精神分裂癥的治療指南

精神分裂癥的治療指南第1頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四1、精分癥作為防治指南的三大疾病的原因：（1）s的發(fā)生、發(fā)展與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式心理—社會(huì)—生物相關(guān)的。（2）s是一個(gè)慢性、反復(fù)發(fā)作的疾病，故其防治是全病程的防治，包括急性期。第2頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四一、世界衛(wèi)生組織估計(jì)：終生患病率：3.8‰—8.2‰美國13‰年患病率0.22‰中國：終生患病率6.5‰湖南13‰60%為精分裂二、危害性：精神病的發(fā)生與發(fā)展是逐漸加重、反復(fù)發(fā)作的，認(rèn)知缺陷往往是臨床醫(yī)生與社會(huì)忽疏的，認(rèn)知缺陷造成病人不能回歸社會(huì)，遭到歧視，陰性癥狀隨著病情發(fā)展亦逐漸加重，故sch是致殘率相當(dāng)高的疾病。第3頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四三、治療：1、急性期的治療：4—6周2、鞏固期的治療：3—6月3、康復(fù)期的治療：視病人情況（如發(fā)病次數(shù)、家族史、易感性格。一般1-2年，（2次）多數(shù)為2-5年，3次以上則更長。）1、急性期治療：（1）緩解精神分裂癥主要癥狀，爭取最佳預(yù)后。（2）為恢復(fù)社會(huì)功能，回歸社會(huì)作準(zhǔn)備。（3）預(yù)防自殺及防止危害社會(huì)的沖動(dòng)行為的發(fā)生。（4）將藥物治療帶來的不良反應(yīng)降到最低程度，防止嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。第4頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四2、急性期的主要癥狀（1）興奮激越行為：興奮—憤怒、言語和動(dòng)作增多；敵意與沖動(dòng)—辱罵、暴叫、威脅性姿態(tài)和言語；攻擊—傷人、毀物；不合作—違拗、緘默。（2）治療陽性、陰性、情感、認(rèn)知癥狀。（3）陽性癥狀：幻覺、妄想、言語條亂、行為紊亂。第5頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四三、嚴(yán)重激越可導(dǎo)致：（1）需緊急治療的精神科急診。（2）暴力、破壞行為。（3）極度的痛苦（受妄想及幻想支配）。（4）傷害自己、照料者或其他人。四、控制激越行為的治療選擇：（1）抗精神病藥：大劑量口服沖擊療法（滿負(fù)荷治療法）肌肉注射。（2）苯二氮卓炎（因抗精神病等鎮(zhèn)靜作用弱）。（3）ECT。第6頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四第7頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四五、陽性癥狀的治療方法：（1）藥物治療：抗精神病藥1、第二代非典型。2、典型的（第一代）。（2）苯二氮卓炎（改善睡眠、焦慮）。（3）ECT（4）輔以心理治療。第8頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四六、抗精神病藥的使用方法：（1）口服：a逐漸增加劑量（可避免病人過度鎮(zhèn)靜，有利于觀察病人的癥狀及不易暴露的軀體疾病，并且安全）b大劑量沖擊療法（滿負(fù)荷療法）。（2）肌肉注射：（興奮病人的快速治療及慢性病人的長效劑）。（3）其他：第9頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四七、治療目標(biāo)—鞏固期（恢復(fù)期）治療（3—6月）（1）防止已緩解的癥狀反復(fù)；或進(jìn)一步提高控制癥狀的療效。（2）促進(jìn)恢復(fù)社會(huì)功能，回歸社會(huì)。（3）控制和預(yù)防精神分裂癥后抑郁和強(qiáng)迫癥狀。（4）預(yù)防自殺（可由病人不能耐受副反應(yīng)、悲觀厭世）（第二代抗精神病藥的治療量與維持量相當(dāng)接近）。（5）控制和預(yù)防長期用藥帶來的常見藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。第10頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四八、維持期（康復(fù)期）的治療：（1）預(yù)防再一次疾病的發(fā)作或預(yù)防原已比較穩(wěn)定的病情惡化；進(jìn)一步緩解癥狀。（2）提高藥物維持治療的依從性（選擇適合的劑量）。（3）恢復(fù)社會(huì)功能，回歸社會(huì)。（4）幫助患者及家屬應(yīng)對(duì)社會(huì)或軀體應(yīng)激。（5）逆轉(zhuǎn)或延緩腦器質(zhì)性改變（以陰性癥狀為主的病人隨著病程發(fā)展或治療不徹底可發(fā)生腦損害）。（6）改善認(rèn)知功能。第11頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四九、維持治療的理由：（1）恢復(fù)期痊愈病人停藥情況：a、1年內(nèi)：54%的患者病情復(fù)發(fā)；b、2年內(nèi)：75%的患者病情復(fù)發(fā)；（2）長期維持治療復(fù)發(fā)率17%。十、選擇藥物需要考慮的因素：（1）藥物的作用：a療效：陰性、陽性、情緒癥狀、認(rèn)知功能；b不良反應(yīng)：嚴(yán)重程度，持續(xù)時(shí)間，是否可逆等。（2）患者：a、癥狀特點(diǎn)b、依從性c、個(gè)體差異：年齡、性別、種族、體質(zhì)、敏感性等。（3）患者—社會(huì)：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。第12頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四十一、精神分裂復(fù)發(fā)的影響因素（17%的病人雖服藥亦復(fù)發(fā)，可與遺傳與面授有關(guān)）。疾病及治療的相關(guān)因素：a、疾病的自然病程：病情波動(dòng)，自身惡化。b、可能與D2受體親和力有關(guān)。c、自知力受損，依從性差，不愿就診、停藥或不規(guī)則服藥。（2）心理社會(huì)因素：a、缺乏社會(huì)支持。b、應(yīng)激環(huán)境。第13頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四十二、影響病人停藥的主要原因：精神病人服藥的依從性程度與高血壓、冠心病、乙型糖尿病患者的依從性相當(dāng)。（2）患者不愿就診的主要原因是藥物不良反應(yīng)。（3）性功能障礙（75%）和EPS（35%）。第14頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四十三、抗精神病藥物的維持治療：（1）患者精神癥狀消失三個(gè)月（慢性復(fù)發(fā)患者消失6月）以上，自知力恢復(fù)，對(duì)將來有適當(dāng)計(jì)劃，可以考慮減低藥物的劑量（第二代抗精神病藥的治療量與維持量近）。（2）減藥緩慢，維持劑量為最小有效劑量，維持治療1-2年（多次復(fù)發(fā)患者可能需要更長時(shí)間）。（3）幫助患者認(rèn)識(shí)藥物治療作用和常見不良反應(yīng)，提高依從性。（4）對(duì)依從性不好的患者可選用長效劑。（5）加強(qiáng)對(duì)患者依從性，認(rèn)知功能。第15頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四十四、藥物預(yù)防復(fù)發(fā)的效果：非典型抗精神病藥優(yōu)于典型抗精神病藥。（1）總體療效優(yōu)于典型抗精神病藥。（2）對(duì)陽性癥狀、認(rèn)知癥狀及情感癥狀有效。（3）不良反應(yīng)較少且輕微。第16頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四十五、藥物總的治療原則：（1）一但確定診斷：即開始藥物治療。（2）可選擇一種非典型或典型抗精神病藥物，以單一用藥為原則。（3）治療個(gè)體化，因人而異。（4）療效不滿意者，考慮兩種藥物合并治療，以化學(xué)結(jié)構(gòu)不同、藥理作用不盡相同的藥物聯(lián)用比較合適，達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)后仍以單一用藥為宜，從小劑量起始逐漸加到有效推薦劑量，藥物滴定速度視藥物特性及患者特質(zhì)而定，維持劑量可酌減少，并需足療程治療。第17頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四（5）足量、足療程治療。（6）一般推薦非典型抗精神病藥物作為一線藥物。（7）定期認(rèn)真評(píng)定療效和不良反應(yīng)（不良反應(yīng)是依從性差的主要原因），適時(shí)調(diào)整治療方案（治療的最終目的是回歸社會(huì)，而不是療效）。第18頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四十六、典型抗精神病藥和缺點(diǎn)和不足：（1）不能改善認(rèn)知功能（如氟哌啶醇）。（2）對(duì)核心的陽性癥狀作用微小，有時(shí)可產(chǎn)生陽性癥狀。（3）約有30%的患者其陽性癥狀不能有效緩解。（4）引發(fā)錐外和遲發(fā)障礙的發(fā)生。（5）對(duì)患者依從性改善差。（6）藥物對(duì)患者的工作能力無改善。第19頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四十七、非典型抗精神病藥的特點(diǎn)：（1）具有D與5—HT2受體平衡阻斷作用。（2）對(duì)中腦邊緣系統(tǒng)的作用比對(duì)收狀體系統(tǒng)作用更具有選擇性。（3）這類藥物臨床作用普廣，引發(fā)EPS比較比率較小或不明顯。第20頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四十八、急性期藥物治療程序(1)：以幻覺妄想為主要臨床相的首發(fā)患者：

幻覺妄想狀態(tài)

不合作患者合作患者注射典型抗精神病藥非典型抗精神病藥物口服非典型或典型藥物治療

+注射苯二氮卓類藥物有效繼續(xù)無效如果有效，口服相應(yīng)藥物繼續(xù)治療維持治療換用另一種非典型或典型藥物，若無效用第三種非典型、可謹(jǐn)慎使用氯氮平

有效繼續(xù)無效

非典型或典型典型或非典氯氮平藥物合并使用型合并使用

無效無效ECT第21頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四十八、急性期藥物治療程序(2)以興奮激越為主要臨床相的首發(fā)患者興奮激越以緊張癥狀群為主：緊張癥狀群

靜脈注射舒必利

無效有效繼續(xù)

口服舒必利非典型藥物

ECT第22頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四陰性癥狀為主：陰性癥狀

口服非典型或氯氮平

有效繼續(xù)無效

使用另一種抗精神病藥

有效繼續(xù)無效

ECT第23頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四慢性患者惡化：（1）治療過程同首次發(fā)作患者，但在藥物選擇上要參考上次用藥史。

難治性精神分裂癥

非典型或典型+增效劑ECT第24頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四嚴(yán)重TD（遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙）→緩慢停藥→支持對(duì)癥→氯氮平抗精神病藥物治療并發(fā)癥

激越失眠抑郁強(qiáng)迫

苯二氮卓類苯二氮卓類或非抗抑郁劑氯丙咪嗪

換藥曲唑酮換藥第25頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四抗精神病藥出現(xiàn)的其它問題

閉經(jīng)