杭師大附屬院（杭州市第二人民醫(yī)院）三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總目錄

杭師大附屬院（杭州市第二人民醫(yī)院）

三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總目錄

一類(lèi)指標(biāo)

1、依法執(zhí)業(yè)

1）執(zhí)業(yè)許可證正、副本復(fù)印件

2）醫(yī)生、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)（復(fù)印件分別存放醫(yī)務(wù)、護(hù)理）

3）供血協(xié)議、用血規(guī)范性文件

4）疾控、衛(wèi)生部門(mén)通報(bào)

（1）杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院完成規(guī)定的專(zhuān)病專(zhuān)報(bào)任務(wù)證明

（2）杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院未造成傳染病傳播、流行或其他嚴(yán)重后果證明

（3）杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院傳染病實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)無(wú)漏報(bào)發(fā)生證明

5）《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件（原件在婦產(chǎn)科）

6）是否違反《中華人民共和國(guó)藥品管理法》，違規(guī)采購(gòu)或使用假冒偽劣藥品

（1）進(jìn)貨渠道1：進(jìn)貨單位目錄、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、營(yíng)業(yè)執(zhí)照和GSP證

（2）進(jìn)貨渠道2：《藥品生產(chǎn)許可證》、營(yíng)業(yè)執(zhí)照和GMP證

（3）藥品合格證明（首營(yíng)品種）

（4）藥品標(biāo)識(shí)（藥品批準(zhǔn)文號(hào)、標(biāo)簽說(shuō)明書(shū)、特殊藥品標(biāo)志）實(shí)物

2、醫(yī)療安全

1）省醫(yī)學(xué)會(huì)無(wú)一、二級(jí)醫(yī)療事故證明

2）市醫(yī)學(xué)會(huì)無(wú)一級(jí)醫(yī)療事故證明

3、誠(chéng)信執(zhí)業(yè)

1）2010,2011年杭州市工商行政管理局“無(wú)虛假?gòu)V告”證明

2）省、市醫(yī)學(xué)會(huì)無(wú)醫(yī)療事故證明

3）杭州市醫(yī)學(xué)會(huì)“無(wú)偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷”證明

4、行風(fēng)建設(shè)

1）衛(wèi)生及紀(jì)檢部門(mén)患者滿(mǎn)意度考核結(jié)果

2）評(píng)審期內(nèi)無(wú)職務(wù)犯罪及嚴(yán)重違紀(jì)證明（拱檢察院證明一份）

5、重大事件（5年材料）

1）院務(wù)會(huì)、黨政聯(lián)席會(huì)、辦公會(huì)、周會(huì)等會(huì)議記錄目錄（2007-2011）

總值班記錄、重大事件請(qǐng)示報(bào)告登記表匯總

6、指令性任務(wù)件、公益性任務(wù)等相關(guān)部門(mén)證明。

1）省衛(wèi)生廳“完成指令性任務(wù)”證明

2）市衛(wèi)生局“完成指令性任務(wù)”證明（援外、下鄉(xiāng)、對(duì)口支援、征兵、醫(yī)療保障、突發(fā)

公共事件和災(zāi)害事故）

二類(lèi)指標(biāo)

一、綜合管理

（一）規(guī)模與資源P3

1、醫(yī)院核定床位數(shù)

1）省衛(wèi)生廳核定醫(yī)院床位數(shù)文件（650張）——浙衛(wèi)發(fā)[2008]178號(hào)

2）關(guān)于要求增加核定床位數(shù)的請(qǐng)示（850張）杭師大附院[2011]55號(hào)

3）醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表（2010年、2011年上半年）

2、主要專(zhuān)科床位數(shù)

1）關(guān)于調(diào)整醫(yī)院床位數(shù)分配的通知杭師大附院[2010]118號(hào)

2）2010年醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表

3、重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)

1）醫(yī)院業(yè)務(wù)報(bào)表（2010年、2011年上半年）

2）現(xiàn)場(chǎng)檢查（中心監(jiān)護(hù)室，獨(dú)立設(shè)科的重癥監(jiān)護(hù)病房床位數(shù)16張）

4、急診科床位數(shù)（16張）

1）醫(yī)院業(yè)務(wù)報(bào)表（2010年，2011年上半年）

2）現(xiàn)場(chǎng)檢查

3）關(guān)于調(diào)整醫(yī)院床位數(shù)分配的通知杭師大附院[2010]118號(hào)

5、衛(wèi)技人員配備

1）省衛(wèi)生廳額定床位數(shù)（650張）浙衛(wèi)發(fā)[2008]178號(hào)

醫(yī)院床位數(shù)（800張）分配的通知杭師大附院[2010]118號(hào)

2）床位:衛(wèi)技人員=800：1161=1：1.45>1：1.25

全院職工花名冊(cè)

全院衛(wèi)技人員名冊(cè)

3）床位:護(hù)理人員=800：555=1：0.69>1：0.65

全院護(hù)理人員名冊(cè)

派遣合同制護(hù)理人員繳納五金證明

4）中醫(yī)藥人員：

核定床位：中醫(yī)師（藥）人員=650：50=1：0.077>1：0.02

中藥人員名冊(cè)及任職資格證書(shū)復(fù)印件（原件存人事科）

中醫(yī)人員名冊(cè)及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)印件（原件存醫(yī)務(wù)科）

6、重要部門(mén)護(hù)理人員配備

1）病房護(hù)士與床位比=400：800=0.50：1>0.4：1

病房護(hù)士名冊(cè)（執(zhí)業(yè)注冊(cè)原件存護(hù)理部）

2）其中優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房護(hù)士與床位比：

感染性疾病科護(hù)士與床位比=7：15=0.466>0.45：1

八病區(qū)護(hù)士與床位比=21：40=0.525>0.45：1

3）ICU護(hù)土與床位比=40：11=3.6：1>2.8：1

（2011年住院病人實(shí)際數(shù)平均為11人）

ICU護(hù)士名冊(cè)

4）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床（臺(tái)）比=28：9=3.11>3：1

手術(shù)室護(hù)士名冊(cè)

5）麻醉后恢復(fù)室護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放恢復(fù)室床位比=1：2=1：2

麻醉后恢復(fù)室護(hù)士名冊(cè)

7、主要臨床科室衛(wèi)技人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)配備

1）⑴急診科標(biāo)準(zhǔn)（2A）實(shí)際配備（2A）

（2）ICU標(biāo)準(zhǔn)（1A）實(shí)際配備（1A）

⑶內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)（20A）實(shí)際配備（23A）

⑷外科標(biāo)準(zhǔn)(16A)實(shí)際配備(17A)

⑸婦產(chǎn)科標(biāo)準(zhǔn)(2A)實(shí)際配備(6A)

⑹兒科標(biāo)準(zhǔn)(3A)實(shí)際配備(6A)

⑺耳鼻喉科標(biāo)準(zhǔn)(1A)實(shí)際配備(1A)

⑻口腔科標(biāo)準(zhǔn)(1A)實(shí)際配備(2A)

⑼眼科標(biāo)準(zhǔn)(1A)實(shí)際配備(2A)

⑩感染科標(biāo)準(zhǔn)(1A)實(shí)際配備(3A)

(11)中醫(yī)科標(biāo)準(zhǔn)(1A)實(shí)際配備(4A)

?麻醉科標(biāo)準(zhǔn)(1A)實(shí)際配備(”)

(13)護(hù)理部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)(2A)實(shí)際配備(2A)

2)主要臨床科室正高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)名冊(cè)、任職資格證書(shū)復(fù)印件、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)印件

(原件分存人事、醫(yī)務(wù))

8、主要二級(jí)臨床專(zhuān)科衛(wèi)技人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)配備

1)⑴心內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)(4A)實(shí)際配備(7A)

⑵呼吸科標(biāo)準(zhǔn)(2A)實(shí)際配備(2A)

⑶消化科標(biāo)準(zhǔn)(2A)實(shí)際配備(4A)

⑷神經(jīng)內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)(2A)實(shí)際配備(2A)

⑸內(nèi)分泌科標(biāo)準(zhǔn)(1A)實(shí)際配備(1A)

⑹普外科標(biāo)準(zhǔn)(4A)實(shí)際配備(8A)

⑺心胸外科標(biāo)準(zhǔn)(2A)實(shí)際配備(2A)

⑻神經(jīng)外科標(biāo)準(zhǔn)(2A)實(shí)際配備(3A)

⑼骨科標(biāo)準(zhǔn)(4A)實(shí)際配備(1A)

(10)泌尿外科標(biāo)準(zhǔn)(2A)實(shí)際配備(0A)

(11)自選1血液科標(biāo)準(zhǔn)(2A)實(shí)際配備(2A)

?自選2干部科標(biāo)準(zhǔn)(2A)實(shí)際配備(2A)

?自選3婦科標(biāo)準(zhǔn)(2A)實(shí)際配備(2A)

(14)自選4產(chǎn)科標(biāo)準(zhǔn)(2A)實(shí)際配備(4A)

2)主要二級(jí)臨床專(zhuān)科正高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)名冊(cè)、任職資格證書(shū)復(fù)印件、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)

印件(原件分存人事、醫(yī)務(wù))

9、主要醫(yī)技科室衛(wèi)技人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)配備

1)⑴放射科標(biāo)準(zhǔn)(1A)實(shí)際配備(2A)

⑵超聲科標(biāo)準(zhǔn)(1A)實(shí)際配備(1A)

⑶藥劑科標(biāo)準(zhǔn)(1A)實(shí)際配備(1A)

⑷檢驗(yàn)科標(biāo)準(zhǔn)(1A)實(shí)際配備(2A)

⑸病理科標(biāo)準(zhǔn)(1A)實(shí)際配備(穌)

⑹輸血科標(biāo)準(zhǔn)(1B)實(shí)際配備(1B)

⑺營(yíng)養(yǎng)科標(biāo)準(zhǔn)(1B)實(shí)際配備(1B)

2)主要醫(yī)技科室正、副高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)名冊(cè)、任職資格證書(shū)復(fù)印件、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)

印件(原件分存人事、醫(yī)務(wù))

10、衛(wèi)技人員學(xué)位數(shù)

1)全院職工花名冊(cè)

2)博士數(shù)：標(biāo)準(zhǔn)210人實(shí)際配備32人

博士人員名冊(cè)、學(xué)歷學(xué)位證書(shū)、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)印件

3)碩士數(shù)：標(biāo)準(zhǔn)260人實(shí)際配備160人

碩士人員名冊(cè)、學(xué)歷學(xué)位證書(shū)、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)印件

11、主要職能科室

1）關(guān)于劉曉燕等同志職務(wù)聘任的通知杭師大附院[2011]23號(hào)

2）關(guān)于沈榮林等同志職務(wù)聘任的通知杭師大附院[2011]25號(hào)

3）關(guān)于周昕等同志職務(wù)任免的通知杭師大臨醫(yī)/附院黨字（2009）5號(hào)

12、主要臨床科室

1）執(zhí)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（存醫(yī)務(wù)科）

13、主要醫(yī)技科室

1）執(zhí)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（存醫(yī)務(wù)科）

（二）功能與任務(wù)P8

14、承擔(dān)援外、對(duì)口支援等醫(yī)療工作

1）對(duì)口支援協(xié)議一份

2）省、市衛(wèi)生廳局證明

3）相關(guān)省市文件

15、傳染病報(bào)告

1）杭州市疾病預(yù)防控制中心應(yīng)急辦遲報(bào)、漏報(bào)督導(dǎo)情況記錄單

2）杭州市疾病預(yù)防控制中心遲報(bào)、漏報(bào)督導(dǎo)情況記錄單

3）杭州市細(xì)菌性痢疾、病毒性肝炎診斷符合率檢查登記表

4）杭州市哨點(diǎn)醫(yī)院督導(dǎo)檢查表

5）醫(yī)院傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單

6）醫(yī)院結(jié)核病管理領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單

7）醫(yī)院各類(lèi)傳染病報(bào)告管理制度（制度P、402）

8）醫(yī)院結(jié)核病管理制度、結(jié)核病院內(nèi)轉(zhuǎn)診制度（制度P、402）

突發(fā)事件總體應(yīng)急預(yù)案（預(yù)案冊(cè)P、1）

傳染病暴發(fā)處理應(yīng)急預(yù)案（預(yù)案冊(cè)P、8）

感染暴發(fā)報(bào)告制度和處置工作預(yù)案（預(yù)案冊(cè)P、12）

9）傳染病管理工作總結(jié)

（10）傳染病管理工作計(jì)劃

（11）傳染病報(bào)告院內(nèi)網(wǎng)公示

（12）傳染病疫情與報(bào)告質(zhì)量月分析表

（13）疫情報(bào)告自查月匯總表

（14）傳染病月統(tǒng)計(jì)表

（15）醫(yī)院各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)院制度冊(cè)）

（16）醫(yī)院公共衛(wèi)生知識(shí)競(jìng)賽（傳染病、慢性病、AFP等）

（17）傳染病領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄

（18）手足口病知識(shí)培訓(xùn)

（19）急診科公共衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)

（20）世界防治結(jié)核病日材料

（21）2010年新職工崗前培訓(xùn)

16、感染性疾病管理

1）發(fā)熱、腸道門(mén)診獨(dú)立設(shè)置，布局合理——平面布局圖（現(xiàn)場(chǎng)查看）

17、公共衛(wèi)生任務(wù)

1）執(zhí)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件

2）市衛(wèi)生局完成公共衛(wèi)生任務(wù)證明一份

3）2010年、2011年慢性病工作臺(tái)帳

4）2011年慢性病知識(shí)培訓(xùn)

18、健康教育

1）2010年、2011年健康教育科工作檔案（組織名單等）

2）院內(nèi)健康講座

3）發(fā)表的科普文章

4）進(jìn)社區(qū)及單位健康講座匯總

5）健康宣傳櫥窗記錄

6）健教活動(dòng)、院報(bào)

7）健康處方

8）健康宣傳小冊(cè)子

19、康復(fù)管理

1）現(xiàn)場(chǎng)查看（康復(fù)科——康復(fù)管理10份病歷、醫(yī)囑及相關(guān)記錄）

2）開(kāi)展康復(fù)治療技術(shù)簡(jiǎn)介

3）近三年參與的部分臨床康復(fù)工作（附會(huì)診單）

4）2010、2011年康復(fù)講座課表及課件（進(jìn)社區(qū)）

20、緊急救援任務(wù)

1）省，市衛(wèi)生行政部門(mén)的證明

2）突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案（2011年應(yīng)急管理預(yù)案一P5）

21、院際會(huì)診

1）會(huì)診制度（醫(yī)院管理制度冊(cè)一P115）

2）會(huì)診記錄本（醫(yī)務(wù)科）

3）2010年、2011年醫(yī)院外出會(huì)診單

4）2010年、2011年醫(yī)院外請(qǐng)會(huì)診單

22、扶貧助困

1）1、惠民措施

（1）關(guān)于做好我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療困難即時(shí)救助工作的通知杭醫(yī)管【2009】70號(hào)

文件

（2）關(guān)于進(jìn)一步完善惠民服務(wù)措施的實(shí)施意見(jiàn)杭師大附院[2008]65號(hào)文件

（3）杭州市衛(wèi)生局關(guān)于進(jìn)一步完善惠民服務(wù)措施的實(shí)施意見(jiàn)杭衛(wèi)發(fā)[2008]73號(hào)文件

（4）杭州市第二人民醫(yī)院關(guān)于加大惠民見(jiàn)面力度的補(bǔ)充方案杭師大附院【2007】3號(hào)文件

（5）杭州市衛(wèi)生局關(guān)于進(jìn)一步加大惠民服務(wù)減免力度的若干意見(jiàn)杭衛(wèi)發(fā)[2006]360號(hào)文件

（6）關(guān)于執(zhí)行《杭州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分醫(yī)學(xué)檢查（檢驗(yàn)）報(bào)告相互認(rèn)可的若干規(guī)定》的規(guī)定杭

師院附院[2005]100號(hào)

（7）杭州市衛(wèi)生局關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)學(xué)檢查（檢驗(yàn)）報(bào)告相互認(rèn)可單位的通知杭衛(wèi)發(fā)[2005]364號(hào)

2、愛(ài)心門(mén)診

（1）愛(ài)心門(mén)診相關(guān)資料：用藥目錄、年度情況匯報(bào)

（2）杭州市第二人民醫(yī)院杭州市愛(ài)心門(mén)診惠民病人信息詳情及費(fèi)用對(duì)比表

3、低?；菝癫〈?/p>

（1）惠民病房病人登記本復(fù)印件

（2）2010年惠民病房病人相關(guān)資料復(fù)印件

（3）2011年惠民病房病人相關(guān)資料復(fù)印件

2）政府指定的其他扶貧助困工作

（1）2010-2011年“光明工程”

浙江省殘疾人康復(fù)工程服務(wù)記錄表復(fù)印件（3份）

杭州市殘疾人康復(fù)適應(yīng)指證初篩證明復(fù)印件（3份）

杭州市“光明工程”（白內(nèi)障復(fù)明）救助申請(qǐng)表復(fù)印件（3份）

“光明工程”（白內(nèi)障復(fù)明）服務(wù)記錄表復(fù)印件（3份）

王金虎住院病例復(fù)印件1份

陸香囪住院病例復(fù)印件1份

施金山住院病例復(fù)印件1份

（2）2009-2010年“春風(fēng)行動(dòng)”

2009年關(guān)于開(kāi)展第九次“春風(fēng)行動(dòng)”的通知

2009年醫(yī)院工會(huì)小組開(kāi)會(huì)簽到單復(fù)印件1份

2009年各科捐款明細(xì)表復(fù)印件5份

2010年醫(yī)院各科捐款明細(xì)表復(fù)印件7份

3）特殊人群便民服務(wù)

2010年門(mén)診便民服務(wù)相關(guān)圖片資料

2011年門(mén)診便民服務(wù)相關(guān)圖片資料（下周詹祥提供）

病房便民服務(wù)相關(guān)圖片資料

23、環(huán)境保護(hù)

1）醫(yī)療廢棄物管理制度

2）各相關(guān)人員的職責(zé)

3）醫(yī)院廢棄物管理程序

4）醫(yī)療廢物意外情況處理預(yù)案

5）醫(yī)療固體廢棄物儲(chǔ)存管理職責(zé)

6）醫(yī)用垃圾收集流程

7）醫(yī)用垃圾收集時(shí)間

8）醫(yī)療廢物傷害的處理措施

9）生活垃圾管理制度

10）一次性醫(yī)療用品管理辦法規(guī)定

11）供應(yīng)室一次性醫(yī)療廢棄物處理管理員職責(zé)

12）供應(yīng)室一次性醫(yī)療廢棄物儲(chǔ)存管理員職責(zé)

13）放射科醫(yī)療固體危險(xiǎn)廢棄物管理程序

14）放射事故應(yīng)急處理預(yù)案

15）放射科廢物管理員職責(zé)

16）放射科醫(yī)用廢棄物管理員職責(zé)

17）操作人員體檢報(bào)告單

18）杭州市第二人民醫(yī)院污水處理系統(tǒng)主要設(shè)備清單

19）污水處理設(shè)施運(yùn)行維護(hù)合同

20）污水處理檢測(cè)記錄

21）污水檢測(cè)報(bào)告

22）油煙檢測(cè)記錄

23）鍋爐油煙管道、罩面、油煙凈化器、風(fēng)機(jī)清洗登記卡

（三）能力與效率P10

24、年門(mén)急診人次

1）醫(yī)院的業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表及財(cái)務(wù)報(bào)表（2010年，2011年上半年）

25、年出院人次

1）醫(yī)院的業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表及財(cái)務(wù)報(bào)表（2010年，2011年上半年）

26、手術(shù)類(lèi)別

1）現(xiàn)場(chǎng)查看手術(shù)室登記本及HIS系統(tǒng)

27、平均住院日

1）醫(yī)院業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表一2010年，2011年上半年（干部、康復(fù)病房除外）

28、出院者平均醫(yī)藥費(fèi)用

1）醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表（2010年7月（含）以后時(shí)間段）

29、每門(mén)急診人次平均收費(fèi)水平

1）醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表（2010年7月（含）以后時(shí)間段）

30、藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例

1）醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表（2010年7月（含）以后時(shí)間段）

31、百元衛(wèi)生材料消耗

1）省衛(wèi)生廳和醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表（2010年，2011年上半年）

32、管理費(fèi)用支出比例

1）醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表（2010年,2011年上半年）

33、國(guó)家、省、市級(jí)學(xué)（協(xié)）會(huì)分支機(jī)構(gòu)主委數(shù)

1）杭州市醫(yī)學(xué)會(huì)主委：婁國(guó)強(qiáng)、王衛(wèi)民

新疆省醫(yī)學(xué)會(huì)副主委：鐘良軍

浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)副主委：王紹臣

（四）科研與教學(xué)（五年材料）P12

34、科研立項(xiàng)數(shù)

1）3項(xiàng)國(guó)家級(jí)科研立項(xiàng)文件材料

2）30項(xiàng)省部級(jí)科研立項(xiàng)文件材料

3）116項(xiàng)廳局級(jí)科研立項(xiàng)文件材料

4）應(yīng)驗(yàn)收項(xiàng)目清單及驗(yàn)收證書(shū)——驗(yàn)收（結(jié)題）率

35、科研獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)

1）市科技局獎(jiǎng)項(xiàng)（二等獎(jiǎng)1項(xiàng)，三等獎(jiǎng)6項(xiàng)）

2）省衛(wèi)生廳獎(jiǎng)項(xiàng)（二等獎(jiǎng)4項(xiàng)，三等獎(jiǎng)9項(xiàng)）

3）省教育廳獎(jiǎng)項(xiàng)（三等獎(jiǎng)3項(xiàng)）

4）市衛(wèi)生局獎(jiǎng)項(xiàng)（二等獎(jiǎng)2項(xiàng)）

36、重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

1）2007年杭州市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)專(zhuān)科文件（2個(gè)市級(jí)重點(diǎn)學(xué)科心內(nèi)科、腦外科）

2）2011年杭州市2011-2013年建設(shè)周期醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科文件（5個(gè)市級(jí)重點(diǎn)學(xué)科心內(nèi)、腦

外、腫瘤、檢驗(yàn)、耳鼻喉科）

37、教學(xué)與進(jìn)修（無(wú)）

1）高等院校教學(xué)醫(yī)院協(xié)議書(shū)

蚌埠醫(yī)學(xué)院一2006年

溫州醫(yī)學(xué)院…1992年

贛南醫(yī)學(xué)院--2009年

浙江中醫(yī)藥大學(xué)--2007年

嘉興學(xué)院醫(yī)學(xué)院一2010年

麗水師范專(zhuān)科學(xué)校醫(yī)學(xué)院一2002年

麗水衛(wèi)生學(xué)校--1999年

浙江醫(yī)學(xué)職業(yè)技術(shù)學(xué)院一2001年

金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院一2002年

安徽醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校一2010年

江西護(hù)理職業(yè)技術(shù)學(xué)院一2010年

重慶市三峽醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校一2003年

江西中醫(yī)學(xué)院科技學(xué)院一2006年

2）接收進(jìn)修人員所在醫(yī)院級(jí)別和數(shù)量

二級(jí)甲等醫(yī)院：

桐廬縣第一人民醫(yī)院（臨床生化檢驗(yàn)）

上虞市人民醫(yī)院（臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)）

浙江蕭山醫(yī)院（免疫學(xué)檢驗(yàn)）

建德市第一人民醫(yī)院（臨床檢驗(yàn)診診斷學(xué)）

三級(jí)以上醫(yī)院：

杭州市第七人民醫(yī)院（急診科）

杭州市第六人民醫(yī)院（心內(nèi)科）

杭州市第六人民醫(yī)院（心內(nèi)科）

38、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)班

1)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)文件材料

2)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地輪科醫(yī)師名單及計(jì)劃（二年）

3)本院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)輪科醫(yī)師名單及計(jì)劃（二年）

4)培訓(xùn)記錄

39、繼續(xù)教育

1）繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分達(dá)標(biāo)材料（達(dá)標(biāo)率為91.05%）

2）國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育文件（國(guó)家級(jí)18項(xiàng)）

3）省級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育文件（省級(jí)20項(xiàng)）

（五）行政管理P14

40、管理與決策

1)領(lǐng)導(dǎo)班子分工文件——杭師大附院（2011）90號(hào)

2)黨政聯(lián)席會(huì)、院務(wù)會(huì)、辦公會(huì)等會(huì)議記錄

3)九屆職代會(huì)暨十一屆工代會(huì)

第三次代表大會(huì)資料工會(huì)2011年

九屆職代會(huì)暨十一屆工代會(huì)

第二次代表大會(huì)資料工會(huì)2010年

八屆職代會(huì)暨十屆工代會(huì)

第四次代表大會(huì)資料工會(huì)2009年

41、醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃與計(jì)劃

1)醫(yī)院十二五規(guī)劃

2)九屆職代會(huì)暨十一屆工代會(huì)第三次代表大會(huì)資料(11年)

3)九屆職代會(huì)暨十一屆工代會(huì)第二次代表大會(huì)資料(10年)

4)八屆職代會(huì)暨十屆工代會(huì)第四次代表大會(huì)資料(09年)

5)八屆職代會(huì)暨十屆工代會(huì)第一次代表大會(huì)資料(06年)

42、執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理

醫(yī)師、護(hù)士資格證書(shū)復(fù)印件（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部提供）

43、院務(wù)公開(kāi)P14

1）衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開(kāi)管理辦法》

（1）醫(yī)院門(mén)戶(hù)網(wǎng)站（網(wǎng)站截圖）

⑵醫(yī)院各區(qū)域信息公告（照片）廣場(chǎng)、門(mén)診大廳服務(wù)臺(tái)、住院收費(fèi)處、急診預(yù)檢處

2）浙江省衛(wèi)生廳《關(guān)于認(rèn)真做好醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開(kāi)工作的通知》

⑴各種服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院投訴管理部門(mén)及辦公地點(diǎn)、聯(lián)系方式，醫(yī)療糾紛處

理途徑和程序的在院內(nèi)各主要區(qū)域張貼圖片和醫(yī)院門(mén)戶(hù)網(wǎng)站信息公開(kāi)截圖。

⑵其它院務(wù)信息內(nèi)容公開(kāi)和形式：信息照片、門(mén)診診療手冊(cè)、醫(yī)院宣傳冊(cè)、院報(bào)

醫(yī)院設(shè)備在市采購(gòu)中心網(wǎng)站招標(biāo)公示、《健康報(bào)》人才招聘

3）醫(yī)院關(guān)于印發(fā)《院務(wù)公開(kāi)實(shí)施辦法》的通知

⑴2010年職代會(huì)工作報(bào)告及院務(wù)公開(kāi)工作總結(jié)

⑵院內(nèi)院務(wù)公開(kāi)照片、院內(nèi)網(wǎng)信息公開(kāi)照片

⑶涉及院務(wù)公開(kāi)的各類(lèi)會(huì)議記錄目錄（會(huì)議記錄存黨院辦）

4）醫(yī)院信息公開(kāi)目錄

5）醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)小組名單

對(duì)社會(huì)公開(kāi)：醫(yī)院基本情況、服務(wù)信息、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)、患者就醫(yī)需知

（1）

（2）公告欄信息

2）對(duì)服務(wù)對(duì)象公開(kāi)：

（1）各種服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)

（2）醫(yī)院投訴管理部門(mén)及其辦公地點(diǎn)、聯(lián)系方式

（3）醫(yī)療糾紛處理途徑和程序

3）對(duì)內(nèi)部職工公開(kāi)：

（1）2009—2011年院務(wù)公開(kāi)文件

（2）2009—2011年院務(wù)公開(kāi)報(bào)告

（3）2009—2011年各項(xiàng)會(huì)議記錄目錄

4）院務(wù)公開(kāi)相關(guān)材料：

（1）院務(wù)公開(kāi)文件

（2）院務(wù)公開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)小組文件

（3）醫(yī)院信息公開(kāi)目錄

44、特需服務(wù)

1）杭師院附院[2011]58號(hào)關(guān)于調(diào)整醫(yī)院床位數(shù)的通知

（不超過(guò)醫(yī)院總床位數(shù)的20%）醫(yī)院特需床位50張。

45、職業(yè)防護(hù)P15

1）應(yīng)急管理預(yù)案冊(cè)P1—5,36,75（不全，沒(méi)有職業(yè)防護(hù)措施及處置方案）

1.1、放射工作人員職業(yè)健康管理制度

1.2、放射事故應(yīng)急處理預(yù)案？輻放射事故應(yīng)急預(yù)案（應(yīng)急管理預(yù)案冊(cè)P36）

1.3、放射診斷防護(hù)措施

1.4、放射防護(hù)安全管理制度

2.1、醫(yī)務(wù)人員血（體）液職業(yè)暴露防護(hù)措施及處置方案

2.2、醫(yī)務(wù)人員血（體）液職業(yè)暴露的應(yīng)急程序

2.3、血液/體液暴露接觸統(tǒng)一報(bào)告

2.4、針頭刺傷與銳器傷統(tǒng)一報(bào)告

3」、關(guān)于職工艾滋病病毒職業(yè)暴露后的緊急處理預(yù)案

3.2、HIV職業(yè)暴露鑒定申請(qǐng)表

3.3、放射人員檢測(cè)報(bào)告

3.4、放射人員健康體檢

3.5、醫(yī)院消毒隔離制度

3.6、艾滋病職業(yè)暴露培訓(xùn)資料

46、職業(yè)化培訓(xùn)P15

1）院領(lǐng)導(dǎo)及主要職能科室負(fù)責(zé)人名單

2）衛(wèi)生局衛(wèi)生培訓(xùn)中心證明

3）院領(lǐng)導(dǎo)完成職業(yè)化培訓(xùn)證明

4）主要職能科室主要負(fù)責(zé)人完成職業(yè)化培訓(xùn)證明

5）職能科室副職完成職業(yè)化培訓(xùn)證明

47、人力資源管理P15

1）①專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位職務(wù)聘用

《崗位設(shè)置方案》《崗位設(shè)置審核表》等

杭州市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于崗位設(shè)置方案的復(fù)函

《崗位說(shuō)明書(shū)（試行稿）》

《崗位設(shè)置與聘用管理實(shí)施方案（細(xì)則）》（試行稿）等

《員工手冊(cè)》用工制度、職工考勤制度、職工假期制度、職工考核、職工退休制度（見(jiàn)

醫(yī)院制度冊(cè)P57）

關(guān)于專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員高級(jí)職務(wù)任職資格聘任工作的規(guī)定［杭師大附院（2007）123號(hào)文件］

（見(jiàn)醫(yī)院制度冊(cè)P59）

關(guān)于專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員初中級(jí)任職資格聘任工作的規(guī)定［杭師大附院（2008）84號(hào)文件］

（見(jiàn)醫(yī)院制度冊(cè)P60）

聘用合同制（聘用合同文本）、勞動(dòng)合同制（勞動(dòng)合同文本）

2009年度杭師大附屬醫(yī)院聘任文件（匯）

2010年度杭師大附屬醫(yī)院聘任文件（匯）

2011年度杭師大附屬醫(yī)院聘任文件（匯）

②行政崗位職務(wù)聘用

醫(yī)院中層干部選拔任用辦法［杭師大附院（2009）56號(hào)文件］

2009年度中層干部聘任文件（匯）

2010年度中層干部聘任文件（匯）

2011年度中層干部聘任文件（匯）

2011年上半年部分中層干部公開(kāi)競(jìng)聘材料（套）

2）崗位管理制度（見(jiàn)“醫(yī)院規(guī)章制度與崗位職責(zé)”）

院內(nèi)應(yīng)急調(diào)度措施（見(jiàn)“醫(yī)院應(yīng)急管理預(yù)案”冊(cè)）

醫(yī)院關(guān)于人力資源院內(nèi)應(yīng)急調(diào)配的相關(guān)規(guī)定

3）《崗位設(shè)置方案》《崗位設(shè)置審核表》等

杭州市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于崗位設(shè)置方案的復(fù)函

《崗位說(shuō)明書(shū)（試行稿）》

《崗位設(shè)置與聘用管理實(shí)施方案（細(xì)則）》（試行稿）等

關(guān)于專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員高級(jí)職務(wù)任職資格聘任工作的規(guī)定［杭師大附院（2007）123號(hào)文件］

（見(jiàn)醫(yī)院制度冊(cè)P59）

關(guān)于專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員初中級(jí)任職資格聘任工作的規(guī)定［杭師大附院（2008）84號(hào)文件］

（見(jiàn)醫(yī)院制度冊(cè)P60）

關(guān)于正高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員延長(zhǎng)退休年齡的有關(guān)規(guī)定

（見(jiàn)醫(yī)院制度冊(cè)P61）

2010年11月前已取得衛(wèi)技職務(wù)資格人員，醫(yī)院未聘任名單情況表（醫(yī)院實(shí)行評(píng)聘分

開(kāi)，符合醫(yī)院規(guī)定條件可聘任）

2009年度杭師大附屬醫(yī)院聘任文件（匯編）

2010年度杭師大附屬醫(yī)院聘任文件（匯編）

2011年度杭師大附屬醫(yī)院聘任文件（匯編）

關(guān)于成立2010年衛(wèi)技高級(jí)職務(wù)任職資格各級(jí)考核評(píng)議小組及監(jiān)督組的通知［杭師大附

院［2010］42號(hào)］,考核結(jié)果

（部分材料匯）（原件已移交醫(yī)院綜合檔案室存檔）

關(guān)于成立2011年衛(wèi)技高級(jí)職務(wù)任職資格各級(jí)考核評(píng)議小組及監(jiān)督組的通知［杭師大附

院［2011］61號(hào)］，考核結(jié)果

（部分材料匯）（原件移交醫(yī)院綜合檔案室存檔）

關(guān)于做好二OO九年醫(yī)院職工醫(yī)德考評(píng)工作的通知

［杭師大附院（2009）116號(hào)］，考核結(jié)果

關(guān)于做好二0一0年醫(yī)院職工醫(yī)德考評(píng)工作的通知

［杭師大附院（2010）102號(hào)］,考核結(jié)果

培訓(xùn)教育經(jīng)費(fèi)管理辦法（職工學(xué)習(xí)、報(bào)銷(xiāo)若干規(guī)定）

（見(jiàn)醫(yī)院制度冊(cè)P264）

杭師大附屬醫(yī)院定向培養(yǎng)在職（委培）博士（碩士）研究生、申請(qǐng)博士（碩士）學(xué)位協(xié)議

書(shū)（附樣本）

杭師大附屬醫(yī)院公派出國(guó)進(jìn)修學(xué)習(xí)協(xié)議書(shū)（附樣本）

在職研究生課程進(jìn)修班、學(xué)位班協(xié)議書(shū)（附樣本）

二OO九年綜合目標(biāo)考核責(zé)任書(shū)（附樣本），考核結(jié)果

二。一。年綜合目標(biāo)考核責(zé)任書(shū)（附樣本），考核結(jié)果

-O一一年綜合目標(biāo)考核責(zé)任書(shū)（附樣本）

關(guān)于做好二OO九年度職工考核工作的通知［杭師大附院（2009）101號(hào)］考核結(jié)果

關(guān)于做好二0一0年度職工考核工作的通知［杭師大附院（2010）98號(hào)］考核結(jié)果

2009年新職工崗前培訓(xùn)材料（套）（已存醫(yī)院綜合檔案室）

2010年新職工崗前培訓(xùn)材料（套）（已存醫(yī)院綜合檔案室）

2011年新職工崗前培訓(xùn)材料（套）

以下材料暫不列入本單元

《三基、三嚴(yán)培訓(xùn)與考核方案》

2009年三基、三嚴(yán)培訓(xùn)與考核

2010年三基、三嚴(yán)培訓(xùn)與考核

《學(xué)科帶頭人、后備學(xué)科帶頭人和科技骨干選拔、培養(yǎng)和管理實(shí)施細(xì)則》

（見(jiàn)醫(yī)院制度冊(cè)P61）

《杭師大附屬醫(yī)院加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)管理辦法》［杭師大附院（2009）14號(hào)］考核結(jié)果

2007-2010年學(xué)科帶頭人考核結(jié)果

2007-2011年（--輪）醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科考核意見(jiàn)

4）干部檔案管理制度

專(zhuān)業(yè)技術(shù)檔案管理制度

專(zhuān)業(yè)技術(shù)檔案（附樣本：詳見(jiàn)人事檔案室）

48、財(cái)務(wù)管理P15

1）收費(fèi)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)相關(guān)規(guī)定

a.價(jià)格管理網(wǎng)絡(luò)圖

b.明碼標(biāo)價(jià)價(jià)格公示制度

c.醫(yī)療費(fèi)用管理小組職責(zé)、物價(jià)員職責(zé)

d.相關(guān)會(huì)議、培訓(xùn)記錄

2）住院病人一日清單制度

a.醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)清單制度

b.住院病人一日清單制度

c.醫(yī)療費(fèi)用查詢(xún)制度

3）物價(jià)部門(mén)關(guān)于不存在通報(bào)批評(píng)或群眾舉報(bào)有違規(guī)行為的證明

4）評(píng)審期內(nèi)沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成重大影響和損失事項(xiàng)

49、信息管理

1）醫(yī)院信息系統(tǒng)一覽表

2）12項(xiàng)必備信息系統(tǒng)截圖（1-12頁(yè)）

3）14項(xiàng)其它信息系統(tǒng)截圖（13-28頁(yè)）

50、廉政建設(shè)

1）評(píng)審期內(nèi)無(wú)職務(wù)犯罪及嚴(yán)重違紀(jì)證明（拱檢察院證明一份）

51、患者滿(mǎn)意度P16

（具體內(nèi)容詳見(jiàn)一類(lèi)指標(biāo)4行風(fēng)建設(shè)之內(nèi)容）

1）2011年住院患者滿(mǎn)意度調(diào)查情況

2）2011年門(mén)診患者滿(mǎn)意度調(diào)查情況

3）2011年門(mén)診患者滿(mǎn)意度質(zhì)量評(píng)估情況

4）2011年醫(yī)院患者意見(jiàn)征求登記匯總表

5）2010年住院患者滿(mǎn)意度調(diào)查情況

6）2010年門(mén)診患者滿(mǎn)意度調(diào)查情況

7）2010年門(mén)診患者滿(mǎn)意度質(zhì)量評(píng)估情況

8）2010年醫(yī)院患者意見(jiàn)征求登記匯總表

9）2010年度醫(yī)院患者滿(mǎn)意度調(diào)查總結(jié)材料

52、職工滿(mǎn)意度

隨機(jī)抽40名醫(yī)護(hù)、行政、后勤職工對(duì)領(lǐng)導(dǎo)工作滿(mǎn)意度290%

53、平安醫(yī)院、綠色醫(yī)院創(chuàng)建

1）平安醫(yī)院文件一浙衛(wèi)發(fā)[2009]268號(hào)

2）綠色醫(yī)院文件一浙衛(wèi)發(fā)[2005]322號(hào)

3）首批16家市級(jí)綠色醫(yī)院文件一杭衛(wèi)發(fā)[2003]510號(hào)

54、醫(yī)院文化建設(shè)P16（現(xiàn)場(chǎng)）

1）2010年、2011年醫(yī)院院報(bào)、簡(jiǎn)報(bào)

2）醫(yī)院門(mén)戶(hù)網(wǎng)站建設(shè)相關(guān)資料及規(guī)范標(biāo)識(shí)證書(shū)

3）2010年、2011年精神文明建設(shè)、志愿者服務(wù)資料

55、藥械管理

1）藥品招標(biāo)文件記錄

2）公安部門(mén)證明

3）藥監(jiān)部門(mén)證明

（六）改革與創(chuàng)新P17

56、電子病歷實(shí)施

1）電子病歷建設(shè)目標(biāo)與要求

2）電子病歷實(shí)施計(jì)劃與方案

3）電子病歷在我院實(shí)施情況說(shuō)明

57、臨床路徑管理（查三個(gè)病區(qū)實(shí)施情況）

58、單病種管理（現(xiàn)場(chǎng)抽查管理計(jì)劃、方案）

59、預(yù)約門(mén)診

1）網(wǎng)上預(yù)約

2）電話(huà)預(yù)約（88303553、88303539）

3）現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約（門(mén)診導(dǎo)醫(yī)臺(tái)）

二、質(zhì)量安全

（-）綜合質(zhì)量P18

60、甲級(jí)病歷率290%

現(xiàn)場(chǎng)抽查

61、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入

1）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度（制度冊(cè)P128）

2）手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度（附：倫理委員會(huì)意見(jiàn)）

3）第二、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)開(kāi)展批準(zhǔn)文件

（1）心血管疾病介入診療技術(shù)（浙衛(wèi)發(fā)[2009]42號(hào)）

冠心病介入治療（PCD、導(dǎo)管消融治療、起博器治療

（2）血透技術(shù)（浙衛(wèi)辦醫(yī)[2010]28號(hào)）

（3）腦血管疾病介入診療技術(shù)（浙衛(wèi)發(fā)[2011]149號(hào)）

（4）眼科準(zhǔn)分子激光治療技術(shù)（浙衛(wèi)發(fā)[2011]155號(hào)）

（5）腫瘤射頻消融治療技術(shù)（浙衛(wèi)發(fā)[2011]196號(hào)）

（6）人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)（浙衛(wèi)發(fā)[2011]211號(hào)）

62、入出院診斷符合率P18

2010年醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表

63、手術(shù)前后診斷符合率

2010年醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表

64、急危重癥搶救成功率

2010年醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表

65、臨床主要診斷與病理診斷符合率

抽查3個(gè)外科病區(qū)出院登記（現(xiàn)場(chǎng)）

66、重大醫(yī)療過(guò)失行為于醫(yī)療事故P19

1）、2）杭州市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定證明文件、浙江省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定證明文件

3）查醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表

醫(yī)院財(cái)務(wù)賠償款明細(xì)（07-11年）

醫(yī)院年度業(yè)務(wù)收入總和（07-11年）

賠償款總額和業(yè)務(wù)收入比例統(tǒng)計(jì)（07-11年）

67、醫(yī)療事故與投訴處理P19

1）省、市醫(yī)療事故鑒定辦公室證明

2）①查醫(yī)療糾紛處理流程

a、2011年應(yīng)急管理預(yù)案冊(cè)第十二、十三文件

b、杭師大附院（2009）108號(hào)文件--關(guān)于印發(fā)《杭州市第二人民醫(yī)院重大醫(yī)療糾

紛預(yù)警機(jī)制及應(yīng)急處置預(yù)案》的通知

c、杭師大附院（2007）88號(hào)文件--關(guān)于印發(fā)《患者投訴處理制度》的通知

d、杭師大附院（2006）35號(hào)文件--關(guān)于杭州市第二人民醫(yī)院醫(yī)療爭(zhēng)議處理程序

的規(guī)定

②查第三方處理記錄（杭州市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解書(shū)）

3）杭州市衛(wèi)生局證明文:無(wú)相關(guān)部門(mén)上訪(fǎng)記錄（杭州市衛(wèi)生局證明--評(píng)審期內(nèi)未發(fā)生因

醫(yī)院推諉、工作不配合、處置不規(guī)范致醫(yī)患糾紛到政府有關(guān)部門(mén)群體性上訪(fǎng)）

（二）護(hù)理質(zhì)量P19

68、護(hù)理合格率

現(xiàn)場(chǎng)（無(wú)）

69、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房（現(xiàn)場(chǎng)）

普外科、肝病科、ICU（今年）

（三）院感質(zhì)量P20

70、無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率

1）無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率297%上一年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表

1.1醫(yī)院全院及分科部分醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)（2010年）匯總表（一）

L2醫(yī)院全院及分科部分醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)（2010年）匯總表（二）

71、無(wú)菌手術(shù)切口感染率

1）無(wú)菌手術(shù)切口感染率W1.5%上一年統(tǒng)計(jì)報(bào)表

1.1醫(yī)院全院及分科部分醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)（2010年）匯總表（一）

L2醫(yī)院全院及分科部分醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)（2010年）匯總表（二）

（四）放射質(zhì)量P20

72、圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)

1）X線(xiàn)、DR、CT、優(yōu)良率290%

2）膠片評(píng)比記錄

73、診斷質(zhì)量評(píng)價(jià)

1）診斷、手術(shù)、病理、出院符合率294%

2）出院、病理隨訪(fǎng)記錄

（五）臨檢質(zhì)量P20

74、實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)

1）浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室考核合格證

75、開(kāi)展項(xiàng)目

1）浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室考核合格證

2）近幾年省臨檢中心考核表現(xiàn)

3）開(kāi)展項(xiàng)目清單

（六）藥事質(zhì)量P21

76、抗菌藥物占藥品消耗比例

1）抗菌藥物占藥品消耗比例月統(tǒng)計(jì)表

77、處方合格率

1）藥劑科處方檢查點(diǎn)評(píng)通報(bào)資料

（七）病理質(zhì)量P21

78、檢測(cè)技術(shù)

現(xiàn)場(chǎng)（無(wú)）

79、病理科專(zhuān)業(yè)人員配備

1）病理科專(zhuān)業(yè)人員名單

2）病理人員相關(guān)資質(zhì)復(fù)印件（原件在病理科）

3）病理人員執(zhí)業(yè)醫(yī)師復(fù)印件（原件在醫(yī)務(wù)科）

（八）麻醉質(zhì)量P22

80、麻醉安全（現(xiàn)場(chǎng)）

81、麻醉操作（現(xiàn)場(chǎng)）

（九）、輸血質(zhì)量P22

82、成分輸血（無(wú)）

83、自身輸血（無(wú)）

（十）設(shè)備管理P23

84、設(shè)備準(zhǔn)入

1）我院現(xiàn)有乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備配置清單

2）配置批文復(fù)印件

3）配置許可證復(fù)印件

85、設(shè)備質(zhì)量保證

1）質(zhì)量控制設(shè)備一覽表

設(shè)備預(yù)防性維護(hù)及性能檢測(cè)計(jì)劃

預(yù)防性維護(hù)和性能檢測(cè)階段性總結(jié)（3份）

預(yù)防性維護(hù)與質(zhì)量檢測(cè)查詢(xún)結(jié)果（2份）

預(yù)防性維護(hù)與質(zhì)量控制記錄模板

2）設(shè)備故障待修樣牌

三、技術(shù)水平

各科室技術(shù)指標(biāo)：

三類(lèi)指標(biāo)

一、醫(yī)院服務(wù)管理

（-）預(yù)約診療服務(wù)P43

1、實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)。

1）預(yù)約診療工作制度

預(yù)約管理部門(mén)職責(zé)

10、11年預(yù)約診療質(zhì)量評(píng)估表

2）門(mén)診管理制度

門(mén)診分診護(hù)士工作職責(zé)

2、制定預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程

1）預(yù)約掛號(hào)管理組織

（1）醫(yī)院相關(guān)文件

（2）預(yù)約管理部門(mén)職責(zé)

網(wǎng)上預(yù)約相關(guān)制度、職責(zé)

（1）門(mén)診與信息科溝通協(xié)調(diào)制度

（2）信息維護(hù)和更改制度

（3）應(yīng)急處理制度及流程

（4）預(yù)約掛號(hào)管理員職責(zé)

2）預(yù)約診療工作制度

預(yù)約掛號(hào)服務(wù)語(yǔ)言培訓(xùn)

3）公開(kāi)預(yù)約診療信息

（1）預(yù)約診療信息公示

（2）預(yù)約方式和專(zhuān)家出診信息

4）每月上報(bào)衛(wèi)生局報(bào)表

3、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員出診管理，減少失約率

1）門(mén)診醫(yī)師工作制度

門(mén)診出診醫(yī)師排班管理制度

10、11年醫(yī)師出診情況分析質(zhì)量評(píng)估表

2）11年各科門(mén)診醫(yī)生排班表

3）門(mén)診醫(yī)師臨時(shí)替補(bǔ)方案

專(zhuān)家門(mén)診停診與復(fù)診管理制度

4）預(yù)約診療工作制度

預(yù)約診療失約原因分析

4、與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)

*1）與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開(kāi)展預(yù)約雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)（詳見(jiàn)PDCA表）

①醫(yī)院管理制度（2009年11月修訂版）：轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度

②杭州市第二人民醫(yī)院涉外醫(yī)療基本信息

③協(xié)議書(shū)：杭州市第三人民醫(yī)院、

杭州市下城區(qū)石橋社區(qū)服務(wù)中心

拱墅區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理集團(tuán)

杭州市拱里區(qū)康橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

杭州市拱壁區(qū)相符鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

杭州市拱墅區(qū)半山鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

杭州市拱墅區(qū)大關(guān)上塘鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

杭州市拱壁區(qū)小河湖里社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

杭州市拱壁區(qū)和睦街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

杭州市拱墅區(qū)米市巷街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

杭州市拱墅區(qū)拱宸橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

余杭區(qū)仁和鎮(zhèn)猝山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

余杭區(qū)徑山鎮(zhèn)潘板衛(wèi)生院

西湖區(qū)第二人民醫(yī)院

浙江省電力職工大學(xué)

浙江省電力職業(yè)技術(shù)學(xué)院

杭州市公安交警大隊(duì)交通事故醫(yī)警聯(lián)動(dòng)責(zé)任書(shū)

西湖區(qū)留下街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（雙向轉(zhuǎn)診）

拱墅區(qū)衛(wèi)生集團(tuán)雙向轉(zhuǎn)診合作協(xié)議書(shū)

2）①杭州市拱壁區(qū)、縣（市）轉(zhuǎn)院、自動(dòng)出院一高危缺陷兒、危重癥患兒隨訪(fǎng)登記本（婦

產(chǎn)科2008年樣張復(fù)印件）

②檢驗(yàn)科轉(zhuǎn)診實(shí)例登記

③《醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)手防制心臟病的遠(yuǎn)程心電監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用研究》項(xiàng)目申請(qǐng)書(shū)

④《醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)手防制心臟病的遠(yuǎn)程心電監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用研究》項(xiàng)目情況簡(jiǎn)介

⑤省部共建項(xiàng)目《醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)手防制心臟病的遠(yuǎn)程心電監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用研究》運(yùn)行報(bào)

告

⑥區(qū)站點(diǎn)聯(lián)系表

⑦患者心電圖報(bào)告樣張

3）患者完整病情資料：

①呼吸科17病區(qū)：黃正（拱墅區(qū)中醫(yī)院，住院號(hào)108542）病歷復(fù)印件1份

②心內(nèi)科13病區(qū)：俞東法（小河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，住院號(hào)127139-1）病歷復(fù)印件

1份

*4）對(duì)轉(zhuǎn)診患者的管理及改進(jìn)措施（詳見(jiàn)PDCA表）

5）相關(guān)新聞報(bào)道:

①院內(nèi)網(wǎng)報(bào)道打印稿1份

②浙江日?qǐng)?bào)2011年11月16日14版報(bào)道《心臟疾病遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)》（記者董穎通訊員

詹祥）

③宸州日?qǐng)?bào)2011年11月16日B3健康新聞版報(bào)道《點(diǎn)點(diǎn)鼠標(biāo)就能及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟病》

（記者陳玲通訊員詹祥）

④錢(qián)江晚報(bào)2011年11月16日C9科教生命看版報(bào)道《拱墅區(qū)12個(gè)衛(wèi)生站與市二

醫(yī)院“心聯(lián)心》（通訊員詹祥記者林丹）

（二）優(yōu)化門(mén)診流程P45

5、優(yōu)化門(mén)診布局結(jié)構(gòu)和流程

1）門(mén)診布局圖

2）門(mén)診就診流程圖

3）現(xiàn)場(chǎng)

4）現(xiàn)場(chǎng)

5）采取措施縮短患者等候時(shí)間整改情況匯報(bào)

6）便民措施

6、公開(kāi)門(mén)診信息，提供咨詢(xún)服務(wù)

1）現(xiàn)場(chǎng)查看

2）現(xiàn)場(chǎng)考核

3）導(dǎo)醫(yī)臺(tái)服務(wù)規(guī)范

導(dǎo)醫(yī)臺(tái)便民措施

4）門(mén)診首問(wèn)負(fù)責(zé)制

5）門(mén)診管理制度

門(mén)診醫(yī)生排班制度

10、11年門(mén)診定期出診情況分析評(píng)估表

7、根據(jù)門(mén)診患者流量，合理醫(yī)療資源

1）門(mén)診流量監(jiān)測(cè)相關(guān)規(guī)定

2）門(mén)診調(diào)配醫(yī)療方案

醫(yī)院關(guān)于人力資源院內(nèi)應(yīng)急調(diào)配的相關(guān)規(guī)定

3）門(mén)診與醫(yī)技科室協(xié)調(diào)機(jī)制

門(mén)診與醫(yī)技科室協(xié)調(diào)記錄

4）醫(yī)療退費(fèi)管理制度

門(mén)診退號(hào)相關(guān)規(guī)定

8、便民服務(wù)

1）2010年春節(jié)、國(guó)慶節(jié)期間門(mén)診工作安排

2011年春節(jié)、國(guó)慶節(jié)期間門(mén)診工作安排

雙休日門(mén)診出診科室一覽表

專(zhuān)家門(mén)診一覽表（11-9）

2）優(yōu)化門(mén)診就診流程工作計(jì)劃

門(mén)診“一卡通”流程改造計(jì)劃

（三）完善急診服務(wù)P46

9、合理配置急診人力資源，保證搶救能力

1）急診病人處理記錄本

2）專(zhuān)科急診，內(nèi)、外、婦、兒、眼、耳鼻喉科排班表及工作日志

2.1、急診內(nèi)科排班表及工作日志

2.2、急診外科排班表及工作日志

2.3、急診兒科排班表及工作日志

2.4、急診婦產(chǎn)科排班表及工作日志

2.5、急診眼科排班表及工作日志

2.6、急診耳鼻喉科排班表及工作日志

3）醫(yī)院通訊錄、院內(nèi)通訊錄

*4）急診科人力資源配置

10、加強(qiáng)急診分診，及時(shí)救治急危重癥患者

1）急診分診落實(shí)工作（急診預(yù)檢分診工作制度）P236

2）急診優(yōu)先安排

2.1、急診優(yōu)先就診范圍

2.2、急診患者優(yōu)先制度

2.3、急診科工作制度

11、落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制

1）首診負(fù)責(zé)制（P113）

2）與120急救中心建立聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)機(jī)制（急診與院前急救交接制度）

3）與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立轉(zhuǎn)診機(jī)制（與基層醫(yī)療單位急診轉(zhuǎn)診登記本）

4）轉(zhuǎn)運(yùn)急危重癥患者相關(guān)資料

4.1急診病人交接記錄單

4.2手術(shù)病人交接記錄單

5）有完整的登記資料（搶救病人登記本）

12、實(shí)行急診分區(qū)救治

1）綠色通道制度（P134）

1.1、急診患者優(yōu)先制度

1.2、綠色通道流程

1.3、關(guān)于“綠色通道”的規(guī)定

1.4、通知

1.5、急診“綠色通道”的若干規(guī)定

2）重點(diǎn)病種搶救程序

3）危重患者救治機(jī)制

4）對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性的定期評(píng)價(jià)

5）綠色通道質(zhì)量管理改進(jìn)

13、建立重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，“綠色通道”暢通

1）綠色通道制度（P134）

2）重點(diǎn)病種搶救程序、危重患者救治機(jī)制

3）對(duì)緊急事件處理反應(yīng)性定期評(píng)價(jià)

4）綠色通道質(zhì)量管理改進(jìn)：每件突發(fā)事件搶救總結(jié)

（四）改進(jìn)住院流程P48

14、完善出入院服務(wù)流程

1）入出院工作制度（P132）

2）轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度（P132）

3）相關(guān)流程：

一般病人入院流程、病人出院流程、急、危重病人入院流程、危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程、病人

轉(zhuǎn)科流程、病人外出檢查流程

4）服務(wù)流程培訓(xùn)復(fù)印件（原件存放質(zhì)控科）

5）行政查房記錄

15、提供出入院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)

1）住院處收費(fèi)流程

2）窗口服務(wù)規(guī)范化管理（入出院過(guò)程的常用服務(wù)用語(yǔ)）

3）相關(guān)流程：危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程、病人轉(zhuǎn)科流程、病人外出檢查流程

4）行政查房記錄

16、加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接，提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)

1）制度及流程復(fù)印件

2）轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院登記本及反饋意見(jiàn)

P轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診制度及流程

D醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)實(shí)施

C轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院登記表

A檢查內(nèi)容及時(shí)反饋，并提出整改意見(jiàn)

17、加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪(fǎng)預(yù)約管理

1）出院病人隨訪(fǎng)制度

2）醫(yī)院健康教育工作制度

3）出院病人電話(huà)回訪(fǎng)單（摘錄）（原件存科室）

4）出院病人電話(huà)回訪(fǎng)本復(fù)印件（摘錄）

（五）醫(yī)保服務(wù)管理P50

18、有醫(yī)保管理制度，嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理

1）醫(yī)保管理委員會(huì)及網(wǎng)絡(luò)成員名單

2）醫(yī)保管理委員會(huì)職責(zé)

會(huì)議記錄（本子）

3）醫(yī)保辦制度（包括醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施措施、關(guān)于使用醫(yī)保＜特殊藥品、檢查、治療〉

的規(guī)定、醫(yī)保管理考核制度、關(guān)于違反醫(yī)保政策用藥處理的規(guī)定、醫(yī)保定期檢查制度）

醫(yī)保辦主任職責(zé)、醫(yī)保辦工作職責(zé)

各醫(yī)保服務(wù)工作登記本（咨詢(xún)記錄本、審批登記本）

各醫(yī)保服務(wù)工作登記本（外傷備案本、辦理轉(zhuǎn)診、出國(guó)、規(guī)定病種手續(xù)登記本、各地

醫(yī)保申撥數(shù)登記本）

4）醫(yī)保定期檢查制度

各級(jí)醫(yī)保審核反饋總結(jié)本

醫(yī)保持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃表、結(jié)果報(bào)表

19、公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示醫(yī)保支付項(xiàng)目

1）實(shí)地查看

2）實(shí)地查看

3）物價(jià)投訴登記本

4）門(mén)診、住院樓沒(méi)有觸摸式查詢(xún)臺(tái)

住院病人每日清單、費(fèi)用匯總報(bào)表、門(mén)診費(fèi)用清單

5）現(xiàn)場(chǎng)查看

6）行風(fēng)監(jiān)督員名單、會(huì)議記錄、照片

20、保障各類(lèi)參加醫(yī)保人員的權(quán)益

1）抽查醫(yī)務(wù)人員

2）歷年無(wú)冒名開(kāi)藥和住院情況發(fā)生（《各級(jí)醫(yī)保檢查反饋記錄本》見(jiàn)18-3文件盒）

3）咨詢(xún)落實(shí)部門(mén)一醫(yī)保辦（《咨詢(xún)記錄本》見(jiàn)18-1文件盒）

4）血液科和消化科醫(yī)保病人使用自費(fèi)藥品告知同意書(shū)和費(fèi)用匯總清單

5）醫(yī)保定期檢查制度

根據(jù)病情合理檢查、合理治療，按照患者適宜的醫(yī)保項(xiàng)目提供服務(wù)持續(xù)質(zhì)量（COI）

改進(jìn)計(jì)劃表、結(jié)果報(bào)告表

三級(jí)查房醫(yī)?？己嗽u(píng)分匯總（《醫(yī)保辦每周巡查自查》見(jiàn)五個(gè)一工程）

（六）維護(hù)患者權(quán)益P51

21、履行告知義務(wù)，尊重患者的選擇權(quán)

*1）制定維護(hù)與尊重患者權(quán)益的相關(guān)制度和服務(wù)規(guī)范并告知患者，患者有選擇的權(quán)利（詳

見(jiàn)PDCA表格）：

①關(guān)于履行知情同意制度的若干規(guī)定（附：知情同意的相關(guān)法律法規(guī)）（2009年11月）

②院內(nèi)0A網(wǎng)上公示——知情同意書(shū)匯編

③a、醫(yī)務(wù)人員2010年新版病歷培訓(xùn)

b、《侵權(quán)責(zé)任法》之醫(yī)療損害責(zé)任立法解讀（2010年10月25日、26日）

④組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》（2010年7月1日?qǐng)?zhí)行）

⑤病人談話(huà)制度（2011年）

⑥日常診療工作注意履行告知義務(wù)并記錄于病歷中，節(jié)選樣張復(fù)印件：

a、杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院住院病人須知

b、患者權(quán)利和義務(wù)告知

c、浙江省杭州市第二人民醫(yī)院告知書(shū)

d、杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)病人交接、術(shù)前確認(rèn)單

e、杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院住院病人預(yù)防跌倒告知書(shū)

f、杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)安全核查表

g、杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院住院病人跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估表

h、杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院住院病歷

i>72小時(shí)病情告知記錄

j、診療知情同意記錄

k、浙江省杭州市第二人民醫(yī)院特殊檢查、特殊治療知情同意書(shū)

1、輸血治療同意書(shū)

m、杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)TURBT知情同意書(shū)

n、杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉知情同意書(shū)

0、杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)知情同意書(shū)

p、市二醫(yī)院經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管術(shù)同意書(shū)

q、杭州市第二人民醫(yī)院手術(shù)室手術(shù)病人術(shù)前訪(fǎng)視記錄單

r、急診科應(yīng)急能力考核表（知情告知制度）

s、醫(yī)療知情同意告知流程

t、200元以上醫(yī)用材料告知單

u、杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院射頻消融/起搏器植入術(shù)前談話(huà)紀(jì)要

V、杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院住院病人診療知情同意書(shū)

w、杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院患者授權(quán)書(shū)

X、杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院輸血治療同意書(shū)

y、杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院使用自費(fèi)藥品和醫(yī)用耗材告知同意書(shū)

z、杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院白內(nèi)障手術(shù)知情同意書(shū)

aa、杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院術(shù)后首次病程記錄

bb、杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院白內(nèi)障手術(shù)記錄

cc、CHA手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

dd、嬰兒安全教育告知書(shū)

ee、急診有創(chuàng)操作性和侵入性操作知情告知同意書(shū)

ff、外出檢查（病人轉(zhuǎn)運(yùn)）知情同意書(shū)

2）特殊診療必須在履行知情同意手續(xù)后進(jìn)行，緊急搶救又無(wú)法簽署知情同意的按相關(guān)規(guī)

定執(zhí)行：對(duì)無(wú)主病人，急診室科主任授權(quán)先開(kāi)通綠色通道，積極聯(lián)系病人家屬——醫(yī)

務(wù)科簽發(fā)病危通知、特殊診療知情同意書(shū)后積極組織搶救，必要時(shí)手術(shù)或送ICU監(jiān)護(hù)

（附：2011年1月9日病人施福元在76路公交車(chē)上暈倒被送入我院救治病例復(fù)印件

7頁(yè)）

3）*（7）①PDCA表格

就診患者滿(mǎn)意度調(diào)查

a、住院病人滿(mǎn)意度調(diào)查表（樣張復(fù)印件）

b、門(mén)診科室滿(mǎn)意度調(diào)查情況表（樣張復(fù)印件）

c、2011年住院患者滿(mǎn)意度調(diào)查情況

d、2011年門(mén)診患者滿(mǎn)意度調(diào)查情況

e、2011年門(mén)診患者滿(mǎn)意度質(zhì)量評(píng)估情況

f、2011年醫(yī)院患者意見(jiàn)征求登記匯總表

g、2010年住院患者滿(mǎn)意度調(diào)查情況

h、2010年門(mén)診患者滿(mǎn)意度調(diào)查表

i、2010年門(mén)診患者滿(mǎn)意度質(zhì)量評(píng)估情況

j、2010年醫(yī)院患者意見(jiàn)征求登記匯總表

k、2010年度醫(yī)院患者滿(mǎn)意度調(diào)查總結(jié)材料

②2010年醫(yī)療質(zhì)量第一、第二、第三、第四季度反饋與持續(xù)改進(jìn)措施

③綜合醫(yī)療質(zhì)量考核記錄：心血管內(nèi)科、普外科、胸外科

22、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)P51

1）①知情同意的診療操作項(xiàng)目目錄

1.1、杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院2009年有創(chuàng)操作規(guī)范

1.2、杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)2010年醫(yī)療知情同意書(shū)匯編

②倫理委員會(huì)會(huì)議記錄

2）培訓(xùn)通知

知情同意告知培訓(xùn)名單

知情同意和告知培訓(xùn)PPT

*3）P1.知情同意制度

2.關(guān)于履行知情同意制度的若干規(guī)定（2年）

3.流程：醫(yī)療知情同意告知流程（2年）

4.浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2010版）

5.杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查評(píng)分表

D1、制定有創(chuàng)診療操作規(guī)范：見(jiàn)卷內(nèi)目錄22-（1）T.1

2、制定醫(yī)療知情同意書(shū)診療操作名錄：見(jiàn)卷內(nèi)目錄22-（1）-1.2

3、3月份由倫理委員會(huì)審定通過(guò)：見(jiàn)卷內(nèi)目錄22-（1）

4、3月份進(jìn)行知情同意告知培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的告知能力：見(jiàn)卷內(nèi)目錄22-（2）

C1、浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2010版）樣表

2、杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查評(píng)分表樣表

A1、醫(yī)療知情同意告知持續(xù)改進(jìn)措施

2、改進(jìn)醫(yī)療知情同意告知流程

3、2010年1-4季度及2011年1-3季度病歷質(zhì)量反饋及持續(xù)改進(jìn)

浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2010版）樣表

杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查評(píng)分表樣表

醫(yī)療知情同意告知流程（2年）

醫(yī)療知情同意持續(xù)改進(jìn)措施

2010年1-4季度及2011年1-3季度病歷質(zhì)量反饋及持續(xù)改進(jìn)

23、開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定，并履行審核程序

本評(píng)審年度內(nèi)本院未開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床研究、調(diào)查和試驗(yàn)證明一份

24、保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰

1）通過(guò)患者入院護(hù)理評(píng)估單，醫(yī)務(wù)人員了解患者民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰

2）制度：

①規(guī)章制度與崗位職責(zé)（2011笫：

a、保護(hù)患者隱私、尊重患者民族習(xí)慣和宗教信仰的制度

b、飲食管理制度

②醫(yī)院管理制度：

a、病案管理及查閱復(fù)印制度

b、退費(fèi)的管理制度

醫(yī)療系統(tǒng)《侵權(quán)責(zé)任法》及臨床路徑管理學(xué)習(xí)研討會(huì)：

③浙江省醫(yī)療系統(tǒng)《侵權(quán)責(zé)任法》及臨床路徑管理學(xué)習(xí)研討會(huì)：

a、強(qiáng)化患者的隱私權(quán)的保護(hù)

b、保護(hù)患者隱私權(quán)

3）①醫(yī)院膳食常規(guī)

②醫(yī)護(hù)人員營(yíng)養(yǎng)教育活動(dòng)記錄

③定期培訓(xùn)會(huì)議簽到

*4）制定保護(hù)患者隱私、尊重患者民族風(fēng)俗和宗教信仰的措施并組織實(shí)施（如飲食、生

活習(xí)慣等）（詳見(jiàn)PDCA表格）

（七）加強(qiáng)投訴管理P53

25、明確投訴接待部門(mén)及處理流程

1）《關(guān)于調(diào)整投訴管理相關(guān)事項(xiàng)的通知》杭師大附院[2009]129號(hào)

2）《重大醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制及應(yīng)急處置預(yù)案》見(jiàn)《應(yīng)急管理預(yù)案》（2011版）P34

《醫(yī)療爭(zhēng)議事件處理程序》見(jiàn)《規(guī)章制度與崗位職責(zé)》（2011版）P155

杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料

三類(lèi)指標(biāo)編號(hào)25頁(yè)碼P53

評(píng)審內(nèi)容明確投訴接待部門(mén)及處理流程

2、制定投訴管理制度、處理流程和可操作性的《重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急

檢查要點(diǎn)處置預(yù)案》

P

完善醫(yī)院投訴管理制度及預(yù)案，對(duì)患者投訴進(jìn)行有效處理，緩解醫(yī)患矛

(Plan)盾，減少醫(yī)療糾紛事件。

計(jì)劃

D

對(duì)醫(yī)院原有的有關(guān)投訴方面的制度進(jìn)行梳理，對(duì)流程進(jìn)行優(yōu)化；對(duì)重大

(D0)醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制及應(yīng)急處置預(yù)案進(jìn)行修訂，使之更具可操作性。

執(zhí)行

1、07年88號(hào)文件《患者投訴處理制度》中指出患者投訴，其主要受理

C職能部門(mén)有總值班、黨辦、院辦、門(mén)辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，但未對(duì)各部

(Check)門(mén)受理投訴的范圍進(jìn)行規(guī)定。

2、10年76號(hào)文件中重大醫(yī)療事件應(yīng)急處理小組組員僅包含主要職能科

檢查室負(fù)責(zé)人，未包括臨床科室負(fù)責(zé)人，不利于醫(yī)療事件的處理。

A1、在2009年129號(hào)文件《關(guān)于調(diào)整投訴管理相關(guān)事項(xiàng)的通知》中對(duì)各

職能部門(mén)受理投訴的范圍進(jìn)行了明確的界定；并對(duì)非上班時(shí)間及雙休日、

(Act)節(jié)假日的投訴處理也進(jìn)行了規(guī)定；并明確了科室負(fù)責(zé)人為投訴接待責(zé)任

提升人，明確了責(zé)任，便于日常操作。

2、2011版應(yīng)急預(yù)案中對(duì)此進(jìn)行了修訂，明確院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，并在組員中增

加了醫(yī)保、財(cái)務(wù)等科室負(fù)責(zé)