肺栓塞完整定稿演示文稿

肺栓塞完整版定稿演示文稿目前一頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點(diǎn)優(yōu)選肺栓塞完整版定稿目前二頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點(diǎn)定義肺栓塞（PulmonaryembolismPE）：內(nèi)源性或外源性

栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理、生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞等。肺血栓栓塞癥（PulmonarythromboembolismPTE）：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，是最常見的肺栓塞類型。肺梗死（PulmonaryinfarctionPI）：肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。目前三頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點(diǎn)定義PTE+DVT=VTE引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosisDVT），PTE常為DVT的并發(fā)癥。與為同一種疾病在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式，共屬于靜脈血栓栓塞癥（VenousthromboembolismVTE）目前四頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點(diǎn)流行病學(xué)特征高發(fā)病率（常見病，多發(fā)?。└卟∷缆剩ㄈ缥醇皶r(shí)診治）高致殘率（如未及時(shí)診治，心肺功能損害不能完全恢復(fù)）高漏診率、高誤診率目前五頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點(diǎn)病因與發(fā)病機(jī)制為什么會(huì)形成血栓血流停滯血管壁損傷血液高凝目前六頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點(diǎn)病因與發(fā)病機(jī)制肺栓塞的危險(xiǎn)因素年齡與性別心肺疾病腫瘤血栓性靜脈炎、靜脈曲張創(chuàng)傷手術(shù)制動(dòng)妊娠和避孕藥目前七頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點(diǎn)病因與發(fā)病機(jī)制

（一）血栓形成肺栓塞常是靜脈血栓形成的合并癥。栓子通常來源于下肢和骨盆的深靜脈，通過循環(huán)到肺動(dòng)脈引起栓塞。但很少來源于上肢、頭和頸部靜脈。血流淤滯，血液凝固性增高和靜脈內(nèi)皮損傷是血栓形成的促進(jìn)因素。因此，創(chuàng)傷、長期臥床、靜脈曲張、靜脈插管、盆腔和髖部手術(shù)、肥胖、糖尿病、避孕藥或其它原因的凝血機(jī)制亢進(jìn)等，容易誘發(fā)靜脈血栓形成。早期血栓松脆，加上纖溶系統(tǒng)的作用，故在血栓形成的最初數(shù)天發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)性最高。目前八頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點(diǎn)（二）心臟病

為我國肺栓塞的最常見原因，占40％。幾乎遍及各類心臟病，合并房顫、心力衰竭和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者發(fā)病率較高。以右心腔血栓最多見，少數(shù)亦源于靜脈系統(tǒng)。細(xì)菌性栓子除見于亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎外，亦可由于起搏器感染引起。前者感染性栓子主要來自三尖瓣，偶爾先心患者二尖瓣贅生物可自左心經(jīng)缺損分流進(jìn)入右心而到達(dá)肺動(dòng)脈。病因與發(fā)病機(jī)制目前九頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點(diǎn)病因與發(fā)病機(jī)制（三）腫瘤

在我國為第二位原因，遠(yuǎn)較國外高。以肺癌、消化系統(tǒng)腫瘤、絨癌、白血病等較常見。惡性腫瘤并發(fā)肺栓塞僅約1/3為瘤栓，其余均為血栓。據(jù)推測腫瘤患者血液中可能存在凝血激酶以及其他能激活凝血系統(tǒng)的物質(zhì)如組蛋白、組織蛋白酶和蛋白水解酶等，故腫瘤患者肺栓塞發(fā)生率高，甚至可以是其首現(xiàn)癥狀。（四）妊娠和分娩

肺栓塞在孕婦數(shù)倍于年齡配對的非孕婦，產(chǎn)后和剖腹產(chǎn)術(shù)后發(fā)生率最高。妊娠時(shí)腹腔內(nèi)壓增加和激素松弛血管平滑肌及盆靜脈受壓可引起靜脈血流緩慢，改變血液流變學(xué)特性，加重靜脈血栓形成。此外伴凝血因子和血小板增加，血漿素原-血漿素蛋白溶解系統(tǒng)活性降低。但這些改變與無血栓栓塞的孕婦相比并無絕對差異。羊水栓塞也是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥。（五）其他少見的病因有長骨骨折所致的脂肪栓塞，意外事故、空氣栓塞、寄生蟲和異物栓塞。沒有明顯的促發(fā)因素時(shí)，還應(yīng)考慮到遺傳性抗凝因素減少或纖維蛋白溶酶原激活抑制劑的增加。目前十頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點(diǎn)臨床表現(xiàn)肺栓塞的嚴(yán)重程度取決于栓子的性質(zhì)栓子的大小栓子阻塞的范圍栓塞后釋放的液體因子原心肺功能目前十一頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點(diǎn)臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，基本有四個(gè)臨床癥候群：

急性肺心病、肺梗死、不能解釋的呼吸困難、慢性反復(fù)性肺血栓栓塞①急性肺心病：突然呼吸困難，瀕死感、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷，見于突然栓塞二個(gè)肺葉以上的患者。②肺梗死：突然呼吸困難，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液。③“不能解釋的呼吸困難”：栓塞面積相對較小，是提示無效腔增加的唯一癥狀。④慢性反復(fù)性肺血栓栓塞：起病緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)為重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全，是臨床進(jìn)行性的一個(gè)類型。另外也有少見的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系與肺栓塞同時(shí)存在的腦卒中，由肺動(dòng)脈高壓卵圓孔開放，靜脈栓子達(dá)到體循環(huán)系統(tǒng)引起；后者可能是由長骨骨折引起的脂肪栓塞綜合征或與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的空氣栓塞。目前十二頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點(diǎn)肺栓塞的常見癥狀無論是癥狀或體征對急性或慢性肺血栓栓塞的診斷都是非特異的和不敏感的：（1）呼吸困難：是肺栓塞最常見的癥狀，尤以活動(dòng)后明顯，常于大便后，上樓梯時(shí)出現(xiàn)，靜息時(shí)緩解。有時(shí)患者自訴活動(dòng)“憋悶”，需與勞力性“心絞痛”相區(qū)別，這常是正確診斷或誤診的起點(diǎn)，應(yīng)特別認(rèn)真詢問。呼吸困難（氣短）有時(shí)很快消失，數(shù)天或數(shù)月后可重復(fù)發(fā)生，系肺栓塞復(fù)發(fā)所致，應(yīng)予重視。呼吸困難可輕可重，特別要重視輕度呼吸困難者。（2）胸痛：一般突然發(fā)生，多與呼吸有關(guān)，咳嗽時(shí)加重，呈胸膜性疼痛，通常為位于周邊的較小栓子，累及到胸膜。胸膜性胸痛的原因尚有爭論，但仍認(rèn)為這種性質(zhì)的胸痛發(fā)作，不管是否合并咯血均提示可能有肺梗死存在。較大的栓子可引起劇烈的擠壓痛，位于胸骨后，難以耐受，向肩和胸部放射，酷似心絞痛發(fā)作，可能與冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌缺血有關(guān)。胸痛除需與冠心病心絞痛鑒別外，也需與夾層動(dòng)脈瘤相鑒別。目前十三頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點(diǎn)肺栓塞的常見癥狀（3）咯血：是提示肺梗死的癥狀，多在梗死后24h內(nèi)發(fā)生，量不多，鮮紅色，數(shù)天后可變成暗紅色。慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的咯血多來自支氣管黏膜下支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)代償性擴(kuò)張破裂的出血。（4）驚恐：患者憂慮和呼吸困難不要輕易診斷為癔癥或高通氣綜合征。（5）咳嗽：多為干咳，或有少量白痰，也可伴有喘息。（6）暈厥：較小的肺栓塞雖也可因一時(shí)性腦循環(huán)障礙引起頭暈，但暈厥的最主要原因是由大塊肺栓塞（堵塞血管在50%以上）所引起的腦供血不足。這也可能是慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓唯一或最早的癥狀，應(yīng)引起重視，多數(shù)伴有低血壓，右心衰竭和低氧血癥。（7）腹痛：肺栓塞有時(shí)有腹痛發(fā)作，可能與膈肌受刺激或腸缺血有關(guān)。（8）發(fā)熱：多為低熱，少數(shù)患者為38度以上的發(fā)熱，多由繼發(fā)肺部感染所致。目前十四頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點(diǎn)輔助檢查一、體格檢查(1)一般檢查：常有低熱，可持續(xù)一周左右，也可發(fā)生高熱達(dá)38.5℃以上。發(fā)熱可因肺梗死或肺出血、肺不張或附加感染等引起，也可能由血栓性靜脈炎所致。因此，臨床醫(yī)師即使發(fā)現(xiàn)肺浸潤陰影也不一定都是肺部炎癥，要想到肺栓塞的可能。肺栓塞患者呼吸頻率增快，≥20次/min即有診斷意義，最高可達(dá)40～50次/min。患者可出現(xiàn)發(fā)紺，這既可能因肺內(nèi)分流，也可能由卵圓孔開放所引起。低血壓雖不甚常見，但通常提示為大塊肺栓塞。(2)呼吸系統(tǒng)體征：一側(cè)肺葉或全肺栓塞時(shí)可出現(xiàn)氣管移向患側(cè)，膈肌上抬。病變部位叩診濁音，肺野可聽及哮鳴音和干濕啰音。也可聞及肺血管性雜音，強(qiáng)度不大，其特征是吸氣過程雜音增強(qiáng)，部分患者有胸膜摩擦音，以及胸腔積液的相應(yīng)體征。除肺栓塞本身引起的心肺體征外，誘發(fā)肺栓塞的其他基礎(chǔ)疾病的體征亦應(yīng)認(rèn)真檢查。目前十五頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點(diǎn)輔助檢查（3）心臟血管系統(tǒng)體征：主要是急、慢性肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全的一些表現(xiàn)。除心率加快外，也可出現(xiàn)心律失常，如期前收縮、室上性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)及心房顫動(dòng)等。胸骨左緣第二、三肋間可有收縮期搏動(dòng)，觸及肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉性振動(dòng)。當(dāng)存在三尖瓣反流時(shí)胸骨左緣第四、五肋間可出現(xiàn)三尖瓣收縮期雜音，隨吸氣增強(qiáng)，當(dāng)右心室明顯擴(kuò)大，占據(jù)心尖區(qū)時(shí)，此雜音可傳導(dǎo)到心尖區(qū)，甚至達(dá)腋中線，易與風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全相混淆。也可聽到右心性房性奔馬律(2和室性奔馬律，分別反映右心順應(yīng)性下降(如右心室肥厚、擴(kuò)張)和右心功能不全?？沙霈F(xiàn)頸靜脈充盈，搏動(dòng)增強(qiáng)，是肺栓塞十分重要的體征，也是右心功能改變的重要窗口。第2心音分裂消失或呈固定性分裂。肝臟增大，肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。急性肺栓塞或重癥肺動(dòng)脈高壓可出現(xiàn)少～中等量心包積液。肺栓塞后“類心肌梗死后綜合征”也可發(fā)生心包積液和心包摩擦音。目前十六頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點(diǎn)輔助檢查二、實(shí)驗(yàn)室檢查1、血?dú)夥治?/p>

肺栓塞時(shí)因V/Q比例失調(diào)及過度通氣，常伴有低氧血癥和低二氧化碳血癥，但在較小的肺栓塞或慢性肺栓塞情況下，亦可表現(xiàn)為正常的動(dòng)脈氧分壓和動(dòng)脈二氧化碳分壓，此時(shí)并不能排除進(jìn)行進(jìn)一步的肺栓塞檢查。當(dāng)存在低氧血癥時(shí)，動(dòng)脈氧分壓與栓塞的范圍及肺動(dòng)脈高壓成正比。2、血漿D-二聚體測定

D-二聚體為交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物，僅在纖維蛋白原形成與分解處于穩(wěn)定狀態(tài)才出現(xiàn)。若以血漿D-二聚體濃度>500μg/L作為診斷血管栓塞的陽性界限值，對判斷肺栓塞有很好的敏感性，且3天和7天后仍保持較高的敏感性，但其特異性不高，因許多疾病可與纖維蛋白的形成和降解有關(guān)，如心肌梗死、腫瘤、感染或炎癥性疾病。其診斷肺栓塞的特異性還受年齡增長的影響。多數(shù)研究認(rèn)為血漿D-二聚體≤500μg/L，基本上可排除肺栓塞的診斷，但≥500μg/L，僅高度提示有血管栓塞的可能，還不足以確診肺栓塞。目前十七頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點(diǎn)輔助檢查3、心電圖肺栓塞的心電圖異常較為常見，但缺乏特異性。大塊肺栓塞和次大塊肺栓塞可發(fā)現(xiàn)心電圖異常，多在發(fā)病后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，常于數(shù)周內(nèi)消失。因此需對肺栓塞者進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖觀察。最常見的改變是V1～V2導(dǎo)聯(lián)的T波倒置和ST段壓低。比較有意義的改變是I導(dǎo)聯(lián)S波變深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深的Q波和倒置的T波，即所謂類似于陳舊性心肌梗死。目前十八頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點(diǎn)輔助檢查4、胸片：有研究發(fā)現(xiàn)有的肺栓塞可表現(xiàn)為胸片正常，因此胸片正常并不能排除肺栓塞的可能。肺栓塞的X線異常多在12～36小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)。常見的征象包括肺浸潤或肺梗死陰影，典型的表現(xiàn)為基底靠近胸膜，尖端指向肺門的楔形，也可呈帶狀、球形和不規(guī)則形;患者膈肌抬高、胸腔積液、上腔靜脈增寬、肺血管陰影改變：近端肺動(dòng)脈段擴(kuò)張，當(dāng)肺血管床阻塞達(dá)50%以上時(shí)可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓，擴(kuò)張的肺動(dòng)脈段急劇變細(xì)，稱為Kunckle征，部分或一側(cè)肺野透亮度過度增強(qiáng)，肺紋理明顯減少或消失。當(dāng)臨床懷疑肺栓塞和(或)合并肺梗死時(shí)，應(yīng)首先行胸部X線平片檢查。它無創(chuàng)傷、方便、經(jīng)濟(jì)，可作為最初的診斷和篩選手段，但由于其敏感性較低，因而即使胸部平片正常，仍不能排除肺栓塞的可能。目前十九頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點(diǎn)5、螺旋CT造影：能發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，甚至能發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓，是肺栓塞確診的手段之一。輔助檢查目前二十頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點(diǎn)輔助檢查6、磁共振成像(MRI):對段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高，且患者更易接受，適用于對碘造影劑過敏的患者。MRI具有潛在的識(shí)別新舊血栓的能力，有可能為將來確定溶栓方案提供依據(jù)。7、肺動(dòng)脈造影：為PE診斷的參比方法。其敏感性和特異性均高，為有創(chuàng)性檢查，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。目前二十一頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點(diǎn)診斷與鑒別診斷肺栓塞的診斷在很大程度上靠臨床醫(yī)生的警惕性。對于存在有可能引起肺栓塞原因（如外科手術(shù)、骨折、長期臥床、腫瘤、下肢深靜脈炎、心臟病等）的患者，如突然發(fā)生呼吸困難、胸痛、咯血、紫紺、心律失常、休克、昏厥、發(fā)作性或進(jìn)行性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病惡化、手術(shù)后肺炎或急性胸膜炎等情況，要想到本病的可能。本病易與肺炎、胸膜炎、氣胸、慢性阻塞性肺病、肺部腫瘤、急性心肌梗塞、充血性心衰、膽囊炎、胰腺炎等疾病混淆，但放射性核素、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描和核磁共振等檢查有助于鑒別。

目前二十二頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點(diǎn)治療肺栓塞的治療方法支持治療溶栓血栓切除術(shù)抗凝下腔靜脈濾器分級彈力襪間斷氣壓裝置目前二十三頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點(diǎn)治療支持治療1、一般處理對高度疑診或確診肺栓塞的患者，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓Υ竺娣e肺栓塞的患者可收入重癥監(jiān)護(hù)室，為防止栓子再次脫落，要絕對臥床，保持大便通暢，避免用力；對于有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)予安慰并可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑；胸痛者可予止痛劑；對于發(fā)熱、咳嗽等癥狀可給予相應(yīng)的對癥治療。目前二十四頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點(diǎn)治療2、呼吸支持治療對有低氧血癥側(cè)患者，采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。當(dāng)合并嚴(yán)重的呼吸衰竭時(shí)，可使用經(jīng)鼻、面罩無創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。應(yīng)避免做氣管切開，以免在抗凝或溶栓過程中局部大量出血。應(yīng)用機(jī)械通氣中需要注意盡量減少正壓通氣對循環(huán)的不利影響。應(yīng)慎用呼氣末正壓通氣，應(yīng)采用低潮氣量，使呼氣末平臺(tái)壓低于30mmH2o。目前二十五頁\總數(shù)二十九頁\編于十八點(diǎn)治療3、循環(huán)支持治療對于出現(xiàn)右心功能不全，心排血量下降，但血壓尚正常的病例，可予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；若出現(xiàn)血