神經系統(tǒng)囊蟲病的診斷和治療

關于神經系統(tǒng)囊蟲病的診斷和治療第1頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月1概述Fromseizurestoepilepsyanditssubstrates:neurocysticercosis.Epilepsia.2013;54:783–792.第2頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月

2流行病學第3頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第4頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月隨著移民的流動，歐洲和美國也出現(xiàn)了囊蟲病的病例。NeurocysticercosisintheUnitedStates.Reviewofanimportantemerginginfection.Neurology2004;63:1559-1564第5頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第6頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月

成蟲：乳白色，扁長如帶，前端較細，向后漸扁闊，分節(jié)，700-1000片，長3-5m。

3病因第7頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第8頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第9頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第10頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月生活史第11頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第12頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月4致病感染方式第13頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第14頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月囊尾蚴生活狀態(tài)Imagingofneurocysticercosis.NeuroimagingClinNAm2012;22:659-76第15頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月5病理第16頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第17頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第18頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第19頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月神經系統(tǒng)囊蟲活檢標本PAS染色顯示：腦實質炎性反應，角質細胞包繞炎性囊包；囊包內有一個豬肉絳蟲的囊尾蚴：頭節(jié)（S），充滿液體的囊腔（B）

NEnglJMed2007,october18:357;16第20頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月顯微照相示兩個已死亡的半透明囊包，內層為嗜酸性物質，外層覆以清亮的液體和慢性炎性細胞，即中性粒細胞和嗜酸性粒細胞；可以清晰地看到繼發(fā)于炎性反應的腦膜肥厚增生（HE染色，╳600）第21頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月

6臨床表現(xiàn)Clinicalsymptoms,diagnosisandtreatmentofneurocysticercosis.LancetNeurol2014;13:1202-1215.第22頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月6.1腦實質型囊蟲病癥狀

第23頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月6.2腦實質外型囊蟲病癥狀：第24頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月6.3腦室型第25頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月SchematicrepresentationofthedistributionofcystsinthestudycohortamongtheCSFcompartments.A,Inthesubarachnoidspace,theposteriorfossacisternswereinvolvedin86.1%ofpatients,thesupratentorialbasalcisternsin52.8%,theSylvianfissuresin41.7%,andtheinterhemisphericfissurein13.9%ofpatients.B,Amongthepatientswithcystsintheventricles,66.7%hadcystsinthefourthventricle,46.7%inthelateralventricles,and26.7%inthethirdventricle.NB:percentagesarehigherthan100%becauseasinglepatientcouldhavemorethanonecompromisedsite.ClinicalSymptoms,ImagingFeaturesandCystDistributionintheCerebrospinalFluidCompartmentsinPatientswithExtraparenchymalNeurocysticercosis.PLOSNeglectedTropicalDiseases.November9,20161/14第26頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第27頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第28頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第29頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第30頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第31頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第32頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月6.4眼型第33頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第34頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第35頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月TransverseB-scanoftherighteyeshowsalargeintravitrealcyst(arrow)withatinyhyperechoicscolex(arrowhead)withinit.第36頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月6.5皮肌型第37頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第38頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第39頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第40頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第41頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第42頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第43頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第44頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第45頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第46頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月HRCTofthelungsshowsmultiplerandomlydistributednodules(arrows)ofvaryingsizes.第47頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月USGoftheheartshowsmultiplecysticanechoiclesions(arrow)inthemyocardiumwithatinyhyperechoicscolex(arrowhead)withinoneofthecysts第48頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第49頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月T2WaxialMRIofthelumbarspineshowscysticercuscystsintheextraduralspinalspace(arrow),inadditiontomuscle(arrowhead)andsubcutaneous(curvedarrow)involvement第50頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月

6.6查體

第51頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月

7

輔助檢查第52頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月8影像學檢查8.1CT第53頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月8.2MRI第54頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第55頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第56頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第57頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第58頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第59頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第60頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第61頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月腦囊蟲病典型影像改變：MRI環(huán)形強化+CT鈣化Diagnosticcriteriaforneurocysticercosis,revisitedPathogensandGlobalHealth2012VOL.106NO.5299-304第62頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月9免疫學診斷9.1抗體檢測

9.1.1總IgG存在時間較為持久，在非活動期也可檢測到，治療前后沒有明顯差異。9.1.2特異性IgG4檢出與體內囊尾蚴的存活有一致性，感染消除后特異性IgG抗體可持續(xù)存在，但特異的IgG4會迅速降低或消失。因此，檢出特異IgG4在囊尾蚴病診斷和療效考核中具有很好的應用價值。第63頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月9.1.3IgG4的優(yōu)勢

A研究認為腦囊蟲病CSF特異性IgG4抗體主要產生于鞘膜內，只有當血腦屏障功能障礙后才僅有少量來自于周圍血液。囊蟲感染后可引起血清及CSF特異性IgG4升高。

B避免交叉反應交叉反應是蠕蟲病免疫診斷中的常見難題。蠕蟲抗原富含多糖、糖蛋白或糖脂，其中磷酸膽堿(Pc)和多糖抗原復合物(GAC)抗原是免疫診斷中引起交叉反應的主要因素。第64頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月

IgG分IgG1、IgG2、IgG3、IgG4四個亞類，它們的結構、功能及參與對復合抗原應答的程度存在著不同，IgGl、IgG2、IgG3抗體分子可變區(qū)具有結合磷酸膽堿(Pc)和多糖抗原復合物(GAC)抗原決定簇的能力，IgG4鉸鏈區(qū)短小而缺乏柔韌性，其可變區(qū)不識別GAC和PC抗原，因此，檢測蠕蟲特異性總IgG容易出現(xiàn)有交叉反應，IgG4檢測則可避免GAC和PC抗原引起的非特異性反應，具有較高特異性。第65頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月9.1.4特異性抗體檢測的抗原變化9.1.4.1粗抗原抗原與多種寄生蟲抗原有交叉反應，檢測的抗體特異性不強，已漸被純化抗原替代。9.1.4.2純化抗原離子交換層析純化囊尾蚴抗原片斷所得純化抗原，其診斷特異性較高，但其診斷結果受純化過程的影響，缺乏統(tǒng)一的評價標準，并且不能批量生產，限制其進一步的推廣應用。第66頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月9.1.3.3重組抗原利用基因工程技術制備的重組抗原穩(wěn)定、價廉、結果重復性好。以重組抗原為診斷抗原建立ELISA診斷方法，檢測血清和腦脊液的敏感性分別為94.7％和100％，特異性分別為93.8％和100％；但重組抗原的前提是抗原的序列已知或編碼該抗原的基因序列已知，目前，囊尾蚴基因庫和肽庫中的已知序列還遠小能滿足人們的要求。第67頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月9.2循環(huán)抗原（CAg）檢測:9.2.1CAg是活囊尾蚴排泄至宿主體液中具有抗原特性的物質，只有在囊尾蚴存活時才可以檢測得到。在機體內出現(xiàn)早，容易早期診斷。早診斷早治療對于提高治愈率非常重要，且在感染早期腦CT或MR的表現(xiàn)多不典型。9.2.2患者經過治療，體內的蟲體逐漸死亡、分解或鈣化后，CAg逐漸降低或消失。因此檢測CAg還可用于臨床治療效果的考核。第68頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月

9.2.3目前作為研究試驗和臨床檢驗利用的多克隆抗體，主要以抗原免疫哺乳動物，從兔血清中提取IsG抗體用于囊蟲病的診斷。

9.2.4腦脊液CAg檢測有助于腦囊蟲病的診斷，而血清CAg檢測則有助于療效考核。第69頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月9.3免疫復合物(CIC)檢測：

由于抗原、抗體及其免疫復合物(CIC)三者統(tǒng)一體地存在，若樣本不經處理，檢測到的則是游離型CAg和Cab，并非代表總體抗原、抗體情況。臨床上配合CAg和CAb進行CIC測定，將有助于提高腦囊尾蚴病的診斷率。第70頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月9.4檢測標本：9.4.1血液囊蟲病免疫學檢測的常用標本，用于檢測抗體、抗原和CIC。9.4.2腦脊液CSF具有較血液更為特異的抗原、抗體檢測優(yōu)勢，在臨床上既可與血液同步檢測，亦可作為添加檢測樣本，以利于更準確地診斷囊蟲病。第71頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月9.4.3新的選擇：尿液

唾液特點：無創(chuàng)、簡便、快速第72頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月9.5常用免疫學檢測方法：9.5.1酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)ELISA是20世紀70年代建立的一種安全、簡便的免疫學診斷方法，廣泛用于囊蟲病的診斷的流行病學調查。9.5.2單克隆抗體酶聯(lián)免疫吸附試驗(McAb-ELISA)McAb-ELISA敏感性高，特異性強，可用于囊蟲病患者CAg的檢測。第73頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月9.5.3酶聯(lián)免疫印跡技術(ELIB)ELIB即蛋白印跡技術，是由SDS、轉移電泳和ELISA三項技術結合而成的一項新技術，能區(qū)分特定的抗原組分，因而比一般血清學方法具有更高的特異性。其敏感度和特異度分別高達92.5％和100％，顯著高于ELISA法。第74頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月10診斷標準第75頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第76頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第77頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第78頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月Diagnosticcriteriaforneurocysticercosis,Revisited.PathogensandGlobalHealth2012VOL.106NO.5:299-304第79頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月11治療原則第80頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月實質型囊蟲囊泡樣病灶單個囊阿苯達唑15mg/kg/dX3或吡喹酮每次30mg/kg，共三次，每次間隔2小時罕用激素、輕到中度感染阿苯達唑15mg/kg/dX1周吡喹酮每次30mg/kg/dX15日必要時激素治療重度感染阿苯達唑15mg/kg/dX1周需要治療全程應用激素膠樣病灶單個囊阿苯達唑15mg/kg/dX3或吡喹酮每次30mg/kg，共三次，每次間隔2小時罕用激素輕到中度感染阿苯達唑15mg/kg/dX1周通常治療全程應用激素囊蟲性腦炎禁用驅蟲藥，激素與滲透性利尿劑緩解腦水腫，部分患者去骨瓣減壓顆粒樣或鈣化病灶單個或多個不必驅蟲治療，復發(fā)性癲癇及鈣化病灶周圍水腫患者可應用激素治療Neurocysticercosis.TheNeurohospitalist2014,Vol.4(4)205-212第81頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月實質外型囊蟲半球凸面小囊單囊或多囊阿苯達唑15mg/kg/dX1周必要時應用激素側裂及腦脊液池大囊葡萄樣多囊阿苯達唑15-30mg/kg/dX15-30d需要治療全程應用激素其他形態(tài)腦積水不必驅蟲治療，腦室分流腦室囊蟲內鏡取蟲側腦室小病灶可用阿苯達唑伴腦室炎患者可行腦室分流血管炎和慢性蛛網膜炎不必驅蟲治療，需要激素治療脊髓囊蟲手術取蟲第82頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月囊尾蚴病類型治療原則實質性有活蟲存在驅蟲治療+激素鈣化病灶抗癲癇，不驅蟲單個強化病灶抗癲癇，如果持續(xù)存在病灶強化，驅蟲治療多發(fā)強化病灶抗癲癇，驅蟲+激素囊尾蚴性腦炎大劑量激素，滲透性利尿，不驅蟲實質外型腦室型腦室鏡取出蛛網膜下腔型驅蟲，激素，必要時分流顱內壓增高而無活蟲腦室腹腔分流，必要時驅蟲脊髓型手術治療第83頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月12藥物治療：12.1吡喹酮：12.1.1藥理機制通過增加細胞膜對鈣離子的通透性而導致蟲體攣縮和麻痹。吡喹酮直接作用于蟲體，使囊尾蚴的微毛、內質網、核糖體、線粒體、肌細胞等發(fā)生溶解。在用吡喹酮治療皮膚和腦囊蟲病時，用掃描電鏡觀察到藥物主要作用于囊尾蚴皮層和皮下肌層。使蟲體迅速死亡。第84頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月

12.1.2藥物代謝口服吡喹酮后經胃腸道很快吸收，不同劑量口服后1．5h～2h達到血漿濃度高峰。由于吡喹酮具高脂溶性，能很快分布在人體組織，大約80％～85％的藥物與血漿蛋白結合。用藥后24h內90％的藥物經腎臟排泄。第85頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月12.1.3藥物相互作用同時服用西米替丁可使吡喹酮的血藥濃度增加兩倍高碳水化合物食物能增加吡喹酮的血漿濃度?？拱d癇藥物影響吡喹酮的代謝，可降低吡喹酮的生物利用度。地塞米松可降低吡喹酮的血漿濃度。第86頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月12.2阿苯達唑阿苯達唑(又稱丙硫咪唑、腸蟲清)是1976年問世的高效廣譜驅蟲藥，對腸道線蟲作用明顯，還可用于治療絳蟲病、包蟲病、華支睪吸蟲病、并殖吸蟲病。作用機理可能與抑制寄生蟲腸壁對糖原的吸收和抑制抗丁稀二酸鹽還原酶有關，影響蟲體的代謝，使蟲體緩慢死亡，因此殺蟲作用慢而稍緩和。