第九篇-第三章-系統(tǒng)性紅斑狼瘡

第九篇-第三章-系統(tǒng)性紅斑狼瘡第一頁，共48頁。1、掌握SLE的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及其防治措施。2、了解SLE病因、發(fā)病機(jī)制和病理特點(diǎn)。3、了解SLE的免疫學(xué)檢查項(xiàng)目。講授目的和要求第二頁，共48頁。講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療第三頁，共48頁。

SLE是一種臨床表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系統(tǒng)性自身免疫病。SLE患者血清具有以抗核抗體為主的多種自身抗體。以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點(diǎn)。SLE多見于女性，好發(fā)于20～40歲的育齡女性。我國的患病率為1/1000。概述第四頁，共48頁。

確切病因未明，與多種因素有關(guān)。1.遺傳：部分患者親屬中SLE的發(fā)病率高。易感基因：如HLA-II類的DR2，DR3頻率異常，并與自身抗體種類和癥狀有關(guān)；DR4減少SLE與狼瘡腎炎的易感性等。2.環(huán)境因素：日光、紫外線、藥物、微生物病原體等。3.雌激素：發(fā)病在更年期前女性多，男:女=1:9。病因第五頁，共48頁。發(fā)病機(jī)制易感者紫外線病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)，B細(xì)胞持續(xù)活化1、多種致病性自身抗體2、致病性免疫復(fù)合物血細(xì)胞和組織損傷第六頁，共48頁。病理主要病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)和血管異常中小血管因免疫復(fù)合物的沉積或抗體直接的侵襲而出現(xiàn)管壁的炎癥和壞死，繼發(fā)的血栓使管腔變窄，導(dǎo)致局部組織缺血和功能障礙。受損器官的特征性改變1、蘇木紫小體；2、“洋蔥皮樣”病變。第七頁，共48頁。

WHO將狼瘡腎炎的腎小球病變分六型：正?；蜉p微病變型（I型）；系膜病變型（II型）；局灶增殖型（III型）；彌漫增殖型（IV型）；膜性病變型（V型）；腎小球硬化型（VI型）。第八頁，共48頁。臨床表現(xiàn)

一、全身癥狀：發(fā)熱最常見；疲倦、體重下降等。二、皮膚黏膜：80％患者在病程中出現(xiàn)皮疹。頰部蝶形紅斑，最具特征性；盤狀紅斑指掌部或甲周紅斑蝶形紅斑掌部紅斑第九頁，共48頁。網(wǎng)狀青斑雷諾現(xiàn)象光過敏(photosensitivity)網(wǎng)狀青斑（livedoreticularis）口腔無痛性潰瘍(oralulcers)脫發(fā)（alopecia）雷諾現(xiàn)象(raynaud'sphenomenon)第十頁，共48頁。

與SLE相關(guān)的特殊皮膚類型：①亞急性皮膚型紅斑狼瘡(subacutecutaneouslupuserythematosus，SCLE)皮疹廣泛，位于暴露部位，病變淺表，呈對稱性，有時可形成皰狀或大皰狀，愈合不留癍痕。②深層脂膜炎型(panniculitis—lupusprofundus)較少見，累及真皮深層及皮下脂肪層，不累及表皮，表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)。第十一頁，共48頁。三、漿膜炎：中小量胸腔積液、心包積液。四、肌肉骨骼關(guān)節(jié)痛是常見癥狀，伴紅腫和畸形者少見。少數(shù)股骨頭壞死。肌痛，肌炎。五、狼瘡腎炎（lupusnephritis,LN)約75％患者有LN的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)尿異常、氮質(zhì)血癥、腎性高血壓等，晚期發(fā)生尿毒癥?？杀憩F(xiàn)為慢性腎炎型、腎病綜合征型，偶可為急進(jìn)性腎炎型。第十二頁，共48頁。六、心血管心包炎，心肌損害，心瓣膜病，周圍血管病變等?？捎袣獯佟⑿那皡^(qū)不適、心律失常，甚至發(fā)生心力衰竭導(dǎo)致死亡。

七、肺35%患者有雙側(cè)中小量胸腔積液狼瘡性肺炎肺間質(zhì)性病變肺動脈高壓第十三頁，共48頁。八、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)精神狼瘡（neuropsychiatriclupus，NP）提示SLE病情活動。病變累及腦表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識障礙；或?yàn)榛糜X、妄想、猜疑等各種精神障礙癥狀。脊髓、周圍神經(jīng)均可受累。第十四頁，共48頁。九、消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)癥狀與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)。約30%患者有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等。約40％患者血清轉(zhuǎn)氨酶升高，少數(shù)可并發(fā)急腹癥，如胰腺炎、腸壞死、腸梗阻。第十五頁，共48頁。十、血液系統(tǒng)貧血見于約60%的活動期SLE，10%屬自身免疫性溶血性貧血。（Coombs試驗(yàn)陽性）40%患者白細(xì)胞減少（抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體可能陽性），約20%患者有血小板減少（抗血小板抗體陽性）。約20%患者有輕～中度淋巴結(jié)腫大，病理檢查示淋巴組織反應(yīng)性增生，少數(shù)為壞死性淋巴結(jié)炎。約15%患者有脾大。十一、眼：約15%患者有視網(wǎng)膜血管炎；另外血管炎可累及視神經(jīng)。第十六頁，共48頁。第十七頁，共48頁。抗磷脂綜合征

(antiphospholipidantibodysyndrome,APS)

臨床表現(xiàn)為動脈和（或）靜脈血栓形成，習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小板減少，血清抗磷脂抗體陽性。APS出現(xiàn)在SLE者為繼發(fā)性APS。

第十八頁，共48頁。干燥綜合征

（Sj?gren’ssyndrome,SS）

SS是一種主要累及外分泌腺體的慢性自身免疫性炎癥，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。約30%的SLE患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為口、眼干燥，腮腺腫大，抗SSA（+），抗SSB（+）。第十九頁，共48頁。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)異常代表血液系統(tǒng)損害。尿常規(guī)異常代表腎臟受損情況，可出現(xiàn)血尿、蛋白尿、管型尿等。血生化指標(biāo)異常：白蛋白，球蛋白，嚴(yán)重腎損害者尿素氮，肌酐。血沉增快表示疾病控制尚不滿意。第二十頁，共48頁。（一）抗核抗體譜1．抗核抗體（antinuclearantibodies，ANA）ANA是篩選結(jié)締組織病的主要試驗(yàn)。見于幾乎所有的SLE患者。它的特異性低，其陽性不能作為SLE與其他結(jié)締組織病的鑒別。2．抗dsDNA抗體診斷SLE的標(biāo)記抗體之一。多出現(xiàn)在SLE的活動期。自身抗體ANA（+）均質(zhì)型ANA（+）斑點(diǎn)型第二十一頁，共48頁。

3.ENA抗體（1）抗Sm抗體：診斷SLE的標(biāo)記抗體之一。特異性99％，敏感性25％。它的陽性不代表疾病活動性。（2）抗RNP抗體：陽性率40％。（3）抗SSA(Ro)抗體：往往出現(xiàn)在SCLE、SLE合并干燥綜合征及新生兒紅斑狼瘡的母親。（4）抗SSB(La)抗體：其臨床意義與抗SSA抗體相同。（5）抗rRNP抗體：陽性說明病情活動，提示有NP狼瘡或其他重要內(nèi)臟的損害。第二十二頁，共48頁。（二）抗磷脂抗體：包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗(yàn)假陽性等。（三）抗組織細(xì)胞抗體：有抗紅細(xì)胞抗體，以Coombs試驗(yàn)測得?？寡“逑嚓P(guān)抗體導(dǎo)致血小板減少。 抗神經(jīng)原抗體多見于NP狼瘡。（四）其他：有少數(shù)的患者血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體p–ANCA。第二十三頁，共48頁。

補(bǔ)體常用的有總補(bǔ)體（CH50）、C3、C4的檢測。

C3下降是SLE活動的指標(biāo)之一。C4低下除表示SLE活動性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表現(xiàn)。第二十四頁，共48頁。病理檢查

一、狼瘡帶試驗(yàn)用免疫熒光法檢測皮膚的真皮和表皮交界處有否免疫球蛋白（Ig）沉積帶。

SLE的陽性率約為50%，狼瘡帶試驗(yàn)代表SLE活動性。狼瘡帶試驗(yàn)陽性第二十五頁，共48頁。二、腎活檢病理對狼瘡腎炎的診斷、治療和預(yù)后估計(jì)均有價值。系膜增殖型腎小球腎炎硬化型腎小球腎炎NP的免疫復(fù)合物沉淀

第二十六頁，共48頁。X線及影像學(xué)檢查

X線平片、MRI、CT有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害。超聲心動圖對心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動脈高壓等有較高敏感性而有利于早期診斷。多漿膜腔積液第二十七頁，共48頁。1.顴部紅斑(Malarrash)2.盤狀紅斑(Discoidrash)3.光過敏(Photosensitivity)4.口腔潰瘍(Oralulcers)5.關(guān)節(jié)炎(Arthritis)6.漿膜炎(Serositis)7.腎病變(Renaldisorder)8.神經(jīng)系統(tǒng)病變(Neurologicdisorder)9.血液系統(tǒng)異常(Hematologicdisorder)10.免疫學(xué)異常(Immunologicdisorder)11.抗核抗體陽性(Positiveantinuclearantibodies)如果11項(xiàng)中有≥4項(xiàng)陽性(包括在病程中任何時候發(fā)生的)，則可診斷為SLE，其特異性為98％，敏感性為97%。診斷標(biāo)準(zhǔn)

SLE分類標(biāo)準(zhǔn)

（美國風(fēng)濕學(xué)會1982年）第二十八頁，共48頁。SLE病情的判斷

疾病的活動性常用SLE疾病活動指數(shù)（SLEDAI）進(jìn)行評估。疾病的嚴(yán)重性依據(jù)受累器官的部位和程度。伴心、腦、腎等主要臟器受累，發(fā)生自身免疫性溶血或血小板減少伴出血傾向時表明病變嚴(yán)重。感染、高血壓、糖尿病等合并癥使病情加重。第二十九頁，共48頁。

鑒別診斷

需與各種皮炎、癲癇病、精神病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性腎小球腎炎、藥物性狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其他結(jié)締組織病等進(jìn)行鑒別。

第三十頁，共48頁。治療

早期診斷、早期治療。治療原則：疾病活動且病情重的患者，予強(qiáng)有力的藥物控制，病情緩解后，則接受維持性治療。治療需個體化。第三十一頁，共48頁。心理治療，使患者對疾病建立樂觀情緒；急性活動期要臥床休息，病情穩(wěn)定的慢性患者可適當(dāng)工作；避免誘發(fā)因素和刺激避免使用可誘發(fā)狼瘡的藥物，避免強(qiáng)陽光曝曬和紫外線照射，生育期婦女注意避孕，及早發(fā)現(xiàn)和治療感染。一般治療

第三十二頁，共48頁。糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid,GC）

根據(jù)病情以及對激素的反應(yīng)行個體化使用。對不甚嚴(yán)重病例，可先試用大劑量潑尼松每日1mg/kg，晨起頓服。若病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)至4～8周，然后逐漸減量，每1～2周減10％。潑尼松減至小劑量時(每日0.5mg/kg)，減量應(yīng)更慢。激素沖擊療法：用于急性暴發(fā)性危重SLE，即用甲潑尼龍l000mg/d，連用3天，接著使用大劑量潑尼松如上述。第三十三頁，共48頁。

不良反應(yīng)如向心性肥胖、血糖升高、高血壓、誘發(fā)感染、股骨頭無菌性壞死、骨質(zhì)疏松等，應(yīng)密切監(jiān)測。常用激素的等效劑量潑尼松5mg、甲潑尼龍4mg、地塞米松大劑量激素聯(lián)用免疫抑制劑治療4～12周，激素在病情允許情況下，宜盡快減小劑量。第三十四頁，共48頁。免疫抑制劑

對較嚴(yán)重的SLE，應(yīng)用大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑，有利于更好地控制SLE活動，減少SLE暴發(fā)，以及減少激素的需要量。應(yīng)監(jiān)測免疫抑制劑的不良反應(yīng)。

第三十五頁，共48頁。（一）環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）CTX沖擊療法，每次劑量10～16mg／kg，每2周～4周沖擊1次，沖擊6次后，改為每3個月沖擊1次，至活動靜止后1年，才停止沖擊。CTX的不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝損害及骨髓抑制等，當(dāng)血白細(xì)胞<3×109／L時，暫停使用。第三十六頁，共48頁。（二）硫唑嘌呤（azathioprine）療效不及CTX好，適用于中等度嚴(yán)重病例，臟器功能惡化緩慢者。劑量為每日口服2mg／kg。（三）環(huán)孢素（cyclosporin）如果大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑使用4～12周，病情仍不改善，應(yīng)加用環(huán)胞素，每日5mg／kg，分2次服，服用3個月，以后逐漸減量至每日3mg／kg維持治療，注意肝、腎損害。第三十七頁，共48頁。（四）麥考酚嗎乙酯(mycophenolatemofetil，MMF)可與激素，或其他免疫抑制劑同時應(yīng)用。

（五）羥氯喹(hydroxychloroquine)對皮疹、關(guān)節(jié)痛及輕型患者有效。久服后可能對視力有一定影響。（六）雷公藤總苷(tripterygiumGlycosides)對SLE有一定療效，不良反應(yīng)較大，如對性腺的毒性。第三十八頁，共48頁。靜脈注射大劑量免疫球蛋白(IVIG)適用于某些病情嚴(yán)重而體質(zhì)極度衰弱者或（和）并發(fā)全身性嚴(yán)重感染者。一般每日，靜脈滴注，連用3～5天為一療程。大劑量丙種球蛋白第三十九頁，共48頁。輕型：以皮損和(或)關(guān)節(jié)痛為主，可選用羥氯喹(或氯喹)，輔以非甾體抗炎藥。治療無效應(yīng)盡早服用激素，每日量為潑尼松。一般型：有發(fā)熱、皮損、關(guān)節(jié)痛及漿膜炎，并有輕度蛋白尿者，用潑尼松，每日量為～1mg/kg。重型：病情較重，伴心、腦、腎等主要臟器受累，發(fā)生溶血性貧血或血小板減少伴出血傾向時，予潑尼松每日1mg／kg或(和)甲潑尼龍沖擊療法，同時免疫抑制劑治療。緩解期：每日晨服潑尼松。藥物治療方案第四十頁，共48頁。

潑尼松每日1mg／kg或(和)甲潑尼龍沖擊療法。同時CTX沖擊，待病情好轉(zhuǎn)后可以改為口服或改用硫唑嘌呤。對CTX無效者可服用MMF或環(huán)孢素。腎功能不全者可采用透析療法。對癥治療狼瘡腎炎的治療

第四十一頁，共48頁。NP狼瘡的治療

甲潑尼龍沖擊療法和潑尼松每日lmg/kg。同時CTX沖擊。鞘內(nèi)注射地塞米松10mg及甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)10mg，每周一次。有抽搐者同時予以抗癲癇藥、降顱內(nèi)壓等支持對癥治療。第四十二頁，共48頁。血液系統(tǒng)異常的治療溶血性貧血或(和)血小板減少予甲潑尼龍沖擊和潑尼松每日1mg／kg，IVIG?？沽字贵w綜合征予抗血小板藥及華法林。成分輸血嚴(yán)重自身免疫性溶血性貧血者，予洗滌紅細(xì)胞輸注；血小板低于20×109/L，有出血傾向者，予血小板輸注。第四十三頁，共48頁。多系統(tǒng)受累