2018年《血液循環(huán)障礙》課件

2018年《血液循環(huán)障礙》課件第一頁，共102頁。

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局部(Local)

異常血量:充血缺血異常物質(zhì):血栓形成異常管壁:水腫出血

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全身(General)

心力衰竭休克

第二頁，共102頁。第三頁，共102頁。1.充血(hyperemia,hy)動(dòng)脈性充血arterialhy

靜脈性充血venoushy

主動(dòng)性充血

充血Activehy,hyperemia被動(dòng)性充血

淤血Passivehy,congestion第四頁，共102頁。Hyperemia(充血)●定義：器官或組織因動(dòng)脈輸入血量增多而發(fā)生的充血●類型：

1.生理性(physiologichy)神經(jīng)體液因素

2.病理性.炎性(inflammatoryhy)

組織胺

血管活性物

3.減壓后(decompressionhy)血管張力突然解

除

反射擴(kuò)張

腦缺血結(jié)局第五頁，共102頁。

甲溝炎----炎性充血

Inflammatoryhyperemia第六頁，共102頁。Inflammatoryhyperemia第七頁，共102頁。淤血（Congestion)定義：器官或組織由于靜脈回流受阻，血液淤積于小靜脈和毛細(xì)血管內(nèi)，又稱靜脈性充血（Venoushyperemia).淤血是一被動(dòng)過程。原因：靜脈受壓靜脈腔阻塞心力衰竭第八頁，共102頁。第九頁，共102頁。第十頁，共102頁。●pathologyofcongestion

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長期淤血腫脹,還原Hb多，發(fā)紺

血管通透性高淤血性水腫，積液（漿膜腔),漏出性出血

缺氧

變性,萎縮,壞死

纖維組織增生器官硬化(淤血性硬化)第十一頁，共102頁。Morphology--congestion大體變化：體積腫大、重量增加、切面濕暗紅色，發(fā)生于體表時(shí)皮膚呈紫藍(lán)色－發(fā)紺組織學(xué)變化：靜脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張，過多的紅細(xì)胞積聚周圍組織水中。結(jié)局:1、水中

2、出血

3、實(shí)質(zhì)細(xì)胞變化

4、間質(zhì)纖維組織增生第十二頁，共102頁?！馤esions:gross

腫脹，暗紅，

泡沫液

第十三頁，共102頁。第十四頁，共102頁。

甲下血腫第十五頁，共102頁。

皮下淤斑第十六頁，共102頁。大體形態(tài)：體積增大，暗紅色，切面流出泡沫狀紅色液體第十七頁，共102頁。肺淤血(lungcongestion)

第十八頁，共102頁。第十九頁，共102頁。鏡下:1肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張2肺泡壁增厚3肺泡腔內(nèi)有水腫液4肺泡腔內(nèi)出現(xiàn)心衰細(xì)胞第二十頁，共102頁。●心衰細(xì)胞

（heartfailurecell）

第二十一頁，共102頁?！裥乃ゼ?xì)胞

（heartfailurecell）肺泡巨噬細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞并將其分解,胞漿內(nèi)形成含鐵血黃素,這種巨噬細(xì)胞常在左心衰竭出現(xiàn)第二十二頁，共102頁。小結(jié):肺淤血(lungcongestion)

●原因(Causes)左心衰竭●臨床(Clinic)呼吸困難，紫紺（cyanosis)，

咯血,咳泡粉紅沫痰,水泡音●病變(Lesions)肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，

肺泡腔水腫液,紅細(xì)胞,心衰細(xì)胞●結(jié)局(Outcomes)

纖維增生,網(wǎng)狀纖維膠元化,含鐵血黃素沉積

→肺褐色硬化（browninduration）第二十三頁，共102頁。原因（Causes）形態(tài)(Morphology)臨床聯(lián)系(Clinicalcorrelation結(jié)局(Outcomes)第二十四頁，共102頁。第二十五頁，共102頁。慢性肝淤血（檳榔肝）：肝臟體積增大，切面呈紅褐色與黃白色相間，極似“檳榔”，故稱檳榔肝。第二十六頁，共102頁。肝細(xì)胞以中央靜脈為中心，呈條索狀排列形成肝小葉，肝細(xì)胞間形成肝竇

第二十七頁，共102頁。NutmegLiver

(檳榔肝,慢性肝淤血)檳榔肝淤血第二十八頁，共102頁。NutmegLiver

第二十九頁，共102頁。

慢性肝淤血(chroniclivercongestion)第三十頁，共102頁。第三十一頁，共102頁。第三十二頁，共102頁。小結(jié):肝淤血(livercongestion)●Causes右心衰竭

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Lesions中央靜脈及肝竇淤血擴(kuò)張，

小葉中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞萎縮、消失

周邊區(qū)肝細(xì)胞脂肪變性

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Clinic

肝腫大，壓痛，肝功能↓●

Outcomes纖維組織增生→淤血性肝硬變第三十三頁，共102頁。CaseReport一患者下肢骨折，石膏固定臥床3個(gè)月，X光顯示骨折愈合，給予拆除石膏，病人準(zhǔn)備出院，但下床活動(dòng)不久，突然發(fā)生呼吸困難，嘴唇發(fā)紫，應(yīng)聲倒下，經(jīng)搶救無效死亡。請(qǐng)用所學(xué)病理知識(shí)分析病人死亡原因是什么？第三十四頁，共102頁。第三節(jié)血栓形成

（thrombosis)

活體心血管內(nèi)血液成分發(fā)生凝固或血液中的有形成分析出,形成固體質(zhì)塊的過程稱為血栓形成（thrombosis)。

形成的固體質(zhì)塊稱為血栓（thrombus）第三十五頁，共102頁。

凝血系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)（纖溶）動(dòng)態(tài)平衡生理情況下為什么心血管內(nèi)不會(huì)形成血栓？第三十六頁，共102頁。止血機(jī)制(Hemostasis)BVInjuryPlateletActivationPt-FusionBloodVessel

ConstrictionCoagulationActivationStableHemostaticPlugThromibn,FibrinReducedBloodflowTissueFactorPrimaryhemostaticplugNeural第三十七頁，共102頁。凝血機(jī)制(coagulation)第三十八頁，共102頁。1.血栓形成條件

(condition)(1)心血管內(nèi)膜的損傷

(EndothelialInjury)

●內(nèi)皮細(xì)胞隔離屏障

●合成前列腺環(huán)素(PGI2),NO,

●分泌ADP酶

●分泌凝血酶調(diào)節(jié)蛋白

●細(xì)胞表面硫酸乙酰肝素

●生成纖溶酶原活化因子(tPA)，

避免促凝血因子(ECM)暴露和釋放抑制血小板粘集

促進(jìn)纖維蛋白溶解抗凝血

第三十九頁，共102頁。第四十頁，共102頁。靜脈炎

動(dòng)脈粥樣硬化

缺氧

中毒內(nèi)皮細(xì)胞損傷膠原暴露

●血小板活化

釋放ADP,血栓素A2

●激活Ⅻ因子

激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)

●釋放組織因子

激活外源性凝血系統(tǒng)血栓形成第四十一頁，共102頁。(2)血流狀態(tài)的改變(AbnormalBloodFlow)Pt入邊流凝血因子局部增高內(nèi)皮沖擊損傷血流緩慢,軸流消失血液粘性↑旋渦

靜脈瓣第四十二頁，共102頁。第四十三頁，共102頁。(3)血液高凝狀態(tài)

(Hypercoagulability)●手術(shù),創(chuàng)傷,妊娠,分娩→

Pt,凝血因子↑●大面積燒傷→

血液濃縮，粘稠度增加●羊水栓塞,腫瘤,溶血→促凝血物質(zhì)入血●抗磷脂抗體綜合征:自身免疫病●遺傳性高凝狀態(tài):V因子基因突變AnyAlterationsoftheCoagulationPathwaysThatPredisposetoThrombosis第四十四頁，共102頁。2.血栓形成過程(mechanisms)

血小板粘集成堆，形成旋渦

形成小梁，白細(xì)胞粘附形成纖維素網(wǎng)，充滿紅細(xì)胞血管阻塞，血液凝固第四十五頁，共102頁。Fig5-5第四十六頁，共102頁。3.血栓類型(Types)（1）白色血栓

（palethrombus）部位:A,心室,心瓣膜大體:

灰白,波紋,質(zhì)實(shí)，

粘附緊密

鏡下:Pt梁+白細(xì)胞

第四十七頁，共102頁。（2）混合性血栓

(mixedthrombus)

部位:

靜脈，體部大體:

粗糙、圓柱狀

紅白色條紋相間，層狀鏡下:

白（Pt梁+粘附WBC）

紅（纖維蛋白網(wǎng)+RBC）

第四十八頁，共102頁。肺A栓塞—混合血栓(mixedthrombus)第四十九頁，共102頁。混合血栓(mixedthrombus)

第五十頁，共102頁。（3）紅色血栓

(redthrombus)部位:V,延續(xù)血栓尾部大體:

暗紅色，較濕潤，

有彈性，陳舊時(shí)干燥

易碎，易脫落鏡下:

纖維素網(wǎng)+血細(xì)胞第五十一頁，共102頁。（4）透明血栓（hyalinethrombus）

部位:

微循環(huán)

（微血栓）DIC:DisseminatedIntravascularCoagulation鏡下

纖維蛋白第五十二頁，共102頁。4.血栓的轉(zhuǎn)歸(outcomes)

a.軟化脫落b.溶解吸收

c.機(jī)化再通(recanalization)

d.鈣化

靜脈石(phlebolith)

第五十三頁，共102頁。5.血栓對(duì)機(jī)體的影響(Effects)Advantages:

堵塞破裂口，阻止出血Disadvantages:●阻塞血管→缺血性壞死（梗死）●血栓脫落→栓子隨血流運(yùn)行→栓塞●心瓣膜變形→瓣膜口狹窄

關(guān)閉不全●DIC→大量凝血因子消耗→全身廣泛出血

第五十四頁，共102頁。小結(jié)第五十五頁，共102頁。充血

出血

血栓形成破裂性漏出性概念條件過程類型結(jié)局影響動(dòng)脈性充血靜脈性淤血肺淤血肝淤血第五十六頁，共102頁。下課第五十七頁，共102頁。

第四節(jié)栓塞（embolism）栓塞(embolism)

血管內(nèi)出現(xiàn)異常物質(zhì)，隨血流至遠(yuǎn)處阻塞血管的現(xiàn)象，稱為栓塞

栓子(embolus)

阻塞血管的異常物質(zhì)稱為栓子,如血栓、脂肪、羊水、氣體、瘤細(xì)胞等第五十八頁，共102頁。1.栓子的運(yùn)行途徑

(Paths)●右心及V系統(tǒng)

肺動(dòng)脈及分支

●左心和大循環(huán)A

全身動(dòng)脈分支●腸系膜V栓子

肝內(nèi)門V分支第五十九頁，共102頁。1.栓子的運(yùn)行途徑(Paths)●交叉性栓塞(across)

房或室間隔缺損→栓子由壓力高向另側(cè)心腔●逆向性栓塞(converse)

下腔V→胸腹壓力↑

→下腔V小支（肝、腎）

第六十頁，共102頁。2.栓塞的類型(Types)(1)血栓栓塞(thromboembolism)

血栓脫落形成，最常見(99%)a.肺動(dòng)脈栓塞(pulmonaryembolism)

右心或全身V系統(tǒng)（門V除外）

90%來自下肢深部V(腘、股、髂V）

b.體循環(huán)動(dòng)脈栓塞(systemicembolism)

左心瓣膜贅生物，附壁血栓;動(dòng)脈瘤心、腦、腎、脾栓塞常見

第六十一頁，共102頁。肺動(dòng)脈血栓肺動(dòng)脈栓塞右肺動(dòng)脈左肺動(dòng)脈第六十二頁，共102頁。

a.肺動(dòng)脈栓塞

pulmonaryembolism少數(shù)小栓子栓塞于肺動(dòng)脈小分支一般不引起嚴(yán)重后果

肺已有嚴(yán)重淤血肺組織壞死--梗死

栓子大，栓塞于肺動(dòng)脈主干或大分支

猝死肺A與支氣管A雙重血供第六十三頁，共102頁。肺動(dòng)脈主干栓塞肺循環(huán)機(jī)械性阻塞肺動(dòng)脈內(nèi)壓過高急性右心衰竭左心室流入血量顯著減少冠狀動(dòng)脈供血不足心肌缺血第六十四頁，共102頁。肺A分支廣泛多數(shù)小栓塞血小板釋放大量5-羥色胺

,TXA2肺A廣泛痙攣收縮急性右心衰竭栓子刺激迷走神經(jīng)冠狀動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈反射性痙攣急性左心衰竭

窒息第六十五頁，共102頁。肺動(dòng)脈栓塞

pulmonaryembolism

第六十六頁，共102頁。(2)氣體栓塞（gasembolism）概念

大量空氣迅速進(jìn)入血循環(huán)或溶解在血液

中氣體迅速游離形成氣泡,阻塞血管的現(xiàn)象

分類

空氣栓塞試驗(yàn)

空氣栓塞(airembolism)減壓病(decompressionsickness)第六十七頁，共102頁。(3)羊水栓塞（amnioticfluidembolism）

分娩胎頭堵塞，子宮強(qiáng)烈收縮，羊水壓入破裂的子宮壁靜脈竇，羊水進(jìn)入肺循環(huán),形成羊水栓塞。

肺循環(huán)阻塞

過敏性休克

DIC(促凝血物質(zhì))

呼吸困難,發(fā)紺,休克,抽搐,昏迷,死亡

第六十八頁，共102頁。肺血管內(nèi)有角化上皮、胎毛、胎糞、粘液amnioticfluidembolism第六十九頁，共102頁。羊水栓塞第七十頁，共102頁?！窨諝馑ㄈ?airembolism)頸部或胸部手術(shù)外傷分娩

●減壓病(decompressionsickness)沉箱作業(yè)、潛水等

迅速上升，氣壓減低

氮?dú)庥坞x

形成無數(shù)小氣泡●

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●如何預(yù)防和治療?100ml（心衰）

300ml（猝死）第七十一頁，共102頁。肺血管空氣栓塞(airembolism)第七十二頁，共102頁。第七十三頁，共102頁。(4)脂肪栓塞

(fatembolism)長骨骨折嚴(yán)重脂肪組織挫傷脂肪肝擠壓傷肺水腫,肺出血,腦點(diǎn)狀出血,腦梗死阻塞微血管釋放脂肪酸內(nèi)皮損傷第七十四頁，共102頁。脂肪栓塞

fatembolism(鋨酸染色)第七十五頁，共102頁。第七十六頁，共102頁。第七十七頁，共102頁。(5)其它栓塞●腫瘤細(xì)胞栓塞

(tumorcellembolism)●寄生蟲及蟲卵栓塞

(parasiteembolism)●細(xì)菌栓子栓塞

(bacterialembolism)●

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乳化碘油＋化療藥

→栓塞→癌壞死第七十八頁，共102頁。第五節(jié)梗死

（Infarction）概念

由血管阻塞引起的局部組織缺血性壞死，稱為梗死（infarction）Tissuenecrosisresultingfromreductionorlossofbloodsupplyistermedinfarctionandthedeadtissueiscalledaninfarct.第七十九頁，共102頁。1.梗死的原因(causes)●血栓形成

(thrombosis)

動(dòng)脈粥樣硬化

血栓閉塞性脈管炎●

動(dòng)脈栓塞(embolism)●動(dòng)脈痙攣

(arteryspasm)●血管受壓(vesselpressed)1.腸套疊

2.腸扭轉(zhuǎn)

3.嵌頓疝第八十頁，共102頁。2.梗死形成的條件(condition)●

●動(dòng)脈阻塞+側(cè)支循環(huán)×

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供血血管類型

雙重血供（肺、肝）

終末血供（腎、脾）●

血流阻斷發(fā)生的速度

急速→側(cè)支循環(huán)不能建立●組織對(duì)缺血、缺氧耐受性

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血含氧量

心衰,肺衰,休克,重度貧血第八十一頁，共102頁。b.體循環(huán)動(dòng)脈栓塞(systemicembolism)●栓塞的動(dòng)脈分支較小,或有足夠的側(cè)支循環(huán),無嚴(yán)重后果(肝，上肢)●栓塞的動(dòng)脈分支較大,或缺乏側(cè)支循環(huán),組織器官缺血梗死(腦,腎,脾)

第八十二頁，共102頁。3.梗死的類型(Types)●貧血性梗死（anemicinfarct）

●出血性梗死(hemorrhagicinfarct)

第八十三頁，共102頁。(1)貧血性梗死(anemicinfarct)組織致密實(shí)質(zhì)器官

(心、腎、脾)側(cè)支血管細(xì)少

局部單純?nèi)毖?/p>

凝固性壞死

側(cè)支反射痙攣

進(jìn)入壞死區(qū)血很少,顏色蒼白

白色梗死(whiteinfarct)第八十四頁，共102頁。(1)貧血性梗死(anemicinfarct)脾梗死:灰白、干燥、質(zhì)實(shí)、邊界清，錐體狀

第八十五頁，共102頁。腎梗死(infarctionofkidney):錐體形

第八十六頁，共102頁。第八十七頁，共102頁。壞死區(qū)腎小球、腎小管輪廓仍保留，但細(xì)胞核已溶解消失，胞漿呈顆粒狀。壞死區(qū)邊緣可見出血、血管充血及較多的中性白細(xì)胞浸潤。

第八十八頁，共102頁。腎梗死:組織輪廓尚存(Tissuecontourispresent)第八十九頁，共102頁。心肌梗死(myocardialinfarction):地圖形

第九十頁，共102頁。心肌梗死(myocardialinfarction):地圖形第九十一頁，共102頁。心肌梗死(myocar