甲狀腺功能亢進癥2

甲狀腺功能亢進癥2第一頁，共57頁。甲狀腺毒癥組織暴露于過量甲狀腺激素條件下發(fā)生的一組臨床綜合征。分為甲狀腺功能亢進和非甲狀腺功能亢進癥。第二頁，共57頁。甲狀腺功能亢進癥甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥。第三頁，共57頁。甲狀腺毒癥常見原因一甲狀腺功能亢進癥：1彌漫性毒性甲狀腺腫2橋本甲狀腺毒癥3新生兒甲狀腺功能亢進癥4多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫5甲狀腺自主高功能腺瘤第四頁，共57頁。一甲狀腺功能亢進癥6濾泡狀甲狀腺癌7碘致甲狀腺功能亢進癥8HCG相關(guān)性甲狀腺功能亢進癥9垂體TSH瘤或增生致甲狀腺功能亢進癥第五頁，共57頁。二非甲狀腺功能亢進癥1亞急性甲狀腺炎2亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎3慢性淋巴細胞性甲狀腺炎4產(chǎn)后甲狀腺炎5外原甲狀腺激素替代6異位甲狀腺激素產(chǎn)生。第六頁，共57頁。Graves病

第七頁，共57頁。概述Parry于1825年首次報告，RobertGraves和vonBasedow分別于1835和1840年詳細報告。最常見，占全部甲亢的80-85%。患病率1%，發(fā)病率15/10萬-50/10萬，女性顯著高發(fā)（4-6：1），高發(fā)年齡20-50歲。第八頁，共57頁。概述臨床主要表現(xiàn)為：1甲狀腺毒癥2彌漫性毒性甲狀腺腫3眼征4脛前黏液性水腫。第九頁，共57頁。病因和發(fā)病機制

目前公認本病的發(fā)生與自身免疫有關(guān)。它與慢性淋巴細胞性甲狀腺炎和產(chǎn)后甲狀腺炎同屬自身免疫性甲狀腺?。╝utoimmunethyroiddiseasesAITD）。屬器官特異性自身免疫性病。第十頁，共57頁。有顯著的遺傳傾向，目前發(fā)現(xiàn)它于HLA類型有關(guān)：白種人與HLA-B8和HLA-DR3相關(guān)；黑種人與HLA-B17相關(guān)；中國人與HLA-Bw46、HLA-B5相關(guān)。GD的體液免疫研究較為深入。GD的細胞免疫研究近年進展很快。環(huán)境因素可能參與GD的發(fā)生，如細菌感染、性激素、應(yīng)激和鋰劑。第十一頁，共57頁。TRAb和TSH均可與受體結(jié)合，并通過腺苷酸環(huán)化酶-cAMP和（或）磷脂酰肌醇Ca2+信號系統(tǒng)傳導(dǎo)途徑產(chǎn)生TSH的生物學(xué)效應(yīng)，即甲狀腺細胞增生、甲狀腺激素合成及分泌增加。第十二頁，共57頁。TRAb分三種類型：TSAb、TSBAb、TGITSAb是GD直接致病原因。TSBAb與TSH受體結(jié)合阻斷TSH與受體結(jié)合，抑制甲狀腺增生和激素產(chǎn)生。

TGI與TSH受體結(jié)合僅刺激甲狀腺細胞增生。第十三頁，共57頁。輔助性T細胞（Th）分為Th1和Th2。Th1細胞導(dǎo)致細胞免疫反應(yīng)。Th2細胞導(dǎo)致體液免疫反應(yīng)。一種觀點認為GD是Th2型疾病，即由抗體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)致病。

Graves眼病屬于Th1型疾病。第十四頁，共57頁。GD免疫系統(tǒng)功能異常的發(fā)生機制尚不清楚，尚無公認的GD模型。目前有下述學(xué)說：1免疫耐受系統(tǒng)障礙：胸腺或外周環(huán)節(jié)清除自反應(yīng)T細胞的功能喪失，導(dǎo)致這類自反應(yīng)T細胞攻擊甲狀腺組織。2甲狀腺細胞表面免疫相關(guān)性蛋白的異常表達，使其成為抗原遞呈細胞，誘發(fā)和加重針對甲狀腺的自身免疫反應(yīng)。3由遺傳背景決定的特異性抑制性T細胞功能缺陷，導(dǎo)致輔助性T細胞和B細胞功能缺陷。第十五頁，共57頁。臨床表現(xiàn)

一甲狀腺毒癥表現(xiàn)高代謝綜合征：交感神經(jīng)興奮性增高和新陳代謝加速，疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善饑、體重下降等。精神神經(jīng)系統(tǒng)：多言好動、緊張焦慮、焦燥易怒、失眠不安、思想不集中、記憶力減退、手和眼瞼震顫。第十六頁，共57頁。臨床表現(xiàn)

心血管系統(tǒng)：心悸氣短、心動過速、第一心音亢進。收縮亞升高、舒張壓降低，脈壓增大。消化系統(tǒng)：稀便、排便次數(shù)增加。重者可肝大、肝功能異常，偶有黃疸。肌肉骨骼系統(tǒng)：主要是甲亢性周期性癱瘓（TPP）。第十七頁，共57頁。臨床表現(xiàn)

造血系統(tǒng)：淋巴細胞比例增加，單核細胞增加，白細胞總數(shù)減低?？砂榘l(fā)血小板減少性紫癜。生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性陽痿，偶有乳腺增生。第十八頁，共57頁。臨床表現(xiàn)

二甲狀腺腫：為彌漫性、對稱性，質(zhì)地不等，無壓痛。甲狀腺上下極可觸極震顫，聞及血管雜音。第十九頁，共57頁。臨床表現(xiàn)

三眼征：單純性突眼：原因：交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。表現(xiàn)：1輕度突眼：突眼度mm。2Stellwag征：瞬目減少，炯炯發(fā)亮。3上瞼攣縮，眼裂增寬。4vonGraefe征：雙眼向下看時，前額皮膚不能皺起。第二十頁，共57頁。臨床表現(xiàn)

5Joffroy征：雙眼向上看時，前額皮膚不能皺起。6Mobius征：雙眼看近物時，眼球輻湊不良。第二十一頁，共57頁。臨床表現(xiàn)

惡性突眼：突眼度>mm。癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降。體征：眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫，眼球活動受限，嚴重者眼球固定，眼瞼閉合不全、角膜外露形成角膜潰瘍、全眼炎，甚至失明。第二十二頁，共57頁。Graves病眼征的分級標準（美國甲狀腺學(xué)會，ATA）

級別眼部表現(xiàn)0無癥狀和體征1無癥狀，體征有上瞼攣縮，Stellwag征、vonGraefe征等2

有癥狀和體征，軟組織受累3

突眼度>mm4

4

眼外肌受累5

角膜受累6

視力喪失（視神經(jīng)受累）第二十三頁，共57頁。特殊的臨床表現(xiàn)和類型

一甲狀腺危象：原因：循環(huán)內(nèi)FT3水平增高、心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的兒茶酚胺激素受體數(shù)目增加、敏感性增強有關(guān)。主要誘因：感染、手術(shù)、放射性碘治療、創(chuàng)傷、嚴重的藥物反應(yīng)、心肌梗死等。臨床表現(xiàn)：高熱（39以上）、心動過速（140-240次/分）、伴房顫或房撲、煩躁第二十四頁，共57頁。不安、呼吸急促、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，嚴重虛脫、休克、嗜睡、譫妄、昏迷，部分心衰、肺水腫，偶有黃疸。第二十五頁，共57頁。一甲狀腺危象：臨床表現(xiàn)：原有甲亢癥狀加重，包括高熱（39℃以上）、心動過速（140-160次/分）、伴房顫或房撲、煩燥不安、呼吸急促、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等。嚴重虛脫、休克、嗜睡、譫妄、昏迷，心力衰竭、肺水腫，黃疸。第二十六頁，共57頁。二甲狀腺功能亢進性心臟病機制：慢性持續(xù)的心動過速損傷了左心室心肌細胞調(diào)節(jié)胞漿內(nèi)鈣含量的能力有關(guān)，稱為心率相關(guān)性心力衰竭（rate-relatedheartfailure）。臨床表現(xiàn)：主要為房顫、心衰。第二十七頁，共57頁。三淡漠性甲狀腺功能亢進癥

多見老年患者。主要表現(xiàn)明顯消瘦、心悸、乏力、頭暈、昏厥、神經(jīng)質(zhì)或神志淡漠、腹瀉、厭食?？砂榉款潯⒄痤澓图〔　?0%無甲狀腺腫大。第二十八頁，共57頁。四T3和T4甲狀腺毒癥

T3：占5%。在碘缺乏地區(qū)和老年人常見，病因包括GD、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤。T4：主要發(fā)生在碘致甲亢和伴全身性嚴重疾病的甲亢患者中。第二十九頁，共57頁。五亞臨床甲狀腺功能亢進癥

患病率2%-16%。T3T4正常，TSH減低。發(fā)展為臨床型4%-10%/年。第三十頁，共57頁。六妊娠期甲狀腺功能亢進癥

1妊娠期TBG高，診斷依賴FT3FT4和TSH。2一過性妊娠嘔吐甲亢：HCG在妊娠3月達高峰，與TSH有相同的a亞單位、相似的?亞單位和受體亞單位。3新生兒甲亢4產(chǎn)后GD5產(chǎn)后甲狀腺炎第三十一頁，共57頁。七脛前黏液性水腫

約5%GD患者伴發(fā)。多發(fā)生在脛前下1/3部位。早期皮膚增厚、變粗，棕紅色或紅褐色或暗紫色的斑塊或結(jié)節(jié)，后期皮膚粗厚。第三十二頁，共57頁。八Graves眼病

眼征≥4級，稱為Graves眼病。25%-50%的GD患者伴不同程度眼病。5%以眼病為主—EGO。多見男性。單眼受累10%-20%。甲亢與GO發(fā)生順序關(guān)系是：43%同時發(fā)生，44%甲亢先與GO發(fā)生。EGO患者實驗室檢查可存在亞臨床甲亢和甲狀腺自身抗體異常。診斷應(yīng)排除眼部其它疾病。第三十三頁，共57頁。實驗室和其它檢查

一血清TT4二血清TT3三血清FT3、FT4四TSH測定五TRH興奮試驗第三十四頁，共57頁。實驗室和其它檢查

六131I攝取率七T3抑制試驗八TSH受體抗體（TRAb）九TSAb十眼部CT和MRI第三十五頁，共57頁。診斷

程序1確定有無甲狀腺毒癥，即測定血清TSH和甲狀腺激素的水平2確定甲狀腺毒癥是否來源于甲狀腺功能亢進3確定病因第三十六頁，共57頁。一甲狀腺功能亢進癥的診斷1高代謝癥狀和體征2甲狀腺腫伴或不伴血管雜音3血清FT3、FT4增高、TSH減低。第三十七頁，共57頁。二GD的診斷

1甲亢診斷成立；2甲狀腺腫大呈彌漫性；3伴浸潤性突眼；4TRA和TSA陽性；5其他甲狀腺自身抗體陽性6脛前黏液性水腫。具備1、2診斷成立，3、4、5、6支持診斷成立。第三十八頁，共57頁。鑒別診斷

一甲狀腺功能亢進所致的甲狀腺毒癥與多種原因甲狀腺炎導(dǎo)致甲狀腺激素漏出所致的甲狀腺毒癥的鑒別二甲亢所致的甲狀腺毒癥的原因的鑒別第三十九頁，共57頁。治療1ATD2放射性碘3手術(shù)治療第四十頁，共57頁。一、抗甲狀腺藥物（ATD）：（一）適應(yīng)癥1病情輕、中度患者；2甲狀腺輕、中度腫大；3年齡小于20歲；4孕婦、高齡或由于其它嚴重疾病不適宜手術(shù)者；5手術(shù)前或放射性碘治療前的準備；6手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜碘治療。（二）劑量與療程：1初治期2減量期3維持期第四十一頁，共57頁。一、抗甲狀腺藥物（ATD）：（三）不良反應(yīng)：1粒細胞減少2皮疹3膽汁淤積性黃疸、血管神經(jīng)性水腫、中毒性肝炎、急性關(guān)節(jié)痛等罕見，如發(fā)生則立即停藥。（四）停藥指標：主要根據(jù)癥狀和體征。目前認為ATD維持治療18個月可以停藥。預(yù)示甲亢可以治愈的指標：1甲狀腺腫消失2TSAb轉(zhuǎn)陰3T3抑制試驗正常第四十二頁，共57頁。藥物種類1硫脲類：丙硫氧嘧啶、甲硫氧嘧啶2咪唑類：他巴唑、甲亢平作用機制：抑制甲狀腺激素合成；TPU在外周組織抑制T4轉(zhuǎn)換為T3的獨特作用第四十三頁，共57頁。二、其他治療

（一）

食用無碘食鹽；忌用含碘藥物。復(fù)方氯化鉀溶液僅在手術(shù)前和甲狀腺危象時用。二）?受體阻滯劑機制：1阻斷甲狀腺激素對心臟的興奮作用；2阻斷外周組織T4向T3轉(zhuǎn)化。普萘洛爾。對于有支氣管疾病者，用?1受體阻滯藥，如阿替洛爾、美托洛爾。第四十四頁，共57頁。二放射碘治療（RAI）

（一）

機制：131I被甲狀腺攝取后釋放出?射線，破壞甲狀腺組織細胞。其在組織內(nèi)的射程2mm。（二）

適應(yīng)癥；在美國，RAI治療是年齡大于21歲的GD患者的首選方法。我國和日本適應(yīng)癥較為保守：1中度甲亢2年齡25歲以上3經(jīng)ATD治療無效或?qū)TD過敏4不宜手術(shù)或不愿手術(shù)者。第四十五頁，共57頁。二放射碘治療（RAI）

禁忌癥：1妊娠、哺乳婦女2年齡25歲以下3嚴重心臟、肝、腎衰竭或活動性肺結(jié)核4外周血白細胞低于3×109或中性粒細胞低于1.5×1095重癥浸潤性突眼；6甲狀腺危象。第四十六頁，共57頁。二放射碘治療（RAI）

（四）

劑

量：根據(jù)甲狀腺組織重量和甲狀腺131I攝取率計算，每克甲狀腺組織一次給予131I3MBq（80μCi）。病情重、甲狀腺明顯腫大（>100g）或心臟病者，先用MMI控制癥狀，不宜用PTU，停藥后它會在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)抑制甲狀腺攝取131I；MMI的這種抑制作用在24小時后消失。癥狀減輕后，停MMI5-7日后給予131I。這類患者的131I治療量每克甲狀腺組織3.75-5.60MBq（100-150μCi）。第四十七頁，共57頁。二放射碘治療（RAI）

（四）

效果：治療后2-4周癥狀減輕，甲狀腺縮??；6-12周甲狀腺功能恢復(fù)正常。80%一次治愈。未治愈者6個月行第二次治療。（五）

并發(fā)癥：1甲狀腺功能減退40-80%。2放射性甲狀腺炎3甲狀腺危象4加重浸潤性突眼第四十八頁，共57頁。三手術(shù)治療

（一）適應(yīng)癥：1中、重度甲亢，長期服藥無效，或停藥復(fù)發(fā)，或不能堅持服藥者；2甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀；3胸骨后甲狀腺腫；4結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢禁忌癥：1伴重癥浸潤性突眼；2合并較重的心、肝、腎疾病，不能耐受手術(shù)；3妊娠前3個月和第6個月以后。第四十九頁，共57頁。三手術(shù)治療

（三）手術(shù)方式：甲狀腺次全切除。主要并發(fā)癥：甲旁減；喉反神經(jīng)損傷；