PCT講座河南醫(yī)院科室

降鈣素原（PCT）的臨床應用目前一頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點細菌感染性疾病概況PCT及生物學特征PCT及臨床應用目錄123目前二頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點細菌感染對臨床科室的挑戰(zhàn)重癥監(jiān)護室（ICU）膿毒血癥的診斷、治療效果監(jiān)測等急診科懷疑感染或不明原因發(fā)熱患者的鑒別診斷兒科/新生兒科不明原因發(fā)熱的患兒、疑似感染的鑒別診斷外科病房手術后是否發(fā)生細菌感染的監(jiān)測呼吸科呼吸系統(tǒng)感染的鑒別診斷、治療監(jiān)測、抗生素使用的管理血液科是否感染引起的發(fā)熱、白細胞異常的鑒別診斷風濕免疫科自身免疫性疾病與感染的鑒別診斷腫瘤科放療、化療后是否感染引起的發(fā)熱的鑒別診斷..........目前三頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點

膿毒癥的死亡率膿毒癥是一種死亡率較高的疾病,是非心臟內科ICU病人死亡的主要原因.死亡率:40%-50%(十年來一直未變)Sandsetal.JAMA1997;278:234Brun-Buissonetal.JAMA1995;274:968目前四頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點快速診治——臨床急需正確診斷和治療每推遲1小時，死亡率增加7.6%TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324目前五頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點KumarA.,etal.CritCareMed.2006危急感染的治療需要建立在快速診斷之上快速診治——臨床急需目前六頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點細菌感染性疾病概況PCT及生物學特征PCT及臨床應用目錄123目前七頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點降鈣素原PCT血清降鈣素(CT)的前肽物質分子量：14.5kDa由116個氨基酸組成的糖蛋白質無激素活性11號染色體上的單拷貝基因轉錄甲狀腺濾泡細胞降鈣素原前體內源多肽酶降鈣素原PCT分解細胞內特殊蛋白酶降鈣素正常情況下目前八頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點PCTMüllerB.etal.,JCEM2001CT

在細菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下，PCT在各個組織、器官大量形成，并釋放進入血液循環(huán)系統(tǒng)正常情況下降鈣素原生物學特性細菌感染/膿毒血癥目前九頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點降鈣素原－細菌感染的標志物亞急性心內膜炎膿胸腎盂腎炎、急性腹痛關節(jié)炎腦膜炎急性心內膜炎胰腺炎中毒性休克綜合征血液感染中性粒細胞減少癥目前十頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點一健康受試者一次性注射內毒素后，觀察其血漿PCT濃度。誘導期按動力學分二期描述：在第一階段（＜6h），即潛伏期2-3小時（第一次測量的數(shù)值是=3h)PCT大約每小時增加0.5ng/ml,在后一階段，連續(xù)測量，大約每一小時增加50ng/ml。PCT動力學BrunkhorstF.Metal,IntensCareMed1998,24:888-892)。目前十一頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點細菌與病毒感染時PCT的合成AdaptedfromChrist-Crainetal.2005目前十二頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點影響PCT合成的因子

病毒感染時，釋放INF-γ和IL-1β，前者阻斷了PCT的釋放；而細菌感染時只有IL-1β，造成了PCT的大量釋放。

AdaptedfromLinscheidetal.2003目前十三頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點革蘭氏陽性菌與陰性菌PCT濃度比較革蘭氏陰性菌革蘭氏陽性菌

厭氧菌革蘭氏陰性菌感染時PCT值升高是最高的，平均25；其次是革蘭氏陽性菌，平均15.9；然后是厭氧菌，平均10。因為革蘭氏陰性菌無論是存活階段、還是菌體死亡都會釋放內毒素，可能存在一個二次刺激導致PCT濃度較高。目前國外普遍認為：PCT升高的幅度沒有太大的區(qū)分不同類型細菌的能力，但是可供臨床參考！比如PCT>30或40，或者更高，臨床在經(jīng)驗性選用抗生素時應偏重考慮陰性菌感染。目前十四頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點PCT與真菌感染念珠菌

念珠菌相關的膿毒癥在大多數(shù)情況下，PCT始終在0.05-2之間起伏曲霉菌

PCT會延遲上升大多數(shù)情況下,PCT濃度前期在0.05-2間起伏，然后會有非常明顯的升高，濃度甚至可達幾十菌血癥念珠菌血癥

單單一次PCT檢測不容易鑒別細菌感染與真菌感染連續(xù)監(jiān)測PCT濃度變化，更容易看出真菌感染時的變化規(guī)律目前十五頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點念珠菌引起的膿毒癥PCT水平顯著低于菌血癥逆向思維：對免疫功能低下的患者，如果PCT長期在灰色濃度間起伏、血培養(yǎng)陰性、但又存在炎性癥狀，可考慮真菌感染可能性較大MartiniA,etc.2010Jun;60(6):425-30.Epub2010Mar10外科念珠菌感染膿毒癥

vs細菌感染膿毒癥目前十六頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點PCT的ROC曲線面積（0.97）顯著大于CRP（0.80）PCT臨界值2ng/ml區(qū)別念珠菌性膿毒癥和菌血癥的敏感性92%，特異性93%CRP最佳臨界值為100mg/L,敏感性82%，特異性53%結合PCT和CRP在診斷念珠菌性膿毒癥時并沒有增加敏感性和特異性MartiniA,etc.2010Jun;60(6):425-30.Epub2010Mar10診斷念珠菌時PCT和CRP反映敏感性和特異性的ROC曲線目前十七頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點非典型病原體感染中的PCT水平病因降鈣素原臨界點

(ng/mL)評論參考文獻侵襲性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性僅為

53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血癥較不顯著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6軍團菌0.5(平均

13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺結核2(平均

4.16)敏感性30%特異性82%,建議在HIV患者中使用Int

JTubercLung

Dis.2006

支原體0.5(平均

0.2-0.96)敏感性20%,反應嚴重程度韓曉華中國當代兒科雜志

2007目前十八頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519誘導期比細胞因子類長，比CRP短，快速衰減,半衰期約20-24小時，在疾病監(jiān)測方面,可以快速反映治療效果.PCT有著自然的優(yōu)勢!在一次內毒素刺激的人體試驗中不同的標志物的動力學變化各生物學指標的評估性能目前十九頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點感染組對照組PCTWBCCRP各生物學指標的評估性能目前二十頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontario,Canada,October25,26,2000.各生物學指標的評估性能診斷監(jiān)測預后無論是對膿毒癥的診斷、治療監(jiān)測及預后評估PCT都體現(xiàn)出最優(yōu)異的性能目前二十一頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點CritCareMed.2008Jan;36(1):296-327

F.M.Brunkhorst,16thCriticalCareSymposiumIstanbul,28thAptil20072008,PCT的臨床效用也被寫進瑞典關于膿毒血癥的

診斷指南SurvivingSepsisCampaignguidelineUpdate2008:“PCT...oftenuseful”Reimbursementsinseveralmarkets德國關于膿毒癥的診斷指南(2007更新)PCT可提高細菌感染/膿毒癥的診斷質量目前二十二頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點目前二十三頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點PCT急診臨床應用的專家共識（2012）目前二十四頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點細菌感染性疾病概況PCT及生物學特征PCT及臨床應用目錄123目前二十五頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點降鈣素原在臨床感染中的應用臨床常見急診感染性疾病的應用細菌感染/膿毒血癥嚴重程度的判斷膿毒血癥的早期診斷、死亡風險評估細菌感染/膿毒血癥治療效果監(jiān)測治療策略的調整（協(xié)助管理抗生素的使用）目前二十六頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點臨床常見急診感染性疾病的應用

細菌感染呼吸系統(tǒng)感染細菌性心內膜炎急性細菌性腦膜炎細菌性腹膜炎病毒感染真菌感染目前二十七頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點

呼吸系統(tǒng)感染PCT濃度（ng/ml)臨床意義處置建議<0.1基本沒有細菌感染的可能性強烈建議不使用抗生素0.1～0.25細菌感染的可能性不大不建議使用抗生0.25～0.5可能存在需要治療的細菌感染建議使用抗生素>0.5很可能存在需要治療的細菌感染強烈建議使用抗生素注:﹡對于入院時已經(jīng)服用抗生素的患者，pct<0.25ng/ml，建議停用已經(jīng)使用的抗生素。﹡如果與基線值比較，pct濃度下降80％以上，建議停用抗生素。下降90％，強烈建議停用抗生素。目前二十八頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點目前二十九頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點

細菌性心內膜炎PCT升高存在相關危險因素（如心臟瓣膜病、瓣膜置換術后、免疫力低下、靜脈吸毒等）超聲心動圖正常感染可能短期內復查PCT

MuellerC,etal.ClinLab,2005,51(1/2):1-4.

診斷最適界值：2－3ng/ml排除界值：0.1－0.25ng/ml目前三十頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點

細菌性腦膜炎PCT濃度（ng/ml)細菌性腦膜炎病毒性腦膜炎局灶性感染

>0.5不升高不升高PCT>5ng/ml作為診斷界值：敏感度：94％

特異性：100％Gendreletal-ClinicalInfectiousDiseases–1997,24(6):1240-1242目前三十一頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點Gendreletal-ClinicalInfectiousDiseases-1997PCT區(qū)分細菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎PCTlevels<0.5ng/mlindicateviralmeningitis目前三十二頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點

細菌性腹膜炎PCT水平細菌性腹膜炎局限性腹膜炎（闌尾炎、膽囊炎等）肝硬化腹水不合并感染合并感染

顯著增高中度增高或不增高正常明顯升高（血、腹水）BalcIC,etal.CritCare,2003,7(1):85-90ReithHB,etal.IntersiveCareMed,2000,26Suppl2:S165-169目前三十三頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點臨床常見急診感染性疾病的應用

細菌感染●呼吸系統(tǒng)感染●細菌性心內膜炎●急性細菌性腦膜炎●細菌性腹膜炎病毒感染真菌感染目前三十四頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點

病毒感染PCT水平不增高或者輕度增高PCT鑒別病毒性疾病的敏感度和特異性均

高于傳統(tǒng)標記物近期一項研究提示：細菌感染的PCT中位數(shù)：1.84ng/ml;病毒感染的PCT中位數(shù)：0.05ng/mlChalupaP,etal.Infection,2011,39(5):411-417目前三十五頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點多種生物標記物對于細菌感染和病毒感染的鑒別能力目前三十六頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點

多種生物標記物對于細菌感染和病毒感染的鑒別能力目前三十七頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點

臨床常見急診感染性疾病的應用

細菌感染●呼吸系統(tǒng)感染●細菌性心內膜炎●急性細菌性腦膜炎●細菌性腹膜炎病毒感染真菌感染目前三十八頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點真菌感染侵襲性真菌感染：PCT可以增高局灶性真菌感染：PCT很少增高真菌感染確診患者，PCT變化趨勢可作為治療監(jiān)測的指標長期抗生素治療后PCT未恢復正常，考慮真菌感染可能目前三十九頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點臨床指征:

不特異

SIRS標準：發(fā)熱、WBC計數(shù)、心跳過速、呼吸頻率等微生物學:

血培養(yǎng)膿毒癥的診斷培養(yǎng)

鑒定及藥敏

報告

微生物感染診斷流程目前四十頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點血培養(yǎng)遇到的問題報告時間較長(48–72h)當前遇到的臨床靈敏度較低

*國內大多數(shù)醫(yī)院陽性檢出率<15%抽血時間點、部位、血量、瓶數(shù)等抽血是否規(guī)范感染部位是否容易導致血培養(yǎng)陽性血培養(yǎng)污染血培養(yǎng)仍是診斷膿毒癥的金標準！但沒有辦法幫助臨床對膿毒癥做出快速診斷！目前四十一頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點PCT與血培養(yǎng)陽性率關系PCT：0.1－0.5ng/ml時，血培養(yǎng)陽性預測值為：87％－99％血培養(yǎng)陽性患者的PCT水平較陰性患者高ChanYL,etal.CritCare,2004,8(1):R12-20高PCT水平患者血培養(yǎng)更容易獲得病原學結果目前四十二頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點培養(yǎng)

鑒定及藥敏

報告

高特異性生物標記物對膿毒癥的快速診斷降鈣素原

Procalcitonin(PCT)目前四十三頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點Correlationwithsepsisclinicalseverity

PCT與膿毒癥嚴重程度的相關性目前四十四頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點JAMA.9,2009,Vol302,No.101059ClinicalMicrobiologyNewsletter.2011,Vol.33,No.22目前四十五頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點存活百分比PCT低或漸減PCT漸增報警值:所有數(shù)值>1.0ng/ml,從第一天高于1.0ng/ml時開始計算非報警值:從第一天高于1.0ng/ml時開始減少,并以后數(shù)值均<1.0ng/ml共472病人(343PCT>1.0ng)中位數(shù)生存者死亡者PCT2.7ng/ml16.0ng/mlCRP154.0mg/L173.5mg/LWBC14.0109/L16.0109/LJensenetal.,CritCareMed,2006PCT濃度變化可協(xié)助預測患者的死亡風險結論:PCT水平上升一天(>=1.0ng/ml)是90天生存率的獨立指標。而且PCT水平每天的改變可鑒定ICU病房中處于高危的重癥病人。相對的，CRP和

WBC并不能提供相似的功能。目前四十六頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點CombinePCTandMEDSImprovesMortalityPrediction

PCT與MEDS評分系統(tǒng)聯(lián)合運用可提高預后評估準確性目前四十七頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點目前四十八頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點＊在ICU，利用PCT減少患者抗生素的使用（PRORATAtrial）：一個多中心隨機對照試驗PublishedonlineJanuary23,2010DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1背景：在重癥監(jiān)護室（ICU）治療中延長抗生素療程可能會造成具有多重抗藥性細菌的出現(xiàn)。我們旨在建立一個有效的基于生物標記物降鈣素的運算法則以降低抗生素用量。目前四十九頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點

本研究的結果表明，對于疑似感染的患者，無論是在轉入重癥監(jiān)護室時還是在住院期間，在療效不變的基礎上，降鈣素指導的抗生素治療顯著地降低了抗生素用量，在研究開始的第28天后，降鈣素組中的患者減少抗生素的使用時間平均為2.7天，用量相對減少了23%第1-28天接受抗生素治療的患者對比目前五十頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點存活率的卡普蘭邁爾估計HR=危險比。降鈣素組和對照組患者間沒有顯著差異(對數(shù)秩檢驗)目前五十一頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點目前五十二頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點指導抗生素的使用和監(jiān)測治療效果

抗生素開始治療的指征抗生素療效判斷的標準抗生素療程確定的依據(jù)目前五十三頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點抗生素開始治療的指征PCT濃度（ng/ml)抗生素治療指征<0.1不建議使用>0.25可以開始抗生素治療（有其他支持感染的證據(jù)）>0.5需要開始抗生素治療(排除其他導致PCT增高的原因)目前五十四頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點抗生素療效判斷的標準72h內PCT濃度變化治療效果治療方案每天下降30%以上有效方案繼續(xù)下降不明顯需評估結合患者臨床癥狀，評估方案沒有下降不佳調整方案目前五十五頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點抗生素療程確定的依據(jù)一周左右PCT下降90％以上抗生素治療停止抗生素治療目前五十六頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點66歲老年男性反復腹脹2周，加重伴肛門停止排氣排便、低熱1天，無腹部絞痛、嘔吐，當?shù)蒯t(yī)院治療無好轉，胃管引流咖啡樣胃液。2009-4-3行手術治療頸椎病，術后便秘基礎性疾?。焊哐獕?、糖尿病體格檢查:血壓=100/74mmHg呼吸頻率=30/min

體溫=39.6°C心率

=166/min臨床病例目前五十七頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點腹部膨隆，腹脹明顯，聽診未聞及腸鳴音，全身浮腫明顯，以雙下肢顯著。胸腹X射線檢查呈低位小腸梗阻臨床實驗室數(shù)據(jù)：WBC:22010/cummCRP:334mg/l

PCT:77.86ng/ml

急行剖腹探查提示患者膽囊穿孔，行膽囊切除術。診斷感染性休克成立PCT:77.86ng/ml使用泰能＋替考拉寧治療，72小時后好轉PCT水平也隨之下降：