外科學(xué)課件 11、下肢骨折-1

下肢骨折

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院陳富股骨頸骨折

一、解剖概要

股骨頭、頸與髖臼共同構(gòu)成髖關(guān)節(jié)，是軀干與下肢的重要連接裝置及承重結(jié)構(gòu)。

股骨頸的長軸線與股骨干縱軸線之間形成頸干角，為110度——140度，平均127度。若頸干角大于127度，為髖外翻，小于127度，為髖內(nèi)翻。股骨頸的長軸線與縱軸線也不在同一平面上，股骨頸有向前的12度—15度的角，稱為前傾角。

力線傳導(dǎo)小轉(zhuǎn)子—股骨頸下緣:股骨矩成人股骨頭的血液供應(yīng)有多種來源：

1、股骨頭圓韌帶內(nèi)的小凹動脈，提供股骨頭凹部的血液循環(huán)；

2、股干骨滋養(yǎng)動脈的升支，沿股骨頸進(jìn)入股骨頭；

3、旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支，是股骨頭、頸的重要營養(yǎng)動脈。

關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)囊內(nèi)骨折囊外骨折二、病因與分類

1、按骨折線部位分類

（1）股骨頭下骨折

（2）經(jīng)股骨頸骨折

（3）股骨頸基底骨折

2、按X線表現(xiàn)分類

（1）

內(nèi)收骨折遠(yuǎn)端骨折線與兩側(cè)髂嵴連線的夾角（Pauwells角）大于50度，為內(nèi)收骨折。

（2）

外展骨折：遠(yuǎn)端骨折線與兩側(cè)髂嵴連線的夾角小于30度，為外展骨折。

3、按移位程度分類

Garden

1）

不完全骨折

（2）

完全骨折此類骨又可分為：①無移位的完全骨折；②部分移位的完全骨折；③完全移位的完全骨折。

三、臨床表現(xiàn)與診斷

1、有外傷史

2、畸形傷肢外展、外旋、縮短畸形。外旋45—60度之間

3、軸心叩痛陽性4、跟掌試驗(yàn)：陽性

5、在平臥位，由髂前上嵴向水平畫垂線，再由大轉(zhuǎn)子與髂前上嵴的垂線畫水平線，構(gòu)成Bryant三角，股骨頸骨折時，此三角底邊較健側(cè)縮短。有向上移位。

6、在平臥們，由髂前上嵴與坐骨結(jié)節(jié)之間畫線，為Nelaton線，正常下，大轉(zhuǎn)子在此線上，若大轉(zhuǎn)子超過此線上，表明大轉(zhuǎn)子有向上移位。

7、X線片檢查四、治療

（一）非手術(shù)療法無明顯移位的骨折，外展型或嵌入型等穩(wěn)定性骨折，年齡過大，全身情況差，或合并有嚴(yán)重心、肺、腎、肝等功能障礙者，選擇非手術(shù)治療?？刹捎么┓佬?，下肢皮膚牽引，臥床6—8周。

（二）手術(shù)療法1、手術(shù)指征

（1）內(nèi)收型骨折和有移位的骨折，由于難以用手法復(fù)位，牽引復(fù)位等方法使其變成穩(wěn)定同折，應(yīng)采用手術(shù)切開復(fù)位，內(nèi)固定術(shù)治療。

（2）65歲以上老年人的股骨頭下型骨折，由于股骨頭的血循環(huán)已嚴(yán)重破壞，頭的壞死發(fā)生率很高，再加上病人的全身情況不允許長期臥床，應(yīng)采用手術(shù)方法治療。

（3）青少年的股骨頸骨折應(yīng)盡量達(dá)到解剖復(fù)位，也應(yīng)采用手術(shù)方法治療。

（4）由于早期誤診、漏診或治療方法不當(dāng)，導(dǎo)致股骨頸陳舊骨折不愈合，影響功能的畸形愈合，股骨頭缺血壞死，或合并髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，應(yīng)采用手術(shù)方法治療。

2、手術(shù)方法

（1）閉合復(fù)位內(nèi)固定（2）切開復(fù)位內(nèi)固定

（3）人工關(guān)節(jié)置換術(shù)粗隆間骨折概述：EVANS分型5型，除Ⅰ型可行保守治療，余均需行內(nèi)固定術(shù)，減少臥床時間，減少關(guān)發(fā)癥臨床表現(xiàn)和診斷病史體征X線保守治療穩(wěn)定骨折手術(shù)不穩(wěn)定骨折手術(shù)步驟：病員仰臥→患側(cè)墊高30°→大粗隆下2-3cm向下行股外側(cè)直切口，長約10cm左右，依次切開→暴露骨折端→復(fù)位，DHS或DCS異型鋼板。術(shù)后處理：6-8周，據(jù)X片結(jié)果，是否下床負(fù)重股骨干骨折

一、解剖概要

股骨干骨折是指轉(zhuǎn)子下、股骨髁上這一段骨干的骨折。股骨干有輕度向前外的弧度，股骨干后面有股骨嵴，為股后部肌附著處。切開復(fù)位時，常以股骨嵴作為復(fù)位標(biāo)志。

二、病因與分類

1、直接暴力

2、間接暴力

3、股骨干骨折可分為上1/3中1/3和下1/3骨折。在上1/3骨折，由于髂腰肌、臀中、小肌和外旋肌的牽拉，使近折端向前，外及外旋方向移位；遠(yuǎn)折端則由于內(nèi)收肌的牽拉而向內(nèi)、后方向移位；由于股四頭肌、闊筋膜張肌及內(nèi)收肌的共同作用而向近端移位。股骨干中1/3骨折后，由于內(nèi)收肌群的牽拉，使骨折向外成角。下1/3骨折后，遠(yuǎn)折端由于腓腸肌的牽拉以及肢體的重力作用而向后方移位，又由于股前、外、內(nèi)的股肉牽拉的合力，使近折端向前上移位，形成短縮畸形。

三、臨床表現(xiàn)與診斷

1、全身表現(xiàn)

2、局部表現(xiàn)

3、X片檢查

四、治療

（一）非手術(shù)療法

（二）手術(shù)療法

1、手術(shù)治療的指征

（1）非手術(shù)療法失敗

（2）同一肢體或其他部位有多處骨折

（3）合并神經(jīng)血管損傷

（4）老年人的骨折，不宜長期臥床者

（5）陳舊骨折不愈合或有功能障礙的畸性愈合。

（6）無污染或污染很輕的開放性骨折。

2、手術(shù)治療方法

（1）切開復(fù)位加壓鋼板螺釘內(nèi)固定。（2）切開復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘固定。（3）V形針與梅花針?biāo)鑳?nèi)固定。髕骨骨折概述：無移位，固定4-6周移位，手術(shù)治療適應(yīng)癥：無移位骨折，需早期活動者有移位骨折臨床表現(xiàn).診斷疼痛壓痛功能障礙可捫及骨折治療保守手術(shù)髕骨骨折脛腓骨干骨折

一、解剖概要

脛骨和股骨一樣，是承重的重要骨骼。位于皮下，前方的脛骨嵴是進(jìn)行骨折后手法復(fù)位的重要標(biāo)志。腘動脈在分同脛有動脈后，穿地比目肌腱向下走行。此處血管固定，脛骨上1/3骨折，可致脛后動脈損傷，引起下肢嚴(yán)重血循環(huán)障礙，甚至缺血壞死。中、下1/3的骨折使?fàn)I養(yǎng)動脈損傷，供應(yīng)下1/3段脛骨的血循環(huán)顯著減少；同時下1/3段脛骨幾乎無肌肉附著，由脛骨遠(yuǎn)端獲得的血循環(huán)很少，因此下1/3段骨折愈合較慢，容易發(fā)生延遲愈合或不愈合。

二、病因與分類]]

1、直接暴力

2、間接暴力

3、脛腓骨骨干骨折可分為三種類型：①脛腓骨干雙骨折；②單純脛骨干骨折；③單純腓骨骨折。

三、臨床表現(xiàn)

脛腓骨骨折并發(fā)癥:骨筋膜室綜合征四、治療

脛腓骨骨干骨折的治療目的是矯正成角、旋轉(zhuǎn)畸形，恢復(fù)脛骨上、下關(guān)節(jié)面的平行關(guān)系，恢復(fù)肢體長度。無移位的股腓骨干骨折采用小夾板或石膏固定。有移位的橫形或短斜骨折采用手法復(fù)位，小夾板或石膏固定。不穩(wěn)定的脛腓骨干雙骨折可采用跟骨結(jié)節(jié)牽引，克服短縮畸形后，施行手法復(fù)位，小夾板固定。不穩(wěn)定的脛腓骨干雙骨折在以下情況時，采用切開復(fù)位內(nèi)固定：①手法復(fù)位失??；②嚴(yán)重粉碎性骨折或雙段骨折；③污染不重，受傷時間較短的開發(fā)性骨折。踝部骨折

一、解剖概要

踝關(guān)節(jié)由脛骨遠(yuǎn)端，腓骨遠(yuǎn)端與距骨體構(gòu)成。脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)突出部分為內(nèi)踝，后緣呈唇狀突起為后踝，腓骨遠(yuǎn)端突出部分為外踝。正常情況下，以足外緣與小腿垂直為中立位0度，踝關(guān)節(jié)背屈20度—30度，跖屈45度—50度的活動度。踝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻及外翻活動主要發(fā)生在距下關(guān)節(jié)，內(nèi)翻30度，外翻30度—35度。距骨結(jié)構(gòu)與踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定--

二、病因與分類

踝部骨折多由間接暴力引起，但從臨床應(yīng)用角度，將Davis-Weber和Lange-Hanson分類法結(jié)合的分類方法更為實(shí)用。

1、Ⅰ型內(nèi)翻內(nèi)收型

2、Ⅱ型分為兩個亞型

（1）外翻外展型

（2）內(nèi)翻外旋型

Ⅱ型骨折均為三踝骨折。脛腓下韌帶完整，不發(fā)生踝關(guān)節(jié)脫位是此型骨折的特征。

3、Ⅲ型外翻外旋型

三、臨床表現(xiàn)和診斷

1、踝部腫脹，有內(nèi)翻或外翻畸形，嚴(yán)重者可出現(xiàn)開放性骨折脫位。有壓痛、瘀斑和功能障礙。

2、X線片檢查

四、治療

踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，暴力作用的機(jī)制及骨折類型也較多樣，按一般的原則，先手法復(fù)位，失敗后則采用切開復(fù)位的方式治療。治療的原則是在充分認(rèn)識損傷特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性為原則，靈活選擇治療方案。

無移位的和無脛腓下關(guān)節(jié)分離的單純內(nèi)踝或外踝骨折，在踝關(guān)節(jié)內(nèi)