四川臨床生化免疫質(zhì)量管理工作會(huì)議 糖化血紅蛋白的檢測(cè)及臨床意義

糖化血紅蛋白的檢測(cè)及臨床意義主要內(nèi)容糖化血紅蛋白的檢測(cè)及臨床意義1、糖尿病的發(fā)展趨勢(shì)成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院張朝明2、糖化血紅蛋白3、糖化血紅蛋白檢測(cè)方法4、糖化血紅蛋白的臨床意義12“富貴病”

和

“可口可樂-殖民化”中國(guó)糖尿病患病率再創(chuàng)新高5次全國(guó)糖尿病患病率調(diào)查顯示：中國(guó)糖尿病患病率呈顯著增長(zhǎng)趨勢(shì)11.0%10.0%9.0%8.0%7.0%6.0%5.0%4.0%3.0%2.0%1.0%0.0%9.70%糖尿病和心血管疾病是21世紀(jì)威脅公共健康最大和最嚴(yán)重的疾病7.40%3.10%2.51%19941.00%198019962000-2001*2007-2008調(diào)查年份*僅行空腹血糖篩查Wenying

Yang

etal.

N

EnglJ

Med

2010:

362:1090-110134中國(guó)的糖尿病現(xiàn)狀和流行趨勢(shì)我國(guó)糖尿病患病率的差異1、地域差異。1、

2008年中國(guó)的糖尿病患者人數(shù)已達(dá)4000萬左右，患病率居世界第二位。①?gòu)牡赜蚍植伎?，我?guó)糖尿病患病率基本上呈“北高南低、東高西低”的分布特征。2、

InterAsia2003年調(diào)查結(jié)果顯示中國(guó)成人糖尿病人數(shù)每年的增長(zhǎng)率達(dá)5%。②從各省居民糖尿病患者總量來看，人口大省，往往也是糖尿病大省。3、預(yù)計(jì)2025年將達(dá)5900萬人。4、我國(guó)糖尿病的檢出率只有20％，將近90%的患者沒有得到有效的治療。2、城鄉(xiāng)差別。城市>縣鎮(zhèn)>縣鄉(xiāng),富裕地區(qū)>貧困地區(qū)。3、年齡差異。年齡越高，患病率越高，40歲至50歲人群平均患病率為3.1%，相當(dāng)于各年齡組的平均水平，也說明當(dāng)前中年人群日益成為糖尿病的一大群體。5、未來50年內(nèi)糖尿病將是中國(guó)一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題

。56第41頁(yè)，共227頁(yè)糖化血紅蛋白的檢測(cè)及臨床意義糖尿病的發(fā)展趨勢(shì)糖尿病的發(fā)展趨勢(shì)前十位：糖尿病人群數(shù)量?

前十位：IGT人群的數(shù)量78空腹血糖無法準(zhǔn)確代表全天血糖的變化特點(diǎn)糖尿病血糖控制的衡量指標(biāo)：T2DM史19年，男，55歲,FPG:12,

PPG:19mmol/L接受胰島素治療3年21.8

mmol/L4.8mmol/L2~3月

HbA1C血糖2~6h尿糖

2~3周果糖胺910主要內(nèi)容糖化血紅蛋白的發(fā)現(xiàn)過程?

糖尿病的發(fā)展趨勢(shì)?

糖化血紅蛋白67歲女性嚴(yán)重糖尿病病史血糖控制不佳1968年發(fā)表文章“糖尿病血紅蛋白成分”?

糖化血紅蛋白檢測(cè)方法?

糖化血紅蛋白的臨床意義電泳產(chǎn)物中存在異常的快速Hb1969年研究發(fā)現(xiàn)，快速泳動(dòng)的Hb與HbA1c結(jié)構(gòu)相同對(duì)47例糖尿病患者進(jìn)行了3個(gè)月的研究RahbarS.

Clinical

Chimica

Acta,

1968,

22:296-298.Rahbar

S

etal.BiochemBiophys

Res

Commun,1969,36:838-843.1112第42頁(yè)，共227頁(yè)糖化血紅蛋白的檢測(cè)及臨床意義血紅蛋白的組成血紅蛋白的結(jié)構(gòu)組成鏈?血紅蛋白是一種結(jié)合蛋白，由血紅素和珠蛋白合成；每一個(gè)珠蛋白分子有二對(duì)肽鏈；血紅蛋白?A(>95%)α2β2α2δ2?一對(duì)是α鏈，由141個(gè)氨基酸殘基構(gòu)成；A2(1.5-3.5%)???另一對(duì)是非α鏈（β、γ及δ鏈），各有146個(gè)氨基酸殘基；每一條肽鏈和一個(gè)血紅素連接，構(gòu)成一個(gè)血紅蛋白單體；人類血紅蛋白是由二對(duì)（4條）血紅蛋白單體聚合而成。F(<2%)α2γ2在健康成人中，血紅蛋白是由97%HbA,

2.5%

HbA2和0.5%

HbF組成。1314糖化和非糖化的血紅蛋白糖化血紅蛋白的特點(diǎn)?地中海貧血的病人，HbF的含量升高,而HbA1c

降低;這種情況應(yīng)該檢測(cè)總的糖化血紅Hb

蛋白????與即時(shí)血糖無關(guān)；不要求是否空腹采血；HbA(αα??)HbA2(ααδδ)HbF(ααγγ)不受短期內(nèi)飲食控制影響；成人血紅蛋白嬰兒血紅蛋白可忠實(shí)反映患者測(cè)定前2—3個(gè)月的血糖平均水平。97%2.5%0.5%紅細(xì)胞（RBC）在周圍血中壽命是90-120天，其中GHb的合成始終在進(jìn)行，其糖化程度與環(huán)境中的葡萄糖濃度與持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)；非糖化HbA094%HbA1糖化6%5%-主要的糖化血紅蛋白-已經(jīng)使用>20年-根據(jù)DCCT研究確認(rèn)為監(jiān)測(cè)糖尿病的金標(biāo)準(zhǔn)A1aandA1b:濃度非常低HbA1c是糖尿病長(zhǎng)期控制的一項(xiàng)重要意義的指標(biāo)HbA1aHbA1bHbA1c1516HbA1c形成的動(dòng)力學(xué)ADA對(duì)HbA1c的定義ADA（美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)）?

壽命：120days。1、HbA1c對(duì)糖尿病的重大影響=胰導(dǎo)素的問世。2、HbA1c是監(jiān)測(cè)糖尿病血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)。3、所有的糖尿病人均應(yīng)常規(guī)的測(cè)定HbA1c4、對(duì)于血糖控制穩(wěn)定者每年至少測(cè)定2次。5、對(duì)治療方案變動(dòng)者或血糖未達(dá)標(biāo)者，則需季度檢測(cè)。6、HbA1c的達(dá)標(biāo)值A(chǔ)DA為<7%,IDF西太區(qū)標(biāo)準(zhǔn)<6.5%?！?002年ADA指南?

50%

的HbA1c值與過去30天內(nèi)的平均血糖水平相關(guān)。?

40%的HbA1c值與過去31～

90天平均血糖水平相關(guān)。?

只有10%

HbA1c

與

過去91～120天平均血糖水平相關(guān)。1718第43頁(yè)，共227頁(yè)糖化血紅蛋白的檢測(cè)及臨床意義糖尿病檢查的項(xiàng)目選擇時(shí)間是否空腹抗凝劑選擇樣本穩(wěn)定

重復(fù)性性診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷：尿糖幾小時(shí)內(nèi)取樣時(shí)否否無幾小時(shí)幾小時(shí)差差WHO1980年推薦的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)血糖草酸鉀/氟化鈉IGTDM空腹血糖取樣時(shí)取樣時(shí)是草酸鉀/氟化鈉草酸鉀/氟化鈉幾小時(shí)幾小時(shí)幾天差OGTT第一次是第二次進(jìn)食差FPG＜7.8mmol/L≥7.8mmol/L糖化血清蛋白

1-3周糖化白蛋白2-3周糖化血紅蛋白

1-2個(gè)月否否否無無可以可以和或OGTT2hPG幾天7.8～11.1mmol/L

≥11.1mmol/LEDTA、肝素、草酸鉀/氟化鈉2周以上

很好WHO

Expert

Committee

on

Diabetes

Mellitus.Second

Report.

World

Health

Organization

Technical

reportseries646.

Geneva:WHO,

1980.1920診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷：診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷：1985年WHO的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO1999年的診斷標(biāo)準(zhǔn)OGTT2hPG

mmol/L符合下列之一者可診斷為糖尿病FPG

mmol/L（mg/dl）（mg/dl）診斷標(biāo)準(zhǔn)DM≥7.0(126)＜7.0(126)或和≥11.1(200)有典型的糖尿病癥狀，任意時(shí)間血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）123IGTIFG≥7.8(140)～11.1(200)＜7.8(140)FPG兩次或兩次以上≥7.8mmol/L（140mg/dl）≥6.1(110)～＜7.0FPG＜7.8mmol/L（140mg/dl）而懷疑為糖尿病者，OGTT2hPG≥11.1mmol/L（200mg/dl）和(126)注：用于流行病學(xué)或人群中糖尿病的篩查，F(xiàn)PG和OGTT2hPG可僅測(cè)一次。但用作臨床診斷，在沒有典型的糖尿病癥狀或急性代謝失代償表現(xiàn)的情況下，上述檢測(cè)都應(yīng)隔日重復(fù)一次以確證診斷。注：若無糖尿病癥狀，尚需另有一次血糖超過11.1mmol/L（200mg/dl）World

Health

Organization.World

Health

Organization

Study

Group

on

Diabetes

Mellitus.

Technical

reportseries

727.

Geneva:

WHO,

1985.World

Health

Organization.

Department

of

Noncommunicable

Disease

Surveillance.

Definition,

diagnosis

and2122A1c作為糖尿病診斷方法的演變ADA推薦的原因?

國(guó)際專家委員會(huì)1997，WHO1999-不推薦A1c作為DM診斷?

糖尿病是一種慢性高血糖狀態(tài)，采用急性血糖檢測(cè)不能客觀反映這種狀態(tài)。-原因是A1c檢測(cè)方法缺乏標(biāo)準(zhǔn)化?

國(guó)際專家委員會(huì)2003，WHO/IDF

2006-仍不推薦A1c作為DM診斷?

A1c是廣泛應(yīng)用的反映過去2~3個(gè)月平均血糖水平的慢性血糖指標(biāo)，可用以評(píng)估糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展情況，在糖尿病管理中起著關(guān)鍵作用。-但承認(rèn)NGSP委員會(huì)對(duì)于A1c標(biāo)準(zhǔn)化（大部分檢測(cè)方法）的工作?

A1c檢測(cè)不需要空腹禁食，檢測(cè)更方便，分析前穩(wěn)定性好。更方便的A1c檢測(cè)帶來的更廣泛應(yīng)用，在實(shí)踐中就有可能發(fā)現(xiàn)診斷更多的患者。?

國(guó)際專家委員會(huì)2008-2009-一致推薦和A1c作為DM診斷指標(biāo)?

2010年ADA正式確定將A1c作DM的診斷指標(biāo)?

A1c檢測(cè)在美國(guó)已經(jīng)高度標(biāo)準(zhǔn)化（NGSP)。國(guó)際專家委員會(huì):由ADA,EASD和IDF共同組織2324第44頁(yè)，共227頁(yè)糖化血紅蛋白的檢測(cè)及臨床意義用HbA1c診斷糖尿病的國(guó)際動(dòng)態(tài)國(guó)際專家委員會(huì)建議的HbA1c國(guó)際專家委員會(huì)建議用HbA1c進(jìn)行糖尿病診斷診斷糖尿病的切點(diǎn)HbA1c是反映慢性血糖水平的準(zhǔn)確且精確的指標(biāo)，和糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)HbA1c≥6.5%作為診斷非妊娠相關(guān)的糖尿病的切點(diǎn)將HbA1c在≥6.0%和≤6.5%范圍內(nèi)的個(gè)體定義為“高危的亞糖尿病狀態(tài)”和血糖的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)相比，HbA1c檢測(cè)有多個(gè)優(yōu)點(diǎn)HbA1c≥6.5%時(shí)可診斷為糖尿病。需重復(fù)一次HbA1c檢測(cè)以證實(shí)診斷。癥狀典型的個(gè)體其血糖水平＞200mg/dl（＞11.1mmol/L）時(shí)無需確證試驗(yàn)如果無法行HbA1c檢測(cè)，可采用之前推薦的診斷方法（如FPG或2HPG，并進(jìn)行確證試驗(yàn)）無典型癥狀及無隨機(jī)血糖＞200mg/dl（＞11.1mmol/L）的兒童，懷疑糖尿病時(shí)應(yīng)進(jìn)行HbA1c檢測(cè)International

Expert

Committee.

Diabetes

Care.

2009;32:

1327-1334.2526糖尿病的首選診斷標(biāo)準(zhǔn)ADA

2010年糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)??血紅蛋白A1c水平≥6.5%*?；?009年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)在糖尿病治療指南中將HbA1c列為糖尿病的首選診斷標(biāo)準(zhǔn)。新的指南建議于2009年12月29日發(fā)表于《糖尿病護(hù)理》FPG≥126

mg/dl(7.0

mmol/l)。空腹定義為至少8h內(nèi)無熱量攝入*?；??口服糖耐量試驗(yàn)時(shí)2h血糖≥200mg/dl

(11.1mmol/l)*?；蛟诎橛械湫偷母哐腔蚋哐俏Ｏ蟀Y狀的患者，隨機(jī)血糖≥200

mg/dl(11.1

mmol/l)。DiabetesCare,2009,

32:S13-67.*在無明確高血糖時(shí)，應(yīng)通過重復(fù)檢測(cè)來證實(shí)標(biāo)準(zhǔn)1～3。2728主要內(nèi)容HbA1c的常規(guī)測(cè)定方法?

糖尿病的發(fā)展趨勢(shì)?

糖化血紅蛋白檢測(cè)HbA1(或總糖化血紅蛋白)20世紀(jì)70年代末第一臺(tái)檢測(cè)糖化血紅蛋白全自動(dòng)商品化儀器問世?

糖化血紅蛋白檢測(cè)方法?

糖化血紅蛋白的臨床意義檢測(cè)HbA1c(或相當(dāng)于HbA1c)30多年的發(fā)展測(cè)定方法發(fā)展多達(dá)30種2930第45頁(yè)，共227頁(yè)糖化血紅蛋白的檢測(cè)及臨床意義1、離子交換層析法：?基于電荷差異進(jìn)行分析。葡萄糖與Hb的β鏈N末端纈氨酸連接原理降低了等電點(diǎn)，導(dǎo)致糖化Hb帶的正電荷比未糖化Hb的少，與樹脂的附著力小，可以分別用不同的離子濃度的緩沖液在不同的時(shí)間將Hb從陽(yáng)離子交換柱中洗脫下來，再根據(jù)每個(gè)峰值下的面積來計(jì)算HbA1c占總Hb的比例。該方法最早由Trivelli等人于1971年首次將微柱法用于臨床。????在著名的糖尿病研究中采用——DCCT/EDIC；在目前CAP調(diào)查中有最好的CV值；不同方法測(cè)定糖化血紅蛋白不同的組分?

HbA1c

、HbA1（A1a

+A1b

+A1c）或總糖化血紅蛋白目前皆以HbA

或等同于HbA

來報(bào)告結(jié)果不受變異血紅蛋白的影響，能夠分離出變異血紅蛋白；美國(guó)糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃（NGSP）的參考實(shí)驗(yàn)室也是使用Bio－Rex70陽(yáng)離子交換樹脂HPLC作為參考方法。1c1c3132HPLC運(yùn)用于DCCT

/EDICstudy——被業(yè)界公認(rèn)為HbA1c檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)1971年的Trivelli方法?

Trivelli運(yùn)用Bio-Rex

70

合成樹脂HPLC，分離了HbA1c?

NGSP

網(wǎng)絡(luò)中心參考實(shí)驗(yàn)室保留此法作為參考方法33342010年CAP調(diào)查數(shù)據(jù)離子交換HPLC的特點(diǎn)1.結(jié)果準(zhǔn)確，可靠分析物為HbA1c。除可測(cè)定HbA1c外，還可同時(shí)檢測(cè)出常見血紅蛋白變異體，并且在計(jì)算HbA1c值時(shí)會(huì)自動(dòng)扣除變異體產(chǎn)生的影響。2.

重復(fù)性好在所有方法學(xué)里面，離子交換HPLC法有最好的CV值表現(xiàn)CV<3%

（NGSP

Level

1認(rèn)證實(shí)驗(yàn)室要求）。3.檢測(cè)糖化血紅蛋白A1c的金標(biāo)準(zhǔn)3536第46頁(yè)，共227頁(yè)糖化血紅蛋白的檢測(cè)及臨床意義2、電泳法：離子交換HPLC是NGSP標(biāo)準(zhǔn)的參考方法??研制于上世紀(jì)80年代，與離子交換層析法一樣也是基于糖化和非糖化Hb所帶的電荷不同進(jìn)行分離。?

NGSP參考實(shí)驗(yàn)室以Biorex70(Bio-Rad)

的HPLC離子交換法作為標(biāo)準(zhǔn)參考方法，并將此參考標(biāo)準(zhǔn)傳遞到各種分析方法以提供參照。該方法操作簡(jiǎn)易，不受溫度、pH影響，在當(dāng)時(shí)相對(duì)其他方法來說精密度較高，但是需成批樣本分析，分析時(shí)間較長(zhǎng)。?

只有使用通過NGSP標(biāo)準(zhǔn)化的方法，才可以使用DCCT大量的數(shù)據(jù)庫(kù)，包括血糖與A1c的關(guān)系、A1c濃度預(yù)測(cè)糖尿病并發(fā)癥的可能性。?臨床上現(xiàn)已較少使用。醋酸纖酸維素膜電泳技術(shù)37384、免疫法3、親和層析法?基于結(jié)構(gòu)不同進(jìn)行分析，利用對(duì)m-氨苯基硼酸依賴的糖化血紅蛋白1，2-順式二醇基團(tuán)和固定的硼酸陰離子的特殊反應(yīng)而設(shè)計(jì)的?單克隆抗體技術(shù)的運(yùn)用，最早是英國(guó)Dako公司，研制出識(shí)別葡萄糖附著在血紅蛋白的b-鏈N

末端8個(gè)氨基酸抗原位點(diǎn)的單克隆抗體，用酶免法進(jìn)行檢測(cè)。TotalGHb??親和層析法測(cè)的是總的糖化血紅蛋白，而不是HbA1c.?干擾因素：Hb第6位氨基酸變異（HbS）時(shí)和HbC不被識(shí)別。?弱點(diǎn)：許多同源的糖化血紅蛋白變體也有相同的N末端結(jié)構(gòu)，從而會(huì)對(duì)結(jié)果造成干擾。在定標(biāo)方面，需與HPLC作相關(guān)校正。HbA1c

是根據(jù)公式從TGHb

計(jì)算而來HbA1c?目前，可以在自動(dòng)生化儀上用比濁法進(jìn)行定量測(cè)定，由于各廠家產(chǎn)品的單抗針對(duì)的抗原決定簇不同、親和力不同等因素將會(huì)影響結(jié)果的可比性。3940HbA1c測(cè)定方法分析物定義：?

陽(yáng)離子交換層析?

檢測(cè)糖化的Hbβ鏈N端纈氨酸我國(guó)（室間質(zhì)評(píng)）國(guó)際（CAP

能力驗(yàn)證）?

親和層析?

檢測(cè)“總”糖化Hb（α和β鏈,Val和Lys）2011年26%2008年36%44%9%2011年71%28%1%1995年11%免疫法離子交換色譜法親和層析法其它53%24%?

免疫分析?

檢測(cè)糖化的Hbβ鏈N端氨基酸?

DAKO公司（80年代）：末端8個(gè)氨基酸抗原?

Roche公司（90年代）：4個(gè)氨基酸抗原10%54%11%11%電泳法11%4142第47頁(yè)，共227頁(yè)糖化血紅蛋白的檢測(cè)及臨床意義干擾因素：??????血糖濃度的急性變化（Schiff堿）HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化紅細(xì)胞生存期的改變（失血、溶血性貧血等）異常血紅蛋白（HbS或HbC等Hb變異體）黃疸和高脂血癥?

國(guó)家、地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化（National）：美國(guó)、瑞典及日本乙?；t蛋白（阿司匹林）氨基甲?；t蛋白（腎衰竭）?

國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化（International）：國(guó)際臨床化學(xué)與醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室聯(lián)盟（IFCC）上述因素均可使HbA1c值可能出現(xiàn)假性升高或降低，且影響到采用HbA1c值評(píng)估病人平均血糖濃度的準(zhǔn)確性。4344A1c控制與糖尿病并發(fā)癥的關(guān)系糖尿病并發(fā)癥與血糖控制的關(guān)鍵研究DCCT

1

/UKPDS2?

DCCT(1982-1993）歷時(shí)11年耗資1億6千5百萬美元?

UKPDS（1977-1998）歷時(shí)21年耗資3860萬英鎊2501型糖尿病A1c每下降1%200可使風(fēng)險(xiǎn)降低43%這兩項(xiàng)糖尿病里程碑的臨床研究–證實(shí)了嚴(yán)格控制血糖（A1c作為唯一評(píng)價(jià)指標(biāo)）可降低糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率

150DCCT/1000患者2型糖尿病A1c每下降1%可使風(fēng)險(xiǎn)降低37%100500年–明確了A1c與平均血糖相關(guān)性，奠定了A1c作為糖尿病監(jiān)控的金標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)UKPDSCurrentMeanA1c(%)??糖尿病控制與并發(fā)癥研究(DCCT)–

1型糖尿病英國(guó)前瞻糖尿病研究(UKPDS)

–2型糖尿病1.DavidM.NathanDiabetesCare.2006

Aug;29(8):1963-722.StrattonIM,et

al.BMJ

2000;

321:405–412.4546美國(guó)糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃（NGSP）美國(guó)糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃（NGSP）?

美國(guó)臨床化學(xué)協(xié)會(huì)（AACC）在1993年成立分委會(huì)進(jìn)行GHB測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化工作，使不同實(shí)驗(yàn)室（方法）的結(jié)果可溯源至DCCT的參考結(jié)果。?

標(biāo)準(zhǔn)化工作由美國(guó)國(guó)家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃（NationalGlycohemoglobinStandardizationProgram,NGSP）指導(dǎo)委員會(huì)于1996年完成。?

NGSP目的是使糖化血紅蛋白的實(shí)驗(yàn)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化。4748第48頁(yè)，共227頁(yè)糖化血紅蛋白的檢測(cè)及臨床意義美國(guó)糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃（NGSP）實(shí)驗(yàn)室要求：??CPRL?

實(shí)驗(yàn)室應(yīng)采用可溯源到DCCTGHb參考物的方法；?

檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)參加能力比對(duì)試驗(yàn)；?

檢測(cè)的批內(nèi)CV應(yīng)＜5%（理想＜3%）；?

每次檢測(cè)同時(shí)測(cè)兩個(gè)不同值的質(zhì)控標(biāo)本；?

GHb測(cè)定結(jié)果應(yīng)以HbA1c形式報(bào)告。中心參考實(shí)驗(yàn)室依據(jù)在DCCT項(xiàng)目中使用的方案，使用Bio-Rex70樹脂HPLC方法測(cè)定HbA1c，建立基準(zhǔn)。采用的方法有一定缺限（如受HbF、變異血紅蛋白的干擾，且測(cè)定速度較慢），長(zhǎng)期穩(wěn)定性（CVs﹤3%）是NGSP考慮其作為參考方法的主要依據(jù)。PRL和SRL參考實(shí)驗(yàn)室作為中心參考實(shí)驗(yàn)室的后備支持，采用相同的實(shí)驗(yàn)方法，并確保結(jié)果可溯源至CPRL。其他網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室為SRLs，可使用不同的實(shí)驗(yàn)方法，但必須溯源至CPRL方法。SRL應(yīng)得到NGSP相應(yīng)的證書，并可直接參與生產(chǎn)廠家的校準(zhǔn)工作。4950NGSP對(duì)廠家方法的認(rèn)證CAP

PT調(diào)查?采用新鮮血樣品，每年進(jìn)行兩次GHb的PT調(diào)查2009年的報(bào)告???實(shí)驗(yàn)室采用HbA1c報(bào)告結(jié)果實(shí)驗(yàn)室采用NGSP認(rèn)可的方法采用NGSP認(rèn)可的方法，檢測(cè)均值與NGSP的HbA1c靶值的差異分別為0.3%（低值），0.4%（中值）和0.5%（高值）??＞95%實(shí)驗(yàn)室方法之間的差異≤0.5%可接受標(biāo)準(zhǔn)為NGSP靶值±10%，而不再考慮不同方法組的均值?總的符合率為95.2%～97.1%5152儀器的選擇——廠家通過NGSP、IFCC認(rèn)證NGSP對(duì)實(shí)驗(yàn)室的認(rèn)證5354第49頁(yè)，共227頁(yè)糖化血紅蛋白的檢測(cè)及臨床意義CAPSURVEY

(mean

±2SD)美國(guó)99%溯源到DCCT/UKPDS21.020.019.018.017.016.015.014.013.012.011.010.09.019932003HbA1cHbA1TotalGHBDCCTTarget8.07.055565758日本標(biāo)準(zhǔn)化瑞典標(biāo)準(zhǔn)化1995年JDS/JSCC協(xié)作進(jìn)行糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化工作參考方法：離子交換HPLC方法(KO500方法)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)：JDS

Lot1(1995年、2個(gè)水平)JDS/JSCCLot

2(2000年、2個(gè)水平)參考方法:

Mono

S(強(qiáng)陽(yáng)離子交換樹脂甲基磺酸鹽),更高分辨率的離子交換-HPLC方法。標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)：混合全血，全國(guó)所有的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室包括POCT必須用此標(biāo)準(zhǔn)物校準(zhǔn)。到1998年瑞典全國(guó)實(shí)現(xiàn)HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化，室間CV從10%～12%降到6%以下。標(biāo)準(zhǔn)化工作的結(jié)果明顯改善全國(guó)1800多家實(shí)驗(yàn)室的HbA1c測(cè)定結(jié)果室間CV從12%降到5%以下。5960第50頁(yè)，共227頁(yè)糖化血紅蛋白的檢測(cè)及臨床意義標(biāo)準(zhǔn)化-瑞典（參考方法:MonoS）IFCC國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化1995年，國(guó)際臨床化學(xué)協(xié)會(huì)（IFCC）開始了國(guó)際糖化血紅蛋白（HbA1c）標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃。與NGSP聯(lián)合推進(jìn)糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化工作，使各種方法與DCCT的結(jié)果具有可比性。6162IFCC國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化IFCC工作：?

2002年IFCC發(fā)表了測(cè)量HbA1c參考方法。?

IFCC建立HbA1c工作組明確定義HbA1c建立一個(gè)特異測(cè)定HbA1c的參考方法制備高度純化的一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)?

正式推薦檢測(cè)HbA1c的參考方法為高效液相/電霧化質(zhì)譜（HPLC-ESI/MS）或高效液相/毛細(xì)管電泳（HPLC-CE/UV）。?

純化了參考物質(zhì)HbA0（非糖化β鏈N端人血紅蛋白）和HbA1c（糖化β鏈N端人血紅蛋白），純度達(dá)98.5％。建立國(guó)際參考實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)（美國(guó)、歐洲和日本等14家實(shí)驗(yàn)室組成）?

室內(nèi)CV

0.47～2.07%；室間CV

1.35～2.27%。IFCC參考方法成本高，操作復(fù)雜，目前只用于HbA1c測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化。還不能廣泛應(yīng)用臨床實(shí)驗(yàn)室。6364參考方法流程溶血液制備酶解IFCC結(jié)果與比對(duì)方法結(jié)果之間的關(guān)系12.00NGSP-HbA1c10.008.006.004.002.00y

=

xJDS-HbA1cSwedish-HbA1cHPLC串聯(lián)毛細(xì)管電泳HPLC串聯(lián)質(zhì)譜2.004.006.008.0010.0012.00HbA1c

IFCC

(%)6566第51頁(yè)，共227頁(yè)糖化血紅蛋白的檢測(cè)及臨床意義IFCC

結(jié)果與比對(duì)方法結(jié)果以及平均血糖的關(guān)系NGSP

=

0.915HbA1cxIFCC+

2.15(r2=

0.998)IFCC

HbA1cNGSP

HbA1cJDS

HbA1cSwedish

HbA1ceAG(mmol/mol)(%)(%)(%)(mmol/l)Japan

=

0.927

HbA1cxIFCC

+1.73(r2=0.997)<50歲5.0>50歲5.34265.87.05364786.67.76.137.28.6Sweden=

0.989

HbA1cxIFCC+

0.88(r2=0.997)10.211.813.414.916.57598.78.3861011129.79.4Clin

Chem.2004,

50:166-1749710.711.710.511.61086768IFCC和ADA、EASD、IDF聯(lián)合聲明?

HbA1c檢測(cè)結(jié)果將在世界范圍內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化，包括參考系統(tǒng)和結(jié)果報(bào)告?

由于IFCC參考方法的特異性高于其它指定參考方法，因此，該參考方法的測(cè)定結(jié)果比目前的商業(yè)方法結(jié)果偏低，即：低于美國(guó)NGSP、日本JDS/JSCC和瑞典的HbA1c結(jié)果，大概低25%-35%左右，如果用百分?jǐn)?shù)來表示的話，NGSP的6.0%、7.0%和8.0%將分別為IFCC的42mmol/mol、53mmol/mol和64mmol/mol。?

新的IFCC

參考系統(tǒng)是HbA1c檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化唯一的參考系統(tǒng)?

將在世界范圍內(nèi)用IFCC單位(mmol/mol)和NGSP單位(%)共同報(bào)告HbA1c結(jié)果?

如果正在進(jìn)行的“平均血糖研究”能得出特定相關(guān)的結(jié)果，將同時(shí)報(bào)告由HbA1c估算的平均血糖值，作為解釋HbA1c的結(jié)果?

臨床糖化控制目標(biāo)的指導(dǎo)方針應(yīng)該由IFCC單位、NGSP單位和平均血糖共同表達(dá)6970AACC、ADA建議（2011）小結(jié)?

HbA1c測(cè)定應(yīng)采用NGSP認(rèn)證即可溯源至DCCT參考系統(tǒng)的檢測(cè)方法?

HbA1c是糖尿病血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，是國(guó)際專家委員會(huì)、WHO和許多國(guó)家的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，其測(cè)定結(jié)果應(yīng)該標(biāo)準(zhǔn)化。–

廠商應(yīng)證明其方法可溯源至IFCC參考方法?

實(shí)驗(yàn)室應(yīng)參加能力驗(yàn)證項(xiàng)目，如：CAP能力驗(yàn)證、室間質(zhì)評(píng)?

HbA1c的測(cè)定方法有多種，測(cè)定原理、組分各不相同，由于IFCC及NGSP的標(biāo)準(zhǔn)化工作，目前都以HbA

或等同于HbA

來報(bào)告結(jié)果。?

HbA1c作為診斷標(biāo)準(zhǔn)（6.5%）：有資質(zhì)的實(shí)驗(yàn)室使用NGSP認(rèn)證的方法1c1c?

POC

T方法不能用于糖尿病診斷?

國(guó)際上存在不同的標(biāo)準(zhǔn)化組織，不同組織的結(jié)果數(shù)值是不同的。7172第52頁(yè)，共227頁(yè)糖化血紅蛋白的檢測(cè)及臨床意義A1c:

一個(gè)要求高精密度的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化目標(biāo)A1c檢測(cè)用于糖尿病診斷?

精密度：室間變異系數(shù)（CV）<5%2SD范圍（95%）–只有控制室內(nèi)（總）CV<3%，才可能實(shí)現(xiàn)室間CV<5%CV（%）WhenA判定患者是否患糖尿病0%2.5%3?

準(zhǔn)確度：國(guó)際專家委員會(huì)、ADA推薦：±0.5%

HbA1c離不開高準(zhǔn)確性的A1c檢測(cè)4%–準(zhǔn)確度建立在精密度基礎(chǔ)上5%5.4%-6.6%5.85%-7.15%糖尿病非糖尿病5%

C6.80%平均6.46%低--7.14%高7374美國(guó)99%溯源到DCCT/UKPDS英國(guó)97%、加拿大100%國(guó)內(nèi)、外變異度對(duì)比CAP能力驗(yàn)證我國(guó)室間質(zhì)評(píng)1

所有儀器組2

Abbott

Architect

System/Aeroset組3

Bio‐Rad

HPLC組4

TOSOH

G7組5

Drew

DS5/Bio‐Rad

Diastat組6

其它儀器組7

Primus

HPLC組靶值：5.4靶值：5.5最大值：7.2最小值：3.98

NycoCard

Reader

II組9

ARKRAY

HA‐8160組10

Beckman

Synchron

Systems組11

Olypus

AU

Systems組12

Roche

COBAS,Roche/Hitachi組最大值：6.3最小值：4.6變異系數(shù)：3.5室間CV<5%，測(cè)定值與靶值的Bias<0.3%變異系數(shù)：8.4

13

惠中MQ‐20007576我國(guó)201111樣本結(jié)果(mean±

2SD）2010-2011國(guó)內(nèi)外變異度對(duì)比我國(guó)CAP7778第53頁(yè)，共227頁(yè)糖化血紅蛋白的檢測(cè)及臨床意義2010年我國(guó)參加國(guó)際比對(duì)我國(guó)不同級(jí)別實(shí)驗(yàn)室變異度對(duì)比16家三甲醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室，采用國(guó)際普遍使用的方法（HPLC法、免疫法）56家三甲醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室，采用國(guó)際普遍使用的方法（HPLC法、免疫法）Bias（%HbA1c)平均值CV（%）C1

6.530.30.220.260.062.522.823.182.52C28.00C3

10.49C4

6.45NGSP靶值2010年EQA7980HbA1c檢測(cè)質(zhì)量保證中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2011年版）宗旨：建立HbA

檢測(cè)的技術(shù)規(guī)范，提高HbA1c1c測(cè)定結(jié)果的可比性程度因A1c

6.5％的切點(diǎn)是否適合我國(guó)人群尚未在我國(guó)人群中驗(yàn)證，且我國(guó)A1c檢測(cè)方法的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，測(cè)定的儀器和質(zhì)量控制尚不能符合目前糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求，因此目前暫不推薦應(yīng)用A1c診斷糖尿病。指南從方法的選擇方法的規(guī)范使用測(cè)定結(jié)果質(zhì)量的監(jiān)測(cè)三個(gè)質(zhì)量環(huán)節(jié)制定了系統(tǒng)的技術(shù)規(guī)范原則，以保證糖化血紅蛋白測(cè)定結(jié)果質(zhì)量中華糖尿病雜志２０１１年２月第３卷第１期8182糖化血紅蛋白是評(píng)價(jià)糖尿病患者長(zhǎng)期血糖控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)，還是國(guó)際專家委員會(huì)和許多國(guó)家糖尿病學(xué)會(huì)推薦的糖尿病首選診斷標(biāo)準(zhǔn)，是二十世紀(jì)九十年代中期在國(guó)際上逐步推廣應(yīng)用的一個(gè)指標(biāo)。目前我國(guó)還不能將糖化血紅蛋白作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，有相當(dāng)一部分原因是由于我國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室的測(cè)定結(jié)果可比性程度差，無法滿足臨床需求，如果作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，勢(shì)必會(huì)造成高誤診率或漏診率。方法的選擇應(yīng)選用測(cè)定結(jié)果可溯源至IFCC參考系統(tǒng)的分析系統(tǒng)，例如：獲得IFCC、NGSP認(rèn)證。NGSP認(rèn)證的有效期為1年，查詢網(wǎng)址：/docs/methods.pdf實(shí)驗(yàn)室應(yīng)知曉所選分析系統(tǒng)可能存在的干擾因素《糖化血紅蛋白實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指南》旨在建立糖化血紅蛋白臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的國(guó)內(nèi)技術(shù)和管理規(guī)范，以促進(jìn)我國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室提高糖化血紅蛋白測(cè)定結(jié)果質(zhì)量，適應(yīng)糖化血紅蛋白臨床應(yīng)用發(fā)展的需要，更有效地運(yùn)用糖化血紅蛋白，充分發(fā)揮其作用。不同分析系統(tǒng)干擾因素是不同的POCT（point-of-caretesting）方法的精準(zhǔn)性不能滿足臨床需求，目前不應(yīng)用于糖尿病的診斷8384第54頁(yè)，共227頁(yè)糖化血紅蛋白的檢測(cè)及臨床意義保證HbA1c檢測(cè)質(zhì)量主要內(nèi)容三個(gè)質(zhì)量環(huán)節(jié)保證HbA1c測(cè)定結(jié)果質(zhì)量選用一個(gè)可靠的分析系統(tǒng)?

糖尿病的發(fā)展趨勢(shì)規(guī)范化使用分析系統(tǒng)?糖化血紅蛋白室內(nèi)質(zhì)控?

糖化血紅蛋白檢測(cè)方法?

糖化血紅蛋白的臨床意義參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)（能力驗(yàn)證）計(jì)劃生產(chǎn)廠家--提高出廠方法質(zhì)量加強(qiáng)對(duì)用戶的培訓(xùn)8586糖尿病并發(fā)癥累及全身，危害巨大中國(guó)糖尿病的并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用耗費(fèi)巨大?中風(fēng)腦血管死亡和中風(fēng)增加2到4倍3?糖尿病視網(wǎng)膜病變工作年齡成人致盲的第一位原因1??在醫(yī)院治療的病友中約每2名糖尿病患者中就有1名伴有并發(fā)癥！有并發(fā)癥患者每年住院次數(shù)是無并發(fā)癥患者的2.74倍！?有并發(fā)癥患者每年醫(yī)療費(fèi)用上萬元，是無并發(fā)癥的10倍！?心血管疾病80%的糖尿病患糖尿病防治最終目標(biāo):防控并發(fā)癥，降低死亡率者死于心血管事件4?糖尿病腎病終末期腎病的第一位原因2每年人均直接醫(yī)療費(fèi)用(元)?糖尿病神經(jīng)病變非創(chuàng)傷性截肢的48806

24255

19849126471090255663726第一位原因58788醫(yī)生對(duì)HbA1c的認(rèn)識(shí)將影響療效臨床醫(yī)生的共識(shí)1989年在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表了一篇文章240例糖尿病患者被分成兩組，第一組醫(yī)生了解糖化血紅蛋白檢測(cè)的意義，每3個(gè)月檢測(cè)一次糖化血紅蛋白；而第二組醫(yī)生不了解。??HbA1c是一個(gè)宏觀控制指標(biāo)，可觀察一段時(shí)間內(nèi)的血糖水平；而空腹或餐后血糖值為微觀控制指標(biāo)，只可觀察當(dāng)時(shí)一點(diǎn)的血糖水平。1年后第一組糖化血紅蛋白值從10.1％下降到9.5％，糖化血紅蛋白大于10％

平?jīng)]有變化，并且糖化血紅第二組糖化血紅蛋白值的控制水HbA1c監(jiān)測(cè)是糖尿病日常管理中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，客觀反映了患者在一段時(shí)間內(nèi)血糖的水平，能更準(zhǔn)確地反映一個(gè)階段的療效，因此是目前公認(rèn)的衡量血糖是否達(dá)標(biāo)的金標(biāo)準(zhǔn)。的患者人數(shù)從46%下降到30%蛋白大于10%的患者人數(shù)從45%上升到50%糖化血紅蛋白的下降在這兩組間比較，差異有顯著性（P<0.005）8990第55頁(yè)，共227頁(yè)糖化血紅蛋白的檢測(cè)及臨床意義HbA1c監(jiān)測(cè)的臨床意義??有助于糖尿病的診斷我們從DCCT研究得到的結(jié)論-HbA1c水平較之OGTT更適于高血糖的診斷，其主要原因就在于HbA1c可反映近幾個(gè)月來的血糖整體水平而不是某一時(shí)刻的濃度，因此較少受到干擾。嚴(yán)格的血糖控制(由HbA1c來評(píng)估)可降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展:用于指導(dǎo)糖尿病的臨床治療-同時(shí)測(cè)定血糖與糖化血紅蛋白，用換算公式推算出平均血糖的毫摩爾，與同時(shí)檢測(cè)的血糖值比對(duì)，如果計(jì)算值低，說明近期血糖控制很好，治療對(duì)癥不需調(diào)整治療方案，如果高，則可能需要調(diào)整治療方案。?視網(wǎng)膜并發(fā)癥降低

76%?腎臟并發(fā)癥降低

56%??可協(xié)助判斷糖尿病人的預(yù)后?神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥降低

60%-如對(duì)妊娠糖尿病僅測(cè)定血糖是不夠的，一定要監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白，使其保持在8％以下，如此可避免巨大胎兒、死胎和畸形胎兒的發(fā)生降低糖尿病患者并發(fā)癥的危險(xiǎn)性-降低HbA1c與降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)9192我們從UKPDS研究得到的結(jié)論HbA1c在糖尿病監(jiān)測(cè)上的重要意義HbA1c在糖尿病管理中的作用：目前HbA1c控制的理想目標(biāo)是小于6.5%。無論用什么方法反映血糖的變化，最后都要以HbA1c的變化作為最終評(píng)價(jià)一種藥物或一個(gè)治療方案在血糖控制上是否有效的指標(biāo)?HbA1c1%12%14%??HbA1c是一個(gè)宏觀控制指標(biāo)；而空腹或餐后血糖值為微觀控制指標(biāo)，可觀察糖尿病控制過程中具體點(diǎn)的控制水平HbA1c監(jiān)測(cè)是糖尿病日常管理中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，客觀反映21%37%43%卒中心臟病與糖尿病了患者在一段時(shí)間內(nèi)血糖的水平，能更準(zhǔn)確地反映一個(gè)階段的療效，因此是目前公認(rèn)的衡量血糖達(dá)標(biāo)的金標(biāo)準(zhǔn)。微血管并發(fā)癥，如腎病和失明相關(guān)的死亡截肢或致命性外周血管疾病93942型糖尿病控制目標(biāo)－中國(guó)糖尿病指南預(yù)測(cè)病情有指導(dǎo)意義理想尚可差?

對(duì)昏迷病人的鑒別：在腦血管急癥時(shí)，由于應(yīng)激反應(yīng)可使血糖增高，但HbA1c正常，若增高可能是糖尿病昏迷。血糖(mmol/L)空腹4.4－6.1

≤7.04.4－8.0

≤10.0>7.0非空腹>10.0>7.5HbA1c(%)<6.56.5－7.5血壓(mmHg)<130/80

>130/80~<140/90≥140/90?

HbA1c很高的病人要警惕酮癥酸中毒的發(fā)生;BMI(kg/m2)男性女性<25<27<26≥27≥26≥6.0?

對(duì)妊娠糖尿病僅測(cè)定血糖是不夠的，一定要監(jiān)測(cè)糖化HbA1c

，使其保持在8％以下。如此可避免巨大胎兒、死胎和畸形胎兒的發(fā)生

.<24<4.5≥4.5TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)>1.1<1.5<2.61.1－0.9<2.2<0.9≥2.2>4.0LDL-C(mmol/L)2.