第十七章糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處理-課件

第十七章糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處理-課件第一頁(yè)，共77頁(yè)。本章節(jié)學(xué)習(xí)指導(dǎo)1.重點(diǎn)掌握糖尿病的危險(xiǎn)因素、一、二、三級(jí)預(yù)防和糖尿病健康教育。2.熟悉糖尿病診斷、治療方案以及?？浦委熐昂蟮墓ぷ?。3.了解糖尿病流行特征、并發(fā)癥。第二頁(yè)，共77頁(yè)。一、糖尿病的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)（一）世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題---糖尿病

1.危害：糖尿病是初級(jí)保健（primarycare）門診最常遇到的內(nèi)分泌代謝性疾病，是心腦血管病、高血壓的主要原因。是繼心腦血管病和腫瘤之后的第三大非傳染病，是心腦血管病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病之后的第四大死亡原因。

2.費(fèi)用：糖尿病患者的醫(yī)療費(fèi)用大多用于并發(fā)癥治療，與非糖尿病人相比，糖尿病人住院率高、住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高。

3.責(zé)任：全科醫(yī)生應(yīng)該在糖尿病這一需要終身醫(yī)學(xué)照顧的疾病中充分發(fā)揮作用，提供持續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、個(gè)體化、個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)。第三頁(yè)，共77頁(yè)。WHO2型糖尿病流行病學(xué)資料在發(fā)達(dá)國(guó)家，糖尿病在疾病致死原因中列第4位，在醫(yī)療花費(fèi)中列第8位中國(guó)已成為擁有糖尿病人口最多的國(guó)家之一，估計(jì)糖尿病人數(shù)還會(huì)增加BritishDiabeticAssociation,TheKing’sFoundReport1996IDF:DiabetesAroundtheWorld,Belgium,1994第四頁(yè)，共77頁(yè)。流行病學(xué)-

國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）估計(jì)

全球糖尿?。?/p>

估測(cè)：1994年約

1997年約

2000年約

目前2010年約

2.46億

預(yù)測(cè)：

2025年約

3.80億

第五頁(yè)，共77頁(yè)。糖尿病現(xiàn)狀不容忽視--全球糖尿病人數(shù)

億第六頁(yè)，共77頁(yè)。糖尿病現(xiàn)狀不容忽視--中國(guó)發(fā)病率

%第七頁(yè)，共77頁(yè)。糖尿病現(xiàn)狀不容忽視糖尿病患者血糖控制水平差，總體達(dá)標(biāo)率<10%；第八頁(yè)，共77頁(yè)。

糖尿病相關(guān)死亡率增加；心腦血管病變占糖尿病死因第一位，糖尿病患者冠心病患病率，由2.3-38.0%增至19.1-62.2%。糖尿病現(xiàn)狀不容忽視%冠心病患病率第九頁(yè)，共77頁(yè)。普及性的醫(yī)療常識(shí)及文明的社會(huì)風(fēng)尚欠缺較多，因無(wú)知而缺乏自我保護(hù)能力、以致受騙上當(dāng)者經(jīng)?？梢?jiàn)；醫(yī)療經(jīng)費(fèi)不足與醫(yī)療體制不完善，缺醫(yī)少藥和醫(yī)療浪費(fèi)并存；糖尿病及相關(guān)疾病已經(jīng)、并將進(jìn)一步增加患者和國(guó)家經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。糖尿病現(xiàn)狀不容忽視第十頁(yè)，共77頁(yè)。與非糖尿病人群相比：死亡率

高2-3倍心腦血管疾病高2-3倍失明高10倍下肢潰瘍及截肢高20倍在美國(guó)，糖尿病腎病占尿毒癥病人的25%，

占西方國(guó)家終末期腎病的首位。給個(gè)人和社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失。第十一頁(yè)，共77頁(yè)。糖尿病患者人數(shù)最多的三個(gè)國(guó)家DiabetesCare1998;21(9):1414-1431糖尿病人數(shù)（百萬(wàn)）第十二頁(yè)，共77頁(yè)。中國(guó)2型糖尿病患病率和收入的關(guān)系01234567891025－3435－4445－5455－64年齡（歲）<2500RMB2500-5000MB>5000RMB%患病率第十三頁(yè)，共77頁(yè)。（二）糖尿病需要全科醫(yī)學(xué)服務(wù)

1.性質(zhì)：糖尿病是慢性、終身性疾病，防治的關(guān)鍵在于早期診斷、早期治療和嚴(yán)格控制病情，預(yù)防和延緩并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展。2.困境：糖尿病診斷不難，然而明確診斷后如何為患者提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、個(gè)體化和人性化的醫(yī)療保健服務(wù)則非?？漆t(yī)師所能做到，糖尿病是全身性疾病，可影響不同年齡、不同生理時(shí)期的人群，需要多科室、社會(huì)各界的共同參入。3.義務(wù)：全科醫(yī)生由于其所受的培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)，以其獨(dú)特的態(tài)度和技能對(duì)不同患者提供綜合醫(yī)療保健服務(wù)，適度利用社區(qū)資源，為患者制定個(gè)體化的治療方案，并恰當(dāng)?shù)貨Q定是否需要?？茣?huì)診或轉(zhuǎn)診，協(xié)調(diào)醫(yī)療保健服務(wù)。4.服務(wù)：全科醫(yī)學(xué)服務(wù)由于其人性化的服務(wù)，追求合作型的醫(yī)患關(guān)系，可充分發(fā)揮個(gè)人及家庭的主觀能動(dòng)性，滿足患者個(gè)性化的治療需要，維護(hù)患者的利益，提供預(yù)防、治療、保健、康復(fù)一體化的服務(wù)。第十四頁(yè)，共77頁(yè)。

糖尿病管理和教育的組織

參加糖尿病管理的相關(guān)人員內(nèi)分泌醫(yī)生糖尿病專科護(hù)士營(yíng)養(yǎng)師眼科醫(yī)生心臟科醫(yī)生神經(jīng)科醫(yī)生腎科醫(yī)生婦產(chǎn)科醫(yī)生心理科醫(yī)生足醫(yī)其他醫(yī)務(wù)人員在政府和非政府組織工作的與糖尿病管理相關(guān)的人員第十五頁(yè)，共77頁(yè)。二、全科醫(yī)生在糖尿病預(yù)防中的作用

（一）糖尿病的危險(xiǎn)因素1型糖尿病2型糖尿病遺傳易感性自身免疫病毒感染牛乳喂養(yǎng)藥物及化學(xué)物遺傳易感性體力活動(dòng)減少及（或）能量攝入增多肥胖病（總體脂增多或腹內(nèi)體脂相對(duì)或者絕對(duì)增多）胎兒及新生兒期營(yíng)養(yǎng)不良中老年吸煙、藥物及應(yīng)激（可能）第十六頁(yè)，共77頁(yè)。上述糖尿病危險(xiǎn)因素，有些是我們無(wú)能為力的，如遺傳因素；而環(huán)境中的危險(xiǎn)因素則可通過(guò)教育、改變不良生活習(xí)慣等進(jìn)行預(yù)防，減少糖尿病的發(fā)生。因此，全科醫(yī)生對(duì)糖尿病危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，將有助于社區(qū)、家庭和個(gè)體糖尿病的預(yù)防。第十七頁(yè)，共77頁(yè)。（二）糖尿病的醫(yī)療預(yù)防保健

措施糖尿病的預(yù)防應(yīng)在各級(jí)政府和衛(wèi)生部門領(lǐng)導(dǎo)下，發(fā)動(dòng)社會(huì)支持，共同參與糖尿病的預(yù)防、保健計(jì)劃。糖尿病預(yù)防實(shí)行一、二、三級(jí)預(yù)防。全科醫(yī)生的工作立足于社區(qū)，熟悉社區(qū)環(huán)境，并具有人際支持、患者教育、咨詢技巧等優(yōu)勢(shì)，可勝任糖尿病的預(yù)防工作第十八頁(yè)，共77頁(yè)。1.一級(jí)預(yù)防（1）宗旨：旨在預(yù)防糖尿病的發(fā)生，糾正危險(xiǎn)因素，降低發(fā)病率，并提高檢出率，盡早診斷和治療糖尿病，通過(guò)減少和消除糖尿病的危險(xiǎn)因素以及那些將來(lái)可能發(fā)展為糖尿病的特殊高危個(gè)體或人群采取針對(duì)性干預(yù)措施來(lái)預(yù)防糖尿病的發(fā)生。（2）方法：糖尿病防治知識(shí)宣傳教育、提倡健康的生活方式、重點(diǎn)人群篩查。第十九頁(yè)，共77頁(yè)。健康的生活方式①改善不良的飲食習(xí)慣，避免高脂肪飲食，多吃蔬菜和富含維生素食品；②防治超重和肥胖；③增加體育鍛煉和進(jìn)行適量體力勞動(dòng)，戒除煙酒等不良嗜好。④盡早發(fā)現(xiàn)和治療高血壓、冠心病和脂代謝異常；⑤對(duì)于老年人、妊娠婦女尤其是肥胖者等高危人群定期進(jìn)行健康體檢。第二十頁(yè)，共77頁(yè)。糖尿病重點(diǎn)篩查人群1.年齡≥45歲，BMI≥24,以往有IGT或IFG者，2.有糖尿病家族史，3.有高密度脂蛋白降低（≤35mg/dl即）和（或）高甘油三脂血癥（≥250mg/dl,即）者，4.有高血壓（成人血壓≥140/90mmHg）和（或）心腦血管病變者，5.年齡≥30歲的妊娠婦女，有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大兒（出生時(shí)體重≥4kg）者，有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合癥者，6.常年不參加體力活動(dòng)者，7.食用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。第二十一頁(yè)，共77頁(yè)。2、二級(jí)預(yù)防

(1)宗旨：糖尿病二級(jí)預(yù)防的目的是對(duì)已診斷的糖尿病患者進(jìn)行治療，預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。盡早控制血糖、血壓、糾正血脂異常、超重和肥胖。(2)重點(diǎn)方法：二級(jí)預(yù)防中應(yīng)加強(qiáng)并發(fā)癥教育和提倡健康的生活方式，如并發(fā)癥的危害性及危險(xiǎn)因素，告知非藥物治療的重要性，調(diào)整生活方式，根據(jù)患者情況給予適當(dāng)?shù)娘嬍持笇?dǎo)和運(yùn)動(dòng)建議。(3)隨訪：篩查發(fā)現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥，應(yīng)及早進(jìn)行治療。對(duì)于無(wú)并發(fā)癥患者，2型糖尿病患者應(yīng)每年篩查1次。1型糖尿病患者如首次篩查正常，3-5年后應(yīng)每年篩查1次。第二十二頁(yè)，共77頁(yè)。糖尿病并發(fā)癥篩查項(xiàng)目1.眼：視力、擴(kuò)孔查眼底2.心臟：標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、臥位和立位血壓3.腎臟：尿常規(guī)、鏡檢、24小時(shí)尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值、血肌酐和尿素氮4.神經(jīng)系統(tǒng)：四肢腱反射、立臥位血壓、音叉振動(dòng)覺(jué)或尼龍絲感覺(jué)5.足：足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈波動(dòng)情況和缺血情況、皮膚色澤、有否破潰、潰瘍、真菌感染、胼胝（pianzhi）、毳毛脫落等。詢問(wèn)有關(guān)癥狀6.血液生化檢查：血脂（總膽固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C）、尿酸、電解質(zhì)第二十三頁(yè)，共77頁(yè)。3、三級(jí)預(yù)防糖尿病的三級(jí)預(yù)防的目的是減少糖尿病的致殘率和死亡率，改善糖尿病的生活質(zhì)量。臨床研究表明：嚴(yán)格控制血糖可以降低患者病死率和致殘率，早期慢性并發(fā)癥經(jīng)過(guò)有效治療，可以終止或延緩其進(jìn)展。最終目的是保護(hù)糖尿病患者的勞動(dòng)力，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。全科醫(yī)生有責(zé)任在此過(guò)程中做好?？漆t(yī)師和患者之間的橋梁，恰當(dāng)?shù)貨Q定是否需要轉(zhuǎn)診和聯(lián)系安排轉(zhuǎn)診事宜，并向?qū)？漆t(yī)師反映治療中出現(xiàn)的問(wèn)題，患者的想法，并鼓勵(lì)患者遵循醫(yī)囑、配合治療等。第二十四頁(yè)，共77頁(yè)。三級(jí)預(yù)防糖尿病三級(jí)預(yù)防措施是對(duì)糖尿病患者進(jìn)行綜合治療、強(qiáng)化治療，盡量使糖尿病控制達(dá)標(biāo)。全科醫(yī)生有責(zé)任在此過(guò)程中做好?？漆t(yī)師和患者之間的橋梁，恰當(dāng)?shù)貨Q定是否需要轉(zhuǎn)診和聯(lián)系安排轉(zhuǎn)診事宜，并向?qū)？漆t(yī)師反映治療中出現(xiàn)的問(wèn)題，患者的想法，并鼓勵(lì)患者遵循醫(yī)囑、并和治療等。在社區(qū)康復(fù)治療中，全科醫(yī)生和?？漆t(yī)師一起，制定個(gè)體化的方案，遏制糖尿病及并發(fā)癥的惡化，預(yù)防新的并發(fā)癥出現(xiàn)和殘疾的發(fā)生。第二十五頁(yè)，共77頁(yè)。

三全科醫(yī)生

在糖尿病診治過(guò)程中的職責(zé)（一）在導(dǎo)入?？圃\療前全科醫(yī)生的職責(zé)：全科醫(yī)生對(duì)糖尿病可疑病人，導(dǎo)入有效的?？圃\療程序之中，專科診療確定患者是否為糖尿病、糖尿病類型、有無(wú)并發(fā)癥，并為患者制訂治療方案。全科醫(yī)生應(yīng)該為患者選擇有條件的醫(yī)院、?？漆t(yī)師，并主動(dòng)為之聯(lián)系安排，提供專科轉(zhuǎn)診便利，以取得患者和家屬的信任，為以后患者回到社區(qū)治療打下良好的基礎(chǔ)。全科醫(yī)生在轉(zhuǎn)診時(shí)應(yīng)向?qū)？漆t(yī)師介紹患者的可能診斷及治療情況，及以往的血液生化檢查情況。了解?？漆t(yī)師下一步的檢查計(jì)劃，向患者及家人介紹檢查的必要性，以取得患者與?？漆t(yī)師的配合。第二十六頁(yè)，共77頁(yè)。導(dǎo)入?？圃\療前

全科醫(yī)生的具體職責(zé)1.加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。2.明確糖尿病的診斷和分型。3.制定恰當(dāng)?shù)奶悄虿≈委煼桨?。第二十七?yè)，共77頁(yè)。2型糖尿病的發(fā)生胰島素抵抗胰島素抵抗和高胰島素血癥但糖耐量正常 胰島素抵抗和胰島素水平降低伴糖耐量低減2型糖尿病β細(xì)胞功能障礙AdaptedfromSaltiel&OlefskyDiabetes1996;45:1661第二十八頁(yè)，共77頁(yè)。糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)

1.糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或2.空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致第二十九頁(yè)，共77頁(yè)。診斷新標(biāo)準(zhǔn)的解釋

糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時(shí)間或OGTT中2小時(shí)血糖值空腹指至少8小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入任意時(shí)間指一日內(nèi)任何時(shí)間，無(wú)論上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量

OGTT是指以75克無(wú)水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服(如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為克)第三十頁(yè)，共77頁(yè)?？诜﨩GTT試驗(yàn)

早餐空腹取血(空腹8-14小時(shí)后），取血后于5分鐘內(nèi)服完溶于250-300ml水內(nèi)的無(wú)水葡萄糖75克（如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為克）試驗(yàn)過(guò)程中不喝任何飲料、不吸咽、不做劇烈運(yùn)動(dòng)，無(wú)需臥床從口服第一口糖水時(shí)計(jì)時(shí)，于服糖后1小時(shí)、2小時(shí)取血（用于診斷可僅取空腹及2小時(shí)血）試驗(yàn)前3日每日碳水化合物攝入量不少于150克試驗(yàn)前停用影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑、β-腎上腺能阻滯劑、苯妥因納、煙酸3-7天，服用糖皮質(zhì)激素者不作OGTT第三十一頁(yè)，共77頁(yè)。糖尿病的診斷步驟OGTT＝口服葡萄糖耐量試驗(yàn)NGT＝糖耐量正常IGT＝糖耐量減低第三十二頁(yè)，共77頁(yè)。糖尿病診斷注意點(diǎn)

在無(wú)高血糖危象時(shí)，一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一復(fù)測(cè)核實(shí)。如復(fù)測(cè)未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨防中復(fù)查明確急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激過(guò)后復(fù)查第三十三頁(yè)，共77頁(yè)。IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

（靜脈血漿糖值）空腹血漿糖(mmol/l)2小時(shí)血漿糖(mmol/l)正常<6.1<7.8IGRIFG6.1-<7.0<7.8IGT<6.17.8-<11.1IFG+IGT6.1-<7.07.8-<11.1糖尿病≥7.0≥11.1第三十四頁(yè)，共77頁(yè)。糖尿病分型

臨床階段正常血糖—正常糖耐量階段高血糖階段糖調(diào)節(jié)受損糖尿病病因分型1型糖尿病：兩個(gè)亞型（①免疫介導(dǎo)性②特發(fā)性）2型糖尿病其他特殊類型糖尿?。喊藗€(gè)亞型妊娠期糖尿病第三十五頁(yè)，共77頁(yè)。方案制定糖尿病一旦診斷成立，全科醫(yī)生應(yīng)該向?qū)？漆t(yī)師詳細(xì)了解目前患者所處的狀態(tài)，有無(wú)并發(fā)癥。與?？漆t(yī)師一起討論治療方案，并向患者及家屬介紹擬采取的治療方案，介紹飲食治療、體育鍛煉和血糖監(jiān)測(cè)的必要性，藥物治療的意義，胰島素與降糖藥治療的適應(yīng)癥，用法和不良反應(yīng)等，制訂詳細(xì)的自我管理計(jì)劃，爭(zhēng)取患者和家人的同意和支持，以取得患者對(duì)治療的依從性。第三十六頁(yè)，共77頁(yè)。（二）專科治療后的后續(xù)治療

糖尿病確診后，全科醫(yī)生應(yīng)該向患者及家人說(shuō)明糖尿病的病因至今尚未完全闡明，尚無(wú)根治措施，糖尿病本身并不可怕，也不是不治之癥，威脅生命主要是并發(fā)癥。只要糖尿病患者堅(jiān)持長(zhǎng)期合理治療，并將糖尿病長(zhǎng)期的護(hù)理納入日常生活之中，使病情得到滿意控制，也可以和正常人一樣盡享天年。嚴(yán)格控制血糖：長(zhǎng)期及嚴(yán)格控制高血糖對(duì)預(yù)防、減少和延緩1型及2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展具有深遠(yuǎn)的影響。第三十七頁(yè)，共77頁(yè)。?？圃\療后的具體措施1.嚴(yán)格控制血糖。2.選擇適合個(gè)體化的藥物。3.及時(shí)的轉(zhuǎn)診。第三十八頁(yè)，共77頁(yè)。糖尿病治療原則1.治療原則：早期治療、長(zhǎng)期治療、綜合治療、措施個(gè)體化。2.現(xiàn)代治療的5個(gè)要點(diǎn)：飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、血糖監(jiān)測(cè)、藥物治療和糖尿病教育。第三十九頁(yè)，共77頁(yè)。2型糖尿病降糖治療單藥治療不足以控制FPG>7.8mmol/L,HbA1C>8%開(kāi)始OHA聯(lián)合治療

或胰島素補(bǔ)充治療單藥治療可控制FPG<6.7mmol/L,HbA1C<7%繼續(xù)聯(lián)合藥物治療或胰島素補(bǔ)充治療可控制繼續(xù)聯(lián)合藥物治療或胰島素補(bǔ)充治療不足以控制

開(kāi)始胰島素替代治療非藥物措施不能控制開(kāi)始口服單藥治療第四十頁(yè)，共77頁(yè)。2型糖尿病的治療程序超重/肥胖飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療新診斷的2型糖尿病患者非肥胖二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑制劑以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意非藥物治療口服單藥治療口服藥間聯(lián)合治療第四十一頁(yè)，共77頁(yè)。2型糖尿病的治療程序（續(xù)）血糖控制不滿意口服藥聯(lián)合治療以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或磺脲類/格列奈類+α-糖苷酶抑制劑血糖控制不滿意血糖控制不滿意口服藥**和胰島素（中效或長(zhǎng)效制劑每日1-2次）間的聯(lián)合血糖控制不滿意多次胰島素***胰島素補(bǔ)充治療胰島素替代治療注：*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；**肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用二甲雙胍或格列酮類；***如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑第四十二頁(yè)，共77頁(yè)。

單一藥物不能滿意控制血糖不同作用機(jī)理的藥物可以聯(lián)合，揚(yáng)長(zhǎng)避短一般聯(lián)合應(yīng)用2種藥物，必要時(shí)可用3種藥物考慮費(fèi)用—效果因素2型糖尿病聯(lián)合療法的原則第四十三頁(yè)，共77頁(yè)。血漿葡萄糖（mmol/L）空腹≤

非空腹糖化血紅蛋白（%）血壓（mmHg）<130/80>130/80≥140/90

體重指數(shù)（Kg/m2）M<25M<27M≥27F<24F<26F≥26

總膽固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）<1.5<2.2≥2.2LDL-C<2.52.5-4.4>4.52型糖尿病控制目標(biāo)良好一般不良IDF/WPR2002第四十四頁(yè)，共77頁(yè)。降糖藥物治療的選擇1.糖尿病治療原則：早期治療、長(zhǎng)期治療、綜合治療、措施個(gè)體化。提出糖尿病現(xiàn)代治療的五個(gè)要點(diǎn)：飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、血糖監(jiān)測(cè)、藥物治療和糖尿病教育。型糖尿病患者，因其胰島素缺乏，一旦診斷應(yīng)立即使用胰島素治療。型糖尿病患者，以飲食治療和運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)，根據(jù)病情選用口服降糖藥或胰島素治療。

第四十五頁(yè)，共77頁(yè)。血糖及糖化血紅蛋白是糖尿病控制水平的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。如能通過(guò)飲食治療和運(yùn)動(dòng)就能達(dá)到治療目的，則無(wú)須使用降糖藥。從糖尿病總?cè)巳航y(tǒng)計(jì)，約有15%的糖尿病患者只需飲食和運(yùn)動(dòng)治療。部分病情很輕、自我管理能力強(qiáng)的患者甚至終身不需要用降糖藥。糖尿病人必須使用降血糖藥嗎？第四十六頁(yè)，共77頁(yè)。胰島素治療的適應(yīng)癥：

①1型糖尿病患者；②糖尿病酮癥酸中毒，高滲昏迷和乳酸酸中毒；③合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變等慢性嚴(yán)重并發(fā)癥以及急性心肌梗死、腦血管意外等急性應(yīng)激；④外科治療的圍手術(shù)期；⑤妊娠和分娩；⑥2型糖尿病患者經(jīng)飲食加口服降糖藥治療未能獲得良好控制；⑦全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病。

第四十七頁(yè)，共77頁(yè)。糖尿病治療-科學(xué)和藝術(shù)的結(jié)合要使藥物發(fā)揮更好的作用：早、巧、活、避害早：才能保護(hù)β細(xì)胞巧：適應(yīng)患者的生理情況，對(duì)病情做一個(gè)全面的評(píng)估活：靈活地選用不同藥物，單或聯(lián)用，合理的劑量，及時(shí)增減，實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)避害：盡量避免藥物副作用第四十八頁(yè)，共77頁(yè)。轉(zhuǎn)診/住院的指征1.合并急性并發(fā)癥（1）糖尿病酮癥酸中毒（尿酮陽(yáng)性，血糖＞及動(dòng)脈血PH＜，伴惡心和嘔吐。（2）非酮癥高滲狀態(tài)（神志異常、脫水、血漿滲透壓升高，血糖＞）；（3）糖尿病乳酸性酸中毒；（4）低血糖昏迷。2.新診斷的兒童和青少年糖尿病患者。3.血糖控制差?；虻脱腔蚋哐?，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖及調(diào)整用藥者。4.血糖控制差或新診斷的妊娠期糖尿病，需用胰島素治療者。5.需用胰島素泵或其他強(qiáng)化治療方案，必須密切監(jiān)測(cè)血糖者。6.慢性并發(fā)癥進(jìn)行性發(fā)展，需積極治療者。7.合并重癥感染，急性心肌梗死，腦血管意外、糖尿病足、嚴(yán)重外傷或需行手術(shù)者。第四十九頁(yè)，共77頁(yè)。社區(qū)與上級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)

初診糖尿病患者（診斷及分型）靜脈血糖控制三次仍未進(jìn)入良好狀態(tài)急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者需調(diào)整胰島素者每年一次糖尿病并發(fā)癥的常規(guī)檢查分型、確診后，血糖控制良好狀態(tài)。因嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)上級(jí)醫(yī)院住院治療穩(wěn)定后。經(jīng)綜合會(huì)診，確診治療方案后達(dá)到療效。向社區(qū)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌?？妻D(zhuǎn)

上級(jí)醫(yī)院社區(qū)第五十頁(yè)，共77頁(yè)。3.糖尿病的隨訪和復(fù)查1.隨訪復(fù)查：1型糖尿病每3個(gè)月1次；2型糖尿病伴有1個(gè)或2個(gè)并發(fā)癥者應(yīng)定期復(fù)查臟器功能受損程度和血糖控制情況，如果患者病情穩(wěn)定和血糖控制良好，每6個(gè)月隨訪1次。2.隨訪復(fù)查項(xiàng)目：①評(píng)價(jià)血糖控制情況；②檢查眼底、心臟、腎臟、神經(jīng)和周圍血管等終末器官損害是否存在；③檢查有無(wú)其他的自身免疫疾病，如甲狀腺疾病或繼發(fā)于其他原因引起的糖尿病。4.隨訪復(fù)查內(nèi)容：空腹和餐后血糖、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、尿常規(guī)、尿微量白蛋白（microalbunmuria，MAU）。胸片、心電圖等。第五十一頁(yè)，共77頁(yè)。糖尿病患者體格檢查要點(diǎn)

生命征血壓，直立位血壓或異常的心率反應(yīng)(不規(guī)則、心動(dòng)過(guò)速，尤其在活動(dòng)或體位改變時(shí))眼底眼底鏡檢查有無(wú)眼底出血、血管改變或視網(wǎng)膜病變口腔牙齦病、真菌感染或損傷甲狀腺有無(wú)腫大或結(jié)節(jié)頸部聽(tīng)診頸動(dòng)脈有無(wú)雜音，觀察頸靜脈有無(wú)怒張心臟聽(tīng)診心率、節(jié)律、雜音、喀喇音或附加心音腹部有無(wú)肝腫大，聽(tīng)診有無(wú)雜音或主動(dòng)脈搏動(dòng)音血管脈搏能否觸及，搏動(dòng)情況，檢查手/手指或腳的震動(dòng)、感覺(jué)、兩點(diǎn)區(qū)別和本體感受器、震顫和單尼龍絲觸覺(jué)皮膚檢查有無(wú)感染、紅斑、潰瘍脂肪營(yíng)養(yǎng)不良、肥大。黑棘皮癥和胰島素注射點(diǎn)神經(jīng)/足部檢查有無(wú)膝腱和跟腱反射第五十二頁(yè)，共77頁(yè)。四、全科醫(yī)生

在糖尿病教育和康復(fù)中作用

（一）糖尿病患者教育1.教育對(duì)象：糖尿病易感人群、糖尿病患者及其家屬、普通人群等。2.教育目的：①應(yīng)使患者及家屬認(rèn)識(shí)到糖尿病是終身性疾病，目前尚不能根治，治療需要持之以恒，患者應(yīng)樹(shù)立長(zhǎng)期與疾病做斗爭(zhēng)的心理準(zhǔn)備。②糖尿病并不可怕，只要患者和醫(yī)務(wù)人員配合，及時(shí)合理治療，血糖控制達(dá)標(biāo)大多數(shù)糖尿病患者的生活質(zhì)量和壽命可以正常或接近正常。③糖尿病慢性并發(fā)癥與病情控制程度（包括血糖、血壓、血脂、吸煙、體重等）密切相關(guān)，因此維持血糖控制達(dá)標(biāo)以及綜合治療顯得尤為重要。第五十三頁(yè)，共77頁(yè)。1．糖尿病的良好控制，與患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平相關(guān)；2．患者參與自我管理的能力，直接影響糖尿病的預(yù)后；3．糖尿病知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，將提供最經(jīng)濟(jì)、合理的治療選擇糖尿病教育的必要性第五十四頁(yè)，共77頁(yè)。1．增強(qiáng)人們防病治病的意識(shí)，減緩糖尿病的發(fā)病速率；2．促進(jìn)健康生活方式，提高生存質(zhì)量；3．合理利用資源，減少不必要的浪費(fèi)；4．改善糖尿病總體控制水平。糖尿病教育的意義第五十五頁(yè)，共77頁(yè)。糖尿病是一種什麼性質(zhì)的疾?。源x性疾?。槭颤N會(huì)得糖尿?。ㄟz傳因素和致病環(huán)境）糖尿病有那些危害（急、慢性合并癥及相關(guān)疾病，高致殘率、死亡率）如何防范糖尿病（健康生活、早查早治）糖尿病人應(yīng)該怎麼辦（力爭(zhēng)綜合達(dá)標(biāo)）怎樣幫助糖尿病患者（合理控制、鼓勵(lì)協(xié)助、自我管理）糖尿病教育的內(nèi)容第五十六頁(yè)，共77頁(yè)。自我管理的必要性①糖尿病作為一種時(shí)時(shí)刻刻都存在的慢性代謝性疾病，醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)和管理的時(shí)間很少，絕大多數(shù)時(shí)間需要患者自己管理自己；②血糖水平變化快，個(gè)體差異大，不自己管理，控制有一定難度；③受多種影響，僅依靠在醫(yī)院的檢測(cè)，不能反映平時(shí)血糖變化情況；④參與自我管理，才能進(jìn)一步提高對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)水平；⑤只有鼓勵(lì)和幫助糖尿病患者自己管理自己，才能有效提高醫(yī)治水平；⑥糖尿病患者總體控制水平的提高有賴于患者參與自我管理的意識(shí)和水平的提高（二）糖尿病人的自我管理第五十七頁(yè)，共77頁(yè)。①能否自我管理的結(jié)果完全不同；②參與自我管理，才能提高生活質(zhì)量；③大組糖尿病人群長(zhǎng)期臨床研究結(jié)果證實(shí)，嚴(yán)格控制血糖將是減緩糖尿病合并癥的最有效措施；④有效的自我管理，有利于節(jié)省自己的經(jīng)濟(jì)和人體的浪費(fèi)；⑤糖尿病患者自我管理總體水平的提高是糖尿病良好控制的基礎(chǔ)。自我管理的重要性第五十八頁(yè)，共77頁(yè)。自我管理是否就是管好“嘴”？第五十九頁(yè)，共77頁(yè)。糖尿病教育是基礎(chǔ)。明白應(yīng)該做什麼、如何去做才能作的好，自我管理涉及以上治療的各部分。從某種意義上講，管好‘嘴’是糖尿病治療中最關(guān)鍵的部分，也是目前誤區(qū)最大、最難作到、最容易被一些人利用行騙的治療措施。管好‘嘴’的關(guān)鍵是學(xué)會(huì)如何‘吃’，主要是吃多少（控制進(jìn)食量）和如何吃的問(wèn)題?！芎米臁枧c以上各項(xiàng)治療互相配合。自我管理與管好‘嘴’第六十頁(yè)，共77頁(yè)。①學(xué)習(xí)掌握糖尿病基本知識(shí)；②學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)方法，作監(jiān)測(cè)記錄；③了解自己血糖變化的特點(diǎn)及影響因素，學(xué)會(huì)如何調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)，以有利于血糖的控制；④學(xué)會(huì)在特殊情況下，小范圍（劑量）的調(diào)整降糖藥量，以保持良好的血糖控制；⑤了解一般情況下如何定期到醫(yī)院就診、檢查，特殊情況下及時(shí)就診尋求幫助；⑥了解糖尿病相關(guān)疾病的檢查和治療知識(shí)，努力達(dá)到良好的各項(xiàng)綜合控制標(biāo)準(zhǔn)。

自我管理的具體內(nèi)容第六十一頁(yè)，共77頁(yè)。①提高糖尿病患者總體控制水平；②提高糖尿病患者自我保護(hù)能力，減少上當(dāng)受騙和不必要的浪費(fèi)；③提高糖尿病患者的生活質(zhì)量，減少合并癥及相關(guān)疾病的危害；④節(jié)約能源和經(jīng)費(fèi)。自我管理的目標(biāo)第六十二頁(yè)，共77頁(yè)。預(yù)防DM的四個(gè)要點(diǎn)多懂點(diǎn)兒少吃點(diǎn)兒勤動(dòng)點(diǎn)兒放松點(diǎn)兒第六十三頁(yè)，共77頁(yè)。多懂點(diǎn)兒健康教育和健康促進(jìn)少吃點(diǎn)兒避免熱量過(guò)多、肥甘厚味多吃粗糧和青菜少喝酒，不吸煙第六十四頁(yè)，共77頁(yè)。勤動(dòng)點(diǎn)兒加強(qiáng)體育鍛練，避免超重或肥胖放松點(diǎn)兒保持平常心，避免應(yīng)激不提倡藥物預(yù)防，可用降壓藥、降脂藥第六十五頁(yè)，共77頁(yè)。治療DM的五駕馬車（5個(gè)要點(diǎn)）糖尿病教育飲食控制運(yùn)動(dòng)療法藥物療法糖尿病自我監(jiān)測(cè)第六十六頁(yè)，共77頁(yè)。1．

飲食治療：是每個(gè)糖尿病病人治療的基礎(chǔ)。2．

運(yùn)動(dòng)鍛煉：輔助飲食治療，降低血糖，提高整體健康水平。3．

降糖藥物：在飲食治療的基礎(chǔ)上，改善體內(nèi)糖代謝過(guò)程，力爭(zhēng)達(dá)到接近正常人的血糖水平，既保證人體能量所需，又利于達(dá)到各項(xiàng)控制指標(biāo)。4．

糖尿病教育和病人自我監(jiān)測(cè)血糖：是以上治療措施能否正確實(shí)施的保障。監(jiān)測(cè)血糖如同高血壓病人監(jiān)測(cè)血壓一樣重要，是判斷治療效果和調(diào)整治療方案最直接的證據(jù)。各項(xiàng)措施在綜合治療中的地位第六十七頁(yè)，共77頁(yè)。健康生活模式必須有利于糖尿病的總體控制。包括：①合理安排作息時(shí)間，調(diào)節(jié)工作、學(xué)習(xí)和生活節(jié)奏；②堅(jiān)持有治療作用的運(yùn)動(dòng)，起碼每周3次以上；③學(xué)會(huì)相對(duì)衡定合理的飲食格局，保證每日三餐，戒煙忌酒；④保