2018年北京大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件17膿毒癥和多器官發(fā)病機(jī)制及治療

2018年北京大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件17膿毒癥和多器官發(fā)病機(jī)制及治療第一頁，共118頁。嚴(yán)重膿毒癥

膿毒性休克

MODS

MSOF5/3/2023第二頁，共118頁。美國(guó)統(tǒng)計(jì)

每年計(jì)有約750,000例膿毒癥（每1000人有3例）;死亡率為28.6%。占1995年的全部死亡率的9.3%；每例治療費(fèi)用為＄21000，年治療費(fèi)為167億美元。

每年估計(jì)200,000人死于膿毒癥

歐洲

每年估計(jì)150,000死于膿毒癥5/3/2023第三頁，共118頁。膿毒癥與其它嚴(yán)重病癥的比較?NationalCenterforHealthStatistics,2001.

§AmericanCancerSociety,2001.*AmericanHeartAssociation.2000.

?AngusDCetal.CritCareMed.2001(InPress).AIDS*ColonBreastCancer§CHF?SevereSepsis?Cases/100,000

膿毒癥的發(fā)生率MortalityofSevereSepsisAIDS*SevereSepsis?AMI?BreastCancer§17501101303002110002150005/3/2023第四頁，共118頁。

我國(guó)缺乏統(tǒng)計(jì)由于人口較美國(guó)高5倍推算每年可能有300萬例膿毒癥病死率39%~50%5/3/2023第五頁，共118頁。嚴(yán)重膿毒癥、MODS是人類健康和經(jīng)濟(jì)的重大挑戰(zhàn)已成為非心臟病死亡的主要原因5/3/2023第六頁，共118頁。2002年巴塞羅那會(huì)議呼吁

全社會(huì)要象當(dāng)年重視急性心肌梗死和中風(fēng)那樣，重視對(duì)膿毒癥的研究和治療，爭(zhēng)取把膿毒癥的發(fā)生率和死亡率降低到可接受的水平。5/3/2023第七頁，共118頁。

由于1991年所商訂的診斷指標(biāo)過于“敏感”，特異性太差。2001年在華盛頓召開一次會(huì)議重訂膿毒癥的定義，共有代表歐美各學(xué)會(huì)29名代表參加。目標(biāo)為：1、商討當(dāng)時(shí)膿毒癥及有關(guān)病情定義的不足之處2、商討如何改進(jìn)膿毒癥的診斷指標(biāo)3、尋討促進(jìn)膿毒癥診斷的準(zhǔn)確性、可靠性以及臨床實(shí)用性5/3/2023第八頁，共118頁。膿毒癥的臨床表現(xiàn)*一般指標(biāo)：體溫升高或低體溫、心率增快、呼

吸增快、白細(xì)胞數(shù)異常*炎癥指標(biāo)：血清C反應(yīng)蛋白或前降鈣素升高>正常值2SD*血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：高心排量、低末梢阻力、氧

攝取率低下*代謝指標(biāo)：胰島素需要量提高*組織灌流變化：皮膚灌流差；尿量降低*器官功能障礙：例如尿素氮和肌酐升高、血小板數(shù)減少或其他凝血異常，高膽紅素血癥5/3/2023第九頁，共118頁?！霸\斷標(biāo)準(zhǔn)”不是“金標(biāo)準(zhǔn)”

僅是臨床醫(yī)生在作出治療決心時(shí)作為參考5/3/2023第十頁，共118頁。

革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的脂多糖（內(nèi)毒素）被認(rèn)為是導(dǎo)致膿毒癥的主要媒介。5/3/2023第十一頁，共118頁。

金黃色葡萄球菌感染發(fā)生率正在逐年增高，耐甲氧苯青霉素金黃色葡萄球菌（MRSA）已占50%~90%。5/3/2023第十二頁，共118頁。燒傷病區(qū)革蘭陽性、陰性病原菌構(gòu)成比的變遷5/3/2023第十三頁，共118頁。

革蘭陽性球菌的毒性產(chǎn)物也能導(dǎo)致膿毒癥5/3/2023第十四頁，共118頁。金黃色葡萄球菌產(chǎn)的致病組分中毒性休克綜合征毒素（TSST－1）腸毒素B（SEB）－超抗原細(xì)胞壁成分－磷壁酸、肽聚糖、A蛋白胞外酶－血漿凝固酶、透明質(zhì)酸酶、溶脂酶5/3/2023第十五頁，共118頁。鏈球菌致病的組分鏈球菌化膿性外毒素A(SPEA)鏈球菌促絲裂外毒素Z(SMEZ)5/3/2023第十六頁，共118頁。脂多糖結(jié)合蛋白(LBP)CD14脂多糖(LPS)Toll樣受體(TLR2/4)細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子轉(zhuǎn)錄激活JAK激酶信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活子(STAT)細(xì)胞因子信號(hào)轉(zhuǎn)錄抑制因子(SOCS)酪氨酸激酶三磷酸肌醇、二酰基甘油（IP3+DAG）蛋白激酶CP65P50IκB???反饋調(diào)節(jié)NF-κB復(fù)合物磷脂酶絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)5/3/2023第十七頁，共118頁。LPS

TNFαIL-1βIL-6IL-8IL-185/3/2023第十八頁，共118頁。SEB

IFN-、TNF-、NO等炎癥反應(yīng)失控休克、

MODS

死亡T細(xì)胞Mon/MIFN-SEB單抗SEB單抗肽聚糖磷壁酸5/3/2023第十九頁，共118頁。細(xì)菌內(nèi)毒素與外毒素有很強(qiáng)的協(xié)同作用可使各自的致死量降低100倍5/3/2023第二十頁，共118頁。5/3/2023第二十一頁，共118頁。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：嚴(yán)重燙傷、腹腔感染后6-24小時(shí)肝、肺小腸組織HMGB-1表達(dá)↑持續(xù)至傷后72小時(shí)局部組織HMGB-1誘生與LPS介導(dǎo)器官功能損害關(guān)系密切5/3/2023第二十二頁，共118頁。小鼠腹腔注射重組

HMGB-1→膿毒癥表現(xiàn)大劑量攻擊→死亡5/3/2023第二十三頁，共118頁。嚴(yán)重腹腔感染后給予正丁酸鈉（HMGB-1抑制劑）降低動(dòng)物膿毒癥1-6天的死亡率5/3/2023第二十四頁，共118頁。由于發(fā)現(xiàn)眾多促炎細(xì)胞因子，興起尋覓和合成中和或消除細(xì)胞因子拮抗劑的研究。但是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效，臨床試用均告失敗。5/3/2023第二十五頁，共118頁。已試用的治療方法大致分類★細(xì)菌產(chǎn)物調(diào)節(jié)劑—抗內(nèi)毒素，殺菌／通透性增強(qiáng)蛋白(BPI)★抗細(xì)胞因子—IL-1ra，抗TNF，sTNFr等★抗炎癥藥物—糖皮質(zhì)激素，非甾類抗炎藥、粘附分子抑制劑★抗凝血?jiǎng)亟M人活化蛋白C，ATⅢ，尿激酶，肝素重組人組織型纖維溶酶原激活劑★其他—NO合成酶抑制劑，抗氧化劑，血栓烷拮抗劑，緩激酶受體拮抗劑等等。5/3/2023第二十六頁，共118頁。雖然已投入了巨量的基礎(chǔ)和臨床研究，但其發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明治療仍感棘手。5/3/2023第二十七頁，共118頁。臨床試用失敗可能原因*單個(gè)拮抗劑不足以消除級(jí)聯(lián)反應(yīng)形成的更多的因子*治療同時(shí)消除了炎癥反應(yīng)的有益效應(yīng)*動(dòng)物模型與人膿毒癥真實(shí)情況不符*疾病不統(tǒng)一性；病人背景不一*治療是在癥狀出現(xiàn)之后，膿毒癥已形成*治療結(jié)果終點(diǎn)不統(tǒng)一；治療時(shí)間參差不一*人體反應(yīng)不可能劃一*不能糾正免疫功能紊亂及凝血紊亂*發(fā)現(xiàn)晚期因子，如HMGB-15/3/2023第二十八頁，共118頁。上世紀(jì)90年代初后陸續(xù)發(fā)現(xiàn)

抗炎癥細(xì)胞因子IL－４，IL－10，IL－13，TGFβ可溶性受體5/3/2023第二十九頁，共118頁。Bone假說示意圖促炎機(jī)制抗炎機(jī)制膿毒癥正常狀態(tài)SIRS狀態(tài)CARS狀態(tài)MARS狀態(tài)5/3/2023第三十頁，共118頁。代償性抗炎反應(yīng)綜合征

COMPENSATORYANTI-INFLAMMATORYRESPONSESYNDROME

（CARS）

強(qiáng)烈的抗炎性介質(zhì)釋放所造成的全身反應(yīng)5/3/2023第三十一頁，共118頁?；旌闲钥寡追磻?yīng)綜合征

MIXEDANTI-INFLAMMATORYRESPONSESYNDROME

(MARS)

促炎和抗炎介質(zhì)二者均大量地釋放而引發(fā)的全身反應(yīng)，但二者之間不能取得平衡。5/3/2023第三十二頁，共118頁。免疫失協(xié)調(diào)

IMMUNOLOGICDISSONANCE

促炎與抗炎介質(zhì)之間失去平衡持續(xù)的劇烈的炎癥反應(yīng)免疫抑制，繼發(fā)感染炎癥與免疫抑制反復(fù)交叉表現(xiàn)5/3/2023第三十三頁，共118頁。最近研究認(rèn)為對(duì)治療膿毒癥具有重大影響的病生變化先天性免疫系統(tǒng)功能紊亂血管內(nèi)皮細(xì)胞反應(yīng)失常5/3/2023第三十四頁，共118頁。先天性免疫系統(tǒng)

中性粒細(xì)胞

巨噬單核細(xì)胞

淋巴細(xì)胞

功能紊亂的證據(jù)

5/3/2023第三十五頁，共118頁。

中性粒細(xì)胞凋亡降低

↓

持續(xù)炎癥5/3/2023第三十六頁，共118頁。

C5a大量產(chǎn)生

↓

中性粒細(xì)胞功能↓5/3/2023第三十七頁，共118頁。5/3/2023第三十八頁，共118頁。5/3/2023第三十九頁，共118頁。A：35%～96%TBSA（N=11）B：7%～30%TBSA（N=22）C：正常對(duì)照（N=22）燒傷病人與正常人PMN化學(xué)發(fā)光強(qiáng)度比較時(shí)間(分)時(shí)間（分）5/3/2023第四十頁，共118頁。

膿毒癥無膿毒癥無膿毒癥發(fā)生和不發(fā)生膿毒癥病人PMN化學(xué)發(fā)光強(qiáng)度比較5/3/2023第四十一頁，共118頁。

機(jī)體在感染和創(chuàng)傷刺激下，不僅釋放促炎介質(zhì)，同時(shí)也反饋性釋放內(nèi)源性抗炎介質(zhì)（IL-4、IL-10、TGF）“免疫抑制”5/3/2023第四十二頁，共118頁。IL-10CD14+單核細(xì)胞HLA-DRThierryFumeaux，2002免疫功能感染易感性5/3/2023第四十三頁，共118頁。單核細(xì)胞HLA-DR的意義THC細(xì)菌吞噬抗原處理抗原提呈HLA-DRTCR抗原多肽單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞B細(xì)胞T細(xì)胞單核/巨噬細(xì)胞活化5/3/2023第四十四頁，共118頁。CD14+單核細(xì)胞HLA-DR<30%CD14+單核細(xì)胞HLA-DR<30%死亡率持續(xù)時(shí)間>5天81%持續(xù)2天58%無或短時(shí)間存在19%VolkHD,1996“ImmuneSuppression”5/3/2023第四十五頁，共118頁。組別燒傷面積病例數(shù)特重?zé)齻M51%－95%(IIIo>20%)16重度燒傷組31%－50%(11%<IIIo<20%)13中度燒傷組11%－30%(IIIo<10%)10輕度燒傷組＜10%(IIIo=0)15正常對(duì)照組010

燒傷分度按1970年全國(guó)燒傷會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)觀察病例分組5/3/2023第四十六頁，共118頁。燒傷后外周血單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)率

3

71428495/3/2023第四十七頁，共118頁。特重?zé)齻笸庵苎狪L-6、IL-10水平變化5/3/2023第四十八頁，共118頁。重度燒傷后外周血IL-6、IL-10水平變化5/3/2023第四十九頁，共118頁。燒傷膿毒癥病人IL-6、IL-10、HLA-DR的變化5/3/2023第五十頁，共118頁。淋巴細(xì)胞凋亡近年的研究證明，導(dǎo)致免疫麻痹的根本原因是由于行使特異性免疫功能的免疫細(xì)胞，如B淋巴細(xì)胞、CD4細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞加速凋亡所致。因此，免疫麻痹是特異性免疫功能抑制。目前認(rèn)為，導(dǎo)致免疫細(xì)胞加速凋亡的重要物質(zhì)有：TNFα、FasL、顆粒酶和糖皮質(zhì)激素。高水平的促炎細(xì)胞因子是導(dǎo)致免疫麻痹的主要原因，所謂“促炎/抗炎介質(zhì)平衡”假說迄今并沒有充分的證據(jù)支持。5/3/2023第五十一頁，共118頁。免疫麻痹形成示意圖5/3/2023第五十二頁，共118頁。淋巴細(xì)胞廣泛凋亡

免疫功能低下

5/3/2023第五十三頁，共118頁。燒傷MOF病例脾臟淋巴細(xì)胞↓↓↓脾小體消失白髓萎縮5/3/2023第五十四頁，共118頁。MOF病例脾臟巨噬細(xì)胞增生淋巴細(xì)胞減少5/3/2023第五十五頁，共118頁。胸腺

光鏡：皮質(zhì)淋巴細(xì)胞明顯減少，巨噬細(xì)胞明顯增多，而髓質(zhì)淋巴細(xì)胞無明顯減少，形成髓質(zhì)淋巴細(xì)胞比皮質(zhì)淋巴細(xì)胞數(shù)量多的現(xiàn)象，即所謂“皮髓倒置”；電鏡：皮質(zhì)淋巴細(xì)胞大量凋亡，形成較多的凋亡小體。TUNEL標(biāo)記：顯示凋亡細(xì)胞數(shù)目明顯增多。5/3/2023第五十六頁，共118頁。大鼠酵母多糖模型胸腺皮質(zhì)淋巴細(xì)胞凋亡，數(shù)減少。5/3/2023第五十七頁，共118頁。小鼠酵母多糖模型胸腺淋巴細(xì)胞凋亡，數(shù)↓5/3/2023第五十八頁，共118頁。大鼠MOF早期胸腺TUNEL5/3/2023第五十九頁，共118頁。大鼠酵母多糖模型胸腺電鏡：巨噬細(xì)胞吞噬凋亡小體5/3/2023第六十頁，共118頁。脾臟光鏡：脾竇充血、巨噬細(xì)胞增生、中性白細(xì)胞浸潤(rùn)；白髓淋巴細(xì)胞減少，脾小體萎縮；電鏡：見白髓淋巴細(xì)胞變性凋亡，多見凋亡小體，同時(shí)見增生的巨噬細(xì)胞吞噬大量凋亡的淋巴細(xì)胞。TUNEL：示白髓及脾竇內(nèi)有較多著棕黃色的凋亡細(xì)胞。5/3/2023第六十一頁，共118頁。大鼠酵母多糖模型脾臟淋巴細(xì)胞減少，巨噬細(xì)胞增多，溢出現(xiàn)象。∴功能↓5/3/2023第六十二頁，共118頁。大鼠酵母多糖脾臟TUNEL5/3/2023第六十三頁，共118頁。小鼠酵母多糖模型脾臟吞噬凋亡小體5/3/2023第六十四頁，共118頁。小鼠燒傷膿毒癥脾臟巨噬細(xì)胞吞噬凋亡小體淋巴細(xì)胞凋亡5/3/2023第六十五頁，共118頁。兔腸部分缺血再灌注損傷外周血淋巴細(xì)胞凋亡5/3/2023第六十六頁，共118頁。5/3/2023第六十七頁，共118頁。5/3/2023第六十八頁，共118頁。大面積重度燒傷經(jīng)常發(fā)生

低血容量休克

68例MODS病例中30.8%發(fā)生臨床休克5/3/2023第六十九頁，共118頁。低容量性休克時(shí)血液重新分布腸道血供應(yīng)顯著減少5/3/2023第七十頁，共118頁。

燒傷休克經(jīng)復(fù)蘇內(nèi)臟血供恢復(fù)滯后于身體其他各部分5/3/2023第七十一頁，共118頁。利用CO2張力計(jì)監(jiān)測(cè)

胃(腸)粘膜pHi

表達(dá)腸粘膜DO25/3/2023第七十二頁，共118頁。8例燒傷病人的一般資料年齡：27~46歲(中位34.6±7.9)燒傷面積：50~90%TBSA(中位65.3±17.4%)Ⅲ0燒傷面積：25~75%TBSA(中位3.5~18.9%)5/3/2023第七十三頁，共118頁。5/3/2023第七十四頁，共118頁。5/3/2023第七十五頁，共118頁。

★γ干擾素可以提高CD+

單核細(xì)胞HLA－DR★胸腺肽也具有同樣治療作用5/3/2023第七十六頁，共118頁。Th1IFN-LT巨噬細(xì)胞(增強(qiáng)殺菌能力)++嗜中性細(xì)胞(增強(qiáng)殺菌能力)IL-2+調(diào)節(jié)CD4+/CD8+比例(增強(qiáng)機(jī)體免疫水平)胸腺肽→5/3/2023第七十七頁，共118頁。α胸腺肽具有直接抑制

caspase的作用遏制淋巴細(xì)胞凋亡5/3/2023第七十八頁，共118頁。血管內(nèi)皮細(xì)胞人體約有1013全重1千克覆蓋面積4000～7000㎡5/3/2023第七十九頁，共118頁。血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能覆蓋血管內(nèi)壁調(diào)節(jié)血管舒縮緊張度調(diào)節(jié)細(xì)胞間和營(yíng)養(yǎng)交換維持血液流體性參與局部促炎和抗炎介質(zhì)的平衡參與新血管的形成經(jīng)歷細(xì)胞凋亡5/3/2023第八十頁，共118頁。病原體侵入組織時(shí),血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)動(dòng)員白細(xì)胞，促進(jìn)粘附促進(jìn)凝血以局限感染提高滲透性改變血管舒縮緊張度5/3/2023第八十一頁，共118頁。LPS，外毒素等

↓

MФ

↓

TNF，IL-1，IL-6

↓組織因子

選擇蛋白

ICAM－１VCAM－１

↓內(nèi)皮細(xì)胞血小板WBC聚集因子VIII

↓↓↓

蛋白酶因子V血栓調(diào)節(jié)↓↓蛋白內(nèi)皮細(xì)胞損傷凝血酶

↓

↓

APC纖維蛋白PAI-1

↓

微血栓_5/3/2023第八十二頁，共118頁。人.腹部外傷-腹腔膿腫-MODS肺泡隔血管微血栓(纖維蛋白染色)5/3/2023第八十三頁，共118頁。大鼠.酵母多糖腹腔注射致MODS肺泡隔小血管微血栓5/3/2023第八十四頁，共118頁。家兔.失血休克+飼菌致MODS肺泡隔小血管微血栓5/3/2023第八十五頁，共118頁。當(dāng)前抗凝研究狀況肝素：經(jīng)典方法，多數(shù)持肯定態(tài)度，缺乏嚴(yán)格對(duì)照AT-Ⅲ：有效，缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)，新近三期研究持否定重組人類活化蛋白C（APC））：11個(gè)國(guó)家1690例研究顯示能使膿毒癥28天死亡率降低6%。血小板活化因子乙酰水解酶（pafase)、TFPI、重組

線蟲抗凝蛋白（rNAPc2)：在研究中，無確切結(jié)果5/3/2023第八十六頁，共118頁。嚴(yán)重膿毒癥時(shí)可用活化C蛋白(Activatedproteinc)(Drotrecoginalfa﹤activated﹥)24/μg/kg/h96h低分子肝素(可賽)40~80mg/d尿激酶組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(tPH)5/3/2023第八十七頁，共118頁?；罨鞍祝茫ˋPC）抑制凝血因子Va和Ⅷa的功能抑制單核細(xì)胞產(chǎn)生TNF-a，IL-1，IL-6減少中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞粘附增強(qiáng)纖維蛋白溶解活性用藥后D－二聚體降低IL-6降低5/3/2023第八十八頁，共118頁。膿毒癥細(xì)胞因子細(xì)胞凋亡促炎細(xì)胞因子IL-1β,IL-6,TNF抗炎細(xì)胞因子IL-10,TNF-R1,淋巴細(xì)胞胸腺、脾、骨髓腸組織粒細(xì)胞休克細(xì)胞凋亡免疫抑制繼發(fā)感染氧自由基實(shí)質(zhì)性器官壞死肺、肝細(xì)菌內(nèi)毒素移位MODSMOF恢復(fù)恢復(fù)死亡依賴于膿毒癥打擊的嚴(yán)重程度5/3/2023第八十九頁，共118頁。內(nèi)毒素、外毒素、其他細(xì)菌組分內(nèi)皮細(xì)胞中性白細(xì)胞單核細(xì)胞細(xì)胞因子氧自由基脂質(zhì)介質(zhì)生物喋呤補(bǔ)體組織因子PAI-1↑促凝血效應(yīng)膿毒癥與多器官功能障礙凝血紊亂體溫升高血管擴(kuò)張毛細(xì)血管滲透微循環(huán)梗阻循環(huán)不穩(wěn)定趨化溶酶體酶iNOS↑5/3/2023第九十頁，共118頁。如已有中毒性休克表現(xiàn)：１、液體復(fù)蘇。指標(biāo)：中心靜脈壓：8～12㎜Hg平均動(dòng)脈壓≥65㎜Hg尿量≥0.5ml·kg－1·hr－1

中心靜脈或混合靜脈氧飽和度≥70%２、如6小時(shí)未能達(dá)到以上指標(biāo)輸紅細(xì)胞使血球壓積≥30%和／或輸去甲腎上腺素5/3/2023第九十一頁，共118頁。

嚴(yán)重膿毒癥一旦形成，治療仍甚棘手，因此預(yù)防重于治療。5/3/2023第九十二頁，共118頁。

嚴(yán)重?zé)齻T發(fā)一系列劇烈的病理生理過程，極易并發(fā)膿毒癥5/3/2023第九十三頁，共118頁。MODS發(fā)病機(jī)制中二次打擊現(xiàn)象

第一次打擊

SIRS或膿毒癥

★

燒傷

★組織缺血

重灌流

炎性細(xì)胞

★內(nèi)毒素移位激活5/3/2023第九十四頁，共118頁。MODS發(fā)病機(jī)制中二次打擊現(xiàn)象第二次打擊感染MODS內(nèi)毒素血癥壞死組織存留

全身炎癥反應(yīng)預(yù)激的炎性細(xì)胞加劇、失控進(jìn)一步激活免疫失協(xié)調(diào)5/3/2023第九十五頁，共118頁。首先是妥善防治休克

※及時(shí)、快速、充分糾正低血容量

※盡快恢復(fù)腸道血供應(yīng)

※減輕氧自由基損傷5/3/2023第九十六頁，共118頁。腸道是膿毒癥發(fā)病機(jī)制中的重要環(huán)節(jié)，既是易損器官，又是始動(dòng)器官腸道屏障功能紊亂→內(nèi)毒素血癥腸道缺血→末梢循環(huán)淋巴細(xì)胞凋亡動(dòng)力障礙、慢性炎癥→內(nèi)毒素移位、胃內(nèi)容物誤吸→膿毒癥、肺損傷5/3/2023第九十七頁，共118頁?；謴?fù)腸血供應(yīng)目前應(yīng)用山莨菪堿可用氯化氨甲酰膽堿（卡巴膽堿carbachol）血管緊張素肽拮抗劑5/3/2023第九十八頁，共118頁。代謝支持

總熱量計(jì)算公式＊KJ/d=4184×體表面積(㎡)＋104.6×燒傷面積(％)＊[Kcal／d＝1000×體表面積(㎡)＋25×燒傷面積(％)]（體表面積㎡＝［身高(m)－0.6］×1.5）

（第三軍醫(yī)大學(xué)全軍燒傷研究所）5/3/2023第九十九頁，共118頁。代謝支持及早開始經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)

有助于恢復(fù)腸道血供（sNOS活性↑）減輕腸粘膜再灌流損傷降低血內(nèi)毒素水平促進(jìn)腸粘膜生長(zhǎng)、更新、分泌降低高代謝率削弱、阻滯內(nèi)毒素－炎性介質(zhì)－腸粘膜損傷5/3/2023第一百頁，共118頁。代謝支持補(bǔ)充谷氨酰胺是腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的能源物質(zhì)維護(hù)分泌sIgA的功能增加肝臟和其他組織的谷胱甘肽含量，減輕氧自由基損傷5/3/2023第一百零一頁，共118頁。代謝支持補(bǔ)充精氨酸

防止燒傷后Ｔh／Ｔs比值下降使CD4細(xì)胞增加，提高CD4／CD8比值提高Ｔ淋巴細(xì)胞對(duì)PHA和ConA的反應(yīng)性5/3/2023第一百零二頁，共118頁。

★及早切除三度傷面

消除燒傷毒素的有害作用去除感染發(fā)源地降低粘附分子上調(diào)5/3/2023第一百零三頁，共118頁?！锉Ｗo(hù)支持內(nèi)臟功能心臟達(dá)到飽和量后每日0.4mg)低血壓可給予多巴胺25μg/kgmin

肺—既是靶器官又是始動(dòng)器官及時(shí)氣管切開、及時(shí)機(jī)械通氣保護(hù)性通氣策略：潮氣量：6～7ml/kgPEEP：10～15cmH2O氣道峰壓：35cmH2O↓PaCO2：70mmHg↓盡早撤機(jī)