艾滋病檢測咨詢個案登記表附件檢測咨詢個案登記表

附件檢測咨詢個案登記表怒咨詢點編碼座*績：顫□□□□□蝦□□□□后蓬跳材勢個人編碼*淘：考□□□□酷性別鴿*嫌：惑□諒男吼□宅女慕出生日期*俗：中堪絹纏年或壇月批午日（如出生塊日期不詳，門實足年齡_再_____修_，年齡單凳位：嗽□栽歲術(shù)□控月徒□壺天）卵婚姻狀況：雖□刃未婚艦犁□她已婚有配偶敢樂□梢離異或喪偶紫殿□市不詳賣文化程度：緩□奴文盲澆兄□蘋小學息胳貸□派初中里宋鋪□襖高中或中?？钯V□腿大專及以上袋聯(lián)系：畏_____寸_____聲_____睡_____王_____覆___似求詢眨者佩來源*新（單選）：椒□添主動求詢淹□顫高危人群外劍展服務者□綢轉(zhuǎn)介求詢（哲□唉醫(yī)院、睡□幟計生機構(gòu)、暫□冒婦幼機構(gòu)、嘗□襯其他機構(gòu)膝）耗主要求詢原犧因咸*忘（單選）：侍□些注射毒品旁史勿□鉆配偶/固定嚷性伴陽性逢史濤□分商業(yè)異性性再行為像史甜□悲非商業(yè)非固帥定異性性行傍為駕史索□翁男男性行為圾史胞□扶獻血漿者史神□動輸血/血制凝品島史校□何母親陽性電史奏□大職業(yè)暴露史款□駐手術(shù)史狐□帝無高危行為縫史奪□嚼配偶/固定愚性伴有高危潑行為銅□首其它（請注啞明：終甜）負既往是否接圈受過HIV潤抗體檢測*挺：浴□轉(zhuǎn)是，HIV晨抗體陰性尚□沈是，HIV愚抗體陽性怨□狗是，HIV占抗體篩查陽匠性反應暫□送是，HIV草抗體不確定敵□耳是，不知道際結(jié)果請□抓否改本次是否進鬧行HIV抗賀體篩查檢測墻*：膠□吩是惹□鐵否（跳至下草一欄）淡本次篩查檢日測結(jié)果是：腥□預HIV抗體希待復檢鑼□叫HIV抗體稈陰性鳴如馬本次篩查檢玩測結(jié)果腫是姨“胃HIV抗體結(jié)待復檢葵”浸：重（1）最近模是否出現(xiàn)下頃列結(jié)核相關(guān)臣癥狀蠟*特（可多選）祖：裁□喬咳嗽漁、咳痰持續(xù)敬2周以上元□犯反復咳出的單痰中帶血熱□描夜間經(jīng)常出錄汗游□地無法解釋的若體重明顯下主降建□眼經(jīng)常容易疲傳勞或呼吸短驕促涌□糞反復發(fā)熱持覽續(xù)2周以上昆□池淋巴結(jié)腫大棄□嘆結(jié)核病人接眾觸史教（2）窩填寫求詢者叼以下幾項信微息：避求詢者姓名汪：____衡_____噴_____成___（蛋求詢者家長壘姓名：__思_____驢_____批____）嚇煤援民族：_尊_____接_____益族蛇身份證號碼扮：蕩□□□□□藏□□□□□美□□□□□韻□□□儉現(xiàn)住地址：憐_____膀___省壤____獲____市漫____進____寺縣____培____霞鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街周道)___破_____憤__村_另_____遣(門牌號)敗戶籍地址：脹_____半___省矮____欣____市忽____疫____厲縣____摧____譜鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街備道)___熊_____學__村_漂_____腎(門牌號)短本次是否進漂行殃梅毒血清抗肥體檢測鳥*：妨□竭是，梅毒抗?jié)u體陰性拿□芹是，梅毒抗逮體陽性非□典否憲本次是否咳提供了檢測睛后咨詢倉：蛙盈街門□熟是（日期：越_____然年___月勉___趕日樣）好□攏否謝本次咨詢/癢檢測后提供桂如下哪些轉(zhuǎn)蘭介服務（可及多選）*：鞭□炮提供HIV農(nóng)抗體確認檢愉測機構(gòu)信息檔□堪提供笛CD悅4狼+襯淋巴細胞檢禍測的機構(gòu)信峰息苦□礎(chǔ)提供抗病毒篇治療或相關(guān)崗醫(yī)療機構(gòu)信給息葛□屬提供性病診俱斷治療機構(gòu)丸的信息值□餡提供機會性裕感染治療及創(chuàng)其它艾滋病唐相關(guān)疾病治蛾療機構(gòu)的信炸息艙□斤提供預防母地嬰傳播干預漸服務的機構(gòu)穴信息肚□敗提供心理咨糕詢和幫助機逃構(gòu)的信息擴□夠提供結(jié)核診返斷治療機構(gòu)戶的信息羊□辦提供社區(qū)美掌沙酮維持治嘉療門診信息瞞域□鉛提供清潔針果具交換點（緒中心）的信沫息打□像提供婦女健躺康關(guān)愛中心仙信息專□維其它（請說循明）___躲_____環(huán)_____納____蔽□類未提供轉(zhuǎn)介蜓服務憶咨詢員：蝴_____假_____夏_腰填表日期：淘_____卵__年__拍__月__緊__免日售備注：倚*為必填項脾?！稒z測咨詢個案登記表》填表說明咨詢點編號：前六位為檢測咨詢點所在縣（區(qū)）的國家統(tǒng)一行政區(qū)劃代碼，第七位為檢測咨詢點類別編號，具體如下：咨詢點設在疾病預防控制中心，數(shù)碼1；咨詢點設在綜合醫(yī)院（包括中醫(yī)院），數(shù)碼2；咨詢點設在性病中心或皮防所，數(shù)碼3；咨詢點設在婦幼保健機構(gòu)（站），數(shù)碼4；咨詢點設在計劃生育服務（指導）站，數(shù)碼5；咨詢點設在婚姻登記處或民政部門，數(shù)碼6；咨詢點設在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，數(shù)碼7；咨詢點設在美沙酮門診，數(shù)碼8；咨詢點設在其它機構(gòu)，數(shù)碼9。最后兩位為該地區(qū)該類別檢測咨詢點的序號，從01開始計數(shù)，以后為02、03…。咨詢點編號也可按照《全國艾滋病檢測咨詢點名錄》中的咨詢點編號填寫。個人編碼：由于檢測前咨詢是匿名服務，因而咨詢員可以給求詢者一個代碼或編號，但這個代碼和編號要與HIV篩查檢測單的代碼或編號保持一致。性別：在相應的性別前打√。雙出生日期：封出生日期與榴年齡欄只要穗選擇一欄填就寫即可，不然必既填出生續(xù)日期，又填陣年齡。謊實足年齡：睬對出生日期澡不詳?shù)挠脩粢籼顚懩挲g。糕竊年齡單位：億對于新生兒懇和只有月齡運的兒童請注通意選擇年齡面單位，默認輕為歲。?；橐鰻顩r：珠求詢者蠻咨詢俊時的婚姻狀連況。竭“退未婚裁”辨是指迄今沒曠有進行過婚魯姻登記；頁“士已婚有配偶源”映是指辦理了帽國家法律婚僵姻登記手續(xù)鍛，并且不處素于離異、分贊居或喪偶狀眨態(tài)笨；未辦理國餡家法律婚姻雅登記手續(xù)，歡但同居共同芝生活，視為紐“墻已婚有配偶懂”框類別晨。舊“單不詳爐”精是指宗求詢求者未能提供端目前的婚姻預狀況或者不方能確定其婚床姻狀況。在方表中相應內(nèi)葵容前打橡√楊。寺文化程度：宮在相應的文爭化程度前打句√申。文化程度華是指求詢者愈最高學歷或食相當學歷。意文盲：指不權(quán)識字或識字后很少。小學僻：指小學程襲度的畢業(yè)生傻、肄業(yè)生和征在校學生，呢也包括沒有陣上過小學，哭但能閱讀通柱俗書報，能財寫便條。初谷中：指初中單程度的畢業(yè)水生、肄業(yè)生賽和在校學生細，及相當于薄初中程度的慘人。高中及鈔中專：指高改中及中專程獲度的畢業(yè)生巧、肄業(yè)生和墳在校學生，挺及相當于高臥中程度的人鑼。大專及以易上：指大專即程度或以上啦的畢業(yè)生、錘肄業(yè)生和在綿校學生，及預相當于大專覽及以上程度恐的人。夜聯(lián)系潔：填寫求詢鑰者的聯(lián)系方按式?？梢允青]求詢者本人論同意提供的聚個人、家庭扎、親戚朋友金或單位掌號碼。漂求詢者來源勉：療根據(jù)求詢者陳是主動還是刷通過其他途戲徑和方式使名其前來求詢既的情況進行徐填寫。枝主要求詢原腥因配：慮由最咨詢員按檢掏測前咨詢結(jié)歉果，根據(jù)判為斷與艾滋病思傳播最相關(guān)唐的高危行為警或危險因素凝填寫。宮注射毒品撈史兆：育包括通過靜疑脈或肌肉等皮注射毒品者與，特別是有基過共用注射紹器經(jīng)歷的，睛不包括口吸啞、鼻吸等不冶刺破皮膚、重黏膜的吸毒堪方式。駱配偶/醫(yī)固定性伴陽根性史喘：勤指配偶/固牽定性伴已被附確認為艾滋售病病毒抗體蓮陽性。觸商業(yè)憶異性鵲性行為以史離：滿指與非婚異編性性伴（不荒包括配偶及逃固定的同居邀異性）發(fā)生慰商業(yè)性性接濱觸朱的行為共。拜非商業(yè)非固德定異性性行暢為狠史撇：是指與非婚異殊性性伴（不氏包括配偶及脾固定的同居很異性）存在唇偶然的一過輸性性接觸孩的行為臉。砌男男性行為額史拖：遷指豪與總男性間無保梁護的肛交或丘口交館的行為壓。勝獻血（漿）煉史皇：甲指獻過賓血/血漿的保求詢者嶄。技輸血/血制穗品聚史壺：童指接受過血美或血制品治堆療。查母親陽性翼史域：洞指母親已被怨確認為艾滋怖病病毒抗體號陽性。話職業(yè)暴露孕史襪：跟指實驗室、淹醫(yī)護、預防扮保健等有關(guān)截人員，在從灰事艾滋病防焰治工作及相善關(guān)工作的過炒程中意外被熊艾滋病他病遵毒感染者或華艾滋病病人小的血液、體嗓液污染了破泄損的皮膚或真非胃腸道粘沾膜，或被含竟有艾滋病病老毒的血液、苦體液污染了紡的針頭及其陡它銳器刺破舟皮膚，而具袋有被艾滋病篇病毒感染的宮可能性的情俯況。帖手術(shù)史：戚指接受過踢包括口腔、們內(nèi)窺鏡等侵上入性操作的膨所有手術(shù)的疲求詢者射。扁無高危行為嗚史東：指無英事實可能感惡染HIV的苗高危傘行為白，但主觀懷卷疑可能感染賢，如曾與艾導滋病病人共邀餐等林。屆配偶/固定俘性伴有高危丹行為：法此處固定性確伴脆包括同性和逗異性旋的固定性伴城。邊其他：匙包括不在上走述范圍之內(nèi)料的求詢原因陷。盟既往是否接概受過HIV翅抗體檢測：扁根據(jù)既往實份際情況選擇簡。剪若既往既接介受過HIV艱抗體篩查，昨又接受過H麥IV抗體膛確認蛋檢測，則應峰按砌確認欠試驗結(jié)果在硬相應選項前閘打喚√趁。嘉本次是否進楚行HIV抗烤體費篩查忌檢測：的根據(jù)昏本次溪實際情況選妄擇。薯本次篩查檢迷測結(jié)果是：巴如果篩檢測伍結(jié)果不能在蝕當日獲得，渾咨詢員要盡介可能獲得求霧詢者的聯(lián)系廈，并適在檢測結(jié)果多出來后，填燭寫困“枕本次篩字查縮檢測結(jié)果扭”川。咨詢員要機注意檢測結(jié)侮果報告單上辣的個人代碼業(yè)（編號）要耕與求詢者基干本信息中的辯個人代碼（休編號）保持述一致。如果功求詢者的篩館查槍檢測結(jié)果是悄“窄HIV抗體疏待復檢添”箏，咨詢員應侮要求求詢者賤提供真實姓元名、身份證扯號碼、聯(lián)系礙、豪現(xiàn)住地址善及戶籍地址叔，并填寫到認相應空白處樸。傭“稱HIV抗體紗待復檢詠”昂是指篩查檢朱測結(jié)果為陽舍性反應（《援全國艾滋病掉檢測技術(shù)規(guī)漏范》（20逼09年修訂支版））。冠咨詢員充應脫注意炒此表中的姓邀名戚與檢測結(jié)果夾報告單上的墾姓名要保持阿一致。陣最近是否出復現(xiàn)下列結(jié)核趴相關(guān)癥狀：紗詢問求詢者宣是否存在相蛙關(guān)情況，按約實際情況選商擇。對近期終有與肺結(jié)核韻病人密切接刪觸者，要重香點關(guān)注是否芝出現(xiàn)以上癥序狀。如果病柄人出現(xiàn)上述慰一個或多個災癥狀，立即途轉(zhuǎn)診病人或傲病人痰標本銜到結(jié)核病防司治機構(gòu)接受游進一步的檢陣查。番求詢者姓名旁：喘填寫求詢者天的名字，應楚該和身份證既或戶口簿上行的姓名一致鈔。刃家長姓名：案14歲以下商的求詢者還討應填寫求詢見者家長姓名譜。悲民乖族：煎根據(jù)身份證拔或戶口簿填淚寫所屬民族汪的名稱。敵身份證號：嘴既可填寫1餃5位身份證蠢號，也可填乏寫18位身乖份證號。余現(xiàn)住地址：賀至少須詳細息填寫到鄉(xiāng)鎮(zhèn)疼（街道）。虛現(xiàn)住地址的重填寫，原則扮是指求詢者亮求詢當時的昂居住地，不納是戶藉所在遺地址。揭戶籍地址：乓指戶口所在舟地地址，枯至少須詳細州填寫到鄉(xiāng)鎮(zhèn)柱（街道）。等按合身份證或戶腸口上的琴住