下肢深靜脈血栓的防治

下肢深靜脈血栓的防治下肢深靜脈血栓形成是比較常見的周圍血管疾病之一。其發(fā)病率約占周圍血管疾病的40%，并呈逐年上升的趨勢。據(jù)報(bào)道，尸檢中發(fā)現(xiàn)有下肢深靜脈血栓形成者占72%。深靜脈血栓形成的復(fù)發(fā)率很高，一次性深靜脈血栓形成后5年內(nèi)累積肺栓塞死亡率為2.6%。通過此課件。深靜脈血栓的概述下肢深靜脈血栓形成(DeepVeinThrombosisofExtremity，DVT)是血管外科常見疾病，尤其下肢DVT逐年增加。下肢深靜脈血栓形成后容易脫落發(fā)生肺栓塞威脅生命。DVT后遺癥可致殘，影響工作和生活。單純DVT的年發(fā)生率高達(dá)145/100,000，肺栓塞伴有或不伴DVT九世紀(jì)中期，Virchow提出深靜脈血栓形成的三大因素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)，至今仍為各國學(xué)者所公認(rèn)。下肢深靜脈血栓常病部位如圖所示。1DVT多見于大手術(shù)或創(chuàng)傷后、長期臥床、肢體制動(dòng)、晚期腫瘤患者或有明顯家族史者。D、下肢DVT的臨床表現(xiàn)和輔助檢查下肢DVT可分為小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成兩大類發(fā)性髂股靜脈血栓形成、繼發(fā)性髂股靜(一)小腿肌肉靜脈叢血栓形成的臨床特點(diǎn)叢血栓形成不影響小腿血液回流，所以臨床表現(xiàn)較隱匿，往往被忽視。病人只是感覺小腿后肌群有飽脹感，小腿肌群中可有深壓痛，Homan征(二)原發(fā)性髂股靜脈血栓形成的臨床特點(diǎn)血栓形成位于髂股靜脈，此病臨床癥狀明顯，起病驟急。有疼痛和壓痛，血栓在髂股靜脈內(nèi)激發(fā)炎癥反應(yīng)，可產(chǎn)生局部疼痛和壓痛。有的病人在股三角區(qū)，常可捫到股靜脈充滿血23栓所形成的條索狀物。腫脹常很明顯，一般大腿或小腿周徑與健側(cè)相差數(shù)厘米。有的可擴(kuò)展(三)繼發(fā)性髂股靜脈血栓形成的臨床特點(diǎn)又稱為混合型深靜脈血栓形成，血栓起源于小腿肌肉靜脈叢，上行蔓延，累及髂股靜脈。此病具有下列臨床特點(diǎn)：起病方式大都隱匿。癥狀開始時(shí)輕微，直到髂股靜脈受累，才出足靴區(qū)營養(yǎng)性變化。(四)股青腫的臨床特點(diǎn)最嚴(yán)重的類型，無論是原發(fā)性或繼發(fā)性髂股靜脈血栓形成，只要患肢整個(gè)靜脈系統(tǒng)包括潛在的側(cè)支在內(nèi)幾乎全部處于阻塞狀態(tài)，同時(shí)引起動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣者，即形成股青腫。起病驟發(fā)亮而呈紫紺色，可伴有水泡，檢查發(fā)現(xiàn)患肢皮溫明顯降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。下肢深靜脈血栓形成可發(fā)生在下肢深靜脈的任何部位。臨床常見的有兩類：小腿肌肉靜脈叢(五)并發(fā)癥和后遺癥下肢深靜脈血栓形成后，如果栓子脫落，隨血液到達(dá)肺動(dòng)脈，可引起肺栓塞，可致患者猝死，易引起醫(yī)療糾紛。深靜脈血栓形成容易遺留后遺癥，嚴(yán)重影響患者生活和工作。(六)輔助檢查者的篩選、監(jiān)測，方便快捷。仔細(xì)的非介入性血管超聲可以使敏感性保持在高達(dá)93%~97%，特異性保持在94%~99%。高度可疑者，如陰性應(yīng)每日復(fù)查。(七)DVT的臨床分期4、下肢DVT的預(yù)防(一)血栓預(yù)防方法行血栓預(yù)防。(二)發(fā)生血栓的危險(xiǎn)度分級<40歲、無危險(xiǎn)因素的小手術(shù)患者年齡40~60歲、無危險(xiǎn)因素的手術(shù)患者、有其它危險(xiǎn)因素的小手術(shù)患者>60歲，或40~60歲但合并危險(xiǎn)因素(VTE病史、腫瘤、凝血因子高凝狀態(tài))的外科手術(shù)患者有多重危險(xiǎn)因素的外科手術(shù)患者(>40歲、腫瘤、VTE病史)髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折，脊柱損傷210~2020~4040~80(三)預(yù)防措施預(yù)防包括非藥物預(yù)防和藥物預(yù)防兩大類。非藥物預(yù)防的措施有術(shù)后早期活動(dòng)、間斷充氣腿部壓迫法(IPC)、穿彈力治療襪等。預(yù)防下肢DVT可采用的藥物有低劑量肝素(LDH)、調(diào)整劑量的肝素(ADH)、低分子肝素(LMWH)、維生素K拮抗劑如華法令(VKA)等。(1)低?；颊撸喊▋?nèi)科無活動(dòng)障礙、住院時(shí)間短的患者，以及外科手術(shù)時(shí)間<305(2)中危患者：包括內(nèi)科臥床或病重的患者，以及外科大型普外手術(shù)、泌尿及婦科手術(shù)的患者，可供選擇的抗凝藥物有LDH和LMWH，也可采用IPC(3)高?；颊撸喊ń邮艽笮凸强剖中g(shù)的患者，如THR、TKA、HFS等手術(shù)，可供選擇的抗凝藥物有LMWH和OVKA(INR2-3)，術(shù)后即可治療開始，抗凝時(shí)間應(yīng)大于10天(2~42.癌癥患者的血栓預(yù)防包括外科手術(shù)的癌癥病人，以及因急性疾病臥床的癌癥住院患者，對于這些患者應(yīng)評估其血栓形成危險(xiǎn)性，根據(jù)評估結(jié)果選擇預(yù)防方法。對于長期深靜脈置管的癌癥病人無需常規(guī)3.內(nèi)科患者的血栓預(yù)防包括住院的急性重癥患者、有充血性心力衰竭或嚴(yán)重呼吸道疾病的患者，以及臥床且伴有一種或多種危險(xiǎn)因素(癌癥既往VTE病史、膿毒病、急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或炎癥性腸病等)，可供選擇的預(yù)防用藥有低劑量UHF和LMWH。4.長途旅行DVT預(yù)防水，并且經(jīng)常進(jìn)行腓腸肌伸縮。有DVT危險(xiǎn)者應(yīng)該考慮分級加壓襪或行程前應(yīng)用一劑LMWH。A.飛行時(shí)間超過6小時(shí)，無論有無DVT危險(xiǎn)，應(yīng)該采取預(yù)防措施B.有DVT危險(xiǎn)者應(yīng)該考慮分級加壓襪或行程前應(yīng)用一劑LMWHC.建議應(yīng)用阿司匹林作為旅行相關(guān)DVT的預(yù)防DVT用阿司匹林6(一)一般處理將患肢抬高；絕對臥床，防止栓子脫落；注意病人肺部癥狀和體征，警惕肺栓塞的發(fā)生(二)緩解下肢靜脈高壓(三)抗凝療法抗凝治療是普遍認(rèn)可的靜脈血栓栓塞癥的標(biāo)準(zhǔn)治療，大量臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)證已證實(shí)抗凝治療可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞發(fā)生和病死率。高度懷疑DVT患者，在等待診斷性試驗(yàn)抗凝治療常用藥物有低分子肝素、普通肝素、華法令等，低分子肝素(1~2次/天，皮下注射)優(yōu)于普通肝素，治療第一天開始聯(lián)合應(yīng)用華法令，INR達(dá)到2.0后，停用肝素和低分子肝素。肝素的監(jiān)測指標(biāo)有PT、CT、APTT、ACT等，低分子肝素?zé)o需常規(guī)監(jiān)測。對于急性DVT口服華法令的抗凝強(qiáng)度應(yīng)維持INR在2.0~3.0(ACCP)，對于60歲以上老年人群INR在2.0~2.5(國內(nèi)的研究結(jié)果)。隨機(jī)臨床對照試驗(yàn)結(jié)果：合適強(qiáng)度的華法令可使INR維持在2.0~NR1.5~1.9)療效低于標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度抗凝，并不降低出血并發(fā)癥的發(fā)生；高強(qiáng)度抗凝(INR大于3.0)并沒有更好的預(yù)防效果，反而有較高臨床明顯的出血(20%)。特發(fā)性DVT的初次發(fā)作患者,推薦使用維生素K拮抗劑至少6至12個(gè)月或更長時(shí)間的抗凝；對于抗凝療法注意事項(xiàng)：應(yīng)用肝素/低分子肝素前應(yīng)測定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)(含血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白)；注意抗凝禁忌證，如活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、血小板減少，未予控制的嚴(yán)重高血壓等。對于確診的PTE病例，大部分禁忌證屬相對禁忌證。7下肢深靜脈血栓形成可采用多種治療方法，其中抗凝治療是普遍認(rèn)可的靜脈血栓栓塞癥的標(biāo)(四)溶栓療法急性深靜脈血栓形成患者，不常規(guī)使用靜脈溶栓藥物。對于某些患者，如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓因靜脈阻塞有肢體壞疽危險(xiǎn)時(shí)，建議使用靜脈溶栓藥。急性深靜脈血栓形成的患者,不常規(guī)應(yīng)用導(dǎo)管溶栓。導(dǎo)管溶栓的使用應(yīng)限定于某些選擇性患者，如有肢體壞疽危險(xiǎn)時(shí)需要肢體救治者。導(dǎo)管溶栓與局部和全身出血有關(guān)系，對效益/風(fēng)險(xiǎn)比進(jìn)行仔細(xì)的評估后，方可適用于救治肢體的個(gè)別患者。鑒于國內(nèi)尚無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前對導(dǎo)管溶栓仍需嚴(yán)格(五)手術(shù)治療(靜脈取栓)對于絕大多數(shù)患者不建議靜脈取栓。只對于選擇性的股青腫患者考慮應(yīng)用。手術(shù)靜脈取VT常的并發(fā)癥是血栓復(fù)發(fā)。較高比例的患者需要再次擴(kuò)張和或再次處理和長期的抗凝。大面積栓塞(>50%DVT、孤立的腓腸肌靜脈血栓形成、盆腔血栓形成、腎臟/下腔靜脈血栓形成、中心靜脈導(dǎo)管1.癥狀：胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難、煩躁不安、驚恐、瀕死感、暈厥。2.體征：呼吸急促、心動(dòng)過速、血壓變化,嚴(yán)重時(shí)甚至休克、紫紺、發(fā)熱、頸靜脈充盈或搏動(dòng)、肺部可聞液。肺灌注掃描、MRPA、CTPA、DSA。(二)肺栓塞的預(yù)防大多數(shù)深靜脈血栓患者，抗凝治療時(shí)不建議常規(guī)應(yīng)用腔靜脈濾器。對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或者充分抗凝治療的情況下反復(fù)發(fā)作血栓栓塞癥的患者，建議放置下腔靜脈濾器(三)肺栓塞的治療嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征；絕對臥床，防止栓子再脫落；通便，避免用力；對焦慮、驚恐、胸吸循環(huán)支持4.抗凝治療8可有效防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，同時(shí)機(jī)體自身纖溶機(jī)制溶解已形成的血栓。目前臨床上應(yīng)用的抗凝藥物主要有肝素、低分子肝素和華法令。應(yīng)用肝素/低分子肝素前應(yīng)測定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)，注意抗凝禁忌證，如活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、血小板減少，未予控制的嚴(yán)重高血壓等。對于確診的PT病例，大部分禁忌證屬相對禁忌證?？诜A法令6個(gè)月以上，INR控制在2.0~3.0。動(dòng)脈血栓摘除術(shù)適用于積極保守治療無效的緊急情況，患者應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：大面積PE，肺動(dòng)脈主干或主要分之全堵塞，不合并固定性肺動(dòng)脈高壓；有溶栓禁忌證者；經(jīng)溶栓和其他積極的內(nèi)科治6.經(jīng)導(dǎo)管碎解和抽吸血栓用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動(dòng)脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成型，同時(shí)還可進(jìn)行局部小劑量溶栓。適應(yīng)證為肺動(dòng)脈主干或主要分之大面積PTE并存在以下情況者：溶栓和抗凝治療禁忌；經(jīng)溶栓和其他積極的內(nèi)科治療無效；缺乏手術(shù)條件。急性下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防措施包括：在鄰近四肢或盆腔靜脈周圍的操作應(yīng)老、癌癥或心臟病患者在胸腔、腹腔或盆腔大于手術(shù)后，股骨骨折后，以及產(chǎn)后婦(1)下肢深靜脈血栓的防治寫在課前的話下肢深靜脈血栓形成是比較常見的周圍血管疾病之一 (2)仔細(xì)的非介入性血管超聲可以使敏感性保持在高達(dá)93%~97%，特異性保持在94%~99%(3)(二)發(fā)生血栓的危險(xiǎn)度分級(三)預(yù)防措施預(yù)防包括非藥物預(yù)防和藥物預(yù)防兩大類9(4)口服華法令的抗凝強(qiáng)度應(yīng)維持INR在2.0~3.0(ACCP)，對于60歲以上老年人群INR在2.0~2.5(國內(nèi)的研究結(jié)果)中西藥養(yǎng)護(hù)技術(shù)與方法護(hù)的概念藥品養(yǎng)護(hù)是運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與方法，研究藥品儲存養(yǎng)護(hù)技術(shù)和儲存藥品質(zhì)量變化規(guī)律，防止藥品變質(zhì)，保證藥品質(zhì)量，確保用藥安全、有效的一門實(shí)用性技術(shù)科學(xué)。藥品養(yǎng)護(hù)-藥品養(yǎng)護(hù)的基本要求各種藥品的功能是由藥物本身性質(zhì)所決定的，每種藥物的內(nèi)在成分與其他物質(zhì)一樣，時(shí)刻在不斷運(yùn)動(dòng)和變化，這就構(gòu)成了它在貯藏期間引起變化的內(nèi)在因素，加上自然條件的影響，必然發(fā)生物理、化學(xué)以及生物學(xué)等變化。而這些相互影響又互為關(guān)聯(lián)的變化，要求人們不僅要了解掌握藥品內(nèi)在質(zhì)變的形式。同時(shí)還需要了解自然條件(如溫度、濕度、空氣等)變化的規(guī)律。藥品養(yǎng)護(hù)的各項(xiàng)工作內(nèi)容都應(yīng)圍繞保證藥品儲存質(zhì)量為目標(biāo)。其主要工作內(nèi)容有：檢查控制在庫藥品的儲存條件，對藥品進(jìn)行定期質(zhì)量檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)采取有效的處理措施。藥品養(yǎng)護(hù)是一項(xiàng)涉及到質(zhì)量管理、倉儲保管、業(yè)務(wù)經(jīng)營等方面的綜合性工作，按照工作性質(zhì)及崗位職責(zé)的不同，要求各相關(guān)崗位必須相互協(xié)調(diào)與配合，保證藥品養(yǎng)護(hù)工作的有效開展。質(zhì)量管理人員負(fù)責(zé)對藥品養(yǎng)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，審定藥品養(yǎng)護(hù)工作計(jì)劃，確定重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)品種，對藥品養(yǎng)護(hù)人員上報(bào)的質(zhì)量問題進(jìn)行分析并確定處理措施，對養(yǎng)護(hù)工作的開展情況實(shí)施監(jiān)督考核。養(yǎng)護(hù)人員負(fù)責(zé)指導(dǎo)保管人員對藥品進(jìn)行合理儲存，定期檢查在庫藥品儲存條件及庫存藥品質(zhì)量，針對藥品的儲存特性采取科學(xué)有效的養(yǎng)護(hù)方法，定期匯總、分析和上報(bào)藥品養(yǎng)護(hù)質(zhì)量信息，負(fù)責(zé)驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)儲存儀器設(shè)備的管理工作，建立藥品養(yǎng)護(hù)檔案。藥品的儲存質(zhì)量是受儲存環(huán)境和藥品性狀的制約和影響。在實(shí)際工作中，應(yīng)根據(jù)經(jīng)營藥品的品種結(jié)構(gòu)、藥品儲存條件的要求、自然環(huán)境的變化、監(jiān)督管理的要求，在確保日常養(yǎng)護(hù)工作有效開展的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)品種范圍一般包括：主營品種、首營品種、質(zhì)量性狀不穩(wěn)定的品種、有特殊儲存要求的品較長的品種、近期內(nèi)發(fā)生過質(zhì)量問題的品種及藥監(jiān)部門重點(diǎn)監(jiān)控的品種。養(yǎng)護(hù)員按照“三三四”原則，每月對在庫藥品質(zhì)量(藥店陳列藥品)進(jìn)行巡回檢查，并做好養(yǎng)護(hù)檢查記(三三四原則全稱應(yīng)該叫做：三三四藥品質(zhì)量循環(huán)檢查法。方法是將在庫藥品分為A、B、C3類，每類分別占總庫存的30%、30%、40%左右，然后每個(gè)月檢查一類，3個(gè)月就可將在庫藥品檢查完一遍，總中藥的采購與貯中藥的采購與貯藏與養(yǎng)護(hù)第一節(jié)中藥飲片的采購和驗(yàn)收驗(yàn)收藥品應(yīng)當(dāng)做好驗(yàn)收記錄，包括藥品的通用名稱、劑型、規(guī)格、批準(zhǔn)文號、批號、生產(chǎn)日期、有效記錄上簽署姓名和驗(yàn)收日期。中藥材驗(yàn)收記錄應(yīng)當(dāng)包括品名、產(chǎn)地、供貨單位、到貨數(shù)量、驗(yàn)收合格數(shù)量等內(nèi)容。中藥飲片驗(yàn)收記量等內(nèi)容，實(shí)施批準(zhǔn)文號管理的中藥飲片還應(yīng)當(dāng)記錄批準(zhǔn)文號。第二節(jié)中藥的質(zhì)量變異現(xiàn)象1.1.蟲蛀：含淀粉、糖、脂肪、蛋白質(zhì)大黃、白芷、桑螵蛸、北沙參、娑羅子、前胡蟲蛀大白紙，桑蛸殺娑湖2.泛油：含揮發(fā)油：當(dāng)歸、丁香含脂肪油：柏子仁、桃仁、杏仁含糖：牛膝、麥冬、天冬、熟地、黃精白(柏)杏歸香桃，二冬贖(熟)精牛3.霉變：陳皮、獨(dú)活、前胡、佛手4.變色由淺變深：澤瀉、白芷、山藥、天花粉由深變淺：黃芪、黃柏由鮮艷變暗淡：紅花、菊花、金銀花、臘梅花5.氣味散失：肉桂、沉香、豆蔻、砂仁6.風(fēng)化：膽礬、硼砂、芒硝7.潮解：青鹽、咸秋石、芒硝8.粘連：蘆薈、沒藥、乳香、阿魏、鹿角膠、龜甲膠9.腐爛：鮮類藥二、中成藥貯存中常見質(zhì)量變異現(xiàn)象酸?。汉蟿⒕苿?、煎膏劑、糖漿劑、軟膏劑第三節(jié)引起中藥質(zhì)量變異的因素2.淀粉---蟲蛀、霉變4.油脂---產(chǎn)生異味：桃仁、杏仁1.溫度---生蟲、發(fā)霉；水分蒸發(fā)；氣味散失；成分變化；酸敗泛油；黏結(jié)成塊2.濕度---貯存?zhèn)}庫的相對濕度最好控制在70%以下---高：吸潮變質(zhì)；低：風(fēng)化3.日光---變色、氣味散失、揮發(fā)、風(fēng)化、泛油4.空氣---泛油、蟲蛀、霉變5.霉菌---霉變、腐爛變質(zhì)6.害蟲---蟲蛀7.包裝容器8.貯存時(shí)間第四節(jié)中藥的貯存與養(yǎng)護(hù)一、中藥材和飲片的貯藏■陰涼干燥處：含揮發(fā)油類(薄荷、當(dāng)歸、川芎、荊芥)■涼爽處：礦物類(硼砂、芒硝)■石灰保存：牛黃、人參■易燃物品：硫黃、火硝、樟腦■毒性藥品：單獨(dú)存放■密封保存：動(dòng)物類、礦物類二、中藥材和飲片的養(yǎng)護(hù)1.傳統(tǒng)養(yǎng)護(hù)技術(shù)(6個(gè))清潔養(yǎng)護(hù)法、除濕養(yǎng)護(hù)法、密封(密閉)養(yǎng)護(hù)法、低溫養(yǎng)護(hù)法、對抗同貯法、高溫養(yǎng)護(hù)法■清潔養(yǎng)護(hù)法：清潔衛(wèi)生是防止倉蟲入侵的最基本和最有效的方法2.吸濕防潮法：生石灰塊、無水氯化鈣■密封(密閉)養(yǎng)護(hù)法：是貯藏的基本方法對抗同貯法2.現(xiàn)代養(yǎng)護(hù)技術(shù)(8個(gè))干燥養(yǎng)護(hù)技術(shù)氣調(diào)養(yǎng)護(hù)技術(shù)包裝防霉養(yǎng)護(hù)法氣幕防潮養(yǎng)護(hù)技術(shù)蒸氣加熱養(yǎng)護(hù)技術(shù)氣體滅菌養(yǎng)護(hù)技術(shù)中藥揮發(fā)油熏蒸防霉技術(shù)三、中成藥的養(yǎng)護(hù)應(yīng)密封貯存：丸劑、片劑、煎膏劑、合劑、顆粒劑、膠囊劑、糖漿劑、注射劑、酒劑、露劑型：膠囊劑、栓劑遮光：軟膏劑、注射劑、酊劑、流浸膏與浸膏劑、凝膠劑、眼用制劑中國藥典凡例遮光：用不透光的容器包裝密閉：防止塵土及異物進(jìn)入密封：防止風(fēng)化、吸潮、揮發(fā)或異物進(jìn)入熔封或嚴(yán)封：防止空氣和水分侵入，防止污染冷處：2~10℃常溫：10~30℃檢檢查日期、藥品名稱、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、批號、批準(zhǔn)文號、有效期、質(zhì)量狀況、養(yǎng)護(hù)表格中除：檢查日期、質(zhì)量狀況、養(yǎng)護(hù)措施、處理結(jié)果、養(yǎng)護(hù)員欄要手工填寫外，其余電腦自動(dòng)可檢查日期：從打印時(shí)間開始填寫至下月幾號為止，看有多少頁平均后連續(xù)填寫時(shí)間也可，但不能填寫一樣養(yǎng)護(hù)措施：可填寫“效期催銷”、“翻垛”、“通風(fēng)”等，視具體需要養(yǎng)護(hù)情況而定；護(hù)員：要簽完整名字。二)養(yǎng)護(hù)工作的具體實(shí)施二)養(yǎng)護(hù)工作的具體實(shí)施1、養(yǎng)護(hù)儲存的合理性藥品養(yǎng)護(hù)員在日常管理過程中，應(yīng)對在庫藥品的分類儲存、貨垛碼放、垛位間距、色標(biāo)管理等工作內(nèi)容進(jìn)2、倉儲條件監(jiān)測與控制藥品倉儲條件的監(jiān)測與控制內(nèi)容主要包括：庫內(nèi)溫濕度、藥品儲存設(shè)備的適宜性，藥品避光和防鼠等措施的有效性、安全措施的運(yùn)行狀態(tài)。行觀察記錄，一般每日上、下午各一次。為確保倉庫溫濕度條件的全天候監(jiān)控，藥品控制企業(yè)在節(jié)假日也應(yīng)安排值班人員，對倉庫的儲存條件進(jìn)行。3、庫存藥品質(zhì)量的循環(huán)檢查養(yǎng)護(hù)員應(yīng)按照規(guī)定的方法和要求，定期對庫存藥品的質(zhì)量狀況進(jìn)行循環(huán)檢查，循環(huán)養(yǎng)護(hù)檢查一般按季度進(jìn)行。購進(jìn)藥品應(yīng)在入庫后三個(gè)月起進(jìn)行第一次庫存藥品檢查。養(yǎng)護(hù)時(shí)應(yīng)做好養(yǎng)護(hù)記錄，對養(yǎng)護(hù)中的藥品質(zhì)量狀況進(jìn)行準(zhǔn)確的記錄。應(yīng)按規(guī)定的程序和要求進(jìn)行有效的管理。4、養(yǎng)護(hù)中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題的處理藥品養(yǎng)護(hù)中發(fā)現(xiàn)的問題一般包括技術(shù)操作、設(shè)施設(shè)備、藥品質(zhì)量等方面的內(nèi)容，養(yǎng)護(hù)員應(yīng)對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行認(rèn)真的分析，及時(shí)上報(bào)質(zhì)量管理部核實(shí)、處理，按照質(zhì)量管理部的要求，采取措施對質(zhì)量管理過程實(shí)施改進(jìn)，從而有效地控制藥品儲存質(zhì)量。養(yǎng)護(hù)員對養(yǎng)護(hù)過程中發(fā)現(xiàn)的藥品質(zhì)量問題，應(yīng)懸掛醒目的黃色標(biāo)牌，并暫停發(fā)貨，上報(bào)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行(三)藥品養(yǎng)護(hù)檔案與信息為給藥品養(yǎng)護(hù)工作提供系統(tǒng)、全面的管理依據(jù)，不斷提高藥品養(yǎng)護(hù)的技術(shù)水平，企業(yè)應(yīng)針對重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)品種建立藥品養(yǎng)護(hù)檔案，收集、分析、傳遞養(yǎng)護(hù)過程中的信息資料，從而保證藥品養(yǎng)護(hù)質(zhì)量系統(tǒng)的有效運(yùn)行。1、藥品養(yǎng)護(hù)檔案企業(yè)應(yīng)結(jié)合倉儲管理的實(shí)際，本著"以保證藥品質(zhì)量為前提，以服務(wù)業(yè)務(wù)經(jīng)營需要為目標(biāo)"的原則，針對重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)品種建立藥品重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)品種建立藥品養(yǎng)護(hù)檔案。藥品養(yǎng)護(hù)檔案是在一定的經(jīng)營周期內(nèi)，對藥品儲存質(zhì)量的穩(wěn)定性進(jìn)行連續(xù)觀察與監(jiān)控，總結(jié)養(yǎng)護(hù)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)養(yǎng)護(hù)方法，積累技術(shù)資料的管理手段。其內(nèi)容包括藥品的基本質(zhì)量信息、觀察周期內(nèi)對藥品儲存質(zhì)量的追蹤記錄、有關(guān)問題的處理情況等。藥品養(yǎng)護(hù)檔案的品種應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)經(jīng)營活動(dòng)的變化，及時(shí)調(diào)整，一般應(yīng)按年度調(diào)整確定。2、養(yǎng)護(hù)質(zhì)量信息按照GSP規(guī)定，藥品養(yǎng)護(hù)人員應(yīng)定期匯總、分析和上報(bào)養(yǎng)護(hù)檢查、近效期或長時(shí)間儲存的藥品的質(zhì)量信息。以便質(zhì)量管理部門和業(yè)務(wù)部門及時(shí)、全面地掌握儲存藥品質(zhì)量信息，合理調(diào)節(jié)庫存藥品的數(shù)量，保證經(jīng)營藥品符合質(zhì)量要求，其報(bào)告內(nèi)容應(yīng)匯總該經(jīng)營周期內(nèi)經(jīng)營品種的結(jié)構(gòu)、數(shù)量、批次等項(xiàng)目，統(tǒng)計(jì)并分析儲存養(yǎng)護(hù)工程中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題的相關(guān)指標(biāo)，如質(zhì)量問題產(chǎn)生的原因、比率，進(jìn)而提出養(yǎng)護(hù)工作改進(jìn)的(四)、影響藥品質(zhì)量的因素1、影響藥品質(zhì)量的內(nèi)在因素a、易水解的藥品當(dāng)藥品的化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有酯、酰胺、酰肼、醚、苷鍵時(shí)，易發(fā)生水解反應(yīng)。如青霉素的分子中含有β-內(nèi)酰胺環(huán)，在酸性、中性或堿性溶液中易發(fā)生分解反應(yīng)和分子重排反應(yīng)，其分解產(chǎn)物與分子重排物均無抗菌作用。故青霉素只能制成粉末，嚴(yán)封于容器中貯藏。酮、吩噻嗪等基團(tuán)時(shí)，易發(fā)生氧化反應(yīng)。如氯丙嗪屬于吩噻嗪類化合物，在日光、空氣、濕氣的作用下易2、藥品的物理性質(zhì)與質(zhì)量的關(guān)系a、揮發(fā)性系指液態(tài)藥品能變?yōu)闅鈶B(tài)擴(kuò)散到空氣中的性質(zhì)。具有揮發(fā)性的藥品如果包裝不嚴(yán)或貯存時(shí)的b、吸濕性系指藥品自外界空氣中不同程度地吸附水蒸氣的性質(zhì)。藥品的吸濕性并不限于水溶性藥品，某些高分子藥品和水不溶性藥品同樣可以吸濕,但當(dāng)含有少量的氯化鎂等雜質(zhì)時(shí)，則表現(xiàn)出顯著的吸濕c、吸附性藥品能夠吸收空氣中的有害氣體或特殊臭氣的性質(zhì)被稱為藥品的吸附性。例如淀粉、藥用碳、滑石粉等因表面積大而具有顯著的吸附作用從而使本身具有被吸附氣體的氣味，亦稱"串味"。d、凍結(jié)性以水或乙醇作溶劑的一些液體藥品遇冷可凝結(jié)成固體，這種固體會導(dǎo)致藥品的體積膨脹而引起容器破裂。e、風(fēng)化性有些含結(jié)晶水的藥品在干燥空氣中易失去全部或部分結(jié)晶水，變成白色不透明的晶體或粉末，稱為"風(fēng)化"。風(fēng)化后的藥品的藥效雖然未變，但影響使用的準(zhǔn)確性,尤其是一些毒性較大的藥品可因f、色、嗅、味藥品色、嗅、味是藥品重要的外觀性狀，也是藥品的物理性質(zhì)之一，當(dāng)色、嗅、味發(fā)生變查的重要根據(jù)。如維生素C片由白變黃，是由于發(fā)生了氧化反應(yīng)；阿司匹林片出現(xiàn)針狀結(jié)晶或濃厚的醋酸味，是由于因吸濕而發(fā)生水解反應(yīng)，產(chǎn)生了水楊酸和乙酸；某些藥品的異臭、異味可能是微生物所引起發(fā)酵、腐敗等。因素。2、影響藥品質(zhì)量的外在因素影響藥品質(zhì)量的外在因素很多，這些因素對藥品的影響往往是幾種因素同時(shí)進(jìn)行或交叉進(jìn)行，互相促進(jìn)、此，我們所采取的保管措施也應(yīng)是綜合性的。(1)、空氣空氣是不同氣體的混合物，主要成分是氮、氧、二氧化碳以及氬、氖、氪、氙等稀有元素。此外，空氣中還含有水蒸氣、二氧化碳和塵埃等。在被污染的空氣中還混雜有二氧化硫、硫化氫、氨、氯化氫等有害氣體。與藥品的質(zhì)量有關(guān)的主要是氧、二氧化碳。許多具有還原性藥品，可被空氣中的氧所氧化，發(fā)生分解、變色、變質(zhì)，甚至產(chǎn)生毒性。如異丙腎上腺素被氧化后，可由白色變?yōu)榉奂t色，此時(shí)即不可供藥用。b氧化碳空氣中的二氧化碳可使某些藥品因發(fā)生碳酸化而變質(zhì)。如某些氫氧化物和氧化物易吸收二氧化碳而生成碳酸鹽；磺胺類鈉鹽與二氧化碳作用后，可生成難溶于水的游離磺胺而結(jié)晶析出。(2)、溫度溫度在藥品的保管養(yǎng)護(hù)中是重要條件之一，它與濕度有密切的關(guān)系，干燥的固體藥品受溫度影響的程度遠(yuǎn)比吸潮或呈液體狀態(tài)的藥品小的多。a冷藏(2~10℃)；可加速藥品的揮發(fā)與風(fēng)化如咖啡因可失去分子中的結(jié)晶水；可破壞藥品的劑型如可使栓劑、膠囊劑軟化變形，使糖衣片粘連，使軟膏劑熔化分層等。b、溫度過低可使一些生物制品、含蛋白制劑、乳劑及膠體制劑析出沉淀或變性分層，如甲醛溶液在9℃以下易聚合成為多聚甲醛而使溶液呈現(xiàn)混濁或析出白色沉淀；可使許多液體制劑析出結(jié)晶，其中一些藥品因結(jié)晶而失效，如葡萄糖酸鈣注射液等飽和溶液久置冷處易析出結(jié)晶不再溶解，而不能藥用；可致容器因藥液體積增加而破裂等。(3)、濕度濕度是藥品養(yǎng)護(hù)的重要條件之一，濕度過高或過低均引起許多藥品發(fā)生變性。a、潮解如鈉鹽吸濕性較大，最易發(fā)生潮解；一些不溶于水的藥品如活性碳及干燥氫氧化鋁等也可因物理吸附作用。b、稀釋一些具有吸水性的液體藥品如甘油、乳酸等再潮濕環(huán)境匯總易吸收水分而被稀釋，從而使?jié)舛冉档停绊慶、水