非心臟手術患者心血管疾病評估演示文稿

非心臟手術患者心血管疾病評估演示文稿目前一頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點優(yōu)選非心臟手術患者心血管疾病評估目前二頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點影響心臟病人非心臟手術風險的因素心臟疾病本身的性質、程度和心功能狀態(tài)。手術疾病對呼吸、循環(huán)、肝、腎等重要器官功能的影響。手術創(chuàng)傷的大小。術中、術后的監(jiān)測條件。麻醉和手術者的技術水平。目前三頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點目前常用的評估方法目前多采用紐約心臟病協(xié)會（NYHA）四級分類法：Ⅰ級為體力活動不受限，無癥狀，日常活動不引起疲乏、心悸和呼吸困難等。Ⅱ級為日?；顒映霈F(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛等，休息后感到舒適。Ⅲ級為體力活動顯著受限，輕度活動后即出現(xiàn)癥狀，但休息后尚感到舒適。Ⅳ級為休息時也出現(xiàn)心功能不全癥狀或心絞痛，任何體力活動將會增加不適感。心功能Ⅰ~Ⅱ級病人可安全進行一般麻醉與手術。Ⅲ級病人經(jīng)術積極準備使心功能改善，則可增加安全。

Ⅳ級病人麻醉和手術危險性很大。目前四頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點目前常用的評估方法

項目內(nèi)容計分病史心肌梗死<6個月10年齡>70歲5體檢第三心音、頸靜脈怒張等心衰癥狀11主動脈狹窄3心電圖非竇性節(jié)律，術前有房性早搏7持續(xù)室性早搏>5次/min7一般內(nèi)科情況PaO2<8kPa，PaCO2>6.7kPa，K+<3mmol/L，BUN>18mmol/L，Cr>260mmol/L，AST升高，慢性肝病及非心臟原因臥床3腹內(nèi)、胸外或主動脈外科3急診手術4總計53心臟危險指數(shù)(Goldman)評分法目前五頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點但并非所有患者非心臟手術前都需要進行評估和治療，僅限于活動性心臟病患者，主要包括：

不穩(wěn)定型冠心病，如嚴重心絞痛和近期心肌梗死患者失代償性心衰，如心功能Ⅳ級，惡化和新發(fā)心衰患者嚴重心律失常，傳導阻滯和快速性心律失常的患者重度心瓣膜病，如主動脈瓣和二尖瓣狹窄的患者目前六頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點對患者日常生活能力的評估結果與運動試驗之間有很好的相關性對于一位因年齡或已知患冠心病被定為高危，但無癥狀，每天能跑步30分鐘的患者，可能需要進一步評估相反，對于一個習慣久坐、無心血管病史但有提示圍手術期風險增加的臨床危險因素的患者，應進行更全面術前的評估評估心血管系統(tǒng)時必須考慮到患者的全身健康狀況。急癥外科手術----術前評估應限于簡單和緊急手術必要的檢查。更全面的評估可以在外科手術后進行?；颊咭话闱闆r評估--明確患者的活動能力目前七頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點體能狀態(tài)是指病人的體力活動能力，對于預測圍手術期和遠期心臟事件是一項可靠的指標。體能狀態(tài)常用代謝當量水平(metabolicequivalentlevelsMETs)表示。1MET是指休息時的氧耗，為基礎單位；一名40歲、體重70公斤的男性在休息狀態(tài)下基礎性氧耗是3.5ml/Kg.min，即為1MET。>10優(yōu)秀體能狀態(tài)，7～10METs：體能狀態(tài)良好；4～7METs：體能狀態(tài)為中等；<4METs：體能狀態(tài)差。

患者一般情況評估--體能狀態(tài)目前八頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點1MET1-照顧自己

2-吃飯、穿衣或上廁所

3-以2-3mph的速度在平地步行1或2個街區(qū)4METS

4-在家里做些輕體力家務，如除塵或洗碗5-爬一層樓梯或攀登一座小山6-以4mph的速度在平地步行7-跑一小段距離8-在住宅周圍進行重體力勞動，如刷地板提起或挪動重家具9-參加適度的娛樂活動，如打高爾夫球、打保齡球、跳舞、網(wǎng)球雙打>10METs10-參加緊張的運動，如游泳、網(wǎng)球、足球、籃球或滑雪體能狀態(tài)評估表目前九頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點患者一般情況評估--注意原發(fā)疾病缺血性心臟病史代償性或既往心衰史腦血管疾病史糖尿病腎功能不全高齡（>70歲）、心電圖異常（左室肥厚、左束支傳導阻滯和ST-T異常）、非竇性心律和難以控制的高血壓，尚不能成為增加圍手術期風險的危險因素。目前十頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點急診手術立即送入手術室，不考慮進一步的心臟評估和治療。可在術后擇期進行術后危險分層。第一步判斷是否急診非心臟手術術前心臟風險評估目前十一頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點

擇期手術，如果有不穩(wěn)定性冠心病、失代償性心衰、嚴重心律失?；虬昴ば孕呐K病，應取消或推遲手術，直至查清心臟問題并恰當治療。還需行冠脈造影評估以確定下一步治療。依據(jù)檢查或干預的結果以及推遲手術的風險，最后采取擇期手術和藥物治療。第二步患者有無活動性心臟病術前心臟風險評估目前十二頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點伴有下列心血管疾病則危險性明顯增加1.近期發(fā)生過心梗或不穩(wěn)定型心絞痛2.主動脈狹窄3.心臟傳導阻滯合并預激綜合征4.未經(jīng)治療的高血壓5.心肌炎或心肌病目前十三頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點如果是低風險手術（內(nèi)窺鏡治療、皮膚治療、白內(nèi)障手術、乳腺手術、無需臥床的手術等）可按計劃手術。即使是高危患者，其與低風險手術相關的致殘率和致死率比較低(<1%)。第三步結合手術風險評估術前心臟風險評估目前十四頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點高危手術:

急診大手術，尤其老年病人心臟危險>5％主動脈或其他大血管手術，周圍血管手術長時間手術，伴大量液體和/或血液丟失

中危手術:頸動脈內(nèi)膜剝脫術心臟危險=1～5％頭、頸部手術胸、腹腔內(nèi)手術矯形、前列腺手術低危手術:內(nèi)鏡檢查、表淺組織手術、心臟風險<1％白內(nèi)障手術、乳腺手術、門診手術

手術風險與心血管危險分層：目前十五頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點體能狀態(tài)良好的無癥狀患者很少因為心血管檢查結果而改變治療體能狀態(tài)可用代謝當量（METs）來判斷。優(yōu)秀>10，良好7～10，中等4～7，差<4。如果患者METs≥4，且無癥狀，可按計劃手術。

第四步患者的體能狀態(tài)術前心臟風險評估目前十六頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點可根據(jù)是否存在臨床危險因素決定需否進一步評估。無臨床危險因素，可按計劃手術。如果有1～2個臨床危險因素用β-受體阻滯劑控制心率后可按計劃手術，或考慮非侵入性檢查。有3個以上危險因素的患者，與手術相關的心臟風險很重要，如需進行高危的手術（如血管手術），應考慮做可改變治療的檢查。如實施中危手術，可用β-受體阻滯劑嚴格控制心率后按計劃手術，或進一步做心血管檢查。第五步結合臨床危險因素評估術前心臟風險評估目前十七頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點高危

中危低危1.近期心肌梗死病史(<30天)伴嚴重或不穩(wěn)定心絞痛2.充血性心力衰竭失代償3.嚴重心律失常(高度A-V傳導阻滯、病理性有癥狀的心律失常、室上性心動過速心室率未得到控制)4.嚴重瓣膜病變

1.輕度心絞痛2.有心肌梗死病史3.曾有充血性心力衰竭或目前存在代償性心力衰竭4.需治療的糖尿病

1.老年2.心電圖異常(左心室肥厚、束支傳導阻滯、ST-T異常)3.非竇性節(jié)律4.有腦血管意外史5.高血壓未得到控制

心血管危險因素目前十八頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點心臟病人進行非心臟手術圍手術期心血管評估指南擇期外科手術急診手術CABG<5年，無癥狀再發(fā)兩年內(nèi)作過心臟評估，至今無變化臨床評估病史和體檢高危因素不穩(wěn)定冠脈綜合征失代償心衰病理性心律失常嚴重瓣膜病變中危因素輕度心絞痛有心梗病史代償性心衰糖尿病腎功能不全低危因素老年ECG異常非竇性節(jié)律體能低下腦血管意外史高血壓未控制體能良好或中等（>4METs）低危手術中危手術高危手術手術室考慮冠狀動脈造影取消或推遲手術內(nèi)科治療體能差（<4METs）無創(chuàng)檢查冠脈造影體能良好或中等（>4METs）手術室體能差（<4METs）中、低危手術高危手術無創(chuàng)檢查冠脈造影目前十九頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點心臟評估后的三種結局取消擇期非心臟手術首先進行CABG手術或PCI手術推遲手術進行必要的術前準備（內(nèi)科治療），降低手術風險可以手術低危和中危的病人急診目前二十頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點常見心臟疾病非心臟手術麻醉特點目前二十一頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點一、冠心病---主要危險因素

1、不穩(wěn)定心絞痛

2、3～6個月內(nèi)急性心肌梗塞

3、充血性心衰

4、頑固性室性心率失常

5、EF<35%，左主干或多支冠脈狹窄

6、心臟擴大

7、休息狀態(tài)ECG缺血表現(xiàn)8、中～重度高血壓(SBP>180mmHg)

9、急癥手術

10、胸腔或上腹部手術

目前二十二頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點冠心病----麻醉特點

冠心病特征是心肌氧供減少不能滿足心肌的氧需。心肌氧需增加、氧供減少，或兩者兼有，均引起心肌缺血，從而引起嚴重心律失常、心力衰竭，甚至心肌梗死。麻醉特點是避免心肌氧需增加或降低心肌氧耗，增加心肌氧供，使圍術期心肌氧供需保持平衡。

目前二十三頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點冠心病----麻醉特點以往認為心肌梗死后6個月內(nèi)不宜進行非心臟手術，其原因是易發(fā)生心肌再梗死。近年資料顯示6個月內(nèi)有過心肌梗死史，圍術期心臟并發(fā)癥與死亡率未必顯著增加。對于限期手術病人，一般梗死后1~2月就可進行手術。但高危病人需進一步檢查以決定是否需先進行冠成形或搭橋手術。目前二十四頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點冠心病----圍術期管理預防交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強：術前解除緊張、焦慮；術中用麻醉藥和β阻滯劑預防應激反應和兒茶酚胺釋放。降低心率：足夠麻醉深度和用β阻滯劑。維持冠脈灌注壓：補足血容量、降低吸入麻醉藥濃度及用苯腎上腺素等維持灌注壓。降低心肌收縮性：β阻滯劑和麻醉藥可達目的。預處理心肌。目前二十五頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點二、瓣膜性心臟病----麻醉特點

由于病變瓣膜和性質不同，其麻醉特點各有不同。

二尖瓣狹窄使血流進入左室受限，左室充盈不足，左房壓升高引起肺靜脈和肺動脈壓升高，可導致肺水腫和右心負荷增加而衰竭。嚴重二尖瓣狹窄心功能差病人多伴有房顫，在情緒緊張、手術刺激強烈及麻醉深度不夠等，引起心動過速、外周血管收縮和靜脈回流增加，極易發(fā)生肺水腫。目前二十六頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點瓣膜性心臟病----麻醉特點麻醉的關鍵首要是避免心室率過快使血流通過二尖瓣減少，其次是避免肺血管收縮。洋地黃類藥、β受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑等(如西地蘭、艾司洛爾、維拉帕米)控制心室率于70~80次/min，并維持足夠的麻醉深度，必要時用肺血管擴張藥以減輕右心負荷。嚴重二尖瓣狹窄在未作瓣膜擴張或置換前，不宜行一般擇期手術。目前二十七頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點二尖瓣關閉不全左室收縮時部分血流返回至左房，舒張時則左室充盈增加，使左室前負荷增加，如心率減慢、血壓升高，則使返流增加。二尖瓣關閉不全麻醉的危險性較二尖瓣狹窄小。麻醉特點是