青年臨床藥師如何加強(qiáng)自身發(fā)展的實(shí)踐與探討

青年臨床藥師如何加自身發(fā)展的實(shí)踐與探討劉衛(wèi)海曉廈門市第二醫(yī)院藥學(xué)部廈361000）醫(yī)院藥學(xué)工作近年來不斷改革其工作模式內(nèi)容及任務(wù)均發(fā)生了很大的變化藥師的工作模式由“以藥品為中心”轉(zhuǎn)向“以病人為中心”工作主體由藥劑為主體向臨床藥學(xué)為主體轉(zhuǎn)變。步入新世紀(jì)，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局于2002年頒布醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定提出要逐步建立臨床藥師制。藥師走向臨床是促進(jìn)合理用藥提高醫(yī)療質(zhì)量的需求但我國臨床藥學(xué)起步較晚缺乏完善的培養(yǎng)機(jī)制與體系目前在崗的臨床藥師大多距離臨床藥學(xué)還有一定的距離臨床藥學(xué)的載體是臨床藥師其工作模式和水平可直接反映臨床藥學(xué)的發(fā)展和水平作為臨床藥師必須不斷加強(qiáng)自身素質(zhì)建設(shè)適應(yīng)藥學(xué)新一輪的發(fā)展結(jié)合自身的學(xué)習(xí)與工作實(shí)踐以及參加臨床藥師研討會(huì)的體會(huì)我對(duì)臨床藥師如何加強(qiáng)自身建設(shè)有以下幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)。一全夯藥專知臨床藥師的教育與培養(yǎng)在大學(xué)階段已經(jīng)開始校期間以進(jìn)行系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)為主配合必要的實(shí)驗(yàn)操作分析一下我國高校臨床藥學(xué)專業(yè)的課程設(shè)置不難發(fā)現(xiàn)臨床藥學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)學(xué)士的知識(shí)結(jié)構(gòu)主要涉及數(shù)理化基礎(chǔ)礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、藥物治療學(xué)及藥事管理相關(guān)知識(shí)。打好數(shù)理化基礎(chǔ)全面夯實(shí)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)才能在參與臨床治療工作時(shí)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢藥學(xué)與醫(yī)學(xué)專業(yè)都有藥理學(xué)課程但學(xué)習(xí)重點(diǎn)與要求不同臨床藥師必須對(duì)藥理作用及不良反應(yīng)有更深入的把握而且要善于結(jié)合藥物化學(xué)天然藥物化學(xué)知識(shí)分析藥物結(jié)構(gòu)對(duì)性質(zhì)及藥效的影響助醫(yī)生區(qū)分同類藥物中不同藥品作用特點(diǎn)，為具體藥物選擇提供支持；要善于結(jié)合藥劑學(xué)、生物藥劑學(xué)知識(shí)，分析不同劑型的體內(nèi)吸收、分布、代謝、排泄過程，幫助醫(yī)生選擇最佳給藥途徑與劑型生知識(shí)的薄弱點(diǎn)是臨床藥師開展工作的切入點(diǎn)。二努掌醫(yī)基知1

生理學(xué)、生物化學(xué)、病理生理學(xué)、微生物學(xué)與免疫學(xué)等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，是理解疾病發(fā)病機(jī)制與藥物治療機(jī)制的基礎(chǔ)是看懂臨床檢驗(yàn)報(bào)告與進(jìn)一步進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)研修的前提但本科學(xué)習(xí)階段對(duì)此類課程可能重視不夠必須加強(qiáng)復(fù)習(xí)鞏固加強(qiáng)發(fā)病機(jī)制學(xué)習(xí)研究為治療藥物選擇和我聯(lián)合用藥提供依據(jù)持在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)等主要臨床課程學(xué)習(xí)，從而增加與醫(yī)生的共同語言，為參加病例討論提供知識(shí)儲(chǔ)備。了解臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)可避免在工作中給出片面判斷如醫(yī)生給房顫患者開具華法林、為冠心病患者開具降脂藥，有些藥師審核處方時(shí)判斷其為不合理處方。這是單純從某一學(xué)科出發(fā)產(chǎn)生的一個(gè)片面判斷可以折射出藥師與醫(yī)生間的溝通障礙。因此，新時(shí)代的藥師必須了解臨床醫(yī)學(xué)基本知識(shí)。三點(diǎn)破床學(xué)域，注重在工作踐積知增才臨床藥師是以系統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)為基礎(chǔ)具有一定臨床醫(yī)學(xué)藥物治療學(xué)和相關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)與技能，承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥學(xué)技術(shù)工作，面向病人與臨床，參與臨床用藥，發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題，保障病人藥物治療安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥學(xué)專業(yè)人才。臨床藥學(xué)涉及學(xué)科領(lǐng)域廣，必須專心致志刻苦鉆研蜓點(diǎn)水”式不可取。臨床藥師應(yīng)在藥學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)醫(yī)學(xué)基本知識(shí)的基礎(chǔ)上仔細(xì)研修臨床藥學(xué)領(lǐng)域經(jīng)典課程及最新研究成果生物制劑與藥物動(dòng)力學(xué)臨床藥代動(dòng)力學(xué)臨床藥物治療學(xué)等是臨床藥學(xué)領(lǐng)域重要課程些知識(shí)的儲(chǔ)備是深入開展臨床藥學(xué)工作和提高技術(shù)服務(wù)水平的基礎(chǔ)。堅(jiān)持書寫藥歷是積累知識(shí)提高用藥評(píng)價(jià)能力的一個(gè)好途徑目前藥歷不作為法律依據(jù)只是藥師總結(jié)評(píng)價(jià)臨床用藥的載體因此我們臨床藥師有了自由客觀評(píng)價(jià)，全面深刻總結(jié)并提出合理化建議的平臺(tái)。它應(yīng)成為我們的需求和樂趣，而不是用于應(yīng)付的任務(wù)。切忌把寫藥歷當(dāng)做打字練習(xí)，應(yīng)多思考，多分析；堅(jiān)持質(zhì)量第一切忌復(fù)制病歷和進(jìn)行空洞膚淺的總結(jié)某些臨床藥師的所有藥歷的總結(jié)幾乎都是類似“用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理”的籠統(tǒng)評(píng)價(jià)，根本沒有具體問題具體分析乏個(gè)體化用藥意識(shí)認(rèn)為這是敷衍可取。對(duì)于本?？朴盟庒t(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富對(duì)于基本的藥物選擇也很熟悉一般不會(huì)有原則性錯(cuò)誤臨床藥師要多關(guān)注的是用藥細(xì)節(jié)以改進(jìn)不完美之處達(dá)到藥物2

治療方案最優(yōu)化。這些具體案例在工作中很常見，例如：痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂所致痛風(fēng)的藥物主要有抑制尿酸合成的黃嘌呤氧化酶抑制劑促尿酸排泄藥丙磺舒苯溴馬隆等痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎選擇性消炎藥秋水仙堿及非甾體抗炎藥糖皮質(zhì)激素這些基本的藥物治療知識(shí)醫(yī)生都是很熟悉的作為臨床藥師要注意到風(fēng)藥物治療重點(diǎn)在疾病進(jìn)展的不同時(shí)期是不一樣的性期應(yīng)盡量避免使用降低尿酸濃度的藥物防延遲緩解與轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；而使用非甾體抗炎藥中止急性發(fā)作，是這時(shí)的主要治療目的。而發(fā)作間期治療主要目的是使尿酸維持在目標(biāo)值以下防急性發(fā)作止痛風(fēng)結(jié)節(jié)及肝、腎、膽結(jié)石形成，保護(hù)腎功能。此外，臨床藥師應(yīng)提醒醫(yī)生和患者在使用排尿酸藥的同時(shí)要多飲水服用堿性藥物調(diào)節(jié)pH值在6.2~6.8。隨著制劑技術(shù)的發(fā)展床上新劑型越來越多氣霧劑入劑噴劑、透皮貼劑陰道栓劑等它們的使用不像傳統(tǒng)劑型那樣簡單作為臨床藥師有必要向患者和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行用藥指導(dǎo)皮貼劑應(yīng)用前皮膚部位選擇及處理方面的注意事項(xiàng)不使用肥皂劑洗或其它有機(jī)溶劑清洗貼用部位。此外與臨床合理用藥中地對(duì)同類藥物進(jìn)行對(duì)比總結(jié)很有必要。通過比較可以加深對(duì)同類不同種藥物的掌握利于作出正確的用藥選擇過對(duì)比分析抗凝藥華法令和肝素的作用特點(diǎn)了解到法令對(duì)已合成的凝血因子無直接作用，起效緩慢，一般口服給藥后～5天作用達(dá)高峰；停藥后作用仍可維持2～10天法令還能降低凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)量可引起自發(fā)性出血，用維生K對(duì)抗之；大出血時(shí)，應(yīng)立即輸血。通過監(jiān)INR測華法令。肝素是一種酸性黏多糖，具有帶強(qiáng)負(fù)電荷的理化特性，能干擾血凝過程的許多環(huán)節(jié)在體內(nèi)外都有抗凝血作用起效時(shí)間與給藥方式有關(guān)靜注即刻發(fā)揮最大抗凝效應(yīng)，但個(gè)體差異較大；皮下注射，因吸收而個(gè)體差異較大。肝素具有零級(jí)藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，過量可致自發(fā)性出每次注射前應(yīng)測定凝血時(shí)間。如注射后引起嚴(yán)重出血,給予1%的硫酸魚精蛋白靜脈滴注可以中和肝素。最常用于監(jiān)測肝素的治療劑量。對(duì)臨床藥學(xué)室定期舉行的專題討論進(jìn)行總結(jié)的火花相互碰撞之后的東西，往往印象深刻。積極參與“高血壓合并哮喘的患者應(yīng)該如何選擇降壓藥？”的討論深刻認(rèn)識(shí)到鈣離子拮抗劑是哮喘伴高血壓患者較理想的藥物為鈣離子拮抗劑不但有擴(kuò)張血管平滑肌的作,有舒張支氣管平滑肌的作用。β受體拮抗劑能收縮支氣管誘發(fā)哮喘免使用管張素轉(zhuǎn)換酶抑制偶可引起頑固性咳嗽氣道高反應(yīng)性和哮喘加重應(yīng)避免使用利尿劑可使痰液3

粘稠不易咳出用時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)液并口服祛痰藥防止粘液栓阻塞小氣道而使病情惡化。部分利尿劑（如吲噠帕胺）可能導(dǎo)致低血鉀，與-激動(dòng)劑合用可使低血鉀更明顯低血鉀后血管的舒血管反應(yīng)缺失又影響了利尿劑的降壓效果應(yīng)慎用。很多能力是在不斷的工作實(shí)踐中不斷積累的床藥師應(yīng)重視臨床藥學(xué)專業(yè)知識(shí)和醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)知識(shí)的持續(xù)補(bǔ)充除了參加藥學(xué)部的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)外還要參加所在病區(qū)及全院的面向臨床醫(yī)生的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。四博多，高合析題力臨床藥學(xué)涉及面廣臨床藥師與調(diào)劑藥師相比崗位特殊服務(wù)對(duì)象不僅包括患者，還有醫(yī)護(hù)等專業(yè)人員。融入臨床治療團(tuán)隊(duì)，需要學(xué)習(xí)很多的知識(shí)。不僅要具有提供藥物信息咨詢和宣傳合理用藥知識(shí)的能力和初步的臨床藥物治療方案設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)的能力，還要具備常見疾病的相關(guān)生化和心電圖、超、X光片等影像學(xué)文件報(bào)告的初步閱讀與分析和應(yīng)用能力要了解醫(yī)院細(xì)菌耐藥情況提高臨床經(jīng)驗(yàn)使用抗生素的水平。臨床藥師開展臨床藥學(xué)服務(wù)參與查房向醫(yī)師解析藥動(dòng)學(xué)參數(shù)及其臨床意義幫助設(shè)計(jì)或調(diào)整個(gè)體化給藥方案參與危重中毒患者的搶救及疑難病例的會(huì)診工作；收集藥學(xué)情報(bào)，定期出版刊物《藥訊供藥學(xué)咨詢，規(guī)范處方醫(yī)囑行為主動(dòng)承擔(dān)醫(yī)藥院校學(xué)生實(shí)習(xí)帶教和理論教學(xué)每一次具體的工作過程都是自己業(yè)務(wù)水平的一次提高機(jī)會(huì)為臨床提供服務(wù)的同時(shí)也增長了知識(shí)。臨床醫(yī)生的有些問題床藥師不可能都能立即作出回答如有的醫(yī)生問：復(fù)方氨基酸3-AA與18-AA是怎么區(qū)分的用上有什么特點(diǎn)？也許我們忽視了這些小問題但我們需要立即給出正確可靠的答案這時(shí)候快速的文獻(xiàn)檢索能力很重要。為了促進(jìn)臨床藥學(xué)的持續(xù)發(fā)展臨床藥師應(yīng)開展相關(guān)的科學(xué)研究開展治療藥物監(jiān)測具監(jiān)測價(jià)值的藥物進(jìn)行組織或體液濃度監(jiān)測正確解釋監(jiān)測結(jié)果，開展藥動(dòng)學(xué)研究。結(jié)合臨床開展藥物利用評(píng)價(jià)，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。開展生理、病理?xiàng)l件下的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)研究以及藥物等效性研究。我不認(rèn)“藥師?？苹挠^念有一些所謂的臨床藥學(xué)專家不深入實(shí)踐，便高調(diào)發(fā)表言論：要培養(yǎng)?？苹呐R床藥師臨床藥師工作模式指導(dǎo)原則（試行提出臨床藥師應(yīng)是?？苹模瑧?yīng)以臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)或三級(jí)學(xué)科定位真正參與過臨床查房的藥師都知道對(duì)于?？朴盟帉？漆t(yī)師掌握得比藥師還要4

熟練很少會(huì)有人詢問本專科用藥醫(yī)生對(duì)于本?？朴盟幒茏孕乓灿兄约旱膶I(yè)尊嚴(yán)即使不了解也不會(huì)問藥師好比藥師不會(huì)問醫(yī)生類似頭孢唑啉鈉是什么化學(xué)結(jié)構(gòu)的問題。我參與過神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科等科室的查房，臨床醫(yī)生所咨詢的用藥問題基本都是跨科的乎沒有醫(yī)生咨詢過本?？朴盟巻栴}只是偶爾會(huì)咨詢一些很小的細(xì)節(jié)問題對(duì)于跨科室用藥和深層次的藥物治療相關(guān)問題，醫(yī)師沒有很多的精力來關(guān)注，這才是臨床藥學(xué)服務(wù)的切入點(diǎn)與重點(diǎn)。滿足臨床深層次的服務(wù)需求成為合格的臨床藥師更有很長的路程要走藥師在知識(shí)結(jié)構(gòu)臨床思維溝通能力用藥決策的綜合能力等方面都有待于改進(jìn)與提高。五溝與作力在一個(gè)治療團(tuán)隊(duì)中明確每個(gè)成員的定位很重要臨床藥師與臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)是平等的同事關(guān)系是合作者自身定位過高不現(xiàn)實(shí)臨床藥師不是指導(dǎo)臨床醫(yī)師用藥的“指導(dǎo)者但也能定位過低，臨床藥師應(yīng)有自己的自信，敢于發(fā)表正確的改進(jìn)用藥的建議努力挖掘自身價(jià)值取信于臨床醫(yī)生但有些臨床藥師對(duì)自己定位不明確，忙著幫醫(yī)生開檢驗(yàn)單、寫病程記錄、查房時(shí)準(zhǔn)備病歷，臨床藥師成為了“醫(yī)師助手然一個(gè)臨床實(shí)習(xí)生角色，沒能發(fā)揮臨床藥師崗位價(jià)值。與醫(yī)師、藥師、護(hù)師的交流溝通，可以建立良好的專業(yè)關(guān)系，尊重其他醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)學(xué)習(xí)他們優(yōu)良的醫(yī)德和醫(yī)療知識(shí)與醫(yī)務(wù)人員在治療上有不同意見時(shí)要選擇在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間與地點(diǎn)以恰當(dāng)?shù)姆绞綔贤ㄗ寗e人對(duì)自己的建議在情感上能夠接受在理論上能夠信服要做到有理有據(jù)不要輕易判定別人錯(cuò)誤如審查處方時(shí)遇到抗生素與微生態(tài)制劑合用的現(xiàn)象有些藥師判斷其為配伍禁忌但只要稍加調(diào)查分析就會(huì)發(fā)現(xiàn)抗生素與微生態(tài)制劑合用有很好的協(xié)同作用加強(qiáng)與其他藥師交流綜合大家的觀點(diǎn)可以減少