抗生素的臨床規(guī)范化應用演示文稿

抗生素的臨床規(guī)范化應用演示文稿目前一頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點（優(yōu)選）抗生素的臨床規(guī)范化應用目前二頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點抗菌藥物臨床規(guī)范化應用的目的

抗菌藥物臨床規(guī)范化應用：可以提高療效。降低不良反應發(fā)生率減少或延緩細菌耐藥目前三頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點

案例1.患者，男，46歲，患急性粒細胞白血病?；熀蠓胃腥?、反復發(fā)熱，給予抗感染治療。用藥醫(yī)囑：0.9%NS100ml+哌拉西林/他唑巴坦4.5givgttq8h用藥7天后，改用頭孢呋辛酯片0.25gbid口服，患者用頭孢呋辛酯口服用藥后第3日出現(xiàn)腹瀉，每日6-8次，伴高熱，體溫39.5℃。大便涂片示：革蘭陽性菌占優(yōu)勢。請分析患者使用抗菌藥物后出現(xiàn)腹瀉的原因及如何處理？患者大量長期應用抗菌藥后，敏感的正常厭氧菌群被抑制，而致病性難辨梭菌大量繁殖，產(chǎn)生腸毒素及細胞毒素，出現(xiàn)較嚴重腹瀉，即抗生素相關性腹瀉。診斷為難辨梭菌感染性腸炎。立即停用上述抗菌藥物，改用口服萬古霉素或甲硝唑，同時加服雙歧桿菌。目前四頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點

案例2.患者，女性，20歲，既往有重癥肌無力病史，入院診斷為：肺部感染。痰培養(yǎng)示：大腸埃希菌。醫(yī)囑：阿米卡星注射液300mgivgtt1次/日*5日林可霉素注射液600mgivgtt3次/日*5日新斯的明片15mg3次/日*3日維生素B120mg3次/日*3日【患者用藥后狀況】年輕女患者在注射兩種注射劑后，立即感覺全身極度無力，而后出現(xiàn)全身癱軟及呼吸衰竭。請分析患者使用以上藥物后出現(xiàn)全身癱軟及呼吸衰竭原因？阿米卡星和林可霉素都有神經(jīng)肌肉阻斷及呼吸抑制作用，當阿米卡星和林可霉素聯(lián)合使用于重癥肌無力、帕金森神經(jīng)機能障礙及以肌無力為特征的其他病癥的患者，會導致患者出現(xiàn)全身癱軟及呼吸衰竭。與兩種藥物協(xié)同的神經(jīng)肌肉阻斷毒性作用相關。目前五頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點

案例3.患者女性，年齡50歲，2013.2.18入院，入院診斷：子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜增生過長，左卵巢漿液性囊腫、宮內(nèi)環(huán)；體溫正常，2.18.血常規(guī)：未見異常；于2013.2.19行全子宮切除，雙側卵巢囊腫剝除術。手術為Ⅱ/甲類切口。術后用藥醫(yī)囑：頭孢西丁2.0givgttbid2.19-22奧硝唑0.5givgttbid2.19-22分析該患者的圍手術期的抗菌藥物使用是否合理？預防用藥抗生素品種選擇不合理、預防用藥時機和療程不合理，聯(lián)合用藥不合理。該手術為Ⅱ/甲類切口，術后3天使用頭孢西丁+奧硝唑。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》規(guī)定:該類手術選擇使用第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑預防,預防用藥時間為術前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥，總預防時間一般不超過24小時，個別病例情況可延長至48小時。頭孢西丁屬于頭霉素類，具有較強的抗厭氧菌作用，與奧硝唑聯(lián)合使用屬于重復用藥。目前六頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點抗菌藥物濫用的結果---細菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴重耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）耐萬古霉素腸球菌（VRE）耐碳氫酶烯的肺炎克雷白桿菌耐碳氫酶烯的鮑曼不動桿菌耐碳氫酶烯的銅綠假單胞菌目前七頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點抗菌藥物濫用的危害----菌群失調(diào)菌群失調(diào)：在應用抗菌藥物治療過程中，由于體內(nèi)對抗菌藥物敏感的細菌被殺滅，抗藥菌珠得以繁殖，引起新的感染現(xiàn)象，稱為二重感染或菌群失調(diào)。濫用抗菌素可導致菌群失調(diào)、機體免疫力下降和繼發(fā)感染，這是濫用抗菌藥物造成人體正常菌群的構成和功能發(fā)生改變的結果。目前八頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點

一、抗菌藥物臨床應用基本原則(一)診斷為細菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病時方有指征應用抗菌藥物。包括臨床初步診斷和病原學診斷。住院病人抗菌藥物使用率，三級醫(yī)院力爭控制在65%以下，二級醫(yī)院力爭控制在50%以下。(二)力求做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率力爭達到60%以上，并及時送病原學檢查及藥敏試驗，以期獲得用藥的科學依據(jù)。目前九頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點(三)一般先進行經(jīng)驗治療，一旦獲得培養(yǎng)結果則進行目標治療。半定量細菌培養(yǎng)法——四區(qū)劃種++++++++++目前十頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點目前十一頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點目前十二頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點目前十三頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點目前十四頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點目前十五頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點目前十六頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點目前十七頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點目前十八頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點目前十九頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點目前二十頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點目前二十一頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點目前二十二頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點(四)臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時，應嚴格掌握抗菌藥物的適應癥、毒副反應和給藥劑量、用法，制訂個體化的給藥方案。目前二十三頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點抗菌藥物在特殊狀態(tài)患者中的應用強調(diào)個體化給藥特殊生理狀態(tài)老年人新生兒兒童孕婦哺乳婦女特殊病理狀態(tài)肝功能不全腎功能不全免疫功能缺陷目前二十四頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點老年人感染特點易發(fā)生細菌感染或耐藥菌感染常見感染菌有G－桿菌、金葡、肺鏈、腸球、真菌常見有肺部感染、慢支、尿感、膽道感染、敗血癥自身免疫差，感染控制相對困難目前二十五頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點老年人抗菌藥物藥理特點腎功能減退，半衰期長，血濃度高肝解毒功能降低，藥物代謝減慢組織退化，胃液、腸液、膽汁等常影響藥物代謝，或吸收增多，或吸收減少體液減少，藥物在脂肪中濃度高白蛋白減少，游離藥物多常需服用多種藥物，可能產(chǎn)生相互作用目前二十六頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點老年人抗菌治療宜用毒性低、副作用少的殺菌劑避免腎毒性藥物有條件的做血藥濃度監(jiān)測經(jīng)腎排泄的藥物，按輕度腎功減退給予，常規(guī)治療量的2/3－1/2注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡，密切觀察不良反應目前二十七頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點孕婦抗菌藥物藥理特點血容積大，腎血流量大，分布容積大劑量相對宜增加對藥物毒性敏感藥物通過胎盤，能影響胎兒一般應避免使用目前二十八頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點哺乳婦女抗菌藥物用藥特點授乳影響胎兒：磺胺、異菸肼、四環(huán)到港、喹諾酮、紅霉素類、甲硝唑安全：b-內(nèi)酰胺類哺乳期應用抗菌藥物，原則上應停哺乳目前二十九頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點小兒患者抗菌藥物藥理特點小兒的生理特點藥物酶系不成熟，血濃度偏高腎發(fā)育不全，藥物排泄減少細胞外液量大，藥物消除慢藥物與血漿蛋白結合少，游離藥物多小兒患者用藥特點劑量宜低，按體重計算用量避免應用毒性明顯的藥物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、四環(huán)素類、喹諾酮類避免肌注目前三十頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點特殊情況下的抗菌藥應用

腎功能損傷者感染時抗菌藥物的選用放心用，按原治療劑量 阿齊霉素、氯霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、克林霉素、頭孢哌酮、兩性霉素B、莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬凈可選用，輕中度腎功能減退時無須減量，重度減退時減少劑量 紅霉素、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢曲松、

SMZ+TMP*、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷

小心用，輕中重腎功能減退時均需減量應用 青霉素、替卡西林、阿洛西林、慶大霉素、頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢唑肟、頭孢孟多、頭孢噻肟、頭孢他啶、拉氧頭孢、氨曲南、頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韋、不宜用，確有指征應用時在血藥濃度監(jiān)測下顯著減量應用氨基糖苷類、萬古霉素、替考拉寧、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韋林、更昔洛韋、伊曲康唑和伏立康唑靜脈注射液

不能用：四環(huán)素類、呋喃妥因、萘啶酸目前三十一頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點肝功能減退時抗菌藥物的應用目前三十二頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點妊娠早期避免應用妊娠后期避免應用妊娠全程避免權衡利弊后慎用妊娠期均可應用TMP磺胺藥四環(huán)素氨基糖苷類青霉素類甲硝唑氯霉素紅霉素酯化物異煙肼頭孢菌素類乙胺嘧啶氨基苷類氟胞嘧啶其他β內(nèi)酰胺類利福平喹諾酮類氟康唑磷霉素金剛烷胺萬古(去甲萬古)異煙肼磺胺藥+TMP呋喃妥因阿糖腺苷妊娠期患者抗菌藥物的選用目前三十三頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點抗菌藥物對乳兒的潛在不良反應潛在不良反應抗生素過敏反應Β內(nèi)酰胺類，磺胺藥腸道菌群改變(腹瀉)全部抗生素，尤其在乳兒中生物利用度低者骨髓抑制氯霉素腸蠕動增加大環(huán)內(nèi)酯類假膜性結腸炎克林霉素聽力減退氨基糖苷類乳齒黃染，牙釉質(zhì)損害四環(huán)素類核黃疸、溶血性貧血(G-b-PD缺乏者)磺胺藥目前三十四頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點藥代/藥效動力學（PK/PD）特點濃度依賴性強持續(xù)效應氨基糖苷類喹諾酮類

每天1次給藥時間依賴性弱持續(xù)效應青霉素類每天多次給藥頭孢菌素類其他β-內(nèi)酰胺類

時間依賴性強持續(xù)效應阿齊霉素每天1~2次給藥萬古霉素

目前三十五頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點(五)聯(lián)合：一般細菌的單一感染不主張聯(lián)合用藥，下述情況才考慮聯(lián)合用藥：非發(fā)酵菌感染；經(jīng)驗性治療；混合感染、復數(shù)菌感染；單一用藥不能有效控制的重癥感染（敗血癥、心內(nèi)膜炎）需長期治療易產(chǎn)生耐藥的感染（結核?。┠壳叭揬總數(shù)一百二十七頁\編于七點(六)更換：一般感染患者用藥72小時(重癥感染48小時)后，可根據(jù)臨床反應或臨床微生物檢查結果，決定是否需要更換所用抗菌藥物。(七)

療程：一般感染待體溫、癥狀體征及實驗室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復正常后再繼續(xù)用藥3~4h，共為7~8天；扁桃體炎10天；非發(fā)酵菌、嚴重感染和特殊感染14～21天；肺膿腫28～42天；感染性心內(nèi)膜炎4~6周或更長；傷寒在熱退后至少繼續(xù)用藥7~10天。目前三十七頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點預防用抗生素的正確使用無菌手術術前應用：1次，在麻醉誘導時使用腫瘤或化療后：WBC＜2×109/L老年患者腦血管病后，排痰不暢或神志不清、昏迷器官移植前后自身免疫病用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療二．抗菌藥物預防性使用原則目前三十八頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點下述情況不常規(guī)應用抗菌藥物來預防感染病毒性疾?。ㄆ胀ǜ忻?、麻疹、病毒性肝炎、水痘等）伴發(fā)熱者、“昏迷”、休克、心衰、免疫抑制劑應用等。目前三十九頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點2、圍手術期預防用藥方法（1）給藥方法：術前0.5-2小時內(nèi)（通常在麻醉誘導期）使用抗菌藥物一次，靜脈推注或快速滴注（20-30min內(nèi)滴完），以保證在發(fā)生污染前血清和組織中的抗生素達到有效藥物濃度（>MIC90），如手術超過3小時或失血量大于1500ml，術中追加一次（長半衰期抗生素頭孢曲松不需追加劑量）?？傤A防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（2）預防用抗生素的選擇：目前四十頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點常見手術預防用抗菌藥物表

〔2009〕38號

手術名稱抗菌藥物選擇顱腦手術第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術第一代頭孢菌素周圍血管外科手術第一、二代頭孢菌素腹外疝手術第一代頭孢菌素胃十二指腸手術第一、二代頭孢菌素闌尾手術第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結、直腸手術第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術第一代頭孢菌素應用人工植入物的骨科手術(骨折內(nèi)固定術、脊柱融合術、關節(jié)置換術)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結扎臍帶后給藥）目前四十一頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點機體藥物病原菌關系病原微生物抗菌藥物抗菌作用耐藥性抗病能力致病作用

不良反應體內(nèi)過程機體目前四十二頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點抗菌藥物的分類抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性的抗生素或化學合成藥品抗菌藥物類別我院現(xiàn)有品種（復方制劑未列出）β-內(nèi)酰胺類青霉素鈉，阿莫西林，美洛西林，哌拉西林，頭孢拉定，頭孢呋辛，頭孢克洛，頭孢丙烯，頭孢克肟，頭孢地尼，頭孢曲松，頭孢唑肟，頭孢哌酮，頭孢吡肟，拉氧頭孢，頭孢西丁，美羅培南，亞胺培南喹諾酮類左氧氟沙星，環(huán)丙沙星，莫西沙星大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素，克拉霉素，地紅霉素氨基糖苷類依替米星目前四十三頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點目前四十四頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點影響細胞壁的生成--β-內(nèi)酰胺類繁殖期殺菌作用目前四十五頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點影響細胞壁的生成--β-內(nèi)酰胺類β-內(nèi)酰胺類作用于粘肽合成的第三階段—粘肽多糖鏈的交鏈目前四十六頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點影響核酸生物合成—喹諾酮類抑制DNA回旋酶（拓撲異構酶Ⅱ）--形成負超螺旋抑制拓撲異構酶Ⅳ--姐妹染色體的分離繁殖期殺菌作用目前四十七頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點影響蛋白質(zhì)的合成-大環(huán)內(nèi)酯類可逆結合在細菌核糖體50S大亞基的23S單位上,抑制肽?；D(zhuǎn)移酶，也即抑制氨酰基-tRNA從A位移至P位,抑制肽鏈的延伸速效抑菌劑目前四十八頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點影響蛋白質(zhì)的合成-氨基糖苷類作用于核糖核蛋白體（rRNA）的30s亞基，妨礙初始復合物的合成，誘導細菌合成錯誤蛋白以及阻抑已合成蛋白的釋放依靠其離子的吸附作用，吸附在菌體表面，造成細胞膜的損傷靜止期殺菌作用目前四十九頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點

三、β內(nèi)酰胺類目前五十頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點青霉素類特點繁殖期殺菌劑，殺菌作用強，

對敏感菌感染療效肯定。水溶性好，組織分布廣，大劑量CSF濃度高。毒性低。價廉。過敏反應率高。1.青霉素類目前五十一頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點

溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌草綠色鏈球菌腸球菌消化球菌消化鏈球菌等白喉、炭疽、破傷風、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等目前五十二頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點

2.耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林等用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染

3.廣譜青霉素藥理特點（1）氨芐西林、阿莫西林對革蘭陽性球菌：上述各類鏈球菌部分革蘭陰性桿菌：流感桿菌沙門菌屬大腸埃希菌（耐藥株>85%）

目前五十三頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點

（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林銅綠假單胞菌腸桿菌科細菌革蘭陽性球菌目前五十四頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點

青霉素類應用注意事項1．無論采用何種給藥途徑，用青霉素類藥物前必須詳細詢問患者有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗。2．過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地搶救，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。3．全身應用大劑量青霉素可引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應（青霉素腦?。朔磻壮霈F(xiàn)于老年和腎功能減退患者。4．青霉素不用于鞘內(nèi)注射。5．青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。6．本類藥物在堿性溶液中易失活。目前五十五頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點2.頭孢菌素類

第一代頭孢菌素

特點：?主要適用于MSSA、溶血性鏈球菌和肺鏈所致的感染；

?亦可用于流感、奇異、大腸敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。?頭孢唑林常用于預防手術后切口感染。

?對β-內(nèi)酰胺酶（Ⅱb）穩(wěn)定性差；不易進入CSF，有一定的腎毒性。

頭孢氨芐（Ⅳ）頭孢唑林（Ⅴ）頭孢拉定（Ⅵ）目前五十六頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點

第二代頭孢菌素

特點：?主要用于MSSA、鏈球菌屬、肺鏈等G+球菌，以及流感、大腸、奇異桿菌等敏感株所致敏呼吸、尿路、腹腔和中樞感染感染。?用于腹腔感染和盆腔感染時需與抗厭氧菌藥合用。?對β內(nèi)酰胺酶（Ⅱb）比第一代穩(wěn)定。?腎毒性第一代低。?部分品種可穿透進入炎癥CSF中。

目前五十七頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點頭孢克羅頭孢呋新尚可用于對磺胺藥、青霉素或氨芐西林耐藥的腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌所致腦膜炎的治療，也用于手術前預防用藥。頭孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括產(chǎn)青霉素酶及非產(chǎn)青霉素酶菌株）所致單純性淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸肛門感染。頭孢丙烯頭孢美唑抗菌活性較強，骨和軟組織濃度高，對部分ESBLs穩(wěn)定，很強抗厭氧菌作用。頭孢西丁同頭孢美唑目前五十八頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點頭霉素類品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等藥理特點：1.抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同；

2.對腸桿菌科ESBLs株有效；

3.對厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效；

4.對銅綠假單胞菌耐藥；

5.適宜于外科，婦產(chǎn)科手術預防用藥。目前五十九頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點第三代頭孢菌素特點：

?適用于敏感腸桿菌科等G－桿菌所致嚴重感染等。

?治療腹腔、盆腔感染時需與抗厭氧菌藥如甲硝唑合用。?本類藥物對化鏈、肺鏈、MSSA所致的各種感染亦有效，但并非首選用藥。?頭孢他啶、頭孢哌酮可用于銅綠假單胞菌所致的各種感染。?對β-內(nèi)酰胺酶（Ⅱb）高度穩(wěn)定，對

ESBLs不穩(wěn)定。?基本無腎毒性。?部分品種可通過BBB。

目前六十頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點頭孢噻肟,頭孢三嗪，頭孢哌酮,頭孢他啶

腸桿菌科綠膿耐酶排泄其它頭孢噻肟＋＋＋＋＋耐腎肝內(nèi)代謝頭孢哌酮＋＋＋＋＋不耐肝膽出血傾向頭孢曲松＋＋－＋＋＋＋＋耐肝膽半減期長CSF高頭孢他啶＋＋＋＋＋＋耐肝免疫缺陷者感染

目前六十一頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點口服三代頭孢菌素頭孢地尼Cefdinir

頭孢布烯Cefibuten

頭孢特侖酯CefteramPivoxil

頭孢妥侖匹酯CefditorenPivoxil

頭孢克肟Cefixime

頭孢泊肟酯CefpodoximeProxetil

第三代口服頭孢菌素主要用于治療敏感菌所致輕、中度感染，也可用于經(jīng)第三代頭孢菌素注射劑治療病情已基本好轉(zhuǎn)后的病例；但需注意第三代口服頭孢菌素均不宜用于銅綠假單胞菌和其他非發(fā)酵菌的感染。目前六十二頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點

第四代頭孢菌素特點：?對G+球菌作用強于第三代（MRSA、腸球菌）。

?對Ⅰ型酶（AmpC）穩(wěn)定、對ESBLs部分穩(wěn)定。

?對銅綠假單胞菌有活性。?適用于多重耐藥菌所致的醫(yī)院內(nèi)感染、中性粒細胞減少致難治性感染和耐藥肺鏈炎球菌等感染。頭孢匹羅頭孢吡肟（馬斯平）頭孢唑蘭頭孢瑟利目前六十三頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素頭孢呋辛第三代頭孢菌素頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢三嗪頭孢他啶第四代頭孢菌素頭孢吡肟各代頭孢特點目前六十四頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點

頭孢菌素應用注意事項1.禁用于對任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。2.用藥前必須詳細詢問患者先前有否對頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史。有青霉素類、其他β內(nèi)酰胺類及其他藥物過敏史的患者，有明確應用指征時應謹慎使用本類藥物。在用藥過程中一旦發(fā)生過敏反應，須立即停藥。如發(fā)生過敏性休克，須立即就地搶救并予以腎上腺素等相關治療。3.本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應根據(jù)腎功能適當調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。4.氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應注意監(jiān)測腎功能。5.頭孢哌酮可導致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應。用藥期間及治療結束后72小時內(nèi)應避免攝入含酒精飲料。目前六十五頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點

廣譜和強大的抗菌活性（Ｇ－、Ｇ＋和厭氧菌）；

迅速殺菌和減少內(nèi)毒素的釋放；

對臨床常見β內(nèi)酰胺酶（ESBL、AmpC、SSPL、2br）高度穩(wěn)定；對腸桿菌科細菌（大腸、肺克、腸桿菌）高度敏感；

對碳青霉烯類耐藥的腸桿菌極罕見；

接種物反應極??；

臨床療效肯定；

安全性和耐受性良好。3.碳青霉烯類特點目前六十六頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點碳青霉烯類藥物的分類1類廣譜碳青霉烯類，對非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌（如假單胞菌、不動桿菌）活性較弱，一般適用于社區(qū)獲得性感染（如厄他培南）2類廣譜碳青霉烯類，對非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌有效，

尤適用于院內(nèi)感染（如亞胺培南、美羅培南、帕尼培南和比阿培南）3類對耐甲氧西林葡萄球菌有活性的碳青霉烯類（Doripenem，目前尚未上市）目前六十七頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點對大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌（包括ESBL、SSBL菌株）

幾乎100%敏感；對腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬（包括產(chǎn)AmpC菌株）

幾乎100%敏感；對銅綠假單胞菌比阿培南、美洛培南、亞胺培南、帕尼培南；對鮑曼不動桿菌亞胺培南、美洛培南、比阿培南、帕尼培南；抗葡萄球菌、腸球菌等活性厄他培南、帕尼培南、亞胺培南、美羅培南目前六十八頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點1．重癥感染包括院內(nèi)獲得性肺炎、VAP、敗血癥、腹膜炎以及中性粒細胞減少的發(fā)熱病人，在病原體明確前，為了盡量覆蓋可能的病原菌，常作為經(jīng)驗性治療的首選藥物，病原明確后可繼續(xù)使用，也可“降階梯治療”。2．多重耐藥菌感染的治療，如產(chǎn)ESBLs菌株、產(chǎn)AmpC酶菌株或同時產(chǎn)ESBLs及AmpC酶菌株的感染。3．第三、四代頭孢菌素及復合制劑療效不理想的細菌引起的腹膜炎、肺炎、敗血癥等。碳青霉烯類主要使用于以下三類病人目前六十九頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點4.β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑適應證

本類藥物適用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對β內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細菌感染，但不推薦用于對復方制劑中抗生素敏感的細菌感染和非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。目前七十頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點阿莫西林/克拉維酸適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的流感、卡他、大腸和MSSA所致感染。重癥感染者或不能口服者應用本藥的注射劑，輕癥感染或經(jīng)靜脈給藥后病情好轉(zhuǎn)的患者可予口服給藥。氨芐西林/舒巴坦靜脈給藥及其口服制劑舒他西林的適應證與阿莫西林/克拉維酸同。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦僅供靜脈使用，適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的大腸、肺克等腸桿菌科細菌、銅綠和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴重感染。

目前七十一頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點β-內(nèi)酰胺類的主要不良反應過敏反應（皮疹、藥熱等，以皮疹最常見）、過敏性休克中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應：癲癇發(fā)作，肌陣攣，精神障礙胃腸道：常見于口服制劑，如腹瀉、惡心、嘔吐等，偽膜性結腸炎（二重感染）局部刺激性：靜脈炎、注射部位疼痛及硬結血液系統(tǒng)：血細胞減少/增多，凝血功能障礙肝功能障礙（變態(tài)反應型）腎功能障礙雙硫侖反應目前七十二頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點β-內(nèi)酰胺類的主要不良反應1.過敏反應：皮疹、藥熱等，以皮疹最常見過敏性休克目前七十三頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點青霉素類過敏反應的發(fā)生機制青霉素類抗生素過敏反應主要抗原決定簇:①青霉噻唑基。青霉素分子中β-內(nèi)酰胺環(huán)打開后產(chǎn)生青霉噻唑基。②青霉烯酸。青霉素的另一個中間降解產(chǎn)物青霉烯酸所產(chǎn)生。目前七十四頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點由于各種不同的青霉素都能形成含有相同的青霉噻唑基團的衍生物，因此它們具有共同的抗原決定簇，也就是說，不同的青霉素之間能發(fā)生強烈的交叉過敏反應。提示：青霉素類應現(xiàn)用現(xiàn)配，短時間內(nèi)滴注完畢，盡量減少降解產(chǎn)物的產(chǎn)生使用生理鹽水作為溶媒目前七十五頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點頭孢菌素類過敏反應的發(fā)生機制當頭孢菌素堿水解或胺解時最終產(chǎn)物都是以側鏈R1為主的衍生物，因此可以認為R1的結構對過敏反應的專屬性將起著重要作用，而母核及側鏈R2并不起任何作用。頭孢菌素本身能夠聚合成類高分子的雜質(zhì)，也可引起過敏。提示：頭孢菌素之間幾乎不發(fā)生交叉過敏反應。頭孢菌素的皮試液應用原液配制盡量使用生理鹽水作為溶媒目前七十六頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點頭孢菌素與青霉素交叉過敏反應如果青霉素類抗生素和頭孢菌素結構中，R1側鏈結構相同或相似，就有可能發(fā)生青霉素類抗生素和頭孢菌素交叉過敏的現(xiàn)象。如對青霉素過敏的病人必須用頭孢菌素類藥物治療，可先進行頭孢菌素皮膚過敏試驗（原液皮試），陰性者，可在臨床監(jiān)護下使用藥物。目前七十七頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點β-內(nèi)酰胺類的主要不良反應2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：青霉素腦病——中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應（反射亢進，知覺障礙，幻覺，抽搐，昏睡等）碳青霉烯類神經(jīng)毒性：（精神癥狀）譫妄，興奮躁動，神經(jīng)恍惚，語無倫次，手舞足蹈，幻視，幻覺失眠，定向力差（神經(jīng)癥狀）肌痙攣，四肢抽搐，神志不清等癲癇樣發(fā)作目前七十八頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點青霉素腦病的發(fā)生機制i.v.青霉素劑量過大或滴速過快，腎功能不全血藥濃度增高血漿蛋白結合力↓游離藥濃度↑腦脊液濃度高（＞8μ/ml)直接刺激大腦皮質(zhì)（青霉素腦?。┠壳捌呤彭揬總數(shù)一百二十七頁\編于七點碳青霉烯類的中樞神經(jīng)毒性機制為抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的γ氨基丁酸（GABA）目前八十頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點碳青霉烯類的中樞神經(jīng)毒性亞胺培南/西司他丁對GABA的親和力大于其它β-內(nèi)酰胺類，所以亞胺培南引起的癲癇相對多見。大多發(fā)生于已有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患（腦損害/癲癇病史），及腎功能損害的患者（血藥濃度升高），發(fā)生率與劑量相關（建議不超過4g/d）。美羅培南<亞胺培南，前者可用于治療腦膜炎目前八十一頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點β-內(nèi)酰胺類的主要不良反應3.腎損害：青霉素類：間質(zhì)性腎炎，病因不明，可能是過敏反應對腎臟的損傷頭孢菌素類：主要是藥物濃度依賴的，而非過敏性損傷。損傷部位是腎臟的近曲小管細胞，而間質(zhì)性腎炎較少見。引起血尿、蛋白尿、管型尿，嚴重的會導致少尿甚至無尿。目前八十二頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點頭孢菌素致腎損害對腎臟的毒性多數(shù)與藥物的劑量、用藥次數(shù)、用藥的時程、代謝過程、排泄速度、合并用藥等因素有關。所有頭孢菌素在大劑量應用時均有產(chǎn)生腎毒性的可能。主要是第一代頭孢菌素（注射用頭孢拉定等），但頭孢唑肟鈉、頭孢他啶，頭孢吡肟等等注射劑型的第三代頭孢菌素在腎功能不全患者中也需調(diào)整劑量目前八十三頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點β-內(nèi)酰胺類的主要不良反應含甲硫四氮唑側鏈的頭孢菌素致低凝血酶原癥雙硫侖反應：面部潮紅，頭痛，腹痛，惡心嘔吐，出汗，心悸，胸悶，呼吸困難，煩躁，血壓下降，心電圖異常等目前八十四頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點案例1：患者，男,2歲“因發(fā)熱、嘔吐在當?shù)蒯t(yī)院靜脈滴注頭孢哌酮1.0g,次日仍有嘔吐,其母給患兒口服藿香正氣水10ml”。用藥后30min發(fā)現(xiàn)患兒面部及全身發(fā)紅,精神不振,嗜睡,送我院急診科就診“查體:體溫36.7℃,嗜睡狀,面部及全身皮膚潮紅,心率136次/min,律齊,呼吸36次/min,兩肺呼吸音對稱,腹部體檢無異常,血常規(guī)正?！?。診斷為“雙硫侖反應”。立即洗胃,靜脈滴注10%葡萄糖注射液250ml!VitC110g"觀察1h后精神好轉(zhuǎn),皮膚潮紅消失"分析：若臨床醫(yī)生對雙硫侖反應不熟悉，不了解藿香正氣水成分，則極易造成誤診。目前八十五頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點頭孢菌素致低凝血酶原癥機理

羧酶（carboxylase)

（頭孢哌酮、拉氧頭孢）前凝血酶原凝血酶原(preprothrombin)

vitK

凝血酶

（影響腸道細菌）

含甲硫四氮唑頭孢菌素建議關注長期使用抗凝藥物的患者的凝血功能目前八十六頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點

（頭孢曲松、頭孢哌酮，拉氧頭孢）

乙醇脫氫酶乙醛脫氫酶戒酒硫（甲硫四唑環(huán)）乙醇乙醛乙酸CO2+H2O甲硫四氮唑環(huán)為乙醛脫氫酶抑制劑，導致體內(nèi)乙醛的蓄積(-)頭孢菌素致雙硫侖反應機理建議在使用上述藥物期間甚至停藥后1周，病人不能飲酒（包括含酒精飲料）、口服或靜脈輸入含乙醇的藥物。目前八十七頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點

四、大環(huán)內(nèi)酯類新大環(huán)內(nèi)酯類（抑菌劑）發(fā)揮殺菌作用與細菌70S核糖體的50S亞單位結合,抑制細菌蛋白合成；細胞穿透作用和菌體細胞內(nèi)高濃度作用；增強粒細胞的吞噬作用；溶菌作用（破壞胞壁層）；靶向釋放作用；抗菌素后效應(PAE)。

抑菌細胞外細菌殺菌細胞內(nèi)細菌（不典型病原體）目前八十八頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點新大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜需氧G＋和G－球菌厭氧球菌軍團菌幽門螺桿菌鳥分支桿菌支原體和衣原體目前八十九頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點大環(huán)內(nèi)酯類的主要不良反應消化道反應：紅霉素較多見，阿奇霉素也有報道，以惡心、嘔吐、中上腹不適、食欲不振、腹瀉等常見。機理主要與促進胃腸道蠕動有關。肝損害：在正常劑量時，對肝臟的毒害較小，長期大量應用可引起膽汁淤積、肝酶升高等，一般停藥后可恢復。但經(jīng)酯化后的紅霉素（如羅紅霉素、琥乙紅霉素）對肝臟的毒性更大。（變態(tài)反應型）心臟毒性：QT間期延長（紅霉素、克拉霉素）同服維生素B6可緩解惡心、嘔吐癥狀目前九十頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點

胃腸道反應口服或靜滴紅霉素均可引起，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及腹瀉。有臨床病例報道尚可引發(fā)腸梗阻、急性彌漫性腸出血。新一代衍生物有明顯改善。

目前九十一頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點

肝損害紅霉素酯化物如依托紅霉素和琥乙紅霉素等，易引起膽汁淤積性黃疸，發(fā)生率高，臨床表現(xiàn)主要有黃疸、瘙癢、上腹痛、可伴發(fā)熱，易誤診為膽管性疾病。特點：①初次發(fā)病一般在服藥10~20天以后，再次用藥則發(fā)病時間提前。②發(fā)病與劑量大小無關。③肝組織學檢查偶見肝細胞壞死，主要為膽汁淤積及嗜酸性粒細胞浸潤。也有人認為是變態(tài)反應所致。。

目前九十二頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點注意：此類藥物為肝藥酶抑制劑，主要與CYP3A4結合，故能與多種藥物發(fā)生相互作用。與治療窗窄的藥物聯(lián)合應用，易發(fā)生毒性反應，應加以注意。如地高辛、華法林、茶堿、環(huán)孢素。與CYP3A4結合力：紅霉素＞羅紅霉素，交沙霉素，克拉霉素＞阿奇霉素，地紅霉素目前九十三頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點喹諾酮類藥物的發(fā)展歷史

五、氟喹諾酮類目前九十四頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點呼吸喹諾酮類：莫西沙星400mg

左氧氟沙星750mg、吉米沙星320mg抗銅綠假單胞菌喹諾酮類：環(huán)丙沙星0.4~0.8

左氧氟沙星500mg功能分類目前九十五頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點喹諾酮類藥物抗菌活性的變化主要藥物G-菌G+菌厭氧菌銅綠假單胞菌非典型病原體環(huán)丙沙星+++++-++++++氧氟沙星++++-+++++左氧氟沙星++++++++++++加替沙星+++++++++++莫西沙星++++++++++++MaryamBehtaetal.TheNewFluoroquinolones:AReviewofTheirProperties目前九十六頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點新喹諾酮藥物的特點

增強抗G+菌及抗厭氧菌活性對支原體、衣原體、軍團菌、分支桿菌具有抗菌活性。對革蘭陰性菌的活性沒有增加，對銅綠假單胞菌的活性不如環(huán)丙沙星。降低副作用，提高安全性。目前九十七頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點我國不同人群CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議不同人群

常見病原體

抗菌藥物選擇青壯年、無基礎疾病患者老年人或有基礎疾病患者需入院治療、但不必收住ICU的患者肺鏈、肺炎支原體、流感嗜血、肺炎衣原體肺鏈、流感嗜血、需氧G-桿菌、金葡菌、卡他莫拉肺鏈、流感嗜血、混合感染（包括厭氧菌）、需氧G-桿菌、金葡菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等青霉素類、多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、第一或二代頭孢菌素、呼吸喹諾酮類、二代頭孢單用或+大環(huán)內(nèi)酯類、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或+大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類。靜脈二代頭孢單用或+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類、靜脈呼吸喹諾酮類、靜脈β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢塞肟、頭孢曲松單用或+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類

目前九十八頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點適應證1.泌尿生殖系統(tǒng)感染：可用于腸桿菌科細菌和銅綠所致的尿路感染；細菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宮頸炎。諾氟沙星主要用于單純性下尿路感染或腸道感染。但應注意，目前國內(nèi)尿路感染的主要病原菌大腸埃希菌中，耐藥株已達半數(shù)以上。2.呼吸道感染：環(huán)丙沙星、氧氟沙星等主要適用于肺克、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺鏈和溶血性鏈球菌所致的急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎等，及肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等所致社區(qū)獲得性肺炎，此外亦可用于革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感染。目前九十九頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點3.傷寒沙門菌感染：在成人患者中本類藥物可作為首選。4.志賀菌屬腸道感染。5.腹腔、膽道感染及盆腔感染：除莫西沙星外，需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用。6.甲氧西林敏感葡萄球菌屬感染。本類藥物對甲氧西林耐藥葡萄球菌感染無效。7.部分品種可與其他藥物聯(lián)合應用，作為治療耐藥結核分枝桿菌和其他分枝桿菌感染的二線用藥。目前一百頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點喹諾酮類的主要不良反應消化系統(tǒng)：最常見（口服劑型）過敏反應：皮疹、哮喘、急性喉頭水腫、過敏性休克中樞神經(jīng)毒性：與GABA受體結合導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮。靜脈給藥更易發(fā)生，建議已有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患慎用（環(huán)丙沙星>莫西沙星，左氧氟沙星）周圍神經(jīng)病變：四肢的疼痛、灼熱感、刺痛、麻木、無力，或輕觸感、痛感或溫度感發(fā)生改變心臟毒性：QT間期延長（莫西沙星）目前一百零一頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點喹諾酮類的主要不良反應神經(jīng)肌肉阻斷：重癥肌無力癥狀加重影響血糖：莫西沙星的風險最高泌尿系統(tǒng)：結晶性血尿（結晶阻塞腎小管）軟骨損傷及肌腱炎（孕婦、哺乳期、18歲以下兒童禁用）光敏反應：使用后避免長時間日照血液系統(tǒng)肝損害（變態(tài)反應型）目前一百零二頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)壓增高：國內(nèi)報道均見于使用諾氟沙星后的嬰兒，因小兒尤其是嬰兒血腦屏障發(fā)育不完善，藥物更易進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)而中毒。錐體外系癥狀：如面部痙攣、口角歪斜、雙手搓丸樣動作等。精神癥狀：如幻視、幻聽、語無倫次、煩躁不安等，應嚴格掌握劑量目前一百零三頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點神經(jīng)系統(tǒng)驚厥、抽搐和癲癇：新近研究表明氟喹諾酮類藥物可抑制腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)γ-GABA與受體激動劑毒蠅醇的結合，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，進而導致驚厥和癲癇，其抑制作用與劑量有關。藥師建議：腎功能減退，或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎疾病的患者，不宜應用。目前一百零四頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點骨關節(jié)反應動物試驗表明：可致負重大關節(jié)腫脹、僵硬及活動受限，但在人體試驗中尚未發(fā)現(xiàn)，需繼續(xù)觀察。應避免用于18歲以下未成年人。目前一百零五頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點血糖異常加替沙星誘發(fā)糖代謝紊亂與患者有無糖尿病史無關,且高血糖癥的發(fā)生多于低血糖癥。鑒于該嚴重不良反應，2006年5月15日，百時美施貴寶公司(BMS)宣布停止生產(chǎn)加替沙星片劑和注射劑，并從全球撤市。目前一百零六頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點心臟毒性：如格帕沙星引起動物Q-T間期延長，上市后經(jīng)270萬人臨床應用出現(xiàn)12人因心臟毒性死亡，其中6人可能與藥物有關，現(xiàn)已停止應用和在我國的臨床研究。目前一百零七頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點

肌腱炎主要表現(xiàn)為乏力感、CPK上升、血中及尿中肌紅蛋白上升為特征的肌肉痛。法國的資料顯橫紋肌溶示培氟沙星是引起肌腱炎最常見的喹諾酮藥物,在對400例病例分析發(fā)現(xiàn),以氧氟沙星、諾氟沙星、環(huán)丙沙星和培氟沙星治療的病人中,均伴有肌腱炎或肌腱損傷發(fā)生,其中大多數(shù)的病人(70%)是60歲以上的老年人,肌腱損傷的出現(xiàn)通常從開始治療到癥狀發(fā)作大約1～150ｄ左右。目前一百零八頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點

光敏反應用氟喹諾酮類藥物同時受陽光照射可出現(xiàn)皮炎，白色人種較多發(fā)生。一般來講藥物結構以8位氟取代物的光毒性最大,8位甲氧基取代物光毒性最小。如氟羅沙星,洛美沙星或司帕沙星由于它們的結構中8位均由氟取代,所以通常有很高的光毒性[14]。新研制的喹諾酮藥物由于注意了對藥物結構進行改進使光毒性的發(fā)性率有很大降低,如莫西沙星、左旋氧氟沙星等。在對3460名使用左旋氧氟沙星不同年齡的病人進行觀察中,僅發(fā)現(xiàn)1例光毒性反應(<0.1%)目前一百零九頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點

喹諾酮類應用注意事項1.對喹諾酮類藥物過敏的患者禁用。2.18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。3.制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應避免同用。4.妊娠期及哺乳期患者避免應用本類藥物。5.本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，在腎功能減退或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎疾病的患者中易發(fā)生，因此本類藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎疾病的患者。腎功能減退患者應用本類藥物時，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥，以防發(fā)生由于藥物在體內(nèi)蓄積而引起的抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重不良反應。6.本類藥物可能引起皮膚光敏反應、關節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應注意觀察。目前一百一十頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用

氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染；

其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結果選用該類藥物；

應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥；

對已有嚴重不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關注安全性問題。

衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知現(xiàn)38號令：2009-3-23目前一百一十一頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點

六、氨基糖苷類氨基糖苷類抗生素特點靜止期殺菌劑，主要作用于G-桿菌（包括銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌），對葡萄球菌和腸球菌有一定作用，對鏈球菌作用不強，對厭氧菌無作用。臨床分離菌株敏感率高，耐藥性發(fā)展相對較緩。不需作過敏試驗。價格便宜。酸性環(huán)境中不穩(wěn)定。不同程度的耳、腎毒性。目前一百一十二頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點1.抗菌譜葡萄球菌、腸球菌、絕大多數(shù)G-桿菌（綠膿桿菌、腸桿菌）有效；所有氨基糖苷類藥物對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差。2.品種

鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素阿米卡星、耐替米星、依替米星阿貝卡星(Arbikacin)異帕米星（Isepamicin）3.主要不良反應腎毒性（可逆）、耳毒性（不可逆）目前一百一十三頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點氨基糖苷類抗生素主要適應證革蘭陰性桿菌感染嚴重病例聯(lián)合用藥革蘭陽性菌嚴重感染金葡、表葡、腸球菌感染結核、非典型分支桿菌感染大觀霉素 淋病巴龍霉素 腸阿米巴、隱孢子蟲感染目前一百一十四頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點氨基糖苷類的主要不良反應腎毒性：臨床上往往出現(xiàn)蛋白尿，管型尿和紅細胞，嚴重時可導致少尿、氮質(zhì)血癥、嚴重的腎衰及無尿?qū)δI組織有很高的親和力，可通過細胞膜吞飲的方式而大量聚集在腎皮質(zhì)中，導致近曲小管細胞溶酶體破裂、線粒體損害、鈣調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)運過程受阻，可產(chǎn)生腎小管腫脹甚至壞死。建議：應控制劑量，減慢給藥速度（至少60min），避免血藥濃度過度升高每日一次給藥，療程不宜過長，避免血藥濃度長時間升高避免與其他腎毒性藥物合用腎功能不全者慎用目前一百一十五頁\總數(shù)一百二十七頁\編于七點氨基糖苷類的主要不良反應耳毒性：（前庭神經(jīng)）臨床上表現(xiàn)為眩暈、平衡失調(diào)；（耳蝸聽神經(jīng)）耳鳴、聽力減退及永久性耳聾耳毒性劑量相關說：藥物分布內(nèi)耳淋巴藥濃度高，半衰期長遺傳基