病理生理學(xué)：09消化系統(tǒng)疾病 - 2

第八章

消化系統(tǒng)疾病

闌尾炎（Appendicitis）

臨床：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛,體溫升高，嘔吐和中性粒細(xì)胞增多等。分類(lèi)：急性、慢性病因和發(fā)病機(jī)制

(Etiology&pathogenesis)1、闌尾腔阻塞腔內(nèi)壓力闌尾壁受壓粘膜淤血水腫缺氧損傷2、細(xì)菌侵入闌尾的化膿性炎癥性疾病

(Suppurativeinflammation)

1.急性單純性闌尾炎

（acutesimpleappendicitis）

早期,炎癥局限在粘膜或粘膜下層。鏡下：粘膜上皮一個(gè)或多個(gè)缺損，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維素滲出。2.急性蜂窩織炎性闌尾炎

（acutephlegmonousappendicitis）闌尾腫脹、高度充血表面纖維素性滲出物膿點(diǎn)1.大量中性白細(xì)胞浸潤(rùn)，累及闌尾壁各層。2.闌尾周?chē)住⒕窒扌愿鼓ぱ住?.急性壞疸性闌尾炎

（acutegangrenousappendicitis）

重癥闌尾炎闌尾壁壞死色暗紅、黑色易穿孔致彌漫性腹膜炎、闌尾周?chē)撃[結(jié)局及合并癥

(Outcome&complication)積極外科治療痊愈穿孔急性彌漫性腹膜炎/闌尾周?chē)撃[闌尾系膜血栓性靜脈炎肝膿腫闌尾近端阻塞闌尾囊腫假黏液瘤(pseudomyxoma)慢性闌尾炎闌尾粘液囊腫appendicealmucocele闌尾囊腫appendicealcyst4.慢性闌尾炎

chronicappendicitis常由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變。闌尾壁內(nèi)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和嗜酸性白細(xì)胞浸潤(rùn)。結(jié)締組織增生脂肪組織化生。闌尾腔纖維化閉塞。炎癥性腸病概述腸道非特異性炎癥，包括潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克隆氏?。–D）發(fā)病率：2-10/10萬(wàn)/年（歐美）患病率：40-100/10萬(wàn)/年國(guó)內(nèi)尚未有完整的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。罹患本病后難以根治，復(fù)發(fā)率高。

UC是一種慢性非特異性結(jié)腸炎癥，重者發(fā)生潰瘍,病變主要累及結(jié)腸粘膜和粘膜下層；范圍多自遠(yuǎn)段結(jié)腸開(kāi)始，可逆行向近段發(fā)展，甚至累及全結(jié)腸及末段回腸，呈連續(xù)性分布；臨床主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛和粘液膿血便。

CD為一種慢性肉芽腫性炎癥，病變可累及胃腸道各部位，而以末段回腸及其鄰近結(jié)腸為主，多呈節(jié)段性、非對(duì)稱(chēng)性分布；臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、瘺管、肛門(mén)病變和不同程度的全身癥狀。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.臨床表現(xiàn)：有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀?？捎嘘P(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝、膽等腸外表現(xiàn)。

潰瘍性結(jié)腸炎(UC)粘膜病理學(xué)檢查：有活動(dòng)期和緩解期的不同表現(xiàn)。

活動(dòng)期：①固有膜內(nèi)有彌漫性、慢性炎癥細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；②隱窩有急性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，尤其是上皮細(xì)胞間有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜；③隱窩上皮增生，杯狀細(xì)胞減少；④可見(jiàn)粘膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。

緩解期：①中性粒細(xì)胞消失，慢性炎癥細(xì)胞減少；②隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂；③腺上皮與粘膜肌層間隙增大；④潘氏細(xì)胞化生。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.臨床表現(xiàn)：慢性起病、反復(fù)發(fā)作的右下腹或臍周腹痛、腹瀉，可伴腹部腫塊、腸瘺和肛門(mén)病變，以及發(fā)熱、貧血、體重下降、發(fā)育遲緩等全身癥狀。CD家族史有助于診斷。

克羅恩病(CD)2.活檢：可見(jiàn)裂隙狀潰瘍、結(jié)節(jié)病樣肉芽腫、固有膜底部和粘膜下層淋巴細(xì)胞聚集，而隱窩結(jié)構(gòu)正常，杯狀細(xì)胞不減少，固有膜中量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及粘膜下層增寬。

3.切除標(biāo)本：可見(jiàn)腸管局限性病變、跳躍式損害、鵝卵石樣外觀、腸腔狹窄、腸壁僵硬等特征；鏡下除以上病變外，更可見(jiàn)透壁性炎癥、腸壁水腫、纖維化及系膜脂肪包繞病變腸段等改變，局部淋巴結(jié)亦可有肉芽腫形成。病毒性肝炎

（viralhepatitis）——掌握病毒性肝炎的基本病變、各型病毒性肝炎的病變特點(diǎn)和臨床病理聯(lián)系；——了解其病因及發(fā)病機(jī)理——重點(diǎn)：病毒性肝炎的基本病變——難點(diǎn)：病毒性肝炎的病因及發(fā)病機(jī)理復(fù)習(xí)—肝臟正常形態(tài)：一、概述1.概念：病毒性肝炎由肝炎病毒引起的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞

變質(zhì)性炎為主的一種傳染病。2.類(lèi)型：甲、乙、丙、丁、戊和庚型。3.流行病學(xué)：發(fā)病率有升高趨勢(shì)，流行地區(qū)廣泛，發(fā)病無(wú)年齡及性別差異均罹患。世界乙肝分布情況全世界有3.5億乙肝病毒攜帶者占死亡原因的第9位75%的慢性乙肝病毒攜帶者是亞洲人HBsAg發(fā)生率≧8: 高2-7: 中<2: 低類(lèi)型結(jié)構(gòu)特點(diǎn)潛伏期傳播途徑急慢肝炎轉(zhuǎn)成重型肝炎肝硬變肝癌HAVRNA2~6周腸道（易暴發(fā)流行）急0.1~0.4%無(wú)無(wú)HBVDNA4~26周密切接觸輸血注射急慢5~10%<1%常有HCVRNA2~26周同上急、慢極少常有HDV缺陷性RNA4~7周同上共感＜5%重感80%共感3~4%重感7~10%常有HEVRNA2~8周腸道（易暴發(fā)流行）急合并妊娠時(shí)達(dá)20%無(wú)無(wú)HGVRNA不詳輸血注射部分慢性不詳不詳不詳各型常見(jiàn)肝炎致病特點(diǎn)共感、重感是指：HDV+HBV二、病因和發(fā)病機(jī)制：1.甲型肝炎病毒（HAV):為RNA病毒。消化道肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制分泌入膽汁糞便中有病毒細(xì)胞免疫機(jī)制肝細(xì)胞損傷急性肝炎重型肝炎（少數(shù)）2.乙型肝炎病毒（HBV）：為DNAHBsAgHBcAg（外膜蛋白）（核衣殼蛋白，在感染的肝細(xì)胞內(nèi)）DNAHBeAg基因：S、C、P和XHBV肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制釋放入血刺激機(jī)體免疫功能細(xì)胞免疫CD8+T,體液免疫肝細(xì)胞表面留下特異性病毒抗原與肝細(xì)胞膜結(jié)合改變肝細(xì)胞表面抗原性殺傷病毒肝細(xì)胞受損肝炎發(fā)病機(jī)制：各種臨床病理類(lèi)型形成機(jī)制（乙肝為例）

★與機(jī)體免疫狀態(tài)和病毒量及毒力有關(guān)肝炎類(lèi)型

急性普通型急性重型慢性肝炎

病毒攜帶者肝損傷

輕重持續(xù)無(wú)病毒量、毒力少、弱多、強(qiáng)多病毒與宿主共生免疫功能功能正常功能增強(qiáng)功能不足功能缺陷（免疫耐受）“兩對(duì)半”分析舉例急性或慢性現(xiàn)癥感染，傳染性強(qiáng)?！按笕?yáng)”HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋傳染性大小應(yīng)結(jié)合HBVDNA檢測(cè)結(jié)果“小三陽(yáng)”“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋現(xiàn)癥HBV感染，病毒復(fù)制相對(duì)較低，傳染性應(yīng)結(jié)合HBVDNA結(jié)果“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBV感染的恢復(fù)期，有免疫力，無(wú)傳染性“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①注射疫苗后；②較遠(yuǎn)的過(guò)去有過(guò)HBV感染“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①窗口期，抗-HBs即將出現(xiàn)；②既往HBV感染，已恢復(fù)，但未能產(chǎn)生抗-HBs；③S區(qū)病毒變異血液傳播（輸血、血制品、醫(yī)療器械等）日常生活（傷口、共用刀具、消化道粘膜破損或潰瘍等）

母嬰

傳播性傳播★乙肝的傳播途徑3.丙型肝炎病毒（HCV）：為單鏈RNA病毒HCV直接破壞肝細(xì)胞。飲酒促進(jìn)病毒復(fù)制、激活和肝纖維化。1b基因型與肝細(xì)胞肝癌發(fā)生關(guān)系密切。4.丁型肝炎病毒（HDV）：為缺陷型RNA病毒HDV依賴(lài)HBV復(fù)合感染才能復(fù)制。與HBV同時(shí)感染，90%可恢復(fù)，少數(shù)演變?yōu)镠BV/HDV復(fù)合性慢性肝炎，少數(shù)發(fā)生急性重型肝炎。HBV攜帶者再感染HDV，80%轉(zhuǎn)變?yōu)镠BV/HDV

復(fù)合性慢性肝炎，發(fā)生急性重型肝炎比例高。5.戊型肝炎病毒（HEV）：為單鏈RNA病毒HEV消化道傳播，雨季和洪水后流行，環(huán)境及水源衛(wèi)生

差地區(qū)全年散發(fā)。HEV易感中、老年人（且病情較重）。妊娠期患病易發(fā)生重型肝炎。戊肝亞、非國(guó)家多見(jiàn)（尤其印度）。戊肝預(yù)后較好，但孕婦中死亡率高達(dá)20%。6.庚型肝炎病毒（HGV）：為單鏈RNA病毒HGV血液或血制品傳播，也可性傳播。HGV易轉(zhuǎn)變成慢性肝炎。妊娠期患病易發(fā)生重型肝炎。三、基本病理變化

各型肝炎均以肝細(xì)胞變性、壞死為主，同時(shí)伴有不同程度炎細(xì)胞浸潤(rùn)、肝細(xì)胞再生和間質(zhì)纖維組織增生；屬于變質(zhì)為主的炎癥。變質(zhì)：肝細(xì)胞變性、壞死滲出：炎細(xì)胞浸潤(rùn)增生：肝細(xì)胞再生及纖維組織增生1.肝細(xì)胞變性

①肝細(xì)胞水腫：胞漿疏松化：細(xì)胞腫大，胞質(zhì)疏松，半透明氣球樣變：(ballooningchange)細(xì)胞腫大如球形、胞漿透明EM：內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、線粒體擴(kuò)張胞漿疏松化→氣球樣變→溶解壞死胞漿疏松化氣球樣變②嗜酸性變：多累及單個(gè)或幾個(gè)肝細(xì)胞肝細(xì)胞胞漿濃縮→嗜酸性增強(qiáng)，核固縮深染，體積縮小。③脂肪變2.肝細(xì)胞壞死與凋亡①嗜酸性壞死：即凋亡在嗜酸性變基礎(chǔ)上，胞核濃縮消失→深紅色均染圓形小體→嗜酸性小體(Acidophilicbody)，實(shí)質(zhì)為細(xì)胞的凋亡。②溶解性壞死A.點(diǎn)狀壞死（spottynecrosis）

肝小葉內(nèi)散在的少數(shù)肝細(xì)胞點(diǎn)狀或灶狀溶解壞死，伴有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，常見(jiàn)急性普通型肝炎。急性普通型肝炎（點(diǎn)狀壞死）B.碎片狀壞死（piecemealnecrosis）

肝小葉周邊肝細(xì)胞界板破壞、界板肝細(xì)胞灶狀壞死，是慢性肝炎處于活動(dòng)期的主要病變。C.橋接壞死（bridgingnecrosis）

小葉中央靜脈與匯管區(qū)間或二個(gè)小葉中央靜脈之間或二個(gè)匯管區(qū)間出現(xiàn)肝細(xì)胞壞死帶，常見(jiàn)于中、重度慢性肝炎。

中央靜脈和匯管區(qū)之間形成橋接壞死橋接壞死D.大片壞死：幾乎累及整個(gè)肝小葉的大范圍的肝細(xì)胞壞死。大片壞死3.炎細(xì)胞浸潤(rùn)：

主要為淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等散在或灶狀浸潤(rùn)→小葉內(nèi)，匯管區(qū)。4.再生：(1)肝細(xì)胞再生：再生肝細(xì)胞大，核大、深染或雙核，可沿網(wǎng)狀支架排列或結(jié)節(jié)狀再生。(2)間質(zhì)反應(yīng)性增生和小膽管增生：

①Kupffer細(xì)胞增生肥大：炎性反應(yīng)

②間葉細(xì)胞及成纖維細(xì)胞增生：參與損傷修復(fù)。

③小膽管增生：見(jiàn)于慢性重度肝炎，在匯管區(qū)或增生的纖維組織內(nèi)。小膽管增生四、臨床病理類(lèi)型：普通型重型急性:無(wú)黃疸型、黃疸型

慢性：輕、中、重度急性

亞急性1.普通型病毒性肝炎：

分為急性和慢性（1）急性（普通型）肝炎：最常見(jiàn)

黃疸型：多見(jiàn)甲、丁、戊型，病變稍重，病程短。無(wú)黃疸型：我國(guó)此型多見(jiàn)，多為乙型，部分丙型。病理變化兩型基本相同分類(lèi)黃疸病理變化：①光鏡：a.肝細(xì)胞變性:胞漿疏松化、氣球樣變b.肝細(xì)胞壞死:輕→點(diǎn)狀和嗜酸性小體c.炎細(xì)胞浸潤(rùn):匯管區(qū)、肝小葉內(nèi)d.黃疸型壞死稍重，毛細(xì)膽管內(nèi)淤膽e.肝細(xì)胞索網(wǎng)狀纖維支架完整→肝細(xì)胞再生→可恢復(fù)原結(jié)構(gòu)功能②肉眼：體積↑，質(zhì)較軟，表面光滑急性普通型肝炎急性普通型肝炎（嗜酸小體）

②臨床病理聯(lián)系肝細(xì)胞變性、腫脹→被膜緊張→疼痛肝細(xì)胞壞死→SGPT↑

肝功異常壞死較多時(shí)→黃疸（肝細(xì)胞性）③結(jié)局多數(shù)半年內(nèi)恢復(fù)部分（乙、丙型）一年后轉(zhuǎn)為慢性乙型5%-10%、丙型70%→

慢性極少數(shù)→重型肝炎

病程>半年，乙型肝炎占80%

（2）慢性（普通型）肝炎我國(guó)慢性乙肝病毒攜帶者1.3億。國(guó)內(nèi)慢肝患者3000萬(wàn)以上，乙肝的發(fā)病數(shù)、

死亡數(shù)均居傳染病前列。2.2000年9月在西安召開(kāi)第十次全國(guó)病毒性肝炎及肝病學(xué)術(shù)會(huì)議，將慢性肝炎按炎癥活動(dòng)度劃分為輕、中、重三型。分型：1.以前：慢性活動(dòng)性肝炎(CAH)和慢性持續(xù)性肝炎(CPH)1）輕度慢性肝炎①病理變化：肉眼：肝大、表面光滑光鏡：A.肝細(xì)胞變性、壞死輕，點(diǎn)狀及輕度

碎片狀壞死

B.匯管區(qū)、小葉內(nèi)炎細(xì)胞浸潤(rùn)C(jī).匯管區(qū)及周?chē)w維化，小葉結(jié)構(gòu)完整②臨床表現(xiàn)：

癥狀輕、輕度乏力、食欲下降、肝區(qū)不適、肝功輕度異常。輕度慢性肝炎2）中度慢性肝炎①病理變化：肉眼：肝大、表面光滑光鏡：肝細(xì)胞壞死明顯

中度碎片狀壞死和特征性橋接壞死匯管區(qū)、小葉內(nèi)炎細(xì)胞浸潤(rùn)較明顯小葉內(nèi)纖維間隔形成

小葉結(jié)構(gòu)大部分保存

②臨床：輕、重度之間，肝功有明顯異常慢性肝炎（中度）3）重度慢性肝炎①病變：肉眼：肝大、不光滑、顆粒狀、質(zhì)硬光鏡：重度碎片狀壞死，大范圍橋接壞死；匯管區(qū)小葉內(nèi)炎細(xì)胞浸潤(rùn)明顯；肝細(xì)胞再生（壞死區(qū)）、不規(guī)則小葉周邊壞死區(qū)纖維組織↑→小葉內(nèi)伸展→分割小葉→假小葉（早期肝硬化）②臨床表現(xiàn)：癥狀明顯，肝功顯著異常。重度慢性肝炎★毛玻璃樣肝細(xì)胞

（groundedhepetocyte）多見(jiàn)于HBsAg攜帶者和慢性肝炎患者光鏡：肝細(xì)胞胞漿內(nèi)充滿嗜酸性細(xì)顆粒、

不透明似毛玻璃樣免疫組化：HBsAg陽(yáng)性

類(lèi)型壞死特征纖維化程度肝小葉結(jié)構(gòu)輕度點(diǎn)狀壞死及匯管區(qū)周?chē)w維組織完整

輕度碎片狀壞死增生中度明顯點(diǎn)狀及中度碎片小葉內(nèi)纖維間隔形成大部分

狀壞死、橋接壞死保存重度壞死廣泛而嚴(yán)重，重度小葉周邊及小葉內(nèi)均被分割

碎片狀及大范圍橋接壞死有纖維化小結(jié)：慢性肝炎特點(diǎn)2.重型病毒性肝炎

（1）急性重型肝炎：暴發(fā)型/電擊型/惡性

少見(jiàn)，起病急驟，發(fā)展快病程短（10

天），病變嚴(yán)重，病死率高。①病理變化：肉眼：顯著縮?。?00~800g），質(zhì)軟，被

膜皺縮，切面黃色或紅褐色，紅黃