重癥社區(qū)獲得性肺炎

重癥社區(qū)獲得性肺炎第1頁(yè)/共26頁(yè)目的掌握SCAP定義掌握SCAP臨床表現(xiàn)掌握SCAP診斷及鑒別診斷掌握SCAP治療原則第2頁(yè)/共26頁(yè)補(bǔ)充詢(xún)問(wèn)病史現(xiàn)病史的邏輯性診斷的完整性鑒別診斷的嚴(yán)密性診療方案的個(gè)體化教學(xué)查房流程第3頁(yè)/共26頁(yè)社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP概念重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）是指除肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)病況外，尚有呼吸衰竭和其它系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，是臨床常見(jiàn)的急危重癥之一，是嚴(yán)重膿毒血癥的一種類(lèi)型。第4頁(yè)/共26頁(yè)CAP的診斷新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音。胸部X線(xiàn)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。第5頁(yè)/共26頁(yè)重癥社區(qū)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（IDSA/ATS

）次要標(biāo)準(zhǔn)：3條呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺葉浸潤(rùn)意識(shí)障礙尿毒癥UN≥20mg/dL血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3體溫（深部）<36°C低血容量性休克需要大量靜脈補(bǔ)液主要標(biāo)準(zhǔn)：1條感染性休克需用升壓藥物急性呼吸衰竭，需要?dú)夤懿骞?機(jī)械通氣診斷：符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或3條次要標(biāo)準(zhǔn)第6頁(yè)/共26頁(yè)鑒別診斷肺結(jié)核：結(jié)核中毒癥狀，痰中可找到結(jié)核菌，X線(xiàn)病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均,消散慢，可形成空洞，易肺內(nèi)播散，抗結(jié)核治療吸收慢，抗炎治療無(wú)效。急性肺膿腫：大量膿臭痰，致病菌多為金葡菌、克雷白桿菌、厭氧菌，X線(xiàn)示膿腔和液平。

肺栓塞:有靜脈血栓形成的基礎(chǔ)疾病，胸痛、咯血多見(jiàn)，暈厥，呼吸困難較明顯，肺動(dòng)脈造影、X線(xiàn):區(qū)域性肺紋理減少，有時(shí)可見(jiàn)尖端指向肺門(mén)的楔形陰影。肺癌：⑴a、多數(shù)不發(fā)熱或僅有低熱

b、白細(xì)胞不升高，痰中可找到癌細(xì)胞

c、CT、MRI、纖維支氣管鏡檢查。⑵伴發(fā)阻塞性肺炎時(shí)：a、抗炎治療后腫瘤明顯，可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)及肺不張。b、炎癥消退慢、同一部位反復(fù)出現(xiàn)。c、痰、CT、MRI、纖支鏡等。病毒性肺炎……真菌性肺炎……自身免疫性疾病導(dǎo)致的肺改變……

第7頁(yè)/共26頁(yè)病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)意識(shí)障礙。呼吸頻率＞30次/min。PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，需行機(jī)械通氣治療。血壓＜90/60mmHg。胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%。少尿：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或急性腎功能衰竭需要透析治療。第8頁(yè)/共26頁(yè)CAP病人入院后需要做什么檢查感染指標(biāo)。血?dú)夥治?。病原菌?/p>

1、痰涂片及培養(yǎng)。

2、血培養(yǎng)。

3、血清學(xué)檢查：非典型病原體血清抗原或抗體檢查。重癥CAP推薦進(jìn)行軍團(tuán)菌抗原或抗體檢查。器官功能監(jiān)測(cè)。影像學(xué)。

第9頁(yè)/共26頁(yè)肺炎鏈球菌嗜肺軍團(tuán)桿菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌

需氧革蘭陰性桿菌肺炎衣原體支原體流感病毒SCAP的病原體常見(jiàn)有第10頁(yè)/共26頁(yè)革蘭陰性桿菌發(fā)生率增高。耐藥菌增加。新型病毒：傳染性強(qiáng)，死亡率高。

SCAP的病原體特點(diǎn)第11頁(yè)/共26頁(yè)

治療策略重癥肺炎除肺部本身嚴(yán)重感染外，尚涉及呼吸、循環(huán)、腎臟等功能改變，甚至導(dǎo)致多臟器功能衰竭，危及生命。治療的關(guān)鍵是控制感染，同時(shí)應(yīng)根據(jù)病情采取抗休克、糾正呼衰或腎衰及支持療法等綜合治療措施。

第12頁(yè)/共26頁(yè)早期聯(lián)合足量足療程靜脈給藥

一、

抗生素治療原則第13頁(yè)/共26頁(yè)

新方案：“降階梯治療”策略

先用強(qiáng)有力的抗生素治療

根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用窄譜抗生素

第14頁(yè)/共26頁(yè)

二、抗休克治療膿毒癥休克臨床表現(xiàn)有兩種類(lèi)型，熱休克和冷休克休克的終末期出現(xiàn)循環(huán)血容量減少，使膿毒癥休克由熱休克轉(zhuǎn)至冷休克，最終發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。不能控制的膿毒癥可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)。

膿毒癥休克DICMODS第15頁(yè)/共26頁(yè)抗休克治療晶體液：乳酸林格液(平衡鹽)：電解質(zhì)濃度、酸堿度、滲透壓等與細(xì)胞外液相似。

葡萄糖液(5%-10%)膠體液：低分子右旋糖酐：有提高膠體滲透壓作用，能改善微循環(huán)。

血漿、全血、人體白蛋白其他：烴乙基淀粉(706代血漿)

一般先輸?shù)头肿佑倚囚?或平衡鹽)擴(kuò)容治療第16頁(yè)/共26頁(yè)可增強(qiáng)心肌收縮力恢復(fù)血管對(duì)血管活性藥物的反應(yīng)性防止DIC的發(fā)生首選藥物：5%碳酸氫鈉溶液抗休克治療糾正代謝性酸中毒心血管活性藥物的應(yīng)用多巴胺去甲腎上腺素第17頁(yè)/共26頁(yè)三、機(jī)械通氣治療提供一定的流速、壓力和氧濃度的氣體以維持通氣改善肺的換氣功能減少機(jī)體的呼吸功耗，解除呼吸肌的疲勞目的：輔助衰竭的呼吸系統(tǒng)，為原發(fā)病贏得救治時(shí)間第18頁(yè)/共26頁(yè)

適應(yīng)癥禁忌癥1、保護(hù)氣道2、防止誤吸3、頻繁氣管內(nèi)吸引4、實(shí)施正壓通氣5、一些手術(shù)6、面罩仍呼吸困難1、喉水腫2、急性喉炎3、喉頭粘膜下血腫人工氣道第19頁(yè)/共26頁(yè)

適應(yīng)癥禁忌癥1、保護(hù)氣道2、防止誤吸3、頻繁氣管內(nèi)吸引4、實(shí)施正壓通氣5、一些手術(shù)6、面罩仍呼吸困難1、喉水腫2、急性喉炎3、喉頭粘膜下血腫氣管插管第20頁(yè)/共26頁(yè)四、免疫治療封閉或中和細(xì)菌產(chǎn)生的毒素1促進(jìn)溶菌作用2促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬作用34

免疫治療的作用增強(qiáng)細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感性第21頁(yè)/共26頁(yè)丙種球蛋白胸腺法新

常用的免