跟腱末端病的學習材料

跟腱末端病的學習材料第1頁/共37頁腱病概念

跟腱末端病也稱為跟腱腱病AchillesTendinitis肌腱的過度使用性損傷稱為“腱病”，表現(xiàn)為肌腱或肌腱-骨骼連接處的疼痛、壓痛，甚至斷裂確切病因不明，大部分研究者認為與肌腱的反復、過度力學荷載、撞擊有關最常見的發(fā)病部位是髕腱、跟腱、岡上肌腱、肩袖及肱骨外上髁伸肌總腱止點等第2頁/共37頁腱病的術語使用混亂，國外文獻有多種稱

呼，如腱炎、腱圍炎、腱病、腱退變、末端病或止點腱炎等第3頁/共37頁病理改變腱炎其實并沒有炎癥，而是膠原變性研究認為腱病是一種創(chuàng)傷或變性，而非炎癥，是由于反復的張力荷載引起的腱纖維微撕裂或磨損，繼發(fā)局部的變性

第4頁/共37頁跟腱血液供應跟腱的血液供應主要是通過跟腱系膜,在跟腱系膜中包含穿一系列的穿支血管，通過它可以達到跟腱,其他來源的血管包括跟腱肌肉移行處和跟腱-跟骨交界處灌注實驗表明跟腱在跟骨結節(jié)以上2～6cm范圍內(nèi)血供最差，這是跟腱損傷的好發(fā)部位

第5頁/共37頁跟腱腱病分類止點型跟腱炎非止點型跟腱炎，一般發(fā)生在解剖上的供血缺乏區(qū)，距離跟腱與骨連接處2～6cm之間

急性、慢性第6頁/共37頁Haglund綜合征為跟腱止點處變性、跟骨后上突增生以及皮下或跟腱下滑囊炎一組臨床征候群第7頁/共37頁第8頁/共37頁第9頁/共37頁臨床表現(xiàn)

運動員的止點性跟腱炎常表現(xiàn)為運動時跟部疼痛。一般不影響日常的活動。非運動員性止點性跟腱炎可逐漸出現(xiàn)跟后部疼痛，開始為間斷性疼痛，以后可轉為持續(xù)性疼痛。跟腱止點部外觀正?；蛟龃?，局部壓痛。讓病人單足提踵困難或引發(fā)疼痛。少數(shù)患者可在活動時發(fā)生跟腱的斷裂，腓腸肌擠壓試驗(Thompson試驗）陽性Haglund畸形一般多發(fā)于年輕人（30歲左右）。表現(xiàn)為跟骨結節(jié)后外側的突出。如不合并有滑囊炎可以無臨床癥狀，骨突出部位皮膚和鞋幫磨擦，引起局部皮膚的紅腫疼痛但在很多患者止點性跟腱炎、跟腱囊炎和Haglund畸形共同存在第10頁/共37頁Haglund病與跟腱末端病是兩種不同的病變，但二者亦可同時發(fā)生，Haglund病可通過關節(jié)鏡下治療打磨骨結節(jié)上方異常突起，而跟腱末端病需要對跟腱及其止點進行處理才能完全消除癥狀。二者同時發(fā)生時需要將兩處病變同時處理。術前需要明確診斷才可制定正確的手術方案。査體和線片均無法確定跟腱及腱止點病變情況，核磁共振成像檢查是鑒別跟腱末端病的關鍵。第11頁/共37頁影像學診斷第12頁/共37頁第13頁/共37頁第14頁/共37頁第15頁/共37頁第16頁/共37頁治療方法非手術治療：1、局部注射（類固醇注射、生長因子）2、體外沖擊波療法3、非甾體類抗炎藥4、制動、冰敷、非甾體類抗炎藥、調(diào)整鞋子和運動方式手術治療經(jīng)過至少6個月的的正規(guī)非手術治療無效，統(tǒng)計學顯示24~45.5%的患者有手術的必要

第17頁/共37頁類固醇注射

局部注射皮質(zhì)類固醇是跟腱病變常用的治療。然而，慢性跟腱病變炎癥的機制目前還不清楚，使用抗炎注射藥物是有爭議的。此外，由于跟腱斷裂的潛在風險，建議不要注射避免注射至跟腱內(nèi)，超聲引導下激素注射第18頁/共37頁生長因子注射

生長因子通過干細胞參與的方式，成纖維細胞增殖，遷移以及協(xié)助血管生成等方式參與啟動和加快肌腱修復和再生在跟腱病變引入生長因子最簡單可行的方法是通過注射自體血或富含血小板血漿第19頁/共37頁手術治療

手術治療可切除止點部跟腱退變和炎性組織、滑囊及增生的跟骨后上結節(jié)如果跟腱病變范圍較大，切除病變組織后，失去跟腱附著，需重建跟腱止點，將跟腱直接縫合于跟骨結節(jié)不能重建止點時，需要行肌腱移位重建跟腱，或異體肌腱重建第20頁/共37頁跟骨結節(jié)切除術跟骨結節(jié)切除術是治療跟腱末端病的主要手術方法,臨床療效確切。手術要點一：切除足夠大的骨塊是手術成功的關鍵因素。Sammarco和Taylor認為，切除骨塊應足夠大，大于3cmx3cmx6mm，否則效果不好。桂鑒超等經(jīng)驗是⑴通過術中撞擊試驗來判定，截骨前撞擊試驗初步估計截骨線的位置，截骨后撞擊試驗評估截除的骨量是否足夠；⑵通過截除的骨量來判定，一般應大于2cmx2cmx5mm大小。將兩者結合起來考慮，即能夠較準確地估計去除骨量的多少。第21頁/共37頁跟骨結節(jié)切除術

手術要點二：為使跟骨后間隙得到充分減壓,術中去除跟骨后上結節(jié)骨突的同時,應清理跟骨后炎性的滑膜及跟腱周圍炎性組織,去除跟腱前側及內(nèi)外側的異位骨化塊。手術要點三：常規(guī)探查跟腱是否存在肌腱炎、跟腱的變性及鈣化,如有需清除,必要時在冠狀面切除跟腱前側的1/3。第22頁/共37頁跟骨結節(jié)切除術跟骨結節(jié)切除術常見并發(fā)癥有切口皮緣壞死、神經(jīng)損傷、痛性突起復發(fā)、跟腱止點撕脫等。預防并發(fā)癥發(fā)生的關鍵是術中細致操作和適量的骨塊切除。并發(fā)癥一：切口皮緣壞死。預防的措施是術中切口應偏離跟腱（不要在跟腱表面直接做切口），距跟腱外側0.5～1cm處,保留全厚皮瓣,避免行皮下廣泛游離,在切開腱周膜后再牽開顯露周圍的滑囊,切除滑囊時避免傷及周圍的正常組織。第23頁/共37頁跟骨結節(jié)切除術并發(fā)癥二：神經(jīng)損傷。其中包括腓腸神經(jīng)和脛后神經(jīng)及其內(nèi)側的分支。外側切口入路較內(nèi)側入路而言多可避免脛后神經(jīng)及其跟內(nèi)側分支損傷,但術中應控制鋸片及骨刀,以免損傷腓腸神經(jīng);同時在外側入路去除內(nèi)側的骨化塊時應注意顯露清楚,否則也易損傷脛后神經(jīng)及其分支。外側入路離腓腸神經(jīng)較遠,安全性相對較高,但術中要避免過度牽拉。另外，如果需要行拇長屈肌移位加強跟腱功能時需行內(nèi)側入路。第24頁/共37頁跟骨結節(jié)切除術并發(fā)癥三：跟腱止點撕裂。謹慎剝離跟腱止點，否則有發(fā)生跟腱撕脫的危險。Kolodziej等認為，采用由上向下的剝離方法最可靠，剝離跟腱的范圍不應超過跟腱止點的70%,如果控制在50%以內(nèi),即使術后不固定,理論上也很安全。并發(fā)癥四：異位骨化。術中裸露的截骨面應以骨蠟止血，術后放置皮片或皮管引流，適當應用藥物預防異位骨化。第25頁/共37頁跟腱止點重建跟腱的固定方式：國外較普遍地采用錨釘固定，國內(nèi)學者引起此項技術，陳鋒認為錨釘置入跟骨時，應與跟腱方向呈90°，以獲得最大的抗拉強度；如果切除跟腱止點病變范圍較大致跟腱附著部小于1/2，應使用2枚錨釘。優(yōu)點①操作簡便；②“雙重擠壓”固定更可靠；③縮短患者術后外固定時間，提早進行康復訓練，從而避免關節(jié)僵硬、疼痛等并發(fā)癥。第26頁/共37頁跟腱止點重建桂鑒超等一直采用骨隧道法固定-從跟骨截骨面向跟骨外側壁鉆2-4個骨隧道，以PDS線縫合剝離的跟腱，縫線穿過跟骨的骨隧道，在跟骨外側壁處打結固定，未發(fā)生跟腱撕脫的現(xiàn)象。第27頁/共37頁Phisitkul總結切開手術治療Huglund病的并發(fā)癥包括軟組織液化、跟腱撕脫骨折、皮神經(jīng)損傷、瘢痕導致的疼痛不適等，這些是導致切開手術優(yōu)良率低的原因。切開手術并發(fā)癥較多會造成手術滿意率低。Wu和Jerosch等報道關節(jié)鏡下治療Huglund病取得了較好的臨床效果，并發(fā)癥少。第28頁/共37頁診斷為Huglund病依據(jù)為跟骨結節(jié)上方3cm左右處皮膚有明顯凸起并伴有壓痛，跟骨側位線片可見明顯的跟骨后上突異常。需經(jīng)過系統(tǒng)保守治療無效后方行手術治療。采用MRI檢查所有患者跟腱病變情況，排除跟腱止點鈣化、跟腱變性超過其厚度的25%及跟腱部分撕裂患者。第29頁/共37頁關節(jié)鏡手術治療Huglund病手術要點：患者采取俯臥位。于跟骨結節(jié)上方跟腱的內(nèi)緣和外緣分別做關節(jié)鏡縱切口，長度約5mm，內(nèi)側切口入鏡，外側切口置入器械。入水并清理跟腱下的脂肪組織形成囊腔以便操作，充分顯露跟腱、跟腱下滑囊和跟骨后上突。切除跟腱深方滑囊，用磨鉆打磨跟骨后上突，將踝關節(jié)背伸時跟骨結節(jié)與跟腱接觸處打磨圓滑。跟腱處如有淺層病變一并處理。囊腔內(nèi)沖洗清除骨渣及其他碎屑。棉花夾板加壓包扎不固定踝關節(jié)。第30頁/共37頁手術入路示意圖第31頁/共37頁Huglund病關節(jié)鏡清理術前術后X線對比第32頁/共37頁第33頁/共37頁劉玉杰等主編《實用關節(jié)鏡手術學》提及跟腱末端病并非炎性病變，而是慢性肌腱勞損，使正常的纖維母細胞和血管結構之間的膠原纖維網(wǎng)絡排列結構遭到破壞，造成肌腱纖維組織斷裂和機