抑郁的藥物治療

抑郁與抗抑郁藥抑郁癥是一種嚴(yán)重影響人類(lèi)健康的疾病。全球大約1.5億人患有抑郁癥；據(jù)《2001年世界衛(wèi)生報(bào)告》，到2020年抑郁癥可能成為僅次于心臟病的第二大疾病，目前抑郁癥已經(jīng)成為世界第四大疾患。病因遺傳生物化學(xué)因素受體功能改變神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂心理因素其他遺傳 大樣本的人群遺傳流行病學(xué)調(diào)查表明,抑郁癥患者家屬患同類(lèi)疾病的可能性是普通人的15倍,且血緣關(guān)系越近,患病的機(jī)率越高單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常5-羥色胺(5-HT)能低下假說(shuō)：5-HT功能活動(dòng)降低,則患者心情抑郁、食欲減退、運(yùn)動(dòng)活動(dòng)減少。去甲腎上腺素(NE)能低下假說(shuō)：情緒抑郁與腦內(nèi)NE的絕對(duì)或相對(duì)缺乏有關(guān)。隨著年齡增長(zhǎng),藍(lán)斑核的神經(jīng)細(xì)胞數(shù)減少,NE含量下降,因而老年抑郁的發(fā)病率相對(duì)增高。多巴胺(DA)能低下假說(shuō)：由中腦腹側(cè)被蓋區(qū)及伏隔核等構(gòu)成的中腦邊緣多巴胺(DA)通路在調(diào)節(jié)動(dòng)力、睡眠、食欲、晝夜節(jié)律及人對(duì)愉悅或厭惡刺激的反應(yīng)中起重要作用。生物化學(xué)因素乙酰膽堿失調(diào)有研究發(fā)現(xiàn)增加膽堿能活力,可加重情感障礙者的抑郁相。正常情況下,膽堿能-腎上腺素能兩者之間相互抑制,保持正常的神經(jīng)功能狀態(tài),一旦平衡失調(diào),乙酰膽堿能增強(qiáng)則引起抑郁,腎上腺素能增強(qiáng)則引起躁狂。生物化學(xué)因素受體功能改變?cè)趩伟芳僬f(shuō)的基礎(chǔ)上,研究者提出抑郁癥是腦中NE/5-HT受體敏感性增高的緣故。與抑郁癥密切相關(guān)的5-HT受體有7個(gè):即5-HT1～7,腎上腺素受體有α1,α2,β1,β24種亞型,DA受體中的D1受體參與抑郁癥的病理機(jī)制。神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)功能改變：研究表明抑郁癥患者的血漿及尿皮質(zhì)醇增加,HPA軸功能的亢進(jìn)可隨抑郁癥的緩解而正?；?且隨著年齡的增長(zhǎng),HPA軸功能紊亂傾向愈顯著。神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂下丘腦-垂體-性腺軸(HPG軸)功能改變：抑郁癥患者下丘腦-垂體-性腺軸的功能紊亂,從而導(dǎo)致性激素的分泌異常。有研究證實(shí)抑郁癥患者血清雌激素水平下降,女性處于更年期時(shí),其抑郁癥的發(fā)病率較高,且更年期持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng),抑郁癥的發(fā)病率越高。神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂下丘腦-垂體-甲狀腺軸(HPT軸)功能改變：臨床觀察發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能低下的患者往往情緒低落,運(yùn)動(dòng)量減少,易發(fā)生抑郁。而抑郁癥患者的HPT軸改變主要是血漿T4濃度稍增高,TSH降低。神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂血清膽固醇研究發(fā)現(xiàn),低血清膽固醇水平與抑郁情緒、自殺的嚴(yán)重程度呈明顯負(fù)相關(guān),對(duì)此,有學(xué)者提出低血清膽固醇水平可作為抑郁自殺行為的生物學(xué)標(biāo)志神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂腦結(jié)構(gòu)和功能的改變及神經(jīng)元損傷和再生障礙心理因素大量研究表明,心理因素與抑郁的關(guān)系較為密切,在負(fù)性生活事件的沖擊下,個(gè)體的心理素質(zhì)不同,激起的情緒反應(yīng)和應(yīng)對(duì)方式也不同,且抑郁發(fā)病時(shí)間與應(yīng)激事件的嚴(yán)重程度有關(guān)。有實(shí)驗(yàn)表明,長(zhǎng)期強(qiáng)烈身心應(yīng)激使機(jī)體HPA軸持續(xù)亢進(jìn),HPA軸應(yīng)激反應(yīng)的高位調(diào)節(jié)中樞是腦海馬,而海馬參與了情緒、記憶、行為、免疫等的調(diào)節(jié),它的損傷在各種應(yīng)激所致疾患中起到關(guān)鍵作用。抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)一、癥狀標(biāo)準(zhǔn)，以心境低落為主,并至少有下列四項(xiàng)：1.興趣喪失，無(wú)愉快感2.精力減退或疲乏感3.精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越4.自我評(píng)價(jià)過(guò)低，自責(zé)，或有內(nèi)疚感，5.聯(lián)想困難，或自覺(jué)思考能力顯著下降6.反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭，或有自殺,自傷行為7.睡眠障礙，如失眠，早醒，或睡眠過(guò)多8.食欲降低或體重明顯減輕9.性欲減退二、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果抗抑郁藥單胺氧化酶抑制劑(MAOI)是80～90年代初期發(fā)現(xiàn)的抗抑郁藥,這類(lèi)藥物通過(guò)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)的氧化代謝來(lái)提高神經(jīng)元突觸間隙濃度,而發(fā)揮藥理作用。主要有嗎氯貝胺。主要不良反應(yīng)有頭痛、便秘、失眠、體位性低血壓、肌陣攣、體重增加等?？挂钟羲幦h(huán)類(lèi)抗抑郁藥(TCA)主要藥理作用為阻滯單胺遞質(zhì)(主要為去甲腎上腺素和5-羥色胺)再攝取,使突觸間隙單胺類(lèi)含量升高而產(chǎn)生抗抑郁作用。主要有阿米替林、米帕明、多塞平、氯米帕明等。TCA對(duì)單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)的選擇性不高,此外對(duì)突觸后腎上腺素α1、組胺H1、毒覃堿M1受體的阻斷作用常可導(dǎo)致低血壓、鎮(zhèn)靜、口干、便秘等不良反應(yīng)。馬普替林、米安舍林、阿莫沙平屬四環(huán)類(lèi),其藥理性質(zhì)與TCA相似?？挂钟羲幪攸c(diǎn)：起效較快，作用強(qiáng)，適合各種類(lèi)型抑郁癥。價(jià)格低廉。缺點(diǎn)：1.同時(shí)阻斷膽堿、組胺、腎上腺素受體，副作用明顯2.可增強(qiáng)擬腎上腺類(lèi)藥物的升壓作用3.不得與單胺氧化酶抑制劑合用，單胺氧化酶抑制劑可增強(qiáng)本藥作用?？挂钟羲庍x擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRIS)主要藥理作用是選擇性抑制5-HT再攝取,使突觸間隙5-HT含量升高而達(dá)到治療目的。主要有氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林和西酞普蘭。不良反應(yīng)主要有胃腸反應(yīng)、頭痛、失眠、性功能障礙等。其中西酞普蘭是對(duì)SSRIS選擇性最強(qiáng)的一種,對(duì)其他受體的作用弱或無(wú)作用。因此不良反應(yīng)少,耐受性好,可用于抑郁癥特別是對(duì)其他抗抑郁藥不能耐受的病人的治療?？挂钟羲幣R床特點(diǎn)：1.療效高：對(duì)原發(fā)性抑郁癥的總體療效達(dá)68%~83%，治療腦卒中后抑郁總有效率可達(dá)92%2.起效緩慢：多數(shù)患者用本類(lèi)藥4~6周才產(chǎn)生明顯的療效，只有西肽普蘭及其S型異構(gòu)體草酸依地普侖起效較快，約1周以后就有明顯的療效3.患者耐受性好：雖然總體上SSRIS對(duì)重癥抑郁癥的療效不如TCAs類(lèi)好，但患者耐受性好4.選擇性高，不良反應(yīng)小：本類(lèi)藥物幾乎不影響其他神經(jīng)受體抗抑郁達(dá)藥5-H桂T與去甲腎巴上腺素(NE)再攝取抑慣制劑(SN泄RIS互)其代謝產(chǎn)鮮物有強(qiáng)烈漂的5-H普T和NA再攝取按抑制作嫌用,使5-H林T和NE在突觸間左隙中的濃望度增加而幻玉發(fā)揮抗抑掘郁作用。雖代表藥有溝文拉法辛勿和度洛西廚汀。不良敢反應(yīng)和SSRI姜S相似,血壓輕嗎度升高,性功能障某礙,體重增簽加等?？挂钟羲幣R床特點(diǎn)赤：1.劑榴量與療隱效相平行：劑量吼較高時(shí)，幣療效可能步會(huì)增加。策而SSR鏟IS常鄙規(guī)劑量取熊得滿(mǎn)意療老效后，若訴再增加劑鈴量，療效煎并不成比鞋例增加，反相反引起穴的不良反眉應(yīng)2.起覽效較快域：比T帆CAs堂起效怎還快，奧約4d俯~1右周即可懷起效3.具有而抗焦慮作用：疊治療伴有瞇焦慮的抑膨郁癥療效痕好4.對(duì)肝醫(yī)藥酶CY火P2D6夕的影響旱小，血貝漿蛋白結(jié)恭合率低（文拉笑法辛僅資27%片）很少坡與其他禮抗抑郁貢藥發(fā)生森相互作用，代但不宜騎與MA弟OIs配合用抗抑郁藥NE和多巴胺境(DA相)再攝線取抑制劑纏(NDR手IS)其抗抑郁驕療效與TCA相當(dāng),并可減輕訪對(duì)煙草的去戒斷癥狀渡和渴求,可用于豈戒煙。伍代表藥偷有安非周他酮,布普品。撿不良反應(yīng)摟有厭食、耗失眠、頭沿痛、震顫顏、焦慮、彈幻覺(jué)、妄尾想、體重繭增加等。安非他酮特點(diǎn)：1.抗抑既郁作用較強(qiáng)藍(lán)（與T就CAs乞相當(dāng)嗽，但不岔作用于就5-H黑T）2.可是以減輕挺對(duì)煙草明戒斷癥萬(wàn)狀的渴求，并徐用于戒煙3.藥物邊對(duì)食欲和條性欲都無(wú)載影響，很少柄出現(xiàn)嗜睡腥和消化道橡癥狀4.無(wú)抗那膽堿能不良反應(yīng)括，心血莫管不良矩反應(yīng)小搞，無(wú)鎮(zhèn)賠靜作用滴，不增拒加體重處。缺點(diǎn)欣是可能拖引起精蒜神病性皂癥狀或掃癲癇大距發(fā)作，臉故癲癇雪和精神州病患者炸禁用?？挂钟羲庍x擇性NE再攝取抑映制劑(NRI箏)該藥通過(guò)累抑制NE的回吸譜收還可康增加額爛葉DA的含量。佛主要代表攝藥物為瑞碰波西汀。瑞波西汀特點(diǎn)：1.療歷效較高他，病人球服用耐闊受性好鵝。2.改善李社會(huì)功能溝和職業(yè)功畝能的效果洲較SSR烏Is好嶄。適用于塵動(dòng)力不足董,有認(rèn)知浴障礙和精廉神運(yùn)動(dòng)性粘遲滯的患匠者3.可砌用于對(duì)兔SSR挨IS、夸SNR殲IS墻、Na褲SSA擴(kuò)s無(wú)框效或效惱果差的叨患者抗抑郁藥5-H許T2A仇受體拮遭抗劑及泊5-H梢T再差攝取抑清制劑(若SAR短IS)代表藥德有曲唑幫酮、奈伐法唑酮鐵。不良沸反應(yīng)有犬鎮(zhèn)靜、昏頭暈、待倦睡、殿體位性街低血壓召等?？挂钟舯I藥特點(diǎn)：1.起效綢較快。該飲藥治療失茶眠起效快，留能在早所期緩解欺失眠，規(guī)調(diào)整睡歷眠結(jié)構(gòu)社，改善匪日間功夜能，長(zhǎng)茄期使用墨又不發(fā)擔(dān)生耐受揚(yáng)性、依闊賴(lài)性或童撤藥綜耗合征2.與德TCA貿(mào)s比榆較，抗版膽堿能青和心血統(tǒng)管不良反應(yīng)較少襯見(jiàn)，對(duì)老寺年患者較杜為適用3.對(duì)蠅性功能一般影響盒小抗抑郁藥NE能和施特異性5扎-HT能框受體拮抗儀劑(Na燭SSAS團(tuán))NaSS尤AS主要通過(guò)竹阻斷中樞吹突觸前去初甲腎上腺甜素能神經(jīng)邀元腎上腺豎素α2自身受體飼及異質(zhì)受拳體,增強(qiáng)NE、5-H弟T從突觸釀前膜的性釋放,增強(qiáng)NA、5-H介T(mén)傳遞及布特異阻卵滯5-HT鐮2、5-H飽T3受體。般代表藥法為米氮蝦平。不墳良反應(yīng)外有鎮(zhèn)靜雹、口干秀、頭暈雀、疲乏鴉、體重絡(luò)增加、射膽固醇妥升高。米氮平-瑞美隆特點(diǎn):1.作溉用強(qiáng)，破起效快育。對(duì)重貸度抑郁和伴篩有明顯焦策慮激越的淺患者，治設(shè)療1周得即能明顯善改善抑郁醫(yī)癥狀，對(duì)持各種抑郁畫(huà)癥的療效足與TCA扔s和S持SRIs女相當(dāng)甚齊至更優(yōu)2.具粒有較高首的安全宰性，病襲人耐受性好杜，較少引覆起焦慮、疤激越、性哥功能障礙昌和惡心等3.鎮(zhèn)歌靜作用線較強(qiáng)，舒可用于疑治療有磁癥狀性反焦慮，也之適合于鏡合并使緞?dòng)闷渌怂幬锏幕一颊?，懲可作為咳增效劑播增?qiáng)其框他抗抑累郁藥的憐效果，啦但禁閘與MA怒OIs歡聯(lián)合叫應(yīng)用。抗抑郁隊(duì)藥非典型抗堵抑郁藥一些抗巖精神病躁藥也有示抗抑郁絮、抗焦瞞慮作用脖。常用來(lái)作失為抑郁割癥及焦禾慮癥的世輔助治枕療,特別是忙對(duì)精神分裂黨癥后抑雁郁有較輪好的療炕效。黛力新藥理作歷用：氟姑哌噻噸染是突觸糟后膜D1、D2受體抑制虛藥。美利這曲辛是三供環(huán)類(lèi)抗抑蓋郁藥。提橡高腦內(nèi)突柿觸間隙DA、NE、5-H攔T等多種神浮經(jīng)遞質(zhì)的檢含量。美利曲拒辛是一蘭種雙相欣抗抑郁房誠(chéng)藥，低失劑量應(yīng)毀用時(shí)，董具有興唱奮特性使用方脾法：早移晨中午畜服用，腎老年病光人早上鍛一次，投維持量搖早晨一抬次起效迅速舒，給藥2-3天起效。主要不婆良反應(yīng)舅：錐體旨外系反薦應(yīng)，美都利曲辛交可以對(duì)拘抗氟哌消噻噸的狼錐體外晚系反應(yīng)停藥綜儀合征依據(jù)用城藥不同,停藥綜合眼征的發(fā)生號(hào)率差異很乘大,T顛CAs為21.5純%～100負(fù)%,短半衰期SRIs為17.2極%～78%。SRI停藥綜合嚼征的診斷烤標(biāo)準(zhǔn)是:①癥狀在停圓藥1～7天出現(xiàn);②抗抑郁劑視至少服用1個(gè)月;③癥狀持渣續(xù)時(shí)間賊一般少剖于3周(從突然笨停藥或擇藥物減察量算起);獨(dú)④具有以下悶癥狀中的2項(xiàng)或更多喂項(xiàng):眩暈、趙異常感法覺(jué)、睡牽眠障礙默、焦慮虜、震顫慢、腹瀉濕、視力個(gè)障礙、厭疲倦。停藥綜蜻合征臨床特荒征：①來(lái)癥狀并顛非其它千原因所腐致;②突然停票用SRIs、間歇吊服用SRI雷s(如漏服糟、假期共服藥)或SRI蛙s減量時(shí)急喝性出現(xiàn);③通常短半援衰期和中竿半衰期SRIs常見(jiàn),癥狀多稠在停藥1周內(nèi)出現(xiàn),2周內(nèi)緩致解;④再次服元用原藥撞或相似引藥物能皮逆轉(zhuǎn)停絡(luò)藥癥狀;⑤緩慢減巾藥或加插用長(zhǎng)半器衰期藥建物(如氟西汀)能夠減捆少停藥撫癥狀的號(hào)發(fā)生。處理：①袍少數(shù)停藥荷癥狀較重倦者,停藥不桿久可恢撞復(fù)用藥驅(qū)或進(jìn)一愉步放慢知減藥速襯度;②除氟西汀自外,所有SRI租s停藥均應(yīng)件緩慢減藥,建議在4周內(nèi)減完,不宜突然伶停藥;③使用或替斬?fù)Q長(zhǎng)半衰述期藥物(如氟西貪汀)可降低停只藥綜合征亦的發(fā)生率負(fù)。5-羥色胺綜控合征5-H信T綜合征改：是選除擇性5-H姜T再攝取涉抑制劑左（SSR感Is）、三絞環(huán)類(lèi)抗俱抑郁藥老（TCA嚷s）、單沖胺氧化嚇酶抑制激劑和其贏他5-HT能藥物臨過(guò)度刺坦激5-H寇T1A受體的勵(lì)結(jié)果5-羥色胺過(guò)哭多的臨床雁表現(xiàn)可以炸從輕微病具例的震顫墾和腹瀉到江威脅生命芝病例的譫郊妄、神經(jīng)功肌肉強(qiáng)直鮮和高熱。個(gè)體化虛用藥1.遲緩性逼抑郁癥哀患者宜陜選鎮(zhèn)靜歪作用較浮輕而具敗有振奮洽作用的皮氟西汀酸、嗎氯典貝胺、蘋(píng)丙咪嗪淚、文拉即法辛、睬瑞波西卷汀2.焦慮性尼抑郁癥晉患者宜悲選鎮(zhèn)靜誕作用強(qiáng)確的文拉躺法辛、棉帕羅西徹汀、米竟氮平、傷阿米替厭林、氯志丙咪嗪遮、西酞材普蘭3.伴心臟功吧能不良者胃、青光眼墨者不宜使講用TCA鳳s4.在所有SSR討Is中，帕亂羅西汀浸的不良鴿反應(yīng)比翻較嚴(yán)重艇，帕羅聽(tīng)西汀和禮舍曲林朱對(duì)性功溉能的影冊(cè)響較大5.有抑郁站癥的高硬血壓患繁者，使耳用文拉亞法辛（250m裁g/d以上）恢可引起屢血壓異泊常升高隨，原因細(xì)是增強(qiáng)抱了去甲違腎上腺鵲素的功裁能6.氯丙咪庭嗪、文刪拉法辛下、米氮陡平、曲座唑酮起道效快7.伴肝臟疾蠻病者對(duì)半貍衰期長(zhǎng)的族藥物（如形阿米替林咬、氟西汀乏）不適合張，以免增紛加藥物蓄煙積抗抑郁藥恥與細(xì)胞色茅素P45固0酶系茶堿與邀之合用訴可導(dǎo)致傲茶堿中菌毒，甚頸至死亡憂，可考煌慮與CYP1顯A2無(wú)抑制躲作用的對(duì)西酞普蛙蘭合用抗抑郁藥艇與細(xì)胞色討素P450酶系氟西汀和講普奈洛爾投聯(lián)用，可值出現(xiàn)嚴(yán)重軌的心動(dòng)過(guò)槽緩和心臟休傳導(dǎo)阻滯氟西汀助或帕羅閑西汀與采奮乃靜瘡合用時(shí)減，奮乃順靜血藥則濃度明其顯升高鞋，可加鋼