leep和冷刀宮頸錐切的應(yīng)用原則

LEEP和冷刀錐切的應(yīng)用體會(huì)婦瘤科劉若男河南省腫瘤醫(yī)院目前一頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)宮頸病變的概念和范疇廣義的宮頸病變是一個(gè)尚未限定的、比較泛化的概念，指在宮頸區(qū)域發(fā)生的各種病變，包括炎癥、損傷、腫瘤（包括癌前病變）、畸形和子宮內(nèi)膜異位癥等。目前二頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)宮頸病變的概念和范疇狹義的宮頸病變是指宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN），即包括宮頸非典型增生和原位癌，它反映了宮頸癌發(fā)生的連續(xù)發(fā)展過程，也是宮頸癌防治的重要階段。目前三頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)宮頸病變的發(fā)生發(fā)展根據(jù)其非典型增生的程度，CIN分為CIN1（輕度非典型增生），CIN2（中度非典型增生），CIN3（重度非典型增生和原位癌）。它們發(fā)展為癌的危險(xiǎn)性分別是15%，30%和45%。因此對(duì)CIN必須要有足夠的重視，并給予正確的處理。目前四頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)宮頸病變?cè)\斷需注意細(xì)胞學(xué)檢查的結(jié)果不是宮頸病變的最后診斷對(duì)結(jié)果正常者，定期隨診對(duì)ASCUS，2年內(nèi)每3-6個(gè)月重復(fù)進(jìn)行1次細(xì)胞學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)行陰道鏡活檢對(duì)LSIL和HSIL，必須進(jìn)行陰道鏡活檢目前五頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)宮頸病變的治療藥物治療細(xì)胞學(xué)診斷為炎癥反應(yīng)性改變、ASCUS和HPV感染，活檢后病理診斷為CIN1或急、慢性炎癥者，可定期隨訪觀察，配合藥物治療。目前六頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)物理治療包括冷凍、激光、微波等。用于細(xì)胞學(xué)診斷為炎癥反應(yīng)性改變、ASCUS和CIN1-2，活檢后病理明確診斷無癌細(xì)胞存在者。目前七頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)宮頸錐切術(shù):宮頸錐形切除術(shù)也就是由外向內(nèi)呈圓錐形的形狀切下一部分宮頸組織。它一方面是為了作病理檢查，確診宮頸的病變;另一方面也是切除病變的一種治療方法。目前八頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)宮頸錐切術(shù)包括冷刀錐切（CKC）和宮頸環(huán)形電切（LEEP），錐切的適應(yīng)證是：細(xì)胞學(xué)檢查陽性，陰道鏡檢查陰性ECC陽性或不滿意細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和活檢三者不符合病變面積大，超過宮頸1/2目前九頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)LEEP術(shù)現(xiàn)狀婦科門診廣泛應(yīng)用，操作簡(jiǎn)單，病人順應(yīng)性好，帶來經(jīng)濟(jì)效益。沒有原則濫用，使病人治療疾病走了彎路，甚至給病人帶來重創(chuàng)。目前十頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)LEEP術(shù)原則有創(chuàng)治療前必須進(jìn)行排癌檢查，不能用于無組織學(xué)證實(shí)的治療。單純HPV感染不做LEEP刀，避免過度治療。術(shù)后不是萬事大吉，有一定的復(fù)發(fā)率，需嚴(yán)密隨訪。治療CIN-III和CIS，較冷刀錐切復(fù)發(fā)率高，不能代替冷刀錐切。目前十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)LEEP術(shù)的指征宮頸炎性病變：久治不愈慢性宮頸炎，宮頸管內(nèi)贅生物（大息肉、多個(gè)息肉、肌瘤、囊腫等）；宮頸尖銳濕疣；有癥狀的宮頸外翻；懷疑CINⅡ-Ⅲ，不包括原位癌；持續(xù)CINⅠ、ASCUS或CINⅠ隨診不便的患者其他：陰道病變、會(huì)陰部皮膚病變亦可用此方法診治。LEEP治療存在的問題是切除過多組織，為慎重起見，提出，≥CINII的行錐切術(shù)；ASC和CINI的行活檢術(shù)。

LEEP術(shù)的指征LEEP術(shù)的指征LEEP術(shù)的指征LEEP術(shù)的指征LEEP術(shù)的指征目前十二頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)LEEP刀的優(yōu)點(diǎn):適用于CIN-I和CIN-II的治療，效果無可非議。操作簡(jiǎn)便，可在門診進(jìn)行。與冷刀錐切相比，具有止血快、損傷小、恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。目前十三頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)

LEEP活檢術(shù)LEEP錐切術(shù)宮頸理想深度±7mm±4mm宮頸管理想深度±15mm±4mm手術(shù)范圍目前十四頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)LEEP手術(shù)時(shí)間一般月經(jīng)干凈后3-7天之內(nèi)進(jìn)行，對(duì)已經(jīng)絕經(jīng)的婦女則無時(shí)間限制；手術(shù)應(yīng)選擇在分娩3個(gè)月后，流產(chǎn)2個(gè)月后，診刮等宮腔操作1個(gè)月后進(jìn)行。目前十五頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)LEEP術(shù)后注意事項(xiàng)創(chuàng)面需要約2個(gè)月的時(shí)間愈合，在此期間，盡可能避免同房，要注意保持外陰的清潔，不要自行使用陰道栓或進(jìn)行陰道沖洗。在術(shù)后一周復(fù)查，記錄創(chuàng)面修復(fù)情況，追查病理結(jié)果；術(shù)后第一次月經(jīng)干凈后再次復(fù)查，了解宮頸修復(fù)情況，必要時(shí)可輔助其它局部治療。子宮頸管狹窄：術(shù)后宮頸管狹窄的發(fā)生率明顯低于宮頸錐切活檢，據(jù)報(bào)道約有10%病例發(fā)生宮頸管狹窄。目前十六頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)LEEP術(shù)的操作要點(diǎn)要做碘試驗(yàn)，指導(dǎo)切除范圍。標(biāo)本：標(biāo)記、組織固定送病理，指導(dǎo)下一步治療。目前十七頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)1、由于不能將病變組織一次完整切除，需多次切除，有時(shí)因組織破碎，不便標(biāo)記取材病理檢查。2、由于LEEP切除組織有熱效應(yīng)，這是一個(gè)不利病理診斷的因素。LEEP也有缺點(diǎn)：

目前十八頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)

LEEP的療效與手術(shù)范圍有關(guān)。邊緣陰性說明手術(shù)成功，但不意味著病變不復(fù)發(fā)，而邊緣陽性說明手術(shù)不滿意，但也不意味著病變持續(xù)存在，因LEEP的電灼作用可消除子宮頸切緣殘留的病變，且有刺激宿主炎性反應(yīng)，發(fā)揮一定的治療作用。因此，術(shù)后隨診，并定期進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查和陰道鏡檢查是很重要的。LEEP手術(shù)效果目前十九頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)

LEEP的療效與病變的分級(jí)有關(guān)。

Chang等對(duì)172例先行宮頸錐切術(shù)再行全子宮切除術(shù)的宮頸病變患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低度宮頸上皮內(nèi)病變（LSIL）、高度宮頸上皮內(nèi)病變（HSIL）、宮頸癌Ⅰa1期和宮頸癌Ⅰa2期患者經(jīng)宮頸錐切術(shù)后，標(biāo)本切緣仍有殘留病變的發(fā)生率分別為0.0%、18.6%、23.8%、25.0%。說明標(biāo)本切緣有殘留病變的發(fā)生率隨病變的嚴(yán)重程度而增加。LEEP手術(shù)效果目前二十頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)目前二十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)目前二十二頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)目前二十三頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)目前二十四頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)息肉治療后治療前治療后目前二十五頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)CINI目前二十六頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)CINII治療前治療后目前二十七頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)冷刀錐切術(shù)

傳統(tǒng)錐切即冷刀錐切(cold-knifeconization,CKC)，也就是手術(shù)刀切除，是最經(jīng)典的治療手段。

目前二十八頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)

(1).以往對(duì)冷刀錐切的指征，包括：陰道鏡下活檢為CIN1或急、慢性炎癥；

不滿意的陰道鏡檢查，鱗柱交界處暴露不滿意者；

陰道鏡下活檢病理證實(shí)為CIN2，CIN3者。90年代以后LEEP術(shù)的廣泛應(yīng)用，以上指征均為L(zhǎng)EEP術(shù)取代了。但CIN2-3對(duì)年輕要求生育的患者，不要用LEEP，而要用冷刀錐切。冷刀錐切適應(yīng)癥目前二十九頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)(2)原位癌：

關(guān)于原位癌的治療，由于宮頸癌病變局限于移行帶區(qū)鄰近宮頸管內(nèi)，原位癌累及宮頸上皮區(qū)域并延伸時(shí)，真正遺漏的病變不到15%，故一旦懷疑原位癌應(yīng)冷刀錐切。冷刀錐切術(shù)后完成生育的目的后，仍要嚴(yán)密隨診。目前三十頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)(3)可疑浸潤癌：Duggan等認(rèn)為可疑浸潤癌為冷刀錐切的禁忌證，但Hoffman等認(rèn)為在初診為CIN3并可疑浸潤癌的情況下，在子宮切除術(shù)前錐切及冰凍切片病理檢查，以排除微小浸潤癌及浸潤癌，可以指導(dǎo)選擇正確的手術(shù)范圍。目前三十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)冷刀錐切的優(yōu)缺點(diǎn)最經(jīng)典的治療手段，療效確切。但因是盲切，損害較大，宮頸管狹窄等并發(fā)癥較高，在7%～71%，平均20%。目前三十二頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)冷刀錐切的范圍

以碘不著色區(qū)為參考，一般錐形底寬2-3CM，底高2.5CM，注意不要超過宮頸內(nèi)口。經(jīng)驗(yàn)：年輕患者扁平，老年患者需縱深。目前三十三頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)小結(jié)

1、錐切必須切除全部病灶，提供足夠的標(biāo)本作病理診斷。

2、必須告知病人，少部分病人術(shù)后可能仍有CIN存在。故術(shù)后需繼續(xù)作細(xì)胞學(xué)