骨筋膜室綜合征

骨筋膜室綜合癥1目前一頁\總數(shù)三十六頁\編于二十二點(diǎn)定義

四肢的肌肉和神經(jīng)都處于由筋膜形成的間隔區(qū)之中，這是一個(gè)閉合的空間，當(dāng)其中的壓力增加時(shí)，會(huì)影響血液循環(huán)及組織功能，最后導(dǎo)致肌肉壞死，神經(jīng)麻痹，嚴(yán)重時(shí)可引起腎功能衰竭而死亡。2目前二頁\總數(shù)三十六頁\編于二十二點(diǎn)3目前三頁\總數(shù)三十六頁\編于二十二點(diǎn)4目前四頁\總數(shù)三十六頁\編于二十二點(diǎn)5目前五頁\總數(shù)三十六頁\編于二十二點(diǎn)男性患者，47歲，工人。

8月前被***近距離擊傷左小腿，行左小腿筋膜間室切開手術(shù)，后出現(xiàn)竇道形成，現(xiàn)竇道已治愈，逐漸出現(xiàn)左小腿馬蹄內(nèi)翻足畸形，左足趾攣縮畸形。

查體：左踝關(guān)節(jié)及左足趾運(yùn)動(dòng)功能喪失，現(xiàn)患者不能恢復(fù)行走，需拄拐。

6目前六頁\總數(shù)三十六頁\編于二十二點(diǎn)Volkmann缺血性攣縮、脛前肌綜合征、急性肌肉缺血性壞死等，均屬于骨筋膜室綜合征。7目前七頁\總數(shù)三十六頁\編于二十二點(diǎn)解剖特點(diǎn)

骨筋膜室綜合征的發(fā)生與肢體特定的解剖結(jié)構(gòu)有直接關(guān)系。肢體由骨干和深筋膜組成封閉的堅(jiān)韌筋膜室，內(nèi)有肌肉、血管和神經(jīng)通過。而前臂和小腿都是由雙根骨、骨間膜、肌間膜、肌間隔和深筋膜組成筋膜室，結(jié)構(gòu)更為堅(jiān)韌，沒有伸張余地，外傷易造成骨筋膜室壓力增加使血管受壓，造成肌肉、神經(jīng)缺血壞死，導(dǎo)致骨筋膜室綜合征的發(fā)生8目前八頁\總數(shù)三十六頁\編于二十二點(diǎn)病理

骨筋膜室綜合征的發(fā)生，可由于骨筋膜室內(nèi)壓力的增加，或空間變小（肢體外部受壓），或由于骨筋膜室內(nèi)組織體積增大（肢體內(nèi)部組織腫脹）所致。9目前九頁\總數(shù)三十六頁\編于二十二點(diǎn)肢體外部受壓的原因很多，如擠壓傷、包扎過緊等。肢體內(nèi)部組織腫脹的原因也有多種，如血管損傷時(shí)出血造成的血腫，組織缺血后毛細(xì)血管通透性增加引起的腫脹，肌肉過度活動(dòng)后發(fā)生的腫脹等。10目前十頁\總數(shù)三十六頁\編于二十二點(diǎn)組織壓力升高能造成組織血液

灌流不足，有三種見解間隔區(qū)內(nèi)壓力上升，可能引起動(dòng)脈痙攣。組織內(nèi)的壓力上升，或小動(dòng)脈內(nèi)的壓力下降到一定程度，血管壁內(nèi)外壓力差（小動(dòng)脈壓減去組織壓）小于臨界值，則小動(dòng)脈發(fā)生關(guān)閉。靜脈壓上升，使得動(dòng)靜脈的壓力差變小，對組織的血流不利。11目前十一頁\總數(shù)三十六頁\編于二十二點(diǎn)近年來的研究表明，組織壓較之動(dòng)脈舒張壓低10-30mmHg時(shí)，即已達(dá)到小動(dòng)脈的臨界閉合壓力，小動(dòng)脈內(nèi)血液停止流動(dòng)，導(dǎo)致組織缺血。Ashtor的觀察表明，當(dāng)血壓和血管張力均屬正常的情況下，使組織內(nèi)血液循環(huán)停止的組織壓，在前臂為64mmHg,在小腿為55mmHg.12目前十二頁\總數(shù)三十六頁\編于二十二點(diǎn)組織損害與缺血時(shí)間的關(guān)系

缺血后30分鐘內(nèi)，即可出現(xiàn)神經(jīng)功能異常，完全缺血12-24小時(shí)后，則會(huì)出發(fā)生永久性功能喪失。肌肉在缺血2-4小時(shí)即可出現(xiàn)明顯的肌紅蛋白尿，在循環(huán)恢復(fù)后3小時(shí)達(dá)最高峰，且可持續(xù)12小時(shí)，肌肉完全缺血12小時(shí)即足以產(chǎn)生攣縮。13目前十三頁\總數(shù)三十六頁\編于二十二點(diǎn)組織缺血也影響毛細(xì)血管內(nèi)皮的通透性，缺血3小時(shí)再恢復(fù)血運(yùn)后，可因此而發(fā)生腫脹，能達(dá)到原來體積的30-60%。在出現(xiàn)骨筋膜綜合征并持續(xù)12小時(shí)以上，肯定會(huì)導(dǎo)致肢體功能障礙，如肌肉攣縮，感覺異常，運(yùn)動(dòng)無力等。14目前十四頁\總數(shù)三十六頁\編于二十二點(diǎn)臨床表現(xiàn)發(fā)展較快，一般在傷后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生。早期臨床表現(xiàn)以局部為主。只在肌肉缺血較久，已發(fā)生廣泛壞死時(shí)，才出現(xiàn)全身癥狀，如體溫升高、脈率增快、血壓下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，血沉加快，尿中出現(xiàn)肌球蛋白等。15目前十五頁\總數(shù)三十六頁\編于二十二點(diǎn)5“P”

由疼痛（pain）轉(zhuǎn)為無痛。蒼白（pallor）或發(fā)紺、大理石花紋等。感覺異常（paresthesia）。麻痹（paralysis）。無脈（pulselessness）。16目前十六頁\總數(shù)三十六頁\編于二十二點(diǎn)注意：5P癥不是診斷骨筋膜室綜合癥的標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)5P征，功能障礙的遺留將不可避免。17目前十七頁\總數(shù)三十六頁\編于二十二點(diǎn)現(xiàn)在筋膜室綜合征的表現(xiàn)應(yīng)該是：1、無法解釋的劇烈疼痛。2、肢體腫脹，軟組織張力高。3、被動(dòng)屈伸遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)引起相應(yīng)肌肉的疼痛。出現(xiàn)筋膜室綜合征表現(xiàn)先肢體抬高、脫水、利尿，甘露醇作用顯著有效，觀察半小時(shí)，有效則繼續(xù)給藥，若無效可以筋膜室切開手術(shù)。自始至終都應(yīng)該注意腎臟功能的變化，18目前十八頁\總數(shù)三十六頁\編于二十二點(diǎn)診斷－貴在“早”病因、病史肌肉主動(dòng)活動(dòng)障礙張力高、明顯壓痛被動(dòng)牽拉痛感覺障礙19目前十九頁\總數(shù)三十六頁\編于二十二點(diǎn)診斷要點(diǎn)外傷后肢體腫脹嚴(yán)重，劇烈疼痛甚至轉(zhuǎn)為無痛。被動(dòng)牽拉試驗(yàn)（于肢體末端被動(dòng)牽拉，如前臂掌側(cè)筋膜間隙綜合征時(shí)，被動(dòng)牽拉伸直手指，則引起屈指肌的嚴(yán)重疼痛）陽性。血管搏動(dòng)減弱或消失。測壓時(shí)骨筋膜室內(nèi)壓明顯增高。20目前二十頁\總數(shù)三十六頁\編于二十二點(diǎn)診斷存在問題組織腫脹和肌肉缺血可以產(chǎn)生疼痛，但受傷肢體的骨折也可發(fā)生劇痛，容易掩蓋骨筋室綜合征的疼痛。當(dāng)組織內(nèi)壓力升高到一定程度時(shí)，使小動(dòng)脈關(guān)閉，但不足以影響肢體主要?jiǎng)用}的血流，肢體遠(yuǎn)端的動(dòng)脈仍可能觸到搏動(dòng)，毛細(xì)血管的充盈也可能存在，易被誤認(rèn)為肢體血運(yùn)未受障礙。21目前二十一頁\總數(shù)三十六頁\編于二十二點(diǎn)好發(fā)部位筋膜間隙綜合征在上肢最好發(fā)生于前臂掌側(cè)及背側(cè)筋膜間隙;下肢好發(fā)生于脛后深間隙及脛前間隙，其次為脛后淺間隙。22目前二十二頁\總數(shù)三十六頁\編于二十二點(diǎn)前臂骨筋膜室綜合征發(fā)生在背側(cè)時(shí)，局部組織緊張，有壓痛，伸拇及伸指肌無力，被動(dòng)屈曲拇指及手指均引起疼痛。發(fā)生在掌側(cè)時(shí)，組織緊張，前臂掌側(cè)有壓痛，屈拇及屈指肌無力，被動(dòng)伸拇及伸指均引起疼痛，尺神經(jīng)及正中神經(jīng)分布的皮膚感覺喪失。23目前二十三頁\總數(shù)三十六頁\編于二十二點(diǎn)小腿各骨筋膜室綜合征24目前二十四頁\總數(shù)三十六頁\編于二十二點(diǎn)前側(cè)骨筋膜室綜合征內(nèi)有伸趾肌、伸踝肌、腓深神經(jīng)。除小腿前側(cè)有組織緊張及壓痛外，可有腓深神經(jīng)分布區(qū)皮膚感覺喪失，伸趾及脛前肌無力，被動(dòng)屈趾引起疼痛。25目前二十五頁\總數(shù)三十六頁\編于二十二點(diǎn)外側(cè)骨筋膜室綜合征內(nèi)有腓骨肌群、腓淺神經(jīng)。此間隙受壓，足則不能外翻，足背皮膚感覺消失，內(nèi)翻足部時(shí)引起疼痛，局部皮膚緊張及壓痛表現(xiàn)在小腿外側(cè)腓骨處。

但臨床上此間隙受壓少見，出現(xiàn)上述體征時(shí)，首先要考慮到腓總神經(jīng)損傷。26目前二十六頁\總數(shù)三十六頁\編于二十二點(diǎn)小腿后淺骨筋膜室綜合征內(nèi)有比目魚肌、腓腸肌。表現(xiàn)為強(qiáng)直性馬蹄足畸形，背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)引起上述肌肉的疼痛，小腿后方有腫脹及壓痛。

27目前二十七頁\總數(shù)三十六頁\編于二十二點(diǎn)小腿后深骨筋膜室綜合征又稱中間間隔區(qū)內(nèi)有屈趾肌、脛后肌、脛后動(dòng)脈脛后神經(jīng)。表現(xiàn)為屈趾肌及脛后肌無力，伸趾時(shí)引起疼痛，脛后神經(jīng)分布的皮膚感覺喪失，在小腿遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)，跟腱與脛骨之間組織緊張，并有壓痛。28目前二十八頁\總數(shù)三十六頁\編于二十二點(diǎn)復(fù)習(xí)一下小腿的四個(gè)間室29目前二十九頁\總數(shù)三十六頁\編于二十二點(diǎn)

骨筋膜室綜合征的患者，其體溫可能升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，血沉也可能增快，但不一定說明患者有感染。30目前三十頁\總數(shù)三十六頁\編于二十二點(diǎn)

骨筋膜室綜合征為一種發(fā)展性疾患，剛發(fā)生時(shí)可能癥狀不明顯，遇到可疑情況，應(yīng)密切觀察，多作檢查，以便早期確診，并及時(shí)采取治療措施。31目前三十一頁\總數(shù)三十六頁\編于二十二點(diǎn)治療---早期切開減壓手術(shù)指征：①肢體明顯腫脹與疼痛;②該筋膜間隙張力大，壓痛;③該組肌肉被動(dòng)牽拉疼痛;④有或無神經(jīng)功能障礙體征;⑤筋膜間隙測壓在30mmHg以上，具有這些體征者，應(yīng)即行手術(shù)切開，對可疑是否切開減壓者，寧可切開，并無不良后果，不可失之于觀察。

把覆蓋該骨筋膜室的筋膜徹底面完全切開，使骨筋膜室內(nèi)組織壓下降，靜脈血液回流，使動(dòng)、靜脈的壓力差加大，使閉合的小動(dòng)脈重新開放，反射性的血管痙攣也可以減輕，有利于改善組織血運(yùn)。32目前三十二頁\總數(shù)三十六頁\編于二十二點(diǎn)術(shù)中注意事項(xiàng)切口長度達(dá)腫脹肌組織全長，防止長度不夠，減壓不徹底盡量保留淺靜脈，利于術(shù)后回流發(fā)現(xiàn)血管痙攣，予以熱敷、利多卡因等濕敷擴(kuò)張血管，如有血栓應(yīng)取出，血管破裂應(yīng)修補(bǔ)對壞死組織應(yīng)徹底清除，絕不姑息，防止液化導(dǎo)致感染禁止使用止血帶，以免加重缺血33目前三十三頁\總數(shù)三十六頁\編于二十二點(diǎn)術(shù)后處理監(jiān)測項(xiàng)目：電解質(zhì)平衡、肝腎功能、尿量、酸堿平衡、心功能、血尿肌紅蛋白全身治療：利尿，大出大入，可達(dá)500ml/h

抗感染、抗血栓、抗痙攣?zhàn)o(hù)肝局部情況：每天