超聲引導PCNL技術北京大學人民醫(yī)院熊六林主任

超聲引導PCNL技術北京大學人民醫(yī)院熊六林主任第1頁/共40頁超聲引導經(jīng)皮腎鏡（PCNL)技術第2頁/共40頁復雜腎結石第3頁/共40頁我國PCNL現(xiàn)狀PCNL在治療上尿路復雜結石方面，已徹底改變了傳統(tǒng)的開放手術治療模式。PCNL已在我國廣泛開展，在病例總數(shù)和臨床技術方面中國已達世界先進水平，但還存在一些問題和風險。PCNL設備（內(nèi)鏡、監(jiān)視系統(tǒng)、穿刺擴張器材、腔內(nèi)碎石設備等）絕大部分依賴進口，能否進行轉化實現(xiàn)國產(chǎn)化？第4頁/共40頁保證PCNL成功的關鍵技術穿刺技術：B超、X線通道建立技術：（筋膜、金屬、球囊）擴張器高效的碎石清石設備：超聲、氣壓彈道、鈥激光并發(fā)癥的有效防治：出血、感染等。第5頁/共40頁超聲引導特點優(yōu)勢：無放射性可實時顯示腎臟周圍結構及穿刺路徑為穿刺盞選擇提供依據(jù)為擴張深度提供依據(jù)彩超可顯示腎臟穿刺區(qū)域血供情況PNL術中引導尋找殘余結石缺點術者需要具備一定的超聲知識和超聲檢查技巧通道擴張中無法監(jiān)視，過分依賴術者的手感和經(jīng)驗第6頁/共40頁選擇目標腎盞的原則與腎臟距離最短盡可能的達到各組腎盞最大限度的處理結石穿刺路徑無腸管、胸膜、肝臟、脾臟等重要臟器第7頁/共40頁穿刺進針部位及方向B超下可看清腎盞：—腎盞穹窿部進針，避免從腎柱進針或直接穿刺腎盂。—穿刺針方向盡量與腎盞長軸平行?！狢DFI了解血管走形。B超下無法看清腎盞、完全無積水腎結石—直接穿刺背側結石所在盞，進針不宜過深穿刺針經(jīng)腎柱直接進腎盂XX第8頁/共40頁超聲引導徒手穿刺的技術要領穿刺針與探頭掃查平面一致，使穿刺路徑、針尖可視化?？v向調(diào)角度，橫向調(diào)層面。穿刺針進入腎被膜前調(diào)整穿刺針方向。第9頁/共40頁影響穿刺成功的因素術者對超聲檢查的熟悉程度超聲設備的優(yōu)劣體層厚度及既往手術瘢痕的影響患腎的游離度，特別是腎下極肋骨、呼吸的影響部分容積效應偽像第10頁/共40頁

穿刺針與掃查平面不平行對針尖的影響第11頁/共40頁

部分容積效應偽像所致超聲引導失誤解決辦法：側動探頭，使腎盞或結石的聲像圖顯示最大，且最清晰第12頁/共40頁穿刺成功的標志穿刺針從正確的路徑進入針尖進入集合系統(tǒng)的標志：見尿、針尖觸及結石穿刺導絲硬的部分進入集合系統(tǒng)：超聲監(jiān)視下放置第13頁/共40頁通道擴張方法筋膜擴張器：微通道筋膜擴張器+套疊式金屬擴張器（李建興教授)：兩步法筋膜擴張器+球囊擴張器：減少擴張步驟，難點在于無積水腎的擴張第14頁/共40頁通道擴張原則與技巧

原則寧淺勿深從易到難

技巧（擴張的難點：看不見，靠手感）1.

2層突破感：腰背筋膜、腎被膜

2.擴張用力的方向與穿刺方向保持一致

3.每次擴張是否帶出尿液

4.使用專用穿刺導絲

5.兩步法擴張

第15頁/共40頁影響擴張成功的因素完全無積水腎腎臟位置的移動：呼吸、腎臟游離度腎臟周圍瘢痕穿刺導絲變形導絲脫出第16頁/共40頁PCNL常用碎石方法單純氣壓彈道碎石鈥激光碎石超聲、氣壓彈道碎石第17頁/共40頁超聲碎石的優(yōu)勢碎石同時快速清除結石，縮短手術時間降低集合系統(tǒng)內(nèi)壓

—有利于避免碎石過程中毒素及致熱原吸收

—減少了液體外滲導致的腎周感染等并發(fā)癥

—降低了發(fā)熱、菌血癥、膿毒血癥的發(fā)生率—提高了感染石及結石合并感染治療的安全性TeodorovichOV,etal.Urologiia.2002Sep-Oct;(5):44-9.ScottA,etal.TheJournalofUrology,

2002October(168)4-1;1348-1351第18頁/共40頁CQS-01超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)2011年7月獲SFDA批準。合作單位：北京大學人民醫(yī)院科學院聲學所北京匯?？滇t(yī)療技術有限公司

擁有14項專利技術。第19頁/共40頁探桿尖端的輸出位移隨輸入頻率的響應技術創(chuàng)新（1）：優(yōu)選超聲工作頻率，提高輸出振動位移第20頁/共40頁技術創(chuàng)新（2）：獨特的超聲手柄超聲換能器：電聲轉換效率高，輸入功率低，產(chǎn)熱少。直排設計、內(nèi)表面刨光處理：散熱好、不易堵塞第21頁/共40頁技術創(chuàng)新(3)：優(yōu)選振動模態(tài)，提高碎石效率，降低噪音模態(tài)1–伸縮振動

模態(tài)2–橫向振動

模態(tài)3–伸縮橫向組合振動

模態(tài)4–扭曲振動

08.wmv伸縮橫向組合振動單純伸縮振動09.wmv采用有限元仿真工具ANSYS進行仿真分析第22頁/共40頁

CQS-01、EMS-III和EMS-IV體外碎石清石效果CQS-0IEMS-IV(A)EMS-IV(B)EMS-III結石擊穿時間（s）Mean(SD)7.40（1.95）82.20（12.62）51.40（18.70）9.40（1.67）碎石清石時間（s）Mean(SD)387.80（68.04）568.00（133.16）383.60（75.57）411.60（57.63）*采用配對T檢驗：1.結石擊穿時間:CQS-01分別與EMS-IV（A）和EMS-IV（B）比較，差異有極顯著意義（p<0.001）；CQS-01和EMS-III比較兩者差異無顯著性意義（p=0.075）。2.碎石清石時間:差異均無顯著性（p>0.05）。

第23頁/共40頁PCNL初步臨床應用2009年9月至2012年7月共430例結石患者，其中男性281例，女性149例，年齡2~80歲（兒童結石10例），平均年齡50.2歲。結石部位：單純腎結石328例，腎結石合并輸尿管結石46例，單純輸尿管上段結石56例。雙側上尿路結石42例。結石負荷：鹿角狀結石101例，單側腎結石體積最大177.9ml。合并腎積膿33例，腎功能不全23例，孤立腎16例，馬蹄腎2例，海綿腎3例。第24頁/共40頁PCNL治療結果結石完全清除391例（凈石率90.9%），殘留結石39例（殘石率9.1%）。平均手術時間85±64min。并發(fā)癥：術后行選擇性腎動脈栓塞6例（1.4%），感染中毒性休克1例，氣胸1例，未出現(xiàn)其它嚴重并發(fā)癥。

第25頁/共40頁Case1左腎鑄型結石，右腎不全鑄型結石，右腎萎縮穿刺過程_0.mp4清除結石.mp4術中超聲檢查發(fā)現(xiàn)殘留結石_0.mp4清除殘留結石_.mp4第26頁/共40頁Case2完全鹿角狀結石III期4通道結石體積126ml第27頁/共40頁Case3雙腎完全鹿角狀結石右側-III期5通道結石體積右側96ml左側67ml第28頁/共40頁Case3雙腎完全鹿角狀結石左側-III期4通道第29頁/共40頁Case4左腎鹿角狀結石、孤立腎、腎功能不全

Pre-KUBCT平掃-結石體積177.99mlIII期III通道小腎盂、大腎盞結石第30頁/共40頁Case4左腎巨大鑄型結石、孤立腎、腎功能不全Post-1stKUB70mlPost-2ndKUB40mlIII期III通道Post-3rdKUB20ml結石成分：一水草酸鈣，二水草酸鈣第31頁/共40頁

case5左腎完全鹿角狀結石，左腎重度積水、右腎多發(fā)結石、右腎切開取石術后pre-KUBpre-CT第32頁/共40頁

Case5左腎完全鹿角狀結石，左腎重度積水、右腎多發(fā)結石、右腎切開取石術后左側II期4通道右側II期3通道學會放棄’安全第一第33頁/共40頁PCNL常見并發(fā)癥及處理原則出血：輸血（3%）、選擇性腎動脈栓塞（0.8%）

夾閉腎造瘺管、止血藥物、制動、選擇性腎動脈栓塞(TAE)開放手術（縫扎或腎切除術）感染：“出血丟腎、感染要命”1.術前評估

2.術前準備

3.術前抗生素

4.術中抗生素

5.低壓碎石，取石

6.手術時間臨近臟器損傷：胸膜損傷、結腸損傷、肝、脾損傷第34頁/共40頁

PCNL術后嚴重出血的常見臨床類型及處理I型：急促型，一次出血量較大，血色素下降明顯或下降速度較快，嚴重者可出現(xiàn)休克癥狀—應急診行選擇性腎動脈栓塞。II型：間歇型，間斷活動性出血，尿色鮮紅，一次出血量常在幾百毫升，一般性處理可暫時控制—應盡早行選擇性腎動脈栓塞。III型：緩慢持續(xù)型，尿色較重，多為暗紅色，伴血色素緩慢下降—應盡早行腎動脈造影和/或栓塞?！叭弧闭撸翰华q豫、不差錢、不怕?lián)淇盏?5頁/共40頁TAE后再出血的處理TAE后再次大量出血，應考慮栓子脫落或存在多處出血部位可能，應再次TAE。TAE后持續(xù)性出血，特別是合并肝功能異?；蚋闻K代償能力降低或長時間大量出血時，應注意凝血功能變化，及時補充凝血因子或血漿。第36頁/共40頁結石合并膿腎手術時期的選擇分期手術患者伴有腰痛、寒顫、高熱癥狀；術前有全身感染中毒癥狀（如低血壓、脈率快、神志淡漠等）；體溫>37.2°C；輔助檢查明確腎臟積膿；高齡、體質虛弱；一期手術體溫正常至少3-7天；術前無寒顫、高熱等急性炎癥表現(xiàn)和全身感染中毒征象（“靜止期感染”）；單純腎造瘺難以達到充分引流目的；身體條件好超聲碎石、低壓灌注第37頁/共40頁小結

保證超聲引導PCNL成