cè)，可做Hp抗體測(cè)定。（4）維生素B12吸收試驗(yàn)。

（五）A型胃炎和B型胃炎鑒別要點(diǎn)（重要考點(diǎn)）

1.A型胃炎均有胃酸缺乏，B型胃炎不影響胃酸分泌，有時(shí)反而增多，若G細(xì)胞大量丟失，則胃酸分泌可

降低。

2.A型胃炎血清中促胃液素水平明顯升高。可測(cè)得抗壁細(xì)胞抗體（約90%）和抗內(nèi)因子抗體（約75%）,維生

素B12明顯缺乏，常有惡性貧血。B型胃炎時(shí)，G細(xì)胞的破壞程度決定血清促胃液素下降水平。血清中亦

可有抗壁細(xì)胞抗體的存在（約30%）,但滴度低。

（六）治療

對(duì)Hp（幽門(mén)螺蚪菌）感染引起的慢性胃炎，特別在有活動(dòng)性者，應(yīng)予根除治療。以膠體鈿劑為基礎(chǔ)和以質(zhì)子

泵抑制劑為基礎(chǔ)的兩大類(lèi)，即一種膠體鈿劑或一種質(zhì)子泵抑制劑再加上若干種抗菌藥物進(jìn)行治療。

對(duì)未能檢出Hp的慢性胃炎，如因非常體抗炎藥引起，應(yīng)即停服并用抗酸藥或硫糖鋁等來(lái)治療；因膽汁反

流，可用鋁碳酸鎂或氫氧化鋁凝膠、硫糖鋁來(lái)吸附。有胃動(dòng)力學(xué)的改變，可服多潘立酮（domperidone）或西

沙必利（cisapride）作對(duì)癥處理。有煙酒嗜好者，應(yīng)囑戒除。另外，多吃新鮮蔬菜、水果，少吃煙薰、腌制食

品，有助于疾病治療。B型萎縮性胃炎不宜吃醋類(lèi)酸性食品。

A型胃炎無(wú)特異治療。有惡性貧血時(shí)，注射維生素B12后可很快獲得糾正。

胃食管反流病和食管癌

?、胃食管反流?。℅ERO.gastroesophageaLrcflexdisease）胃食管反流病是指過(guò)多胃、十二指腸內(nèi)容物反流

入食管引起燒心等癥狀，并可導(dǎo)致食管炎和咽、喉、氣道等食管以外的組織損害。臨床分反流性食管炎和

內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病，我國(guó)發(fā)病率低于西方國(guó)家。

（一）病因

胃食管反流病是多種因素造成的消化道動(dòng)力障礙性疾病，發(fā)病是抗反流防御機(jī)制下降和反流物對(duì)食管粘膜

攻擊作用的結(jié)果。

1.食管抗反流屏障

（l）LES和LES壓：LES是食管末端3~4cm長(zhǎng)的環(huán)形括約肌，正常人靜息時(shí)此括約肌壓力（LES壓）為

10~30mmHg為一高壓帶，防止胃內(nèi)容物進(jìn)入食管。食物、藥物如鈣通通阻帶劑，地西泮等、腹內(nèi)壓增高、

胃內(nèi)壓增高均可影響LES壓相應(yīng)降低而導(dǎo)致胃食管反流。

⑵一過(guò)性L(fǎng)ES松弛，TIFSR（tran疝loweresophagealsphincterrelaxation）是引起胃食管反流的主要原因。

（3）裂孔疝，可因加重返流并降低食管對(duì)酸的清除致病。

2.食管酸清除正常情況3容量清除是食管廓清的主要方式，如反流物反流，則刺激食管引起繼發(fā)蠕動(dòng)，

減少食管內(nèi)酸性物質(zhì)容量。

3.食管粘膜防御食管粘膜對(duì)反流物仃防御作用，稱(chēng)為食管粘膜組織抵抗力。

4.胃排空延遲可促進(jìn)胃內(nèi)容物食管反流。

（二）臨床表現(xiàn)

1.燒心和反酸燒心是指胸骨后劍突下燒灼感，常由胸骨下段向上伸延。常在餐后1小時(shí)出現(xiàn)，臥位、彎腰

或腹壓增高時(shí)加重。反酸常伴有燒心。

2.吞咽困難和吞咽痛食管功能紊亂引起者，呈間歇性；食管狹窄引起者、持續(xù)加重。嚴(yán)重食管炎或食管潰

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瘍伴吞咽疼痛。

3.胸骨后痛疼痛發(fā)生在胸骨后或劍突下，嚴(yán)重時(shí)可為劇烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、頸部、耳后，

此時(shí)酷似心絞痛。

4.其他瘴球癥(定義考生要牢記，名詞解釋)，咽喉炎、聲嘶。反流物吸入氣管，肺可反復(fù)發(fā)生肺炎。

(三)并發(fā)癥

1.上消化道出血可有嘔血和(或)黑炎，每日出血超過(guò)50ml,可出現(xiàn)黑便。

2.食管狹窄是嚴(yán)重食管炎表現(xiàn)，纖維組織增生，瘢痕狹窄，嚴(yán)重影響功能。

3.Barrett食管(重要的名詞解釋)在食管粘膜修復(fù)過(guò)程中，鱗狀上皮被柱狀上皮取代稱(chēng)之為Barrett食管。

Barrett食管可發(fā)生消化性潰瘍，又稱(chēng)Barrett潰瘍。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病變，其腺癌的發(fā)生

率較正常人高30-50倍。

(四)診斷與鑒別診斷

I.診斷應(yīng)基于：有明顯的反流癥狀；內(nèi)鏡卜.可能有反流性食管炎的表現(xiàn)。內(nèi)鏡為診斷反流性食管類(lèi)最準(zhǔn)

確方法(內(nèi)鏡檢查的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)考生要記憶)；過(guò)多胃食管反流的客觀(guān)證據(jù)。

2.鑒別：其他病因的食管炎，心源性胸痛，消化性潰瘍，消化不良，膽道疾病，食管動(dòng)力疾病等。

(五)治療

1.?般治療為了減少臥位及夜間反流可將床頭端的床腳抬高15~20cm,以患者感覺(jué)舒適為度。睡前不宜進(jìn)

食，白天進(jìn)餐后亦不宜立即臥床，減少增高腹壓的因素。少食使LES壓降低的食物。

2.藥物治療

(1)H2受體拮抗劑：如西米替丁，雷尼替丁等。能減少24小時(shí)胃酸分泌，不能有效抑制進(jìn)食刺激的胃酸分

泌，適用于輕、中癥患者。

(2)促胃腸動(dòng)力藥。增加LES壓力，改善食管蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空。

(3)質(zhì)子泵抑制劑。如奧美拉哇等，抑酸作用強(qiáng)，適用于癥狀重，有嚴(yán)重食管炎的患者。

(4)抗酸藥。僅用于癥狀輕、間歇發(fā)作的患者作為臨時(shí)緩解癥狀用。

3.抗反流手術(shù)治療，手術(shù)指征考生要牢記。

4.并發(fā)癥的治療

(1)食管狹窄，多數(shù)內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張，少數(shù)需手術(shù)。

(2)Barrett食管，積極藥物治療基礎(chǔ)病變是預(yù)防Barrett發(fā)生和進(jìn)展的重要措施。

二、食管癌

食管癌(carcinomaoftheesophagus)是常見(jiàn)的惡性腫瘤。食管癌的世界調(diào)整死亡率以中國(guó)為最高，男性食管

癌列為惡性腫瘤死亡的第二位，僅次于胃癌；女性食管癌則占第三位，次于胃癌和宮頸癌。

(一)病因：

1.飲食因素與食管慢性刺激?般認(rèn)為食物粗糙、質(zhì)硬，進(jìn)食過(guò)燙、過(guò)快，飲用濃茶、烈酒，攝食辣椒、蕊、

醋等刺激性食物及吸煙等可能和食管癌的發(fā)生有關(guān)。缺乏營(yíng)養(yǎng)、動(dòng)物蛋白質(zhì)、脂肪、新鮮蔬菜與水果等，

維生素A、C、E、核黃素、煙酸攝入不足也有利于食管癌的發(fā)生。某些食管病變?nèi)缡彻苜S門(mén)失弛緩癥、慢

性食管炎、食管良性狹窄、食管白斑病、食管憩室、食管裂孔疝等的食管癌發(fā)病率較高。

2.亞硝胺及其前體亞硝胺是已被公認(rèn)的一種化學(xué)致癌物，其前體包括硝酸鹽、亞硝酸鹽、二級(jí)或三級(jí)錢(qián)等

普遍存在于食管癌高發(fā)區(qū)人民的食物、飲水中。這些前體在胃內(nèi)酸性條件下，合成亞硝基化合物，成為體

內(nèi)亞硝胺的主要來(lái)源，特別是在維生素C攝入不足情況下，因這種維生素具有抗氧化作用而可阻斷亞硝胺

合成，故更有利于體內(nèi)亞硝胺的積聚。另一方面，當(dāng)?shù)鼐用裣彩趁棺兪澄?，如酸菜、蘿卜干、豆醬、薯干、

玉米面等，食物中的真菌如串珠鐮刀菌等可使上述前體轉(zhuǎn)化為亞硝胺，且已檢出酸菜等酶變食物中含有苯

并花、多環(huán)芳香烷、Roussin紅甲酯等，均已證實(shí)為致癌物。真菌還能分解食物的蛋白質(zhì)而增加二級(jí)錢(qián)含量，

從而提供更多前體來(lái)合成亞硝胺。

3.微量元素食管癌高發(fā)區(qū)水土中的鑰、硒、鋅、鎂、鉆、缽等微量元素含量偏低，調(diào)查證明食管癌高發(fā)區(qū)

土壤缺鋁，已受到更多重視，因?yàn)殇X是硝酸鹽還原酶及，些氧化酶的結(jié)構(gòu)成分，缺鋁時(shí)植物中硝酸鹽積聚，

則可增加食物中的亞硝胺前體：此外，由于銅對(duì)鋁有生理拮抗作用，如果銅和銅的比例增高，則可使缺鑰

的影響更明顯。另?yè)?jù)食管癌高發(fā)區(qū)居民頭發(fā)硒含量調(diào)查，發(fā)現(xiàn)明顯低于低發(fā)區(qū)，認(rèn)為硒是某些酶生成不可

缺少的元素，能催化致癌物代謝，從而有抑癌作用，硒缺乏可為食管癌發(fā)病條件之一。研究還發(fā)現(xiàn)缺鋅引

起食管上皮角化，可增加亞硝胺致癌的發(fā)生率。

4.遺傳因素本病有陽(yáng)性家族史者達(dá)27%?61%。這種家族聚集現(xiàn)象除上述環(huán)境因素外，遺傳易感性問(wèn)題已

引起重視。遺傳因素在食管癌的發(fā)病中占有一定地位。

(-)病理食管鱗狀上皮細(xì)胞增生和食管癌的關(guān)系密切。食管癌的發(fā)生由基底層開(kāi)始，上皮細(xì)胞增生或不

典型增生可進(jìn)而發(fā)展為原位癌。食管癌高發(fā)區(qū)食管上皮增生的發(fā)生率高，食管上皮增生特別是不典型增生

為食管癌前病變。

食管癌的發(fā)生部位以中段為最多，卜.段次之，上段最少，部分的食管下段癌腫由胃賁門(mén)癌延伸所致，常和

食管下段原位癌在臨床上不易區(qū)別，故又稱(chēng)食管賁門(mén)癌。

1.病理分期據(jù)1976年全國(guó)食管癌防治會(huì)議制訂的臨床病理分期標(biāo)準(zhǔn)，食管癌分為早、中、晚三期。早期指

癌病變大小在3cm以下，范圍僅限于粘膜或粘膜下層；其中僅限粘膜層的原位癌稱(chēng)為0期，已侵及粘膜下

層者為I期。中期病變長(zhǎng)度在3?5cm,已涉及肌層或局部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；其中又可分為H期與HI期，II期

指病變侵犯肌層，但無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，IH期系病變侵犯全肌層或有食管外浸潤(rùn)，并有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

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晚期病變?cè)?cm以匕有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，又稱(chēng)為IV期。

2.病理形態(tài)早期食管癌一般根據(jù)食管鏡或手術(shù)切除標(biāo)本所見(jiàn)，分為四型：①隱伏型：是食管癌的最早期發(fā)

現(xiàn)，僅見(jiàn)食管局部粘膜光澤較差，稍呈潮紅，或伴細(xì)顆粒狀，本型多經(jīng)脫落細(xì)胞學(xué)普查發(fā)現(xiàn)，易在食管鏡

檢查中被遺漏；②糜爛型：粘膜有局部糜爛，邊緣清楚，呈不規(guī)則地圖樣，糜爛面紅色，有細(xì)顆粒狀；③

斑塊型：粘膜有色澤灰白的局部扁平隆起，有時(shí)伴隨糜爛；④乳頭型：病變呈結(jié)節(jié)、乳頭或息肉狀。以上

各型以②與③型為較多見(jiàn)。

中晚期食管癌的病理形態(tài)也分為四型：①髓質(zhì)型癌瘤呈坡?tīng)盥∑?，侵及食管壁各層及其周?chē)M織，切面色

灰白如腦髓，可伴有潰瘍，本型多見(jiàn)，惡性程度最高：②蕈傘型：癌瘤呈圓形或橢圓形，向食管腔內(nèi)生長(zhǎng)，

邊緣外翻如草傘狀，表面常有潰瘍，屬高分化癌，預(yù)后較好；③潰瘍型：主要為較深的潰瘍，邊緣稍隆起，

多不引起食管梗阻；④縮窄型：癌瘤呈環(huán)形生長(zhǎng)，質(zhì)硬，涉及食管全周徑，引起食管梗阻。

3.組織學(xué)分類(lèi)絕大多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌，此外少數(shù)為腺癌，來(lái)自Barrett食管或食管異位胃粘膜的柱狀上皮。

另有少數(shù)為惡性程度很高的未分化癌。

4.擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移食管癌的食管壁內(nèi)擴(kuò)散極常見(jiàn)，系通過(guò)粘膜下層淋巴管，主要縱行向上下擴(kuò)散，達(dá)到距原發(fā)

癌灶數(shù)厘米以外或更遠(yuǎn)的范圍，可被誤認(rèn)為多中心癌。也可通過(guò)局部淋巴管或血管擴(kuò)散至肌層。由于食管

無(wú)漿膜層，容易直接侵犯鄰近器官，如喉、氣管、支氣管、肺門(mén)、縱隔、心包、胸膜、膈、賁門(mén)和脊柱等

處。經(jīng)淋巴管轉(zhuǎn)移多累及左鎖骨上淋巴結(jié)。晚期可血行轉(zhuǎn)移至肺、肝、腎、骨、腎上腺、腦等處。

（三）臨床表現(xiàn)（重要考點(diǎn)）

I.進(jìn)行性吞咽困難吞咽困難是本病的早期癥狀。起初僅在吞咽食物后偶感胸骨后停滯或異物感，并不影響

進(jìn)食，有時(shí)呈間歇性。此后出現(xiàn)進(jìn)行性咽下困難，每當(dāng)進(jìn)食即感咽下困難，先對(duì)固體食物而后發(fā)展至對(duì)半

流質(zhì)、流質(zhì)飲食也有困難，過(guò)程一般在半年左右。多數(shù)病人可以明確指出咽下困難在胸骨后的部位，往往

和梗阻所在部位一致。

2.吞咽疼痛在咽下困難的同時(shí)，進(jìn)食可引起胸骨后灼痛、鈍痛，特別在攝入過(guò)熱或酸性食物后更為明顯，

片刻自行緩解，系因癌腫糜爛、潰瘍或近段伴有食管炎所致。疼痛可涉及胸骨上凹、肩胛、頸、背等處。

晚期病人因縱隔被侵犯，則呈持續(xù)性胸背疼痛。

3.食物反流由于食管梗阻的近段有擴(kuò)張與潴留，可有食管反流，多出現(xiàn)于晚期病人。反流物含粘液，有時(shí)

呈血性，混雜隔餐或隔日食物，有宿食便味，甚至可見(jiàn)壞死脫落組織塊。

4.惡病質(zhì)長(zhǎng)期攝食不足導(dǎo)致明顯的慢性脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦與惡病質(zhì)。有左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，或因癌

擴(kuò)散轉(zhuǎn)移引起的其他表現(xiàn)，如喉返神經(jīng)麻痹或反流吸入性喉炎所致聲嘶、食管氣管或支氣管疹所致的嗆咳

與肺部感染、食管縱隔瘦所致縱隔炎或膿腫、食管氣管痰所致頸胸皮下氣腫等。

（四）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

I.食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查吞入帶有乳膠氣囊與套網(wǎng)的乙烯塑料管，充氣后緩慢將充盈的囊從食管內(nèi)拉出，用

套網(wǎng)擦取物涂片作細(xì)胞學(xué)檢查，是食管癌高發(fā)區(qū)進(jìn)行普查的主要手段，對(duì)有咽下困難的病人應(yīng)列為常規(guī)檢

查，用以確定診斷。在細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性的早期患者中，食管吞領(lǐng)X線(xiàn)檢查陽(yáng)性者僅占1/2,食管鏡檢查陽(yáng)

性者約占3/4。

2.食管X線(xiàn)檢查吞假后進(jìn)行食管X線(xiàn)氣鋼雙重對(duì)比造影，有利于觀(guān)察食管粘膜形態(tài)。在食管癌可見(jiàn)食管局

部粘膜增粗或中斷，有時(shí)呈小龕影。當(dāng)癌瘤在壁內(nèi)擴(kuò)散，可見(jiàn)食管壁局部僵硬，不能擴(kuò)張。后期則見(jiàn)病變

處有不規(guī)則狹窄、粘膜皺裳明顯破壞與充盈缺損，其近段有輕至中度擴(kuò)張與鋼劑潴留。

3.食管鏡與活組織檢查可直接觀(guān)察到癌腫，是食管癌早期診斷的重要手段。內(nèi)鏡下對(duì)病灶作刷檢或取活組

織進(jìn)行病理檢查，可獲得確診。有采用活體染色法，食管粘膜對(duì)甲苯胺藍(lán)不著色，但癌組織可染成深藍(lán)色；

正常鱗狀細(xì)胞因含糖原而著棕褐色，病變粘膜則不著色。

（五）診斷和鑒別診斷凡年齡在50歲以上（高發(fā)區(qū)在40歲以上），出現(xiàn)進(jìn)食后胸骨后停滯感或咽下困難者，

應(yīng)及時(shí)作有關(guān)檢查，以明確診斷。對(duì)食管賁門(mén)失弛緩癥、慢性食管炎、食管良性狹窄等患者，須警惕食管

癌變。

鑒別診斷包括下列疾?。?/p>

1.食管賁門(mén)失弛緩癥由于迷走神經(jīng)與腸肌神經(jīng)從退行性病變，或?qū)ξ该谒刈饔眠^(guò)分敏感，引起食管蠕動(dòng)減

弱與食管下端括約肌失弛緩，使食物不能正常通過(guò)賁門(mén)。咽下困難多呈間歇性發(fā)作。病程較長(zhǎng)，無(wú)進(jìn)行性

發(fā)展。食管卜.段擴(kuò)張更為明顯，食管反流常見(jiàn)，反流量較大，不含血性粘液。無(wú)進(jìn)行性消瘦。X線(xiàn)吞鋼檢

查所見(jiàn)賁門(mén)梗阻呈梭狀或鳥(niǎo)嘴狀，邊緣光滑，吸入亞硝酸異戊酯或口服、舌下含消心痛可使賁門(mén)弛緩，做

劑隨即順利通過(guò)。

2.反流性食管炎因食管下端括約肌功能失常，引起胃十二指腸內(nèi)容物經(jīng)常反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致食管粘膜慢

性炎癥，甚至形成潰瘍。也可表現(xiàn)為胸骨后灼痛，或伴有咽下困難。食管鏡檢查見(jiàn)粘膜炎癥、糜爛或潰瘍。

3.食管良性狹窄多由腐蝕性或反流性食管炎所致，也可由長(zhǎng)期留置胃管，食管損傷或食管、胃手術(shù)引起。

由瘢痕狹窄所致的咽卜.困難病程較長(zhǎng)。X線(xiàn)吞鋼檢查可見(jiàn)管腔狹窄，但邊緣整齊，無(wú)鎖影殘缺征象。食管

鏡檢查可確定診斷。

4、其他尚須和縱隔腫瘤、食管周?chē)芩冉Y(jié)腫大、胸內(nèi)甲狀腺腫大、左心房明顯增大、主動(dòng)脈瘤等壓迫食管，

或一些全身性疾病如皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良等所致的咽下困難進(jìn)行鑒別。也須和癌球

癥引起的“咽下困難”區(qū)別，這是吞咽時(shí)咽部出現(xiàn)的?種局部團(tuán)塊感，發(fā)生在植物神經(jīng)功能紊亂的患者。

（六）治療手術(shù)治療由于手術(shù)方法的改進(jìn)，手術(shù)死亡率已明顯降低。

放射治療主要適用于上段食管癌及不能切除的中、下段食管癌。也可采用手術(shù)前放射治療，使癌腫縮小。

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(七)預(yù)防病因?qū)W預(yù)防，具體措施包括：①防霉：糧食快收快曬，加強(qiáng)保管，吃新鮮蔬菜水果，改變不良

的傳統(tǒng)飲食習(xí)慣：②去胺：用漂白粉處理飲水，使水中亞硝酸鹽含量減低。③施鋁肥：用以避免蔬菜中亞

硝酸鹽的積聚；④對(duì)食管上皮細(xì)胞中度或重度增生者給粗制核黃素，并應(yīng)糾正維生素A缺乏。對(duì)高危人群

定期實(shí)施食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查，這是腫瘤二級(jí)預(yù)防(號(hào)查、早診、早治)。

消化性潰瘍和胃癌

一、消化性潰瘍

(一)病因和發(fā)病機(jī)制

是對(duì)胃r二指腸粘膜有損害作用的侵襲因素與粘膜自身防御一修復(fù)因索之間失去平衡的結(jié)果。GU主要

是防御、修復(fù)因素減弱，DU主要是侵襲因素增強(qiáng)。(此考點(diǎn)考生要牢記)。

1.幽門(mén)螺奸菌感染是消化性潰瘍的主要病因。

(1)消化性潰瘍患者中Hp感染率高，Hp是慢性胃竇炎主要病因，幾乎所有DU均有慢性胃竇炎，大多數(shù)

GU是在慢性胃竇炎基礎(chǔ)上發(fā)生的。

(2)Hp感染改變了粘膜侵襲因素與防御因素之間的平衡。①Hp憑借其毒力因子的作用，在胃型粘膜(胃粘膜

和有胃竇化生的十二指腸粘膜)定居繁殖，誘發(fā)局部炎癥和免疫反應(yīng)，損害局部粘膜的防御/修復(fù)機(jī)制，導(dǎo)

致潰瘍發(fā)生。②Hp感染促使胃液素和胃酸分泌增加，增強(qiáng)侵襲因素，使?jié)儼l(fā)生機(jī)率大大增加。

(3)根除Hp可促進(jìn)潰瘍愈合和顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率。

2.胃酸和胃蛋白酶潰瘍發(fā)生在與胃酸接觸的粘膜。消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸一胃蛋白酶自身消化

所致，胃蛋白酶能降解蛋白質(zhì)分子，對(duì)粘膜有侵襲作用。胃蛋白酷活性是取決于胃液pH值，過(guò)度胃酸分

泌，可破壞胃粘膜屏障，加強(qiáng)胃Pr酶的消化作用，如胃泌素瘤，(重要名詞解釋)，可在球后甚至空腸上段

發(fā)生多發(fā)性頑固潰瘍。

3.非宙體抗炎藥(NSAID)NSAID損傷胃十二指腸粘膜的原因，主要通過(guò)抑制環(huán)氧化酶抑制前列腺素合成

削弱后者對(duì)胃十二指腸粘膜的保護(hù)作用。

4.遺傳因素遺傳素質(zhì)對(duì)消化性潰瘍的致病作用在DU較DU明顯。但隨著Hp在消化性潰瘍發(fā)病中重要作

用得到認(rèn)識(shí)，遺傳因素的重要性受到了挑戰(zhàn)，但遺傳因素的作用不能就此否定。例如：?jiǎn)温央p胎同胞發(fā)生

潰瘍的一致性都高于雙卵雙胎。

5.胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常DU患者胃排空加快，使十二指腸球部酸負(fù)荷增大，GU患者存在胃排空延緩和十

:指腸--胃反流，使胃粘膜受損。

6.應(yīng)激和心理因素急性應(yīng)激可引起急性消化性潰瘍。心理波動(dòng)可影響胃的生理功能，主要通過(guò)迷走神經(jīng)機(jī)

制影響胃十二指腸分泌。運(yùn)動(dòng)和粘膜血流的調(diào)控，與潰瘍發(fā)病關(guān)系密切，如原有消化性潰瘍患者、焦慮和

憂(yōu)傷時(shí)，癥狀可復(fù)發(fā)和加劇。

7.其他危險(xiǎn)因素

(1)吸煙，與GU關(guān)系更為密切。

⑵飲食。

(3)病毒感染。

(二)臨床表現(xiàn)

(考生須牢記潰瘍病疼痛的特點(diǎn)，如GU疼痛多為餐后1RW2-1小時(shí)出現(xiàn)，而DU疼痛多在餐后1~3小時(shí)

出現(xiàn)。多為臨床分析題)。

多數(shù)消化性潰瘍有以下一些特點(diǎn)：①慢性過(guò)程呈反復(fù)發(fā)作，病史可達(dá)兒年甚至十兒年。②發(fā)作呈周期性、

季節(jié)性(秋季、冬春之交發(fā)病)，可因精神情緒不良或服NSAID誘發(fā)。③發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性。

1.癥狀上腹痛為主要癥狀，可為鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛，也可僅有饑餓樣不適感。典型者有輕或中度劍

突下持續(xù)疼痛。服制酸劑或進(jìn)食可緩解。

2.體征潰瘍活動(dòng)時(shí)劍突下可有一固定而局限的壓痛點(diǎn)，緩解時(shí)無(wú)明顯體征。

3.特殊類(lèi)型的消化性潰瘍(各自特點(diǎn)要記清)。

(1)無(wú)癥狀性潰瘍：約占15%~35%,老年人多見(jiàn)，無(wú)任何癥狀。

(2)老年人消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)不典型，大多數(shù)無(wú)癥狀或癥狀不明顯、疼痛無(wú)規(guī)律，食欲不振，惡心，嘔

吐，體重減輕，貧血癥狀較重。

(3)復(fù)合性潰瘍：指胃和十二指腸同時(shí)存在的潰瘍，DU先于GU出現(xiàn)，幽門(mén)梗阻發(fā)生率較單獨(dú)GU或DU

同Io

(4)幽門(mén)管潰瘍，常缺乏典型周期性，節(jié)律性上腹痛餐后很快出現(xiàn)，對(duì)抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)嘔吐或幽門(mén)梗

阻，穿孔，出血也較多，內(nèi)科治療差，常要手術(shù)。多發(fā)生于50~60歲之間。

(5)球后潰瘍，指發(fā)生于十二指腸球部以下的潰瘍，多發(fā)生于十二指腸乳頭的近端后壁。夜間疼痛和背部放

射痛更多見(jiàn)，易并發(fā)出血，藥物治療反應(yīng)差。X線(xiàn)易漏診，應(yīng)用十二指腸低張?jiān)煊拜o助診斷，若球后潰瘍

越過(guò)十二指腸第二段者，多提示有胃液素瘤。

(三)輔助檢查

1.常規(guī)檢測(cè)Hp侵入性試驗(yàn)首選快速尿素酶試驗(yàn)診斷Hp感染。用于活檢標(biāo)本，非侵入性試驗(yàn)中的C13尿

素呼氣試驗(yàn)或C14尿素呼氣試驗(yàn)作為根除治療后復(fù)查的首選。

2.胃液分析GU患者胃酸分泌正?；蚪档停糠諨U患者胃酸分泌增加。胃液分析診斷不做常規(guī)應(yīng)用。若

BAO>15mmol/L,MAO>60mmol/h,BAO/MAO比值>60%,提示有促胃液素瘤。

3.血清促胃液素測(cè)定不是常規(guī)檢查，疑有促胃液素瘤時(shí)做。血清促胃液素值一般與胃酸分泌成反比。但促

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胃液素瘤時(shí)，促胃液素和胃酸同時(shí)升高。

4.大便隱血試驗(yàn)：DU或GU有少量滲血，該試驗(yàn)可陽(yáng)性，但治療1~2周可轉(zhuǎn)陰。

（四）診斷

病史中典型的周期性和節(jié)律性上腹痛是診斷的主耍線(xiàn)索，確診靠?jī)?nèi)鏡檢查和X線(xiàn)領(lǐng)餐檢查。

1.x線(xiàn)領(lǐng)餐檢查龕影凸出于胃，r二指腸輪廓之外，外周有一光滑環(huán)堤，周?chē)衬ぽ椛錉?。間接征象不能

確診潰瘍。

2.內(nèi)鏡檢查多為圓形或橢圓形直徑多小于1cm邊緣整齊的潰瘍，底部充滿(mǎn)灰黃色或白色滲出物，周?chē)衬?/p>

充血，水腫，皺裳向潰瘍集中。內(nèi)鏡對(duì)胃后壁潰瘍和巨大潰瘍（DU）比X線(xiàn)鋼餐更準(zhǔn)確。

（五）鑒別診斷（重要考點(diǎn)）

1.功能性消化不良即非潰瘍性消化不良，多見(jiàn)于青年婦女，檢查可完全正?；蛑挥休p度胃炎，與消化性潰

瘍的鑒別有賴(lài)于X線(xiàn)和胃鏡檢查。

2.慢性膽囊炎和膽石癥疼痛與進(jìn)食油膩食物有關(guān)，疼痛位于右上腹、并放射至背部，莫菲征陽(yáng)性，癥狀不

典型者需借助B超檢查或內(nèi)鏡下逆行膽道造影檢查。

3.胃癌X線(xiàn)內(nèi)鏡活組織病理檢查，惡性潰瘍。龕影多大于2.5cm位于胃腔之內(nèi)，邊緣不整，周?chē)副趶?qiáng)直,

結(jié)節(jié)狀，有融合中斷現(xiàn)象；內(nèi)鏡卜.惡性潰瘍形狀不規(guī)則，底凹凸不平，污穢苔邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起。

表1.1：胃良性潰瘍與惡性潰瘍的鑒別

良性根瘍惡性根瘍

年前青中年居多多見(jiàn)于中年以上

病史較長(zhǎng)較短

臨床表現(xiàn)周期性日痛明顯呈進(jìn)行性發(fā)展

無(wú)上腹包決可有上腹包決

全身表現(xiàn)輕，制酸藥可綾解疼脩，內(nèi)科治疔全身表現(xiàn)（如消瘦》明顯，制酸藥一般效果叁，內(nèi)

效果良好科治疔無(wú)效，或僅暫時(shí)有效

類(lèi)使隱血可暫時(shí)陽(yáng)性特級(jí)陽(yáng)性

日析西酸正?；蚱?，但無(wú)自性缺酸缺酸者較多

龕影直徑，＞2.5cs,邊不整，位于目膠輪廓之

X線(xiàn)領(lǐng)餐檢龕影直我,＜2.5而，邊不整，位于自膠輪廓

內(nèi)；龕影周?chē)科茝?qiáng)直，呈緒節(jié)狀,向潰瘍熨集的

查之外;龕影周?chē)鞅と彳洠沙市菭钭缀险?/p>

皺蟹有融合中斷現(xiàn)象

根瘍呈桶圓形，底平滑,邊光滑，白或灰白根瘍形態(tài)不枕則，底凹凸不平，邊繚結(jié)節(jié)隆施，污

西鏡檢查答,根瘍周?chē)Ｄと彳?，可?jiàn)皺熨向潰場(chǎng)集穢答,根瘍周?chē)虬┬越?rùn)而增厚，強(qiáng)直，可有結(jié)

中節(jié)、糜爛、易出血

4.促胃液素瘤，潰瘍發(fā)生于不典型部位，具有難治性的特點(diǎn)，有過(guò)高胃酸分泌及空腹血清促胃液素＞200pg

/ml（常大于500pg/ml）。

（六）并發(fā)癥（重要考點(diǎn)）

1.出血消化性潰瘍是上消化道出血最常見(jiàn)的原因，出血量與被侵蝕的血管大小有關(guān)。一般出血50至100ml

即可出現(xiàn)黑糞。超過(guò)1000mL可發(fā)生循環(huán)障礙，某小時(shí)內(nèi)出血超過(guò)1500ml,可發(fā)生休克。第一次出血后約

40%可以復(fù)發(fā)，出血多發(fā)生在起病后1~2年內(nèi)，易為NSAID誘發(fā)。

2.穿孔消化性潰瘍穿孔可引起三種后果：①潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔）②潰瘍穿孔至并受阻

于毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝胰脾等（穿透性潰瘍）③潰瘍穿孔入空腔器官形成屢管。

3.幽門(mén)梗阻主要由DU或幽門(mén)管潰瘍引起潰瘍急性發(fā)作時(shí)可因炎癥水腫和幽門(mén)平滑肌痙攣而引起暫時(shí)性梗

阻，可隨炎癥的好轉(zhuǎn)而緩解，慢性梗阻主要由于瘢痕收縮而呈持久性。疼痛餐后加重，伴惡心嘔吐，可致

失水和低鉀低氯性堿中毒。

4.癌變少數(shù)GU可發(fā)生癌變，DU不發(fā)生癌變。有長(zhǎng)期慢性GU史，年齡在45歲以上，潰瘍頑固不愈者（8

月嚴(yán)格內(nèi)科治療無(wú)效）應(yīng)警惕癌變。

（七）治療（藥物治療方案要牢記）

治療目的在于消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。

1.?般治療生活要有規(guī)律，工作宜勞逸結(jié)合，原則上需強(qiáng)調(diào)進(jìn)餐要定時(shí)，避免辛辣、過(guò)咸食物及濃茶、咖

啡等飲料。牛乳和豆?jié){不宜多飲，戒煙酒，盡可能停服NSAID藥物。

2.藥物治療

（1）抑制胃酸分泌藥治療：H2RA類(lèi)如西米替丁，雷尼替丁等；PPI類(lèi)，如奧美拉呼等。（各類(lèi)藥物使用方法

要清楚）。

（2）保護(hù)胃粘膜治療

胃粘膜保護(hù)劑主要有三種，即硫糖鋁、枸椽酸銃鉀和前列腺素類(lèi)藥物米索前列附:。（各類(lèi)藥物作用機(jī)理和用

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法要清楚)。

(3)根除HP治療①根除Hp的治療方案

將抑制胃酸分泌藥、抗菌藥物或起協(xié)同作用的膠體鈕劑聯(lián)合應(yīng)用的治療方案?？煞譃橘|(zhì)子泵抑制劑(PPD

為基礎(chǔ)和膠體鈕劑為基礎(chǔ)兩類(lèi)方案。初次治療失敗者，可用PPI、膠體錫劑合并兩種抗菌藥物(克拉霉素，

阿莫西林，甲硝哇)的四聯(lián)療法。(什么是四聯(lián)療法，考生須牢記)。

②根除Hp治療結(jié)束后是否需繼續(xù)抗?jié)冎委?/p>

治療方案療效高而潰瘍面積又不很大時(shí)，單一抗Hp治療b2周就可使活動(dòng)性潰瘍愈合。若根除Hp方案療

效稍差、潰瘍面積較大、抗Hp治療結(jié)束時(shí)患者癥狀未緩解或近期有出血等并發(fā)癥史，應(yīng)考慮在抗Hp治療

結(jié)束后繼續(xù)用抑制胃酸分泌藥治療2~4周。(用多長(zhǎng)時(shí)間，要清楚)。

③抗Hp治療后復(fù)查

抗Hp治療后，確定Hp是否根除的試驗(yàn)應(yīng)在治療完成后不少于4周時(shí)進(jìn)行。難治性潰瘍或有并發(fā)癥史的

DU,應(yīng)確立Hp是否根除，因GU有潛在惡變的危險(xiǎn)，應(yīng)在治療后適當(dāng)時(shí)間作胃鏡和Hp復(fù)查。對(duì)經(jīng)過(guò)適

當(dāng)治療仍有頑固消化不良癥狀的患者，亦應(yīng)確定Hp是否根除。

(4)NSAID潰瘍的治療和預(yù)防應(yīng)盡可能減少NSAID劑量，并檢測(cè)是否有Hp感染和進(jìn)行根除治療。

(5)潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防：去除病因最重要。

3.消化性潰瘍治療的策略首先要區(qū)分Hp陽(yáng)性還是陰性。如果陽(yáng)性，則應(yīng)首先抗Hp治療必要時(shí)加2~4周

抑酸治療，對(duì)Hp陰性的潰瘍及NSAID相關(guān)潰瘍，可按過(guò)去常規(guī)治療。至于是否進(jìn)行維持治療，應(yīng)根據(jù)危

險(xiǎn)因素的有無(wú)，綜合考慮后作出決定。手術(shù)適應(yīng)癥為：①大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無(wú)效時(shí)；②急性穿孔；

③瘢痕性幽門(mén)梗阻，絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥；④內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍；⑤胃潰瘍疑有癌變(手術(shù)指征也要牢

記)。

二、胃癌

胃部腫瘤，不論良性或惡性，大多源于上皮。在惡性腫瘤中，95%是腺癌，即通常所稱(chēng)胃癌(gastriccancer)。

是最常見(jiàn)的消化道癌腫，在我國(guó)發(fā)病率頗高。其流行情況，一般北方比南方高。

胃癌的發(fā)病情況，在不同人種中、不同地區(qū)間、和同一地區(qū)不同時(shí)期有明顯的差異。

以男性居多，發(fā)病年齡多屬中老年，青少年較少；大致在40?60歲間。

(一)病因和發(fā)病機(jī)制

多吃新鮮蔬菜、水果、乳品和蛋白質(zhì)，可降低發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性，但多吃霉糧、霉制食品、咸菜、煙薰及

腌制魚(yú)肉、以及過(guò)多攝入食鹽，可增加發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性。

硝酸鹽可在胃內(nèi)被細(xì)菌的還原酶轉(zhuǎn)變成亞硝酸鹽，再與胺結(jié)合成致癌的亞硝胺。細(xì)菌可伴隨部分腐敗的不

新鮮食物進(jìn)入胃內(nèi)。慢性胃炎或胃部分切除術(shù)后胃酸分泌低而有細(xì)菌大量繁殖。老年人因胃酸分泌腺的萎

縮也常發(fā)生胃酸分泌低而利于細(xì)菌的生長(zhǎng)。正常人胃內(nèi)細(xì)菌少于103/ml在上述情況下細(xì)菌可增殖至106/

ml以上，這樣就會(huì)產(chǎn)生大量的亞硝酸鹽類(lèi)致癌物質(zhì)。致癌物質(zhì)長(zhǎng)期作用于胃粘膜可致癌變。

胃鏡檢查證實(shí)慢性萎縮性胃炎的粘膜可被腸型粘膜所替代，即胃粘膜的腸化。腸化有小腸型和大腸型。大

腸型又稱(chēng)不完全腸化，假定其酶系統(tǒng)不健全而使吸收的致癌物質(zhì)在局部累積、導(dǎo)致細(xì)胞的不典型增生而發(fā)

生突變成癌。近年研究認(rèn)為H.pylori可能參與胃癌發(fā)病。

遺傳素質(zhì)對(duì)胃癌的發(fā)病也有作用。

五種病變易演變成胃癌；稱(chēng)癌前病變：①慢性萎縮性胃炎伴腸化生與不典型增生；②胃息肉，增生型者不

發(fā)生癌，但腺瘤型者則能，廣基腺瘤型息肉＞2cm者易癌變；③殘胃炎，特別是行畢11式胃切除術(shù)后者，癌

變常在術(shù)后15年以1：才發(fā)生；④惡性貧血胃體有顯著萎縮者；⑤少數(shù)胃潰瘍患者。

(-)病理胃腺癌的好發(fā)部位依次為胃竇、賁門(mén)、胃體、全胃或大部分胃?？煞譃樵缙诤瓦M(jìn)展期。早期胃

癌是指局限而深度不超過(guò)粘膜下層的胃癌，且不論其有無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(重要考點(diǎn))。進(jìn)展期胃癌深度超

過(guò)粘膜下層，已侵入肌層者稱(chēng)中期；已侵及漿膜層或漿膜層外組織者稱(chēng)晚期。

1.早期胃癌這類(lèi)胃癌主要由胃鏡發(fā)現(xiàn)。

2.進(jìn)展期,臨床上常見(jiàn)：①息肉型，腫瘤向胃腔內(nèi)生長(zhǎng)，不多見(jiàn)；②潰瘍型，單個(gè)或多個(gè)，邊緣隆起，與

粘膜分界清晰，常見(jiàn)：③潰瘍浸潤(rùn)型，隆起而有結(jié)節(jié)的邊緣向四周浸潤(rùn)，與正常粘膜無(wú)清晰的分界，常見(jiàn)：

④彌漫浸澗型，癌腫發(fā)生于粘膜表層之下向四周浸潤(rùn)擴(kuò)散，伴纖維組織增生，少見(jiàn)：如主要在胃竇，可造

成狹窄，如累及整個(gè)胃，則使胃變成一固定而不能擴(kuò)張的小胃，稱(chēng)皮革狀胃(Linitisplastica)。

3.組織病理學(xué)按腺體形成程度和粘液分泌能力，可分為分化良好、分化中等和分化差的組織學(xué)類(lèi)型。①管

狀腺癌，分化良好，如向胃腔呈乳突狀，稱(chēng)乳突狀腺癌。②粘液腺癌，一般分化好，如所分泌粘液在間質(zhì)

大量積聚，稱(chēng)膠質(zhì)癌；如果癌細(xì)胞含大量粘液而把細(xì)胞核擠在一邊，稱(chēng)印戒細(xì)胞癌。③髓質(zhì)癌，癌細(xì)胞堆

集成索條狀或塊狀，腺管少，般分化差。④彌散型癌，癌細(xì)胞呈彌散分布，不含粘液也不聚集成團(tuán)塊，

分化極差。

按腫瘤起源，分成腸型和彌散型。腸型源于腸腺化生，腫瘤含管狀腺體；彌散型源于粘膜上皮細(xì)胞，與腸

腺化生無(wú)關(guān)，無(wú)腺體結(jié)構(gòu)，呈散在分布。

4.轉(zhuǎn)移胃癌有四種擴(kuò)散形式：①直接蔓延擴(kuò)散至相鄰器官。②淋巴轉(zhuǎn)移，先及局部繼而遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，最常

見(jiàn)。胃的淋巴系統(tǒng)與左鎖骨上淋巴結(jié)相連接，發(fā)生此種轉(zhuǎn)移時(shí)稱(chēng)Virchow淋巴結(jié)(重要名詞解釋)。③血行

播散，常見(jiàn)于肝，其次可累及腹膜、肺及腎上腺，也可累及卵巢、骨髓及皮膚，少見(jiàn)。④腹腔內(nèi)種植，癌

細(xì)胞從漿膜層脫落入腹腔，移植于腸壁和盆腔，多見(jiàn)的有在直腸周?chē)纬梢唤Y(jié)節(jié)性架板樣腫塊(Blumer's

shelf)，如移植于卵巢，稱(chēng)Krukenberg腫瘤(重要名詞解釋)。

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（三）臨床表現(xiàn)1.癥狀早期胃癌無(wú)癥狀。進(jìn)展期胃癌最早出現(xiàn)的癥狀是上腹痛，常同時(shí)有胃納差，食無(wú)味，

體重減輕。腹痛可急可緩，開(kāi)始可僅上腹飽脹不適，餐后更甚，繼之有隱痛不適，偶呈節(jié)律性潰瘍樣胃痛，

最后疼持續(xù)而不能緩解。這些癥狀多見(jiàn)于小彎潰瘍型癌腫?；颊叱Ｓ幸罪柛泻蛙浫鯚o(wú)力。易飽感是指患者

雖感饑餓，但稍一進(jìn)食即感飽脹不適，是胃壁受累的表現(xiàn)，皮革狀胃時(shí)這種癥狀很突出。

發(fā)生并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)一些特殊的癥狀。賁門(mén)癌累及食管下端時(shí)可出現(xiàn)咽下困難。胃竇癌引起幽門(mén)梗

阻時(shí)可有惡心嘔吐。潰瘍型癌有出血時(shí)可引起黑糞甚至嘔血。如轉(zhuǎn)移至肺并累及胸膜產(chǎn)生積液時(shí)可有咳嗽

和呼吸困難。轉(zhuǎn)移至肝及腹膜而產(chǎn)生腹水時(shí)則有腹脹不適。劇烈而持續(xù)性上腹痛放射至背部時(shí)表示腫瘤已

穿透入胰腺。

2.體征主要有腹部腫塊，多在上腹部偏右相當(dāng)于胃竇處，呈堅(jiān)實(shí)可移動(dòng)的結(jié)節(jié)狀腫塊，有壓痛。胃體腫瘤

有時(shí)可觸及，但在賁門(mén)者則不能捫到。肝可因轉(zhuǎn)移而腫大并可捫到堅(jiān)實(shí)結(jié)節(jié)。腹膜有轉(zhuǎn)移時(shí)可發(fā)生腹水，

有移動(dòng)性濁音。有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)可在左鎖骨上內(nèi)側(cè)摸到Virchow結(jié)，質(zhì)硬而不能移動(dòng)。肛門(mén)指檢在直

腸膀胱間凹陷可摸到一架板樣腫塊。在臍孔處也可捫到堅(jiān)硬結(jié)節(jié)。并發(fā)Krukenberg瘤時(shí)陰道指檢可捫到兩

側(cè)卵巢腫大，常伴陰道出血。

伴癌綜合征包括：①反復(fù)發(fā)作性血栓性靜脈炎（Trousseau征）；②黑棘皮病，皮膚皺2羽白有色素沉著，尤

其在兩腋；③皮肌炎。

（四）實(shí)驗(yàn)室檢查1.有缺鐵性貧血，是長(zhǎng)期失血所致。如有惡性貧血，可見(jiàn)巨幼細(xì)胞性貧血。

2.糞隱血試驗(yàn)常持續(xù)陽(yáng)性，檢測(cè)方便，有輔助診斷的意義。

3.胃液分析已不列為常規(guī)，雖進(jìn)展期患者可以無(wú)胃酸或呈低胃酸分泌。低胃酸分泌患者與正常人多有重迭。

4.對(duì)胃癌抗原的檢測(cè)。

（五）X線(xiàn)領(lǐng)餐檢查應(yīng)用氣鋼雙重對(duì)比法、壓迫法和低張?jiān)煊凹夹g(shù)，采用高密度鋼粉，能清楚地顯示粘膜

的精細(xì)結(jié)構(gòu)，有利于發(fā)現(xiàn)微小的病變。早期胃癌可表現(xiàn)為局限性淺洼的充盈缺損（I,Ha）,基底廣，表面

呈顆粒狀；或呈現(xiàn)?龕影（11c,山），邊緣不規(guī)則呈鋸齒狀，向其集中的粘膜紋有中斷、變形或融合現(xiàn)象；

或粘膜有灶性積鋼、胃小區(qū)模糊不清等現(xiàn)象。進(jìn)展期胃癌的X線(xiàn)表現(xiàn)比較明確，凸入胃腔的腫塊，表現(xiàn)為

較大而不規(guī)則的充盈缺損潰瘍型癌主要發(fā)生在腫塊之上，故其龕影位于胃輪廓之內(nèi)，龕影直徑常大于

2.5cm,邊緣不整齊，可示半月征在正視位，龕影周?chē)虬┬越?rùn)而使邊緣不整齊，并為一圓形較透明帶

所環(huán)繞，稱(chēng)環(huán)堤征，鄰近粘膜僵直，失蠕動(dòng)，無(wú)皺會(huì)聚合或見(jiàn)皺嬖中斷。胃壁僵直失去蠕動(dòng)能力是浸潤(rùn)型

癌的X線(xiàn)特點(diǎn)。浸潤(rùn)廣泛僅累及胃竇時(shí)，則胃竇狹窄、固定、呈漏斗狀；如累及全胃，則呈固定、腔小無(wú)

蠕動(dòng)的皮革狀胃。胃癌必須與胃淋巴瘤相鑒別。胃淋巴瘤的特點(diǎn)是，病變常廣泛累及胃及十二指腸，X線(xiàn)

示粗大皺裳伴多發(fā)性息肉樣充盈缺損和多發(fā)性淺龕影。

（六）胃鏡檢查胃鏡檢查結(jié)合粘膜活檢，是目前最可靠的診斷手段。活檢標(biāo)本必須采7塊以上。對(duì)早期胃癌，

胃鏡是最好的診斷辦法。鏡卜.早癌可呈現(xiàn)為一片變色的粘膜，或局部粘膜呈顆粒狀粗糙不平，或呈現(xiàn)輕度

隆起或凹陷，或有僵直感，不柔軟。鏡下應(yīng)估計(jì)癌腫大小，小于1cm者稱(chēng)小胃癌，小于0.5cm者稱(chēng)微小胃

癌。（概念要清楚）。

早期胃癌按日本學(xué)者可分以下各型：

I型（息肉樣型）病變隆起呈小息肉狀，基寬無(wú)蒂，常大于2cm。

II型（淺表型）分3種亞型。

IIa型（隆起淺表型），病變稍高出粘膜面，高度不超過(guò)0.5cm,面積小，表面平整

I"型（平坦淺表型），病變與粘膜等平，但表面粗糙呈細(xì)顆粒狀。

11c型（淺表凹陷型），最常見(jiàn)；淺洼病變底面粗糙不平，可見(jiàn)聚合粘膜皺裳的中斷或融合。

01型（潰瘍型）粘膜潰爛比11c者深，但不超過(guò)粘膜下層，周?chē)酆习櫳延兄袛?、融合或變形成杵狀?/p>

進(jìn)展型胃癌大多可從肉眼觀(guān)察作出擬診。腫瘤表現(xiàn)為凹凸不平、表面污穢的腫塊，常見(jiàn)滲血及潰爛；或表

現(xiàn)為不規(guī)則較大潰瘍，其底部為穢苔所覆蓋，可見(jiàn)滲血，潰瘍邊緣常呈結(jié)節(jié)狀隆起，無(wú)聚合皺裳。

（七）診斷主要依賴(lài)X線(xiàn)根餐檢查和胃鏡加活檢。下列情況及早或定期進(jìn)行胃部檢查：①40歲以上患者特

別是男性，近期內(nèi)出現(xiàn)消化不良者，或突然出現(xiàn)嘔血或黑炎者；②擬診為良性潰瘍，但五肽胃泌素刺激試

驗(yàn)仍缺乏胃酸者；③已知慢性萎縮性胃炎伴腸化生及不典型增生者，定期隨訪(fǎng)；④胃潰瘍經(jīng)兩個(gè)月治療無(wú)

效，X線(xiàn)檢查顯示潰瘍反而增大者，應(yīng)即行胃鏡檢查；⑤X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)胃息肉大于2cm者，應(yīng)作胃鏡檢查；

⑥胃切除術(shù)后15年以上，定期隨訪(fǎng)。

潰瘍型胃癌需與良性胃潰瘍相區(qū)別，見(jiàn)本章良惡性潰瘍鑒別衣1-1，重要考點(diǎn)。

（八）并發(fā)癥

1.出血可發(fā)生大出血，表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，偶為首發(fā)癥狀。

2.幽門(mén)或賁門(mén)梗阻決定于胃癌的部位。

3.穿孔比良性潰瘍少見(jiàn)，多發(fā)生于幽門(mén)前區(qū)的潰瘍型癌。

（九）治療

I.手術(shù)治療手術(shù)效果取決于胃癌的病期、癌腫侵襲深度和擴(kuò)散范圍。對(duì)早期胃癌，胃部分切除術(shù)屬首選，

如已有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時(shí)加以清掃，仍有良好效果。對(duì)進(jìn)展期患者，如未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡可能

手術(shù)切除，有些須作擴(kuò)大根治手術(shù)。對(duì)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，一般不作胃切除，僅作姑息手術(shù)（如胃造瘞術(shù)、胃

一空腸吻合術(shù)）以保證消化道通暢和改善營(yíng)養(yǎng)。

2.化學(xué)治療抗癌藥物常用以輔助手術(shù)治療，在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后使用，以抑制癌細(xì)胞的擴(kuò)散和殺傷殘存的

癌細(xì)胞，從而提高手術(shù)效果。一般早期癌術(shù)后不給化療，中晚期癌能被手術(shù)切除者必須給予化療，按情況

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單一給5氟尿啥嚏、絲裂霉素或喃氟咤或采用聯(lián)合化療。

凡未作根治性切除的病人或不能施行手術(shù)者，可試用聯(lián)合化療。胃腸道腫瘤對(duì)化療的效應(yīng)差，胃癌相對(duì)而

言比其他腫癌要好些。常用的化療劑有5Fu、MMC、阿霉款adri—amycin,ADM）、亞硝服類(lèi)（CCNU,

MeCCNU）、和順伯（cisplatine,CisPPD）.

3.其他療法高能量靜脈營(yíng)養(yǎng)療法亦常用作輔助治療.，術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用可提高病人體質(zhì)，使更能耐受手術(shù)和

化療?？捎妹庖咴鰪?qiáng)劑如卡介苗（BCG）；左旋咪哇、OK432（picibanil）.

對(duì)早癌還有用電灼、激光、或微波作局部灼除、或在內(nèi)鏡下作剝離活檢切除者（癌灶處粘膜下注生理鹽水使

病灶與肌層隔開(kāi)上浮，然后電灼）?？煽恐兴幹委?。

腸結(jié)核

由結(jié)核桿菌引起的腸道慢性特異性感染，病原菌多為人型結(jié)核桿菌也可發(fā)生牛型結(jié)核桿菌感染。多發(fā)于青

壯年，女性多于勇性。結(jié)核桿菌侵犯腸道主要是經(jīng)口感染，患者多有開(kāi)放性肺結(jié)核或喉結(jié)核。病變多位于

回盲部，（為何多在回盲部，和哪些因素有關(guān)？）病理可分為潰瘍型和增生型，可由血液播散引起如粟粒型

結(jié)核，少數(shù)經(jīng)直接蔓延引起。

（一）臨床表現(xiàn)（重要考點(diǎn)）

1.腹痛多在右卜.腹，但常有上腹或臍周疼痛，系回盲部病變引起的牽涉痛。疼痛性質(zhì)一般為隱痛或鈍痛。

有時(shí)在進(jìn)餐時(shí)誘發(fā)。在增生型腸結(jié)核或并發(fā)腸梗阻時(shí)，有腹絞痛，常位于右下腹或臍周，伴有腹脹、腸鳴

音亢進(jìn)、腸型與蠕動(dòng)波。

2.腹瀉與便秘：腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)之一。每日排便2~4次，糞便呈糊樣，不含粘液或膿

血，不伴里急后重。在增生型腸結(jié)核多以便秘為主要表現(xiàn)。

3.腹部腫塊主要見(jiàn)于增生型腸結(jié)核。一旦潰瘍型腸結(jié)核合并有局限性腹膜炎，病變腸區(qū)和周?chē)M織粘連，

也可出現(xiàn)腹部腫塊。腹部腫塊常位于右下腹，較固定，中等質(zhì)地，伴輕或中度壓痛。

4.全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn)潰瘍型腸結(jié)核常有結(jié)核毒血癥，午后低熱，伴盜汗，倦怠，消瘦，可同時(shí)有腸

外結(jié)核特別是活動(dòng)性肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)。增生型腸結(jié)核病程較長(zhǎng)，全身情況?般較好，不伴有活動(dòng)性肺結(jié)

核或其他腸外結(jié)核證據(jù)。

并發(fā)癥見(jiàn)于晚期患者，常有腸梗阻，慢性穿孔，偶有急性腸穿孔，可因合并結(jié)核性腹膜炎而出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)

癥。

（二）輔助檢查

I.常規(guī)檢杳潰瘍型腸結(jié)核可有中度貧血，血Rt白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常，RBC沉降增快，結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陽(yáng)性

有助于診斷，大便Rt呈糊狀，不混粘液膿血。

2.X線(xiàn)檢查（典型征象要牢記，如鋼影跳躍征象）X線(xiàn)胃腸鋼餐造影或鋼劑灌腸檢查對(duì)腸結(jié)核的診斷具有重要

意義。在潰瘍型腸結(jié)核，領(lǐng)劑于病變腸段呈現(xiàn)激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病變的上、卜.腸段則

鋼劑充盈良好，稱(chēng)為X線(xiàn)鋼影跳躍征象（stierlinsign）,回腸末段可見(jiàn)飲劑積滯。

3.纖維結(jié)腸鏡檢查內(nèi)鏡下見(jiàn)病變腸粘膜充血、水腫、潰瘍形成（環(huán)形潰瘍，潰瘍邊緣呈鼠咬狀有一定特征性）,

大小及形態(tài)各異的炎癥息肉，腸腔變窄等。重點(diǎn)是窺察升結(jié)腸、肓腸、網(wǎng)腸末端病變，明確潰瘍和肉芽腫

的性質(zhì)和部位?；顧z如能找到干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核桿菌具有確診意義。

（三）診斷和鑒別診斷

如有下列各點(diǎn)應(yīng)考慮本?。孩偾鄩涯昊颊哂心c外結(jié)核，主要是肺結(jié)核；②臨床表現(xiàn)有腹瀉、腹痛、右下腹

壓痛，也可有腹部腫塊、原因不明的腸梗阻，伴有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥狀；③X線(xiàn)鋼餐檢查發(fā)現(xiàn)回盲

部有激惹、腸腔狹窄、領(lǐng)劑充盈缺損腸段縮短變形等征象；④結(jié)核俏素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。對(duì)高度懷疑腸結(jié)核的

病例，如抗結(jié)核治療有效，可作出腸結(jié)核的臨床診斷。（以上診斷要點(diǎn)要牢記）。

鑒別診斷需考慮下列有關(guān)疾?。海ㄅc相似疾病的鑒別要點(diǎn)要牢記，多有臨床分析題）。

1.Crohn病鑒別要點(diǎn)包括：①不伴有肺結(jié)核或其他腸外結(jié)核證據(jù)：②病程一般比腸結(jié)核更長(zhǎng)，有緩解與復(fù)

發(fā)趨勢(shì)；③X線(xiàn)發(fā)現(xiàn)病變以回腸末段為主，可有其他腸段受累，并呈節(jié)段性分布；④瘦管等并發(fā)癥比腸結(jié)

核更為常見(jiàn)，可有肛門(mén)直腸周?chē)∽儯虎菘菇Y(jié)核藥物治療無(wú)效；⑥臨床鑒別診斷有困難而需剖腹探查者，

切除標(biāo)本及周?chē)c系淋巴結(jié)無(wú)結(jié)核證據(jù)，有肉芽腫病變而無(wú)干酪樣壞死，鏡檢與動(dòng)物接種均無(wú)結(jié)核桿侑發(fā)

現(xiàn)。（克隆病的常見(jiàn)部位和腸結(jié)核相同嗎?）

2.右側(cè)結(jié)腸癌本病比腸結(jié)核發(fā)病年齡大，常在40歲以上，一般無(wú)發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥表現(xiàn)。但全身

消瘦，皮膚蒼白等較明顯。X線(xiàn)檢查主要有鋼劑充盈缺損，涉及范圍較局限，不累及回腸。結(jié)腸鏡檢查常

可確定結(jié)腸癌診斷。

3.阿米巴病或血吸蟲(chóng)病性肉芽腫既往有相應(yīng)的感染史，膿血便常見(jiàn)，可從糞便常規(guī)或孵化檢杳發(fā)現(xiàn)有關(guān)病

原體，結(jié)腸鏡檢查多有助于鑒別診斷，相應(yīng)特效抗蟲(chóng)治療效果明顯。

4.其他應(yīng)與腸道惡性淋巴瘤，潰瘍性結(jié)腸炎等鑒別，發(fā)熱需與傷寒等長(zhǎng)期發(fā)熱性疾病鑒別。

（四）治療。治療目的是消除癥狀，改善全身情況，促使病灶愈合，防止并發(fā)癥。

I.休息與營(yíng)養(yǎng)休息與營(yíng)養(yǎng)可加強(qiáng)患者的抵抗力是治療的基礎(chǔ)?；顒?dòng)性腸結(jié)核須臥床休息，積極改善營(yíng)養(yǎng)，

必要時(shí)可加強(qiáng)靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)治療。

2.抗結(jié)核化學(xué)藥物治療是本病治療的關(guān)鍵，現(xiàn)多用短程化療，用異煙朋和利福平只用6~9個(gè)月（長(zhǎng)程標(biāo)準(zhǔn)化

療是什么?）

3.對(duì)癥治療，用抗膽堿能藥物解除腹痛，保持水電解質(zhì)和酸堿平衡。必要時(shí)加用胃腸減壓。

4.手術(shù)治療適應(yīng)征包括：①完全性腸梗阻；②急性腸穿孔，或慢性腸穿孔糞屢經(jīng)內(nèi)科治療而未能閉合者；

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③腸道大量出血經(jīng)積極搶救不能滿(mǎn)意止血者。

腸易激綜合征

注：本書(shū)以IBS為代表評(píng)述胃腸道功能紊亂征候，但其他，如瘠球癥，神經(jīng)性厭食也是重要考點(diǎn)，多為名

詞解釋?zhuān)？忌⒁鈴?fù)習(xí)。

［概述］

腸易激綜合征是一組包括腹痛，腹脹，排便習(xí)慣改變和大便性狀異常，粘液便等表現(xiàn)的臨床綜合征，持續(xù)

存在或反復(fù)發(fā)作，經(jīng)檢查，可排除引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病。本病是最常見(jiàn)最典型的一種功能性腸道疾

病。

（一）病因

1.胃腸動(dòng)力學(xué)異常在正常情況下，結(jié)腸的基本電節(jié)律為慢波頻率6次/分鐘，而3次/分鐘的慢波頻率則

與分節(jié)收縮有關(guān)，其中3次/min慢波在正常人僅占10%,IBS以便秘、腹痛為主者3次/分鐘慢波頻率

明顯增加可達(dá)40%。正常人結(jié)腸高幅收縮波主要在進(jìn)食排便前后，與腸內(nèi)容物長(zhǎng)距離推進(jìn)性運(yùn)動(dòng)有關(guān)，腹

瀉型IBS高幅收縮波明顯增加。

2.內(nèi)臟感知異常

3.精神因素心理應(yīng)激對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)有明顯影響。

4.其他對(duì)某些食物不耐受而誘發(fā)癥狀加重。部分患者IBS癥狀發(fā)生于腸道感染治愈之后。某些胃腸激素可

能與癥狀有關(guān)。

（二）臨床表現(xiàn)

大致三種類(lèi)型①以運(yùn)動(dòng)隙礙為主要表現(xiàn)，如便秘；②以分泌隙礙為主要表現(xiàn)，如腹瀉；③混合表現(xiàn)；

癥狀反復(fù)發(fā)作或慢性遷延，但全身健康狀況卻不受影響。最主要的臨床表現(xiàn)是腹痛與排便習(xí)慣和糞便性狀

的改變。（何為脾區(qū)綜合證?）

1.腹痛以下腹和左下腹多見(jiàn)。多于排便或排氣后緩解。

2.腹瀉大便多呈稀糊狀，也可為成形軟便或稀水樣。多帶有粘液，絕無(wú)膿血。部分患者腹瀉與便秘交替發(fā)

生。伴有排便急迫，排便費(fèi)力和未凈感覺(jué)。

3.便秘糞便干結(jié)、量少，呈羊糞狀或細(xì)桿狀，表面可附粘液。

4.其他消化道癥狀多伴腹脹或腹脹感，可有排便不盡感，排便窘迫感。部分患者同時(shí)有消化不良癥狀。

5.全身癥狀相當(dāng)部分患者可有失眠、焦慮、頭昏、頭痛等精神癥狀。女性常有痛經(jīng)。

6.體征無(wú)明顯體征，可在相當(dāng)部分有輕壓痛，部分患者可觸及臘腸樣腸管，直腸指檢可感到肛門(mén)痙攣、張

力較高，可有觸痛。

（三）臨床診斷參考標(biāo)準(zhǔn)①以腹痛，腹瀉或便秘為主訴，伴有全身性神經(jīng)癥狀（癥狀持續(xù)或反復(fù)超過(guò)3個(gè)月）

②一般情況良好，無(wú)消瘦及發(fā)熱，系統(tǒng)體檢僅發(fā)現(xiàn)腹部壓痛；③多次糞常規(guī)及培養(yǎng)（至少3次）均陰性，糞

隱血試驗(yàn)陰性；④X線(xiàn)鋼劑灌腸檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，或結(jié)腸有激惹征象；⑤結(jié)腸鏡示部分患者運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)，無(wú)

明顯粘液異常，組織學(xué)檢查基本正常：⑥血、尿常規(guī)正常，血沉正常：⑦無(wú)痢疾、血吸蟲(chóng)等寄生蟲(chóng)病史，

試驗(yàn)性治療無(wú)效。

鑒別診斷：1.腹痛為主者應(yīng)與引起腹痛的疾病鑒別。

2.腹瀉為主者應(yīng)與引起腹瀉的疾病鑒別，其中乳糖不耐受癥常見(jiàn)且鑒別困難；

3.以便秘為主者應(yīng)與引起便秘的疾病鑒別，其中習(xí)慣性便秘及藥物不良反應(yīng)引起的便秘常見(jiàn)。

（四）治療

主要是積極尋找并祛除促發(fā)因素和對(duì)癥治療，強(qiáng)調(diào)綜合治療和個(gè)體化治療。

1.一般治療

2.藥物治療

（1）胃腸解痙藥抗膽堿藥物如阿托品，普魯苯辛等可作為癥狀重的腹痛的短期對(duì)癥治療。鈣通道阻滯劑如匹

維浪鏤對(duì)腹痛、腹瀉有一定療效。新促動(dòng)藥西沙必利對(duì)結(jié)腸有促動(dòng)作用，對(duì)以便秘為主患者有效。

（2）止瀉藥洛哌「胺或復(fù)方地芬諾酯，適用于腹瀉癥狀較重者，但不宜長(zhǎng)期使用。

（3）瀉藥不宜長(zhǎng)期使用。半纖維素或親水膠體，是治療便秘比較理想的藥物，如車(chē)前子制劑和天然高分子多

聚糖等。

（4）抗抑郁藥，如阿米普林或丙米嗪等。

（5）其他腸道菌群調(diào)節(jié)藥，可糾正腸道菌群失調(diào)，促胃腸動(dòng)力藥，有助便秘改善。

3.心理和行為療法包括心理治療、催眠術(shù)、生理反饋療法。

肝硬化（重要考點(diǎn)）

［概述］

是一種以肝細(xì)胞廣泛變性壞死組織彌漫性纖維化，假小葉和再生結(jié)節(jié)形成，正常肝小葉結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞為特

征的慢性進(jìn)行性肝病。臨床上多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門(mén)靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出

血，肝性腦病，繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

（一）病因

我國(guó)以病毒性肝炎所致的肝硬化為主，西方國(guó)家以酒精中毒多見(jiàn)。

①病毒性肝炎：主要為乙型、丙型和丁型病毒重疊感染通常為慢性活動(dòng)性肝炎演變而來(lái)，稱(chēng)肝炎后肝硬化。

②酒精中毒；③膽汁淤積造成肝內(nèi)或肝外膽管阻塞，引起膽汁性肝硬化。④循環(huán)障礙：肝細(xì)胞長(zhǎng)期缺血缺

氧，造成淤血性肝硬化。：⑤工業(yè)毒物或藥物；⑥代謝障礙；如肝豆?fàn)詈俗冃?，血色病。⑦營(yíng)養(yǎng)障礙；⑧免

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疫紊亂；⑨血吸蟲(chóng)病性肝纖維化，蟲(chóng)卵沉積在匯管區(qū)。⑩原因不明：

（二）發(fā)病機(jī)制

肝硬化的演變發(fā)展：（考生要熟練掌握）①?gòu)V泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷②殘存肝細(xì)胞不沿原

支架排列再生；形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)（再生結(jié)節(jié)）；③自匯管區(qū)有大量纖維結(jié)締組織增生，纖維間隔，

包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割，改建成為假小葉（何為假小葉?），是肝硬化已經(jīng)形成的典型形態(tài)改

變。④肝內(nèi)血循環(huán)紊亂，表現(xiàn)為血管床縮小，扭曲，血管失去正常毗鄰結(jié)構(gòu)，可進(jìn)一步形成門(mén)靜脈高壓，

同時(shí)，加重肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)循環(huán)障礙。

（三）臨床表現(xiàn)（考生須牢記）

1.代償期

癥狀較輕，缺乏特異性。以乏力、食欲減退出現(xiàn)較早，可伴有腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉等，

多呈間歇性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后可緩解。患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一般，肝輕度大，質(zhì)地結(jié)實(shí)

或偏硬，無(wú)或有輕度壓痛，脾輕或中度大。肝功能檢杳結(jié)果正?；蜉p度異常。（早期癥狀常見(jiàn)的是什么?乏

力，食欲減退）。

2.失代償期

（1）肝功能減退的臨床表現(xiàn)：

①全身癥狀?般情況與營(yíng)養(yǎng)狀況較差，消瘦乏力，精神不振，嚴(yán)重者衰弱而臥床不起。皮膚干枯，面色黝

暗無(wú)光澤（肝病面容較為特征性表現(xiàn)），可有不規(guī)則低熱、舌質(zhì)絳紅光剝，夜盲及浮腫等。

②消化道癥狀食欲不振，甚至厭食，進(jìn)食后常感上腹飽脹不適，惡心或嘔吐，對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，

稍進(jìn)油膩肉食，易引起腹瀉，患者因腹水和胃腸積氣終日腹脹難受。這些癥狀產(chǎn)生多與門(mén)靜脈高壓時(shí)胃腸

道瘀血水腫，消化道吸收障礙，腸道菌從失調(diào)等有關(guān)。半數(shù)以上患者有輕度黃疸，少數(shù)有中、重度黃疸，

提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛壞死。

③出血傾向和貧血，常有鼻出血，牙齦出血胃腸出血等傾向，與肝合成凝血因子減少，脾功能亢進(jìn)，毛細(xì)

血管脆性增加等有關(guān)。貧血癥狀多與營(yíng)養(yǎng)不良，腸道吸收障礙，胃腸失血，脾亢等因素有關(guān)。

④內(nèi)分泌紊亂主要有雌激素增多，雄激素減少，有時(shí)糖皮質(zhì)激素亦減少。在男性患者常有性欲減退、睪丸

萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等；女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等?；颊呙娌?、頸、上胸、肩背和上肢等上

腔靜脈引流區(qū)域出現(xiàn)蜘蛛痣和（或）毛細(xì)血管擴(kuò)張；在手掌大魚(yú)際、小魚(yú)際和指端腹側(cè)部位有紅斑，稱(chēng)為肝

掌，肝對(duì)醛固酮和抗利尿激素火能作用減弱，鈉水潴留使尿量減少和浮腫，腹水形成和加重?；颊呙娌亢?/p>

其他暴露部位，可見(jiàn)皮膚色素沉著。（肝掌和蜘蛛痣是重要的名詞解釋?zhuān)纬蓹C(jī)制如何?）

（2）門(mén)靜脈高壓癥三大臨床表現(xiàn)如下：

①脾大多為輕、中度大，部分可達(dá)臍下。晚期脾大常伴有脾功能亢進(jìn)。

②側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放a.食管和胃底靜脈曲張；b.腹壁靜脈曲張，外觀(guān)呈水母頭狀。c.痔靜脈擴(kuò)張，有

時(shí)擴(kuò)張形成痔核。（門(mén)靜脈和腔靜脈交通支有哪些?在門(mén)靜脈高壓時(shí)發(fā)生哪些代償?）

③腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)，腹水形成的機(jī)制為鈉、水的過(guò)量潴留，與下列腹腔局部因素和全身因

素有關(guān)：I門(mén)靜脈壓增高；II低白蛋白血癥，白蛋白低于30g/L時(shí)、血漿膠滲降低，血漿外滲；III淋巴液

生成過(guò)多；IV繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加；V抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加；VI有效循

環(huán)血容量不足，腎交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，前列腺素、心房肽等活性降低，導(dǎo)致腎血流量、排鈉和排尿量減少。

腹水出現(xiàn)前常有腹脹，大量腹水使腹部膨隆、腹壁繃緊發(fā)亮，狀如蛙腹，患者行走困難，有時(shí)膈顯著抬高,

出現(xiàn)端坐呼吸和臍疝。部分患者伴有胸水，多見(jiàn)于右側(cè)。（為何多見(jiàn)于右側(cè)）

（3）肝觸診早期表面尚平滑，晚期可觸及結(jié)節(jié)或顆粒狀，通常無(wú)壓痛。小結(jié)節(jié)性肝硬化起病多隱匿，門(mén)靜脈

高壓癥不如血吸蟲(chóng)病性肝纖維化突出，肝功能減退不如大結(jié)節(jié)性肝硬化顯著。大結(jié)節(jié)性肝硬化起病急、進(jìn)

展快，以肝功能損害為嚴(yán)重，早期可有中度以上黃疸，血吸蟲(chóng)病性肝纖維化的臨床表現(xiàn)以門(mén)靜脈高壓癥為

主，巨脾多見(jiàn)，黃疸、蜘蛛痣則少見(jiàn)。（各型肝硬化的特點(diǎn)要分清）。

（四）并發(fā)癥（重要考點(diǎn)，考生須牢記）。

I.上消化道出血為最常見(jiàn)的并發(fā)癥。多突然發(fā)生大量嘔血或黑糞，常引起出血性休克或誘發(fā)肝性腦病，多

為食管胃底靜脈曲張破裂，也可是并發(fā)潰瘍病和急性胃粘膜糜爛所致。

2.肝性腦病是本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，亦是最常見(jiàn)的死亡原因。

3.感染常并發(fā)細(xì)菌感染，如肺炎、膽道感染大腸桿菌敗血癥和自發(fā)性腹膜炎等，自發(fā)性腹膜炎多為陰性桿

菌引起，起病急，癥狀重。

4.肝腎綜合征又稱(chēng)功能性腎衰竭其特征為自發(fā)性少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉；但腎

卻無(wú)重要病理改變。（什么是肝腎綜合征，哪些因素參與形成?）

5.原發(fā)性肝癌多在大結(jié)節(jié)性或大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。如短期內(nèi)出現(xiàn)肝迅速腫大，持續(xù)肝區(qū)痛，

血性腹水，肝表面腫塊等應(yīng)高度懷疑。

6.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂有①低鈉血癥；②低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒，低鉀低氯血

癥可導(dǎo)致代謝性堿中毒，并誘發(fā)肝性腦病。（常見(jiàn)有哪些水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，發(fā)生機(jī)制如何?）

（五）診斷與鑒別診斷

1.診斷（診斷依據(jù)要牢記）主要根據(jù)為：①有病毒性肝炎、長(zhǎng)期飲酒等有關(guān)病史；②有肝功能減退和門(mén)靜脈

高壓癥的臨床表現(xiàn)；③肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感；④肝功能試驗(yàn)常有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；⑤肝活組織檢查見(jiàn)假小葉形

成。

2.鑒別診斷

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(1)與引起腹水和腹部腫大的疾病鑒別縮窄性心包炎、如結(jié)核性腹膜炎、腹腔內(nèi)腫瘤、慢性腎小球腎炎和巨

大卵巢囊腫等。

(2)與表現(xiàn)為肝腫大的疾病鑒別主要有原發(fā)性肝癌、慢性肝炎、華支睪吸蟲(chóng)病、血吸蟲(chóng)病、肝包蟲(chóng)病，某些

累及肝的代謝疾病和血液病等。

(3)與肝硬化并發(fā)癥的鑒別①肝性腦病：應(yīng)與低血糖、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等鑒別；②上消化道出血：

應(yīng)與消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌等鑒別；③肝腎綜合征：應(yīng)與急性腎小管壞死、慢性腎小球腎炎

等鑒別。

(六)治療

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