2023學(xué)年完整公開(kāi)課版人為失誤

任務(wù)二人為失誤與情境意識(shí)

事故致因理論證明，造成事故的直接原因是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)兩種因素。而人由于其自身及社會(huì)的影響，具有相當(dāng)大的隨意性和偶然性，是激發(fā)事故的主要因素。研究表明：80%以上的事故時(shí)由于人為失誤造成的。人為失誤是事故發(fā)生的首要原因，研究人為失誤規(guī)律，對(duì)減少事故發(fā)生具有重要意義。撐船跑馬三分險(xiǎn)大海是危險(xiǎn)的（Theseaisdangerous）；你改變不了自然規(guī)律（Youcannotchangethelawofnature）；我們都會(huì)犯錯(cuò)誤（Wemakemistakes）。一、人為失誤1.人為失誤的定義與種類（1）人為失誤：人為失誤是指在某一特定系統(tǒng)中的操作人員在完成任務(wù)的工程中因意識(shí)、判斷或行為等出現(xiàn)疏忽，從而不能根據(jù)當(dāng)時(shí)環(huán)境和情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)牟僮?，最終致使其無(wú)法正確處理面臨的情況而發(fā)生系統(tǒng)運(yùn)行的失常。2.失誤鏈及征兆實(shí)踐證明，海上事故或?yàn)?zāi)難很少是由單一事件引起的，它們幾乎都是由一系列看上去不嚴(yán)重的小的失誤或事件相互疊加、互為因果導(dǎo)致的。在事故發(fā)生前，實(shí)際上已經(jīng)存在了正在不斷發(fā)展的失誤鏈。

打麻將坐著值班睡著了沒(méi)有嘹望船舶碰撞易犯錯(cuò)流程管理不安全行為工作出錯(cuò)（1）失誤鏈產(chǎn)生的征兆失誤鏈形成的征兆與失去了情境意識(shí)的征兆是一樣的，對(duì)于船舶駕駛?cè)藛T和機(jī)艙管理人員來(lái)說(shuō)，什么時(shí)候失去了情景意識(shí)，那么表明失誤鏈正在形成。失誤鏈行程的具體征兆包括但不限以下幾條：不確定性；精神渙散；感知不全面或混亂；通信或溝通的中斷；指揮或嘹望不當(dāng)；偏離計(jì)劃航線；違反已建立的規(guī)則和程序。①不確定性含糊不清或不確定性：當(dāng)事人對(duì)所獲取的信息感到困惑、不確定，以至于無(wú)法作出正確判斷。不確定性可能是經(jīng)驗(yàn)不足或缺乏訓(xùn)練的結(jié)果。②精神渙散精神渙散：當(dāng)事人的注意力集中在一件與當(dāng)前工作無(wú)關(guān)的事情上，而無(wú)視或漠視當(dāng)前的現(xiàn)狀。發(fā)生精神渙散的原因：超負(fù)荷工作、壓力、疲勞、緊急情況、注意力不集中、經(jīng)驗(yàn)不足等。③感知不全面或混亂感知不全面或混亂：當(dāng)事人無(wú)法全面感受當(dāng)時(shí)的局面，或?qū)置嬗X(jué)得困惑，缺乏了解，不知道下一步將發(fā)生什么。通常是由于缺乏經(jīng)驗(yàn)所致。④通信或溝通中斷通信或溝通中斷。由于噪音、缺少共通語(yǔ)言、不同的程序或誤解，使得當(dāng)事人與團(tuán)隊(duì)內(nèi)部以及外部的溝通出現(xiàn)障礙或中斷。⑤指揮或瞭望不當(dāng)指揮或瞭望不當(dāng)：由于指揮不當(dāng)、監(jiān)控不力或瞭望不正規(guī)，使得當(dāng)事人失去了情境意識(shí)。主要表現(xiàn)為：１.未能進(jìn)行正確的控制和指揮；２.超速航行；３.船舶不正確航行；４.未能安排好嘹望人員；５.沒(méi)有勝任工作的稱職人員。⑥偏離計(jì)劃航線偏離計(jì)劃航線可能是對(duì)船舶指揮或監(jiān)視不當(dāng)所致。例如：未制定或落實(shí)航次設(shè)計(jì)；未制定或未落實(shí)好背離航次設(shè)計(jì)的計(jì)劃；對(duì)無(wú)法滿足目的與要求的已制定計(jì)劃采取進(jìn)一步措施。⑦違反已建立的規(guī)則和程序違反已建立的規(guī)則和程序：沒(méi)有正當(dāng)理由而背離明確規(guī)定的規(guī)則、標(biāo)準(zhǔn)、操作程序。3.失誤的原因失誤原因的種類：失誤的原因技術(shù)性失誤人為失誤動(dòng)力系統(tǒng)；操舵系統(tǒng)；導(dǎo)航系統(tǒng)。疏忽和差錯(cuò)；基于知識(shí)的失誤；基于法規(guī)的失誤；基于技能的失誤；基于文化制約的失誤；基于違反安全慣例的失誤。（1）疏忽和差錯(cuò)由于疏忽或差錯(cuò)而導(dǎo)致的失誤是最為常見(jiàn)。失誤往往是與人本身對(duì)待工作的態(tài)度和自己在工作所處環(huán)境中的實(shí)際情況密切相關(guān)。另外，注意力的不穩(wěn)定和分配不當(dāng)也會(huì)造成疏忽和差錯(cuò)。30分鐘效應(yīng)：任何人的注意力不能以同樣強(qiáng)度維持在30分鐘以上，超過(guò)30分鐘，作業(yè)效率將明顯下降，錯(cuò)誤率上升。（2）基于知識(shí)的失誤基于知識(shí)的失誤主要是指因本身的無(wú)知而犯錯(cuò)，即由于自己缺乏足夠的相關(guān)知識(shí)或錯(cuò)誤理解了解船舶航行或作業(yè)中的一些關(guān)鍵性原則，而無(wú)法或不能正確應(yīng)對(duì)或處理的局面或情況而導(dǎo)致失誤。這種失誤在當(dāng)今受過(guò)良好教育的船舶駕駛員中間并不多見(jiàn)，但客觀上因自己對(duì)工作的知道理解不深和運(yùn)用不當(dāng)?shù)腻e(cuò)誤還是存在的。（3）基于法規(guī)的失誤基于法規(guī)的失誤主要是指：沒(méi)有正確或充分考慮相應(yīng)的法規(guī)，就快速、草率地作出決定；沒(méi)有注意到某些法規(guī)已失效而仍去使用；由于完全按法規(guī)規(guī)定做太麻煩，想走捷徑和省力，而簡(jiǎn)化或偏離法規(guī)規(guī)定的做法。（4）基于技能的失誤基于技能的失誤主要是指：因本身由于缺乏從事本職工作的操作技能而導(dǎo)致在實(shí)際工作中發(fā)生的錯(cuò)誤。它往往是由于缺乏足夠的培訓(xùn)或缺少實(shí)際工作的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)而發(fā)生的，當(dāng)然這也和自己與同事相互交流經(jīng)驗(yàn)過(guò)少有關(guān)。這類失誤在一些擔(dān)任船舶駕駛與輪機(jī)管理工作時(shí)間不長(zhǎng)或工作經(jīng)歷不夠多的船舶駕駛和輪機(jī)管理人員中屢有發(fā)生。（5）基于文化制約的失誤基于文化背景差異造成的失誤是指：因本身工作環(huán)境中的團(tuán)隊(duì)人員由于文化意識(shí)與背景的不同而產(chǎn)生的局限性所引發(fā)的失誤。許多在陸地上用于保障社會(huì)穩(wěn)定的文化背景方面習(xí)慣，在船舶這樣一個(gè)命令性的操作氛圍中并不適用。西方傳統(tǒng)的航海文化往往過(guò)分強(qiáng)調(diào)等級(jí)觀念和下級(jí)對(duì)上級(jí)的服從意識(shí)，不愿意指出上級(jí)所犯的錯(cuò)誤，也易導(dǎo)致失誤的發(fā)生和升級(jí)。多國(guó)船員組成的船舶團(tuán)隊(duì)，常常由于文化背景的差異，造成溝通上的障礙或中解和毫無(wú)疑問(wèn)地服從等具體原因而產(chǎn)生的失誤。船舶團(tuán)隊(duì)在國(guó)外港口與引航員、拖輪、帶纜工人、裝卸工人、理貨人員的合作也存在著文化背景差異造成的溝通問(wèn)題，而溝通不暢常常造成各種失誤。（6）基于違反安全慣例的失誤基于違反安全慣例的失誤是指：本身因?yàn)槟車?yán)格遵守實(shí)際工作中形成的通常的安全習(xí)慣做法引發(fā)的錯(cuò)誤。導(dǎo)致這類失誤的發(fā)生長(zhǎng)于自己的過(guò)于自信或自滿，對(duì)工作中良好的通常習(xí)慣做法與安全之間的關(guān)系不夠重視，喜歡憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)辦事，不注重團(tuán)隊(duì)工作的作用，忽視別人的建議，查閱的書(shū)或出版物有誤以及背離原定的計(jì)劃航線有關(guān)。4．人為失誤的預(yù)防措施（1）全面認(rèn)識(shí)人的因素與船舶事故的關(guān)系；（2）認(rèn)真分析船舶事故中涉及人的綜合影響因素；（3）注意調(diào)節(jié)生理與心理狀態(tài)；（4）及時(shí)識(shí)別和破斷安全工作中的失誤鏈和事故鏈。（1）全面認(rèn)識(shí)人的因素與

船舶事故的關(guān)系為了預(yù)防船舶事故的發(fā)生，船舶領(lǐng)導(dǎo)和團(tuán)隊(duì)成員必須充分考慮和結(jié)合自己行為模型中的錯(cuò)覺(jué)和在實(shí)際工作中對(duì)信息處理、決策和操作過(guò)程中可能產(chǎn)生的失誤及其本質(zhì)工作的影響，從思想上全面認(rèn)識(shí)人為失誤與船舶事故之間的密切關(guān)系。（2）認(rèn)真分析船舶事故中涉及人的

綜合影響因素為了降低航行風(fēng)險(xiǎn)，保證航行安全，船舶領(lǐng)導(dǎo)和團(tuán)隊(duì)成員除了應(yīng)全面認(rèn)識(shí)人的因素與船舶事故的關(guān)系外，還應(yīng)對(duì)船舶事故的綜合因素加以認(rèn)真分析，以有利于制定有效的措施來(lái)消除或減少人為失誤。（3）注意調(diào)節(jié)生理與心理狀態(tài)保持良好的生理狀態(tài)：船員在生病的情況下繼續(xù)持續(xù)工作，往往會(huì)因?yàn)樽陨砩韱?wèn)題而產(chǎn)生對(duì)外界的觀測(cè)不全面或因反應(yīng)不靈敏而產(chǎn)生誤判斷、誤運(yùn)作、或者是操作不到位，從而發(fā)生事故。避免不正常的心理狀態(tài)：心理狀態(tài)是人的心理活動(dòng)在某一段時(shí)間內(nèi)的特征，如分心、疲勞、激情、鎮(zhèn)定、緊張、松弛、克制、欲望等。為了確保船舶航行的安全，不但需要保持良好的生理狀態(tài)，也必須避免：僥幸心理；盲目自信與麻痹心理；逞能好強(qiáng)心里；捷徑心理；膽怯心里；逆反心理。（4）及時(shí)識(shí)別和破斷安全工作中的

失誤鏈和事故鏈為了能及時(shí)發(fā)現(xiàn)失誤鏈和事故鏈的存在及其發(fā)展過(guò)程，船舶領(lǐng)導(dǎo)和團(tuán)隊(duì)成員首先必須通過(guò)保持高度的情境意識(shí)，實(shí)踐證明，一旦船