二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全的超聲診斷

二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全的超聲診斷湘西州人民醫(yī)院超聲科王凱二尖瓣解剖纖維支架主動脈瓣基底部右側(cè)纖維三角、左側(cè)纖維三角右冠瓣與肺動脈間較小的纖維區(qū)域二尖瓣裝置由左房壁、二尖瓣環(huán)、前后葉、腱索、前后組乳頭肌及左室心肌構(gòu)成二尖瓣解剖二尖瓣環(huán)后瓣環(huán)上幾乎沒有纖維結(jié)締組織瓣環(huán)呈馬鞍形（雙拋物線）瓣環(huán)形狀可變（收縮期較?。┒獍杲馄识獍耆~（兩交界區(qū)、兩瓣葉）前瓣環(huán)（AMVL）：基底部附著約1/3的瓣環(huán)，連接纖維支架。后瓣葉（PMVL）：整個瓣環(huán)周徑的2/3，由2個切跡分為3區(qū)。前交界區(qū)（AC）后交界區(qū)（PC）瓣葉厚度≤4mm，二尖瓣葉面積約為4~6cm2，二尖瓣葉對合面積達30%。二尖瓣解剖腱索共分三級：1級：瓣葉游離緣2級：瓣葉近心室部3級：僅PMVL與室壁相連處支柱腱索：與前瓣葉相連，對維持二尖瓣幾何結(jié)構(gòu)非常重要。乳頭肌前外側(cè)乳頭肌后內(nèi)側(cè)乳頭肌二尖瓣解剖瓣葉分區(qū)Carpentier分區(qū)法（以后葉切跡分區(qū)）：后葉：P1、P2、P3前葉：A1、A2、A3Duran分區(qū)法（以瓣葉附著乳頭肌分區(qū)，前外側(cè)乳頭肌對應(yīng)1區(qū)）：后葉：P1、PM（PM1、PM2）、P2前葉：A1、A2瓣葉交界：C1、C2二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄血流動力學(xué)二尖瓣瓣口面積＜2cm2時可導(dǎo)致跨瓣壓差輕度升高，＜1.5cm2會導(dǎo)致明顯的跨瓣壓差的升高，即出現(xiàn)二尖瓣狹窄（MS）臨床表現(xiàn)。二尖瓣狹窄→舒張期左房流入左室受阻→左房血液瘀滯（血栓形成）→左房容量負荷↑→左房壓↑→肺循環(huán)阻力↑→右室負荷↑→右室擴大→肺動脈高壓二尖瓣狹窄的病因風濕性心臟病瓣環(huán)鈣化降落傘形二尖瓣先天性MS二尖瓣瓣上環(huán)左房粘液瘤血栓形成三房心細菌性心內(nèi)膜炎示意圖二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)癥狀肺靜脈高壓、肺淤血→呼吸困難左心房顯著增大壓迫主支氣管、喉返神經(jīng)、食管→咳嗽、聲嘶、吞咽困難肺靜脈高壓，靜脈破裂出血→咯血血栓

→栓塞右心衰→納差、腹脹等消化道癥狀二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)體征嚴重二尖瓣狹窄體征：雙顴紺紅“二尖瓣面容”。右心衰時出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝頸回流征陽性、肝大、雙下肢水腫。心音心臟雜音：心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音。二尖瓣狹窄影像學(xué)及實驗室檢查X線心影顯示左房增大，“梨形心”，二尖瓣環(huán)鈣化。心電圖

二尖瓣型P波（P波寬度＞0.12s，伴切跡），QRS波示電軸右偏、右心室肥厚表現(xiàn)，常合并房顫。超聲心動圖

是診斷MS最敏感最可靠的方法二尖瓣狹窄超聲心動圖表現(xiàn)——M型前葉正常雙峰曲線消失，E峰后曲線下降緩慢，F(xiàn)點凹陷消失，呈平臺狀曲線，即“城墻樣”改變，為二尖瓣狹窄的特征性表現(xiàn)。

前后葉開放幅度降低，后葉與前葉同向運動，EF斜率減慢。ACDEFAEEA二尖瓣狹窄超聲心動圖表現(xiàn)——二維左心長軸切面心臟形態(tài)：左房擴大，左室正?；蛳鄬π钥s小，右室可能擴大。瓣葉形態(tài)：瓣葉增厚、回聲增強，甚至波及腱索及乳頭肌，瓣尖開口小，前葉體部向左室側(cè)突出，舒張期形成“氣球樣”改變。瓣葉活動異常：病變較輕者僅出現(xiàn)瓣膜聯(lián)合處粘連融合，前、后葉仍呈逆向運動；病變嚴重者可形成廣泛纖維化或鈣化，前葉活動僵硬，舒張早期關(guān)閉現(xiàn)象消失呈持續(xù)開放狀態(tài)。ACDEFAE二尖瓣狹窄超聲心動圖表現(xiàn)——二維二尖瓣水平短軸切面左室形態(tài)：左室輪廓呈圓形，未擴大。瓣葉：瓣葉增厚、回聲增強，瓣葉聯(lián)合處粘連融合，舒張期瓣口面積縮小。應(yīng)盡量取得最小瓣口面積切面以準確測量。ACDEFAE二尖瓣狹窄超聲心動圖表現(xiàn)——二維四腔心切面心臟形態(tài)：左室不大，右室可稍大，左房明顯擴大，房間隔可凸向右房。瓣葉：瓣葉增厚、回聲增強，開口幅度小。ACDEFAE二尖瓣狹窄超聲心動圖表現(xiàn)——血栓ACDEFAE二尖瓣狹窄超聲心動圖表現(xiàn)——多普勒彩色多普勒舒張期二尖瓣口自狹窄處起始，細窄明亮血流束，紅色為主，血流較快時呈五彩鑲嵌狀，止于左室心尖，甚至出現(xiàn)折返。ACDEFAE二尖瓣狹窄超聲心動圖表現(xiàn)——多普勒頻譜多普勒頻譜呈舒張期單向、平頂且實填。E峰上升支陡直，下降支減速慢，E峰減速時間（DT）延長。有房顫時A峰消失。ACDEFAE二尖瓣狹窄超聲定量評估跨瓣壓差法要求：心尖部切面檢測，聲束盡可能與跨二尖瓣血流相平行。時間-流速積分勾畫頻譜輪廓，分析軟件自動得出最大壓差和平均壓差。心率、心輸出量、二尖瓣反流等可影響二尖瓣跨瓣壓差，跨瓣壓差法雖可評估MS程度，但并非最佳參數(shù)。ACDEFAE二尖瓣狹窄超聲定量評估瓣口面積：二維平面面積法要求：儀器調(diào)節(jié)增益適中；準確找到舒張期二尖瓣瓣口面積最小的切面，否則會高估瓣口面積；可適當放大二尖瓣口圖像，減小測量誤差。與有創(chuàng)方法獲得的瓣口面積有良好相關(guān)性，但瓣口形狀極度不規(guī)則或因鈣化有明顯聲影遮擋時影響測量準確性。ACDEFAE二尖瓣狹窄超聲定量評估瓣口面積：壓差減半時間（PHT）法隨MS加重，左房左室間的壓差下降減慢，時間延長，PHT為壓差從最大下降到一半的時間（流速從峰值下降到0.707倍時所需時間）。經(jīng)驗公式：MV面積（cm2）=220/PHT（ms）頻譜曲線呈非線性斜率時，舒張早期或晚期出現(xiàn)小的尖峰，測量時以舒張中期的斜率及其外延為準。僅適用于單純MS。ACDEFAE二尖瓣狹窄程度分級輕度中度重度平均壓差（mmHg）66-10＞10PHT（ms）100200300MVA（cm2）1.5-2.01.0-1.5＜1.0二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全血流動力學(xué)二尖瓣關(guān)閉不全的病理生理和臨床表現(xiàn)取決于反流血量、左室功能狀態(tài)和左房順應(yīng)性。多數(shù)慢性輕中度二尖瓣關(guān)閉不全患者可長期無癥狀。慢性中度以上反流→無效循環(huán)反流血液收縮期返回左房、舒張期進入左室→左房、左室容量負荷↑→左房、左室擴大（長期可導(dǎo)致左室功能失代償）→左房壓↑→肺循環(huán)阻力↑→右室負荷↑→右室擴大→肺動脈高壓急性重度二尖瓣反流→左房壓↑→肺循環(huán)壓力↑→肺水腫、肺高壓→左房、左室不能代償→急性左心衰二尖瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)癥狀急性輕者有輕微勞力性呼吸困難，重者急性左心衰竭、急性肺水腫、心源性休克。慢性疲乏無力，活動耐力下降，肺淤血導(dǎo)致不同程度呼吸困難。

晚期則出現(xiàn)腹脹、納差、肝淤血腫大、水腫及胸腹水等右心衰竭表現(xiàn)。右心衰竭出現(xiàn)后，左心衰癥狀緩解。二尖瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)體征急性心尖抬舉性搏動，肺動脈瓣區(qū)第二心音分裂，心尖區(qū)＞3/6級的收縮期吹風樣雜音，急性肺水腫可聞及干、濕啰音。慢性心界向左下擴大。右心衰時可見頸靜脈怒張、肝頸回流征陽性、肝大及雙下肢水腫等。

第二心音分裂。心尖區(qū)＞3/6級的全收縮期吹風樣雜音。二尖瓣關(guān)閉不全影像學(xué)及實驗室檢查X線輕度可無明顯異常；重者左房、左室明顯增大；左心衰者可見肺淤血及肺間質(zhì)水腫；晚期可見右心室增大。急性者心影正常或左房稍大，伴肺淤血甚至肺水腫。心電圖

輕者心電圖可正常；重者可有左室肥厚和勞損表現(xiàn)；二尖瓣型P波（P波寬度＞0.12s，伴切跡）；慢性者多伴房顫。超聲心動圖是診斷二尖瓣關(guān)閉不全最敏感最可靠的方法。二尖瓣裝置病變導(dǎo)致關(guān)閉不全的機制瓣葉病變腱索病變?nèi)轭^肌病變局部心肌病變瓣環(huán)病變左心房擴大二尖瓣反流的病因風濕性（常伴有二尖瓣狹窄）黏液樣變性（Barlow綜合征、馬凡綜合征）先天性：心內(nèi)膜墊缺損（瓣葉裂）心內(nèi)膜炎：細菌性，病毒性等心肌?。簲U張型（缺血性，特發(fā)性，酒精性，藥物相關(guān)性）、肥厚型退行性病變其他：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷二尖瓣反流分類：Carpentier

1第1種類型：MR的常見原因為瓣環(huán)擴張，瓣葉活動正常。反流呈中央性。少見原因包括瓣葉裂、穿孔或破壞。二尖瓣反流分類：Carpentier

2第2種類型：瓣葉活動過度。波浪狀/貝殼狀：部分瓣葉收縮期向左房側(cè)隆起，但對合點仍未超過瓣環(huán)連線。脫垂：瓣尖收縮期位于左房側(cè)。連枷樣運動：瓣緣收縮期自由飄入左房側(cè)，常為腱索斷裂的結(jié)果。反流呈偏心性，反流束朝向健側(cè)。二尖瓣反流分類：Carpentier

3第3種類型：瓣葉活動受限。結(jié)構(gòu)性：瓣葉活動收縮期和舒張期均受累，常見于風心病。功能性：瓣尖收縮期位于左房側(cè)，由于左室擴張和/或乳頭肌移位，瓣葉對合不良，多見于冠心病。反流呈偏心性，反流束朝向患側(cè)。兩瓣葉同時受累時，反流束可呈中心性。診斷二尖瓣反流的臨床思維二尖瓣反流的嚴重程度？二尖瓣反流的機制和病變的部位？需要并可以進行瓣膜修復(fù)嗎？M型超聲評估參數(shù)二尖瓣波群瓣膜曲線呈“城墻樣”改變提示風心病二尖瓣狹窄，此時多伴有一定程度關(guān)閉不全。二尖瓣前葉“SAM”征，多提示主動脈瓣下狹窄，需警惕可能伴有二尖瓣反流。舒張期二尖瓣CD段明顯下凹呈“吊床樣”改變，提示二尖瓣脫垂，多伴有反流。二維結(jié)構(gòu)評估參數(shù)——左房、左室大小適用范圍/優(yōu)點：左心房室擴大是慢性明顯MR的敏感指標且對預(yù)后非常重要；左心房室大小正?？膳懦試乐豈R。缺點：其他原因也可導(dǎo)致左心房室擴大。急性嚴重MR時左心房室大小可正常。二維結(jié)構(gòu)評估參數(shù)——瓣葉及附屬結(jié)構(gòu)適用范圍/優(yōu)點：腱索、乳頭肌斷裂導(dǎo)致明顯MR，具有特異性。缺點：其他異常情況不能判斷二尖瓣反流。彩色多普勒——反流束三要素反流束三要素：FC血流會聚區(qū)、VC流頸、Area血流束血流匯聚區(qū)：反流束的起源，可定性提示二尖瓣反流；應(yīng)用PISA法可定量評估有效反流口面積（EROA）。流頸：反流束最窄處，流頸寬度可半定量評估反流程度。反流面積：可快速篩選反流的存在和方向，并半定量評估反流程度。但完全依賴反流面積可能導(dǎo)致誤判。彩色多普勒評估參數(shù)——流頸寬度要點：胸骨旁長軸切面，局部放大，同一平面顯示血流匯聚、流頸和反流束。優(yōu)點：簡便，可適用于偏心反流，較好地區(qū)分輕度（＜3mm）和重度（≥7mm）二尖瓣反流。缺點：不能用于心尖兩腔心切面，不適用于存在多個反流束，小的測量誤差可造成較大的結(jié)果偏差。彩色多普勒評估參數(shù)——反流面積要點：心尖切面，局部放大，測量最長反流束面積和左房面積在同一切面。優(yōu)點：簡便，快速區(qū)分輕度與重度中心性MR，可觀察反流束的起源。缺點：受儀器參數(shù)設(shè)置、血流動力學(xué)影響，顯著低估偏心性尤其是貼壁反流的嚴重程度。彩色多普勒評估參數(shù)——反流面積圖示同一患者的二尖瓣反流束顯示因儀器參數(shù)設(shè)置的不同而存在差異，故采用反流長度、寬度、面積、反流面積/LA面積等單一指標來評估反流程度并不可靠。脈沖多普勒評估參數(shù)——瓣口流速要點：四腔心切面，聲波與血流方向一致。優(yōu)點：簡便，E≥1.2m/s支持重度MR，E峰＜A峰可排除重度MR。缺點：受左室松弛性和充盈壓、二尖瓣狹窄及房顫影響。僅作為補充，不能單獨定性評估。連續(xù)波多普勒評估參數(shù)——密度、輪廓要點：聲波與血流方向一致。優(yōu)點：簡便，易操作。輕度MR反流束暗淡，頻譜呈拋物線樣；重度MR反流束濃密，頻譜呈三角形，峰值前移。缺點：定性，僅作為補充；偏心性反流顯示不如中心性反流。多普勒定量評估參數(shù)有效反流口面積（EROA）返流量（RVol）（ml）反流分數(shù)（RF）（%）根據(jù)LVOT和MV瓣環(huán)位的每搏量測量RVol和RF二尖瓣反流程度的定性和定量參數(shù)輕度中度重度結(jié)構(gòu)參數(shù)二尖瓣形態(tài)無或輕度瓣葉異常（如增厚、鈣化、脫垂、隆起等）中度的瓣葉異?；蚵∑鹬囟鹊陌昴p傷（連枷樣、乳頭肌斷裂、大的穿孔等）左室、左房大小正常正?；蜉p大擴大多普勒定性反流束面積小、中心性反流（通常＜4cm2）可變大的中心性反流或偏心性貼壁反流（通常＞10cm2）CW波形、密度拋物線形、暗淡不完整多呈拋物線形三角形、濃密完整半定量參數(shù)反流面積/LA面積＜20%20-40%＞40%縮流頸寬度*＜3mm3-6.9mm≥7mm二尖瓣頻譜A峰為主可變E峰為主（＞1.2m/s）定量參數(shù)反流量（ml）＜30ml30-60ml≥60ml反流分數(shù)(%)＜30%30-50%≥50%EROA（cm2）＜0.200.20-0.40≥0.40圖1：輕度中心性反流；圖2：重度中心性反流；圖3：貼壁偏心反流，雖然反流面積小，但血