CKD營養(yǎng)治療的進(jìn)展與問題

概述CKD蛋白質(zhì)代謝紊亂-PEW的特點(diǎn)--PEW的概念及后果低蛋白飲食（LPD

）的原理LPD的作用LPD＋必需氨基酸(EAA)-酮酸(-KA)的作用CKD營養(yǎng)治療：尚待解決的問題

CKD的蛋白營養(yǎng)治療:進(jìn)展與問題1目前一頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)CKD患者蛋白質(zhì)代謝紊亂的主要特點(diǎn)氮代謝產(chǎn)物潴留（BUN升高,NPN升高）血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白免疫球蛋白、補(bǔ)體和組織蛋白水平下降血漿和組織的必需氨基酸（essentialaminoacid,EAA）水平顯著下降,組織（如骨骼?。┑腅AA水平下降更為明顯。大多數(shù)血漿非必需氨基酸（NEAA）水平增高EAA相應(yīng)的前體--酮酸（-ketoacid,-KA）水平也明顯下降2目前二頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)CKD患者普遍存在

蛋白質(zhì)、氨基酸代謝紊亂CKD代謝性酸中毒胰島素、生長激素、IGF-I抵抗蛋白合成蛋白分解支鏈氨基酸分解BCKADUPP進(jìn)食蛋白減少蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良必需氨基酸/非必需氨基酸比例失調(diào)尿毒癥毒素增加腎功能惡化蛋白尿3目前三頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良(PEM)

蛋白質(zhì)能量消耗(PEW)Fouque,Kalantar-Zadeh,Kopple…Wanner,KidneyInternational

2008國際腎臟營養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)(IRNM)第一次共識(shí)會(huì)

2006年6月,Merida,Mexico

2007/2008發(fā)表于KI上4目前四頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)什么是蛋白-能量消耗(PEW)？FouqueDetal.KidneyInternational(2008)73,391–398BiomarkersforOutcomesinPatientsonChronicHemodialysisAmJKidneyDis,2003,42:864-812008年國際腎臟營養(yǎng)和代謝協(xié)會(huì)已將腎性營養(yǎng)不良命名為“蛋白-能量消耗”（PEW），PEW是CKD營養(yǎng)代謝的特征，持續(xù)性蛋白降解并以肌肉組織分解為實(shí)質(zhì)，以進(jìn)行性骨骼肌萎縮為主要的臨床表現(xiàn)形式，且單純補(bǔ)充營養(yǎng)素?zé)o效。PEW普遍存在于CKD患者中，并且與CKD預(yù)后不良顯著相關(guān)：肌肉蛋白丟失30%以上：將提高感染及死亡的風(fēng)險(xiǎn)3-5倍。PEW也是造成消耗的“罪魁禍?zhǔn)住币饬x：使用PEW一詞而不用PEM一詞，是因?yàn)閷?dǎo)致PEW的某些原因與營養(yǎng)攝入不足或過量丟失無關(guān).5目前五頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)CKD-PEW適用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)血清學(xué)標(biāo)準(zhǔn)血清白蛋白<3.8g/100ml（溴甲酚綠）血清前白蛋白<30mg/100ml（僅對(duì)維持透析患者；對(duì)于CKD2-5級(jí)患者根據(jù)GFR水平不同而有所不同）血清膽固醇含量<100mg/100ml該標(biāo)準(zhǔn)不適用于由正常尿液或胃腸道蛋白大量丟失，肝臟疾病，降脂藥物引起的濃度降低FouqueDetal.KidneyInternational(2011)80,348–3576目前六頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)CKD-PEW的適用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)體重指數(shù)*BMI(體重指數(shù))<23無意識(shí)的體重減輕：3個(gè)月內(nèi)下降5%或者

6個(gè)月內(nèi)下降10%總脂肪百分比<10%肌肉指數(shù)肌肉損耗：3個(gè)月內(nèi)肌肉量減少5%或者

6個(gè)月內(nèi)減少10%

上臂肌圍減少量>10%FouqueDetal.KidneyInternational(2011)80,348–357*體重指數(shù)：lowerBMImightbedesirableforcertainAsianpopulations;weightmustbeedema-freemass,forexample,post-dialysisdryweight.SeetextforthediscussionabouttheBMIofthehealthypopulation.

7目前七頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)CKD-PEW的適用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)飲食標(biāo)準(zhǔn)飲食狀況透析患者蛋白攝入（DPI）<0.80g/kg/day持續(xù)至少兩個(gè)月CKD2-5級(jí)患者能量攝入量（DEI）<25kcal/kg/day持續(xù)至少兩個(gè)月飲食狀況可通過飲食日志及回顧進(jìn)行評(píng)估，通過正常的蛋白質(zhì)當(dāng)量—總氮量(nPNAornPCR)評(píng)估蛋白攝入量FouqueDetal.KidneyInternational(2011)80,348–3578目前八頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)蛋白-能量消耗(PEW)與一般營養(yǎng)不良的區(qū)別指標(biāo)營養(yǎng)不良PEW能量平衡食欲代謝率肌肉指數(shù)脂肪指數(shù)補(bǔ)充能量治療效果--↑↓↓↑≈↓↓≈

+-9目前九頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)Kalantar-Zadehetal,AJKD2005,&KidneyInt2003(&multipleotherpublications)54,535

名血液透析患者的死亡率

和

BMIUnder-weightNormalBMI超重肥胖病態(tài)肥胖死亡率最高蛋白質(zhì)-能量

消耗10目前十頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)<12%12-24%24-36%>36%Kalantar-Zadehetal,AmJClinNutr2006

體脂最低

生存率最差535名維持性血透患者2.5年隨訪535名血液透析患者的近紅外線體脂測(cè)量535名血液透析患者的近紅外線體脂測(cè)量11目前十一頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)-.50.51DEATH(Loghazardratio)020406080100MAMCpercentile792名血液透析患者的中臂肌圍與5年死亡率

(2001-06)如果脂肪是好的，那么肌肉更好！Noorietal,CJASN201012目前十二頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)患者血清白蛋白的變化,

是否會(huì)隨著時(shí)間的推移,

而最終發(fā)生死亡率的變化?13目前十三頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)0.210.240.420.880.991.423.06N=56,920血液透析患者

(7/2001-6/2003)Kalantar-Zadehetal,NatureNephrolReview2011血清白蛋白:患者生存的強(qiáng)有力的線性預(yù)測(cè)因子蛋白質(zhì)-能量消耗：超過60%的透析患者14目前十四頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)血清白蛋白升高生存率更好血清白蛋白下降死亡率增加Unchanged58,058HD患者:2001-2003,DaVitaKalantar-Zadehetal,NDT2005

N=56,920血液透析患者(7/2001-6/2003)15目前十五頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)透析患者的目標(biāo)血清白蛋白是多少?

蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)狀況1,2

KDOQI建議:血清白蛋白≥4.0g/dL飲食蛋白攝入:1.0to1.2g/kg/day血清白蛋白越高,生存率越高NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2000;35(6,suppl2):S17-S104.Kalantar-Zadehetal,AJKD2001,andKalantar-Zadehetal,AJKD2003EknoyanG,etal.AmJKidneyDis.2003;42(4,suppl3):S1-S201.Shinabergeretal.AJKD200616目前十六頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)透析前慢性腎衰營養(yǎng)治療的目標(biāo)緩解臨床癥狀減輕氮質(zhì)血癥糾正電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)改善營養(yǎng)狀況、提高生活質(zhì)量防止或減輕某些并發(fā)癥等延緩腎衰進(jìn)展、改善病人預(yù)后延緩CRF病程進(jìn)展的速度推遲開始透析的時(shí)間改善透析病人預(yù)后提高存活率等。17目前十七頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)

慢性腎衰營養(yǎng)治療原則改善食欲改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境：增加尿毒癥毒素的清除；糾正酸中毒；

減少炎癥因子合理的低蛋白飲食(LPD)--0.6-0.8g/kg/d合理的EAA/NEAA比例合理的蛋白/熱量比例

(N/C=1:200-400)促進(jìn)蛋白合成，抑制蛋白分解促蛋白合成激素－生長因子

insulin

，

rHuGH,IGF-I有利于保護(hù)靶器官

18目前十八頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)低蛋白飲食CRF病人蛋白攝入量一般為0.6-0.8g／kg.d。

植物蛋白與動(dòng)物蛋白的比例要恰當(dāng)動(dòng)物蛋白一般占50%-60%植物蛋白一般占50%左右在低蛋白飲食的同時(shí)，必須攝入足量熱卡，一般為30～35kcal／kg.d

。19目前十九頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)不同來源蛋白質(zhì)的比較營養(yǎng)成分：植物蛋白含EAA35%~40%左右

谷類蛋白質(zhì)含EAA35%左右

豆類蛋白質(zhì)含EAA39-40%

動(dòng)物蛋白含量（45%左右）植物蛋白對(duì)CRF進(jìn)展的作用

延緩CRF進(jìn)展作用優(yōu)于動(dòng)物蛋白

20目前二十頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)合理的動(dòng)物蛋白和植物蛋白比例一般應(yīng)保證足夠的動(dòng)物蛋白（50％或稍多）,以保證充足的必需氨基酸攝入。植物蛋白比例也不宜過低，，適當(dāng)選用豆類蛋白，可發(fā)揮其潛在的保護(hù)腎功能的作用。動(dòng)物蛋白和植物蛋白的比例不加限制，則CRF患者對(duì)LPD的依從性較好。植物蛋白和動(dòng)物蛋白都有其各自的優(yōu)缺點(diǎn)，有時(shí)兩者是不能相互替代的。21目前二十一頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)必需氨基酸(EAA)-酮酸(-KA)治療有適應(yīng)癥者，可以低蛋白（0.4-0.6g／kg.d）飲食為基礎(chǔ)同時(shí)補(bǔ)充適量(0.1-0.2g／kg.d)必需氨基酸(EAA)或／和-酮酸（

-KA）。在低蛋白飲食的同時(shí)，必須攝入足量熱卡，一般為30～35kcal／kg.d。22目前二十二頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)α-KA制劑的主要成分不含氮DL-異亮氨酸的α-酮酸(KA)67mg鈣鹽L-亮氨酸的α-KA 101mg鈣鹽L-苯丙氨酸的α-KA 68mg鈣鹽L-纈氨酸的α-KA 86mg鈣鹽DL-甲硫氨酸的α-羥酸 59mg鈣鹽

含氮L-賴氨酸（醋酸鹽）75mgL-蘇氨酸 53mgL-色氨酸23mgL-組氨酸 38mgL-酪氨酸 30mg總劑量

600mg總氮量

36mg；總鈣量50mg23目前二十三頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)-酮酸(-KA)的優(yōu)越性含氮低省氮作用：優(yōu)于普通必需氨基酸(EAA）有利于BUN下降和蛋白合成糾正體內(nèi)-酮酸的不足

有利于提高EAA水平

對(duì)蛋白合成有刺激作用含鈣（-KA和-HA均為鈣鹽）

有利于糾正低鈣血癥，

有利于糾正高磷血癥，

有利于防治輕-中度甲旁亢24目前二十四頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)+2+10-1-2123456平均值所有的必需氨基酸(無PHE)氮平衡(Gn/day)給于各種氨基酸的不含氮的類似物和必需氨基酸：氮平衡研究KA-EAA制劑的氮平衡（5-7天期間）（n=9）25目前二十五頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)-1.0+3.0+2.0+1.00能量攝入(kacal/kg/day)氮平衡(g/d)y=0.037×-0.67r=0.682p＜0.0251525354526目前二十六頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)LPD＋-酮酸治療對(duì)血清鈣、磷

和PTH水平的作用

治療前 LPD+

-KA治療12周

iPTH(ng/ml)366±79238±44**

Ca(mmol/l)2.0±0.32.3±0.3*P(mmol/l)1.81±0.81.26±0.26*

AKP(IU/l)169±62107±34* ＃與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01＃北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科資料(中華內(nèi)科雜志1992)27目前二十七頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)慢性腎臟病患者氮代謝的變化飲食：0.8g蛋白質(zhì)/kg.BW/dgN/day攝入排泄氮平衡腎病對(duì)前二十八頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)

CKD營養(yǎng)治療尚待解決的問題植物蛋白就是“劣質(zhì)蛋白”嗎？給予低蛋白飲食就不能吃豆類食品嗎？29目前二十九頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)各種來源的蛋白質(zhì)生物價(jià)比較

－根據(jù)FAO*資料

食物品種生物價(jià)食物品種生物價(jià)

洋白菜40雞肉74

鮮豌豆64豬肉74

土豆73牛肉74

葵花籽70沙丁魚72

小麥66普通魚76（平均）大米64（去皮）鱈魚82-8373（整粒）蝦類74

黃豆73龍蝦88

蕎麥75-77奶酪71-80

大麥80牛奶85

蘑菇81雞蛋94*FAO：聯(lián)合國糧食和農(nóng)業(yè)組織30目前三十頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)31目前三十一頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)植物蛋白的特點(diǎn)與作用營養(yǎng)成分：植物蛋白含EAA35%~40%左右

谷類蛋白質(zhì)含EAA35%左右

豆類蛋白質(zhì)含EAA39-40%

動(dòng)物蛋白含量（45%左右）對(duì)CRF進(jìn)展的作用

延緩CRF進(jìn)展作用優(yōu)于動(dòng)物蛋白為什么？

何種機(jī)制?32目前三十二頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)植物蛋白的作用

特點(diǎn)可能作用

精氨酸含量較高腎組織NO

蛋氨酸含量較低

同型半胱氨酸

血管損傷

脂質(zhì)含量低

降低血脂腎小球硬化植物雌激素（另有介紹）

其它發(fā)現(xiàn)：細(xì)胞增殖，ECM腎組織生長因子TGF

核因子NFKB，AP－1目前三十三頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)異黃酮的食物來源及含量（μg/g）

食物總異黃酮黃豆配基染料木黃酮glycetin

大豆

1176－4215365－1355640－2676171－184

烘豆

2661 941 1426 294

豆粉

2014 412 1453 149

豆渣

2404 917 1225 262

豆腐

260－31373－97 187－216

豆腐

532 238 245 49

大豆飲品

28 7 21 植物蛋白質(zhì)

2261－2295799－8311175－1185245－321

大豆熱狗

36 55129 52

豆腐酸奶

282 103 16217 34目前三十四頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)木酚素的食物來源及含量（μg/g）

食物總木酚素腸內(nèi)酚腸內(nèi)酯

亞麻子粗粉 675.485.2 590.2 亞麻子精粉 526.8118.2 408.6 黑小麥 9.25.2 4 黑麥(rye) 1.6 0.7 0.9 小麥 4.9 4.1 0.8 燕麥 3.42.5 0.9 棕米 3 1.7 1.3 玉米 2.32 0.3 大麥 1.1 0.4 0.7 燕麥麩質(zhì) 6.5 2.6 3.9 小麥麩質(zhì) 5.72.7 3 米麩質(zhì) 1.8 1.3 0.5 大豆 8.6 6.9 1.7 葵花籽 4 2 2 花生 1.61 0.6 35目前三十五頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)植物蛋白對(duì)Pre-ESRD的作用-

實(shí)驗(yàn)研究

動(dòng)物模型作用

5/6腎切除大鼠

腎組織損傷輕，腎功損害輕

GFR改善，蛋白尿輕，存活率高

自發(fā)性FSGS大鼠腎組織損傷輕，腎功損害輕

雌激素水平下降LN小鼠

GFR改善，蛋白尿輕，存活率高(MRL/lpr)F344大鼠

GFR改善，蛋白尿輕，存活率高多囊腎小鼠：腎組織囊腫減少，其面積減少（或大鼠)腎組織損傷輕，腎功損害輕*動(dòng)物飼養(yǎng)：大豆蛋白

6-21g/100g,一般8-20wk,

F344大鼠觀察30－34mo.大豆蛋白半純品

0.05-0.1g/100g

目前三十六頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)植物蛋白的作用：

臨床研究

腎病類型效果CGN＋NS:52%大豆蛋白,X8wk,

蛋白尿減少，血脂下降CGN＋蛋白尿：方法、結(jié)果同上Pre-ESRD：48.9g/d大豆蛋白,X6moGFR無變化，1/Scr斜率下降2型DN：大豆蛋白1g/d,X8wk

蛋白尿、GFR無變化LN：亞麻籽15,30,45g/d,X12wk

血脂下降,Ccr升高目前三十七頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)CRF營養(yǎng)治療--

飲食蛋白種類的變化比限制蛋白更重要？！38目前三十八頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)糖尿病腎病患者飲食的選擇首選:各種豆類，豆角，蔬菜，大米，非甜水果等，作為每天飲食的基礎(chǔ)Eatmost：Legumes,lentils,beans,cereals,vegetables,rice,freshfruit(non-sweet),usethesefoodsasthebasisofeverymeal次選：魚類，海鮮，蛋類，奶類，瘦肉，雞肉，干果等Eat

moderately（havesmallservingsofproteinfoods）少食:糖，脂肪，酒類Eatleast：minimizefats(butter,oils,fats),sugarandalcohol39目前三十九頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)100

50CKD-CVD的自然過程與干預(yù)無癥狀進(jìn)展

延緩CKD-CVD進(jìn)展停止進(jìn)展恢復(fù)或逆轉(zhuǎn)腎臟替代療法病程：年數(shù)

GFR

(ml/min)

01040目前四十頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)

CKD營養(yǎng)治療尚待解決的問題應(yīng)用低蛋白飲食能夠延緩CKD進(jìn)展嗎？為什么有的研究未發(fā)現(xiàn)此種作用？41目前四十一頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)飲食治療延緩CRF病程進(jìn)展的作用24個(gè)報(bào)告中，16個(gè)報(bào)告為陽性結(jié)果(LPD治療可延緩CRF病程進(jìn)展)

1個(gè)報(bào)告為“準(zhǔn)陽性”結(jié)果(NIH)7個(gè)報(bào)告陰性結(jié)果

原因：病例選擇不同，病例數(shù)較少，觀察時(shí)間較短提示:應(yīng)按循證醫(yī)學(xué)要求,作多中心臨床試驗(yàn)

500－1000例，

>3年42目前四十二頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)0.300.250.200.150.100.05001423675I/SCr時(shí)間（年）酮酸治療慢性腎小球腎炎43目前四十三頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)2015105015105051015對(duì)照階段必需氨基酸和酮酸飲食肌酐清除率,ml/min月CGNCPNCGNCGNCGNCGNCGNCGNCGNCPNCPNCPN44目前四十四頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)美國NIH腎病飲食治療研究

MDRDStudy--Levey,etal.AJKD,1996InPatientswithGFR>25ml/min:

LPD可使CRF進(jìn)展減慢10％TheMDRDandotherstudiessuggestamoderatebenefit(~10%reductioninrateofprogression).Decisionsaboutdietarytherapyshoulddependlargelyonchoicebyinformedpatients.InPatientswithGFR<25ml/min:LPD降低0.2g/kg/d可使CRF進(jìn)展減慢30％Thereisastrongevidencefromorrelationalanalysisforabenefitfromreductionofdietaryprotein(~30%reductionoftherateofprogressionforeachreductionofproteinby0.2g/kg/day).45目前四十五頁\總數(shù)五十三頁\編于十一點(diǎn)CRF營養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)與評(píng)估物理檢查：

病史（包括飲食史）查體：體重,面容,肱三頭肌皮膚皺折厚度,實(shí)際干體重/理想干體重體質(zhì)指數(shù)(BMI)＝體重／[身高(m)]２常用生化指標(biāo)：血清白蛋白、總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白；補(bǔ)體、