2019重癥營(yíng)養(yǎng)診療規(guī)范

概述危重病患者受病情限制或消化、吸收、代謝功能的影響，易并發(fā)營(yíng)養(yǎng)障礙或營(yíng)養(yǎng)不良，從而使免疫功能進(jìn)一步下降，加或誘發(fā)感染，甚至導(dǎo)致死亡。因此，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于危重患者的救治及預(yù)后具有重要臨床意義，它是危重患者綜合治療的重要組成部分，應(yīng)該得到足夠的重視。危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的在于供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。這是實(shí)現(xiàn)重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)預(yù)后的影響：增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生率、延長(zhǎng)住ICU與住院時(shí)間（ 、增加死亡率、增加醫(yī)療花費(fèi)（Costs）。目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)。合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。原則重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始。重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力。只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估采用ASPEN評(píng)分法(NRS-2002)營(yíng)養(yǎng)不良狀況評(píng)估（分值越高營(yíng)養(yǎng)不良狀況越嚴(yán)重）營(yíng)養(yǎng)不良狀況評(píng)估（分值越高營(yíng)養(yǎng)不良狀況越嚴(yán)重）0分營(yíng)養(yǎng)狀況正常1分輕度3個(gè)月內(nèi)體重下降〉5%或2分中度50%-70%疾病嚴(yán)重程度（營(yíng)養(yǎng)需求增加程度）疾病嚴(yán)重程度（營(yíng)養(yǎng)需求增加程度）0分營(yíng)養(yǎng)需求正常1營(yíng)養(yǎng)需求輕度增加2營(yíng)養(yǎng)需求重度增加3營(yíng)養(yǎng)需求重度增加年齡評(píng)分：年齡評(píng)分：701分營(yíng)養(yǎng)不良狀況評(píng)分+營(yíng)養(yǎng)需求增加程度評(píng)分之和加年齡分二總分ESPEN3分患者處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)中需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持ESPEN3分每周進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)的再評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持途徑主要包括腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN），腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）兩種途徑。隨著臨床營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展，營(yíng)養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營(yíng)養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^(guò)鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）。PN與感染性并發(fā)癥的增加有尖， 而接受EN病人染的風(fēng)險(xiǎn)比要接受PN者為低。早期EN使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時(shí)間縮短。急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（ 20-25kcal/kg?day）;在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）?！霸试S性低熱卡”其目的在于：避免營(yíng)養(yǎng)支持相尖的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)：胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)。主要營(yíng)養(yǎng)物組成配方碳水特點(diǎn)適用病人氮源脂肪化合物長(zhǎng)鏈或營(yíng)養(yǎng)完全，可口，整蛋白配方主要營(yíng)養(yǎng)物組成配方碳水特點(diǎn)適用病人氮源脂肪化合物長(zhǎng)鏈或營(yíng)養(yǎng)完全，可口，整蛋白配方雙糖完整率白胃腸道消化功能正常者中鏈脂肪酸價(jià)廉短肽或短肽+易消化、吸收，預(yù)消化配方糊精植物油胃腸道有部分消化功能者氨基酸少渣結(jié)晶氨基單體配方葡萄糖植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者酸添加谷氨酰胺、免疫營(yíng)養(yǎng)配方雙糖完整軍白植物油創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人魚油等營(yíng)養(yǎng)成分全面，腸道的消化吸收功能要求較高，勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油接近正常飲食基本上接近于正常功能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥當(dāng)出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)往往造成腸管過(guò)度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔。嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化。對(duì)于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無(wú)改善的病人，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的制劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)流程消化吸收功能?腸道功能問(wèn)題？（腹瀉便秘）展高血糖?園 髙血脂?「 髙血脂?

預(yù)消化配方低糖配方低脂配方高熱卡配方需要限制水的攝入?標(biāo)準(zhǔn)配方需要限制水的攝入?腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見并發(fā)癥及處理EN

，出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐等不耐受癥狀即應(yīng)ffi腸外營(yíng)養(yǎng)組件膳單一的營(yíng)養(yǎng)成分適合補(bǔ)充某一營(yíng)養(yǎng)成分50%以適合糖尿病、通氣功能受限的重低糖高脂配方ffi腸外營(yíng)養(yǎng)組件膳單一的營(yíng)養(yǎng)成分適合補(bǔ)充某一營(yíng)養(yǎng)成分50%以適合糖尿病、通氣功能受限的重低糖高脂配方雙糖完整軍白植物油上熱卡癥病人高能配方雙糖完整軍白植物油熱卡密度咼適合限制液體攝入的病人膳食纖維配方雙糖完整軍白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?胃腸是否有功能?]|〔經(jīng)口進(jìn)食（80%以上的營(yíng)養(yǎng)）胃潴留：1）6h抽空一次200則維持原速度N200ml則應(yīng)降低速度或停止；2）應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物，必要時(shí)可加用輔助治療；3）保持腸道通暢，定期灌腸，保證定期排便加快腸內(nèi)容物排出，保證每日大便通暢；腹脹、腹痛、腹瀉：發(fā)現(xiàn)病因、去除誘因，減量、暫停，注意乳糖不耐受；誤吸：極為嚴(yán)重重在預(yù)防。如嚴(yán)密監(jiān)測(cè)床頭抬高等；d. 其他：管路堵塞。二、腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN）指征胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問(wèn)題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸痿等相對(duì)禁忌早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制腸外營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)機(jī)ICU7天內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行或未能進(jìn)行，應(yīng)給與非營(yíng)養(yǎng)支持治療。對(duì)于既往體健、無(wú)蛋白質(zhì)■熱量營(yíng)養(yǎng)不良的重癥患者，可在患者入院7天后采用腸外營(yíng)養(yǎng)。b.養(yǎng)，宜在充分復(fù)蘇后開始腸外營(yíng)養(yǎng)。

若有證據(jù)證實(shí)入院時(shí)即存在蛋白質(zhì)熱卡缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良且不能實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)當(dāng)患者備上消手術(shù)，無(wú)法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)。5-7天開始腸外營(yíng)養(yǎng)，并持續(xù)至術(shù)后。5-7天開始腸外營(yíng)養(yǎng)。f僅對(duì)病程預(yù)計(jì)大于 7天者，才予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)需要：HB公式（通常偏高10%）:A=年齡（y）， H=身高（cm），W=體重BEE（男）kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76ABEE（女）kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68A根據(jù)體重：BMI>30kg/m2使用調(diào)整體重調(diào)整體重=IBW+0.25（ABW-IBW）或1.1xlBW理想體重（IBW）男性=50kg+[2.3kgx（cm152）]/2.54女性=45.5kg+[2.3kgx（cm152）J/2.54校正體重（Adjustedbodyweight,ABW）=IBW+0.4（實(shí)際體重.IBW）（kg）IBW/低于實(shí)際體重30%應(yīng)計(jì)算校正體重使第一周內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能達(dá)到目標(biāo)能量的 50-65%；如果7-10天后單純EN不能滿足100%能量需求，考慮啟動(dòng)PN；過(guò)早地啟動(dòng)PN可能對(duì)患者不利主要營(yíng)養(yǎng)素。包含碳水化合物，脂肪乳劑，氨基酸/蛋白質(zhì)，水、電解質(zhì)的補(bǔ)充，微營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充（素）?；驹瓌t：葡萄糖（3.4kcal/g）是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來(lái)源一般占非蛋白質(zhì)熱的50 60%，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整；（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)4kcal/g）；脂肪（9kcal/g）補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的 40% 50%；攝入量可達(dá)11.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注；異丙酚：1kal/ml蛋白質(zhì)（4kcal/g）1.2-1.5g/kg?day，0.20-0.25g