肺栓塞患者急救及護理

肺栓塞患者急救及護理目錄ontentsC

概念01

臨床表現(xiàn)02診斷要點04治療原則05

危險因素03

案例解析0601概念什么是肺栓塞？由于內源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，是一種常見的急性致命性心血管病。常見的栓子是血栓，其余為脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導管頭端引起的肺血管阻斷。包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。什么是肺血栓栓塞癥？肺血栓栓塞癥（PTE）是來自深靜脈或右心的血栓堵塞了肺動脈及其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。PTE占肺栓塞的絕大部分，通常臨床上所說的肺栓塞即指PTE。大面積的PTE可發(fā)生低血壓、休克甚至猝死。什么是急性重癥肺栓塞？急性重癥肺栓塞（ASPE）是指臨床表現(xiàn)為心搏呼吸驟停、休克、暈厥、嚴重呼吸困難及難以糾正的低氧血癥的急性病例。肺血栓栓塞示意圖02臨床表現(xiàn)肺栓塞臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床癥狀多不典型，表現(xiàn)譜廣，從完全無癥狀到突然猝死，因而極易造成漏診與誤診。常見癥狀：呼吸困難、胸痛、暈厥、煩躁、咯血、咳嗽、心悸。常見體征：發(fā)熱、呼吸變快、心率增快、紫紺、肺部可出現(xiàn)哮鳴音及濕性羅音，或聞及胸膜摩擦音。如為大塊肺栓塞，可產(chǎn)生急性右心室功能不全，伴頸靜脈怒張等。03危險因素危險因素原發(fā)性危險因素：包括凝血、抗凝、纖溶在內的各種遺傳性缺陷。繼發(fā)性危險因素：引起靜脈血栓的危險因素。引起靜脈血栓的危險因素高危因素：骨折(髖部或大腿)/髖或膝關節(jié)置換/大型普外科手術/大的創(chuàng)傷/脊髓損傷中危因素：關節(jié)鏡膝部手術/中心靜脈置管/化療/慢性心衰或呼吸衰竭/雌激素替代治療/惡性腫瘤/口服避孕藥/癱瘓/妊娠/產(chǎn)后等低危因素：臥床＞3天/長時間旅行靜坐不動（如長時間乘汽車或飛機旅行）/年齡/腔鏡手術（如膽囊切除術）/肥胖/靜脈曲張04診斷要點診斷要點有引起肺栓塞的原因或高危因素。突然發(fā)病，出現(xiàn)不明原因的呼吸困難或胸痛、暈厥、發(fā)紺、咯血和休克等。排除可引起類似癥狀的心肺疾病。結合心電圖、胸片、動脈血氣分析等常規(guī)檢查，并常規(guī)檢測血漿D－二聚體，做出初步判斷。進一步做螺旋CT或MRI等檢查，必要時做放射性核素肺通氣/灌注掃描、肺動脈造影（金標準）。05治療原則治療原則糾正低氧血癥恢復和維持循環(huán)血量及組織供氧解除栓塞和防止再發(fā)老年患者肺栓塞多與其他疾病并存，臨床表現(xiàn)不典型，病情復雜，因而診斷難度大，易造成漏診或誤診。護理人員在診斷和治療肺栓塞中起著重要的作用。護理觀察中提高對肺栓塞的警惕性，嚴密觀察臨床癥狀和體征，熟悉相關檢查，能為早期診斷和治療提供重要依據(jù)，降低死亡率。06案例解析病史8床，徐某某，男，86歲，診斷：冠心病、慢性心衰、慢性腎功能不全?；颊呒韧校悍磸托那皡^(qū)悶痛史、有腎功能不全病史，本次因“反復心前區(qū)悶痛5年，加重1月”來院就診，于2019-12-20-10:00步行入病房。患者神志清，大小便正常，自由體位，皮膚完整。入院后給予二級護理，氧氣2升/分持續(xù)吸入，予抗炎、強心、利尿、擴冠等對癥治療。12-21患者突發(fā)病情變化：20:40突發(fā)胸悶、氣促，胸痛，伴大汗淋漓，咯鮮紅色血痰。心率108次/分、血壓200/100mmHg。21:40患者氧飽和度下降至63%，并逐漸出現(xiàn)神志不清、呼之不應，血氧飽和度進行性下降。查血報告示：D-二聚體5906.8ng/ml（升高）BNP1876ng/ml（心衰表現(xiàn)）。22:50患者神志轉清，心率80次/分、血壓138/76mmHg。病情變化過程中，給予相應藥物處理【氨力農（用于充血性心衰）、速尿、嗎啡、硝酸異山梨酯（消心痛）、血凝酶（立止血）等】及對癥處理，予告病危，囑絕對臥床。給予呼吸機輔助呼吸，高流量10L/min氧氣吸入，予床邊心電監(jiān)護，q4h記錄生命體征。潛在并發(fā)癥護理問題氣體交換受損心輸出量減少休克心臟驟停

肺栓塞臨床癥狀呈多樣性，缺乏特異性。約11%的肺栓塞患者在發(fā)病1h內死亡，其余的僅29%可以得到明確診斷，死亡率為8%，而得不到明確診斷的患者中死亡率高達30%，因此，早期診斷至關重要。胸悶、胸痛、氣促常為冠心病患者的臨床表現(xiàn)，但亦見于肺栓塞患者，當兩疾病合并出現(xiàn)時，臨床上易出現(xiàn)誤診、漏診。嚴密觀察患者病情變化是早期發(fā)現(xiàn)肺栓塞的唯一途徑。護理要點：死亡率高1.嚴密監(jiān)測病情變化，及時給予心電監(jiān)護。密切監(jiān)測心率、血壓、呼吸、末梢血氧飽和度，尤其注意血壓、氧飽和度的變化。重視傾聽患者主訴,通過觀察、接觸患者，獲取第一手臨床資料。2.患者既往有冠心病，根據(jù)患者臨床癥狀（突發(fā)呼吸困難、劇烈胸痛、咳嗽、咯血），當時考慮急性心肌梗死，但急查心電圖和心肌酶譜，結果陰性，后觀察到患者表現(xiàn)為劇烈的前胸痛以及進行性的充血性心力衰竭，嚴重的呼吸困難不能用急性心肌梗死解釋，并伴咳嗽、咳少量血痰，故懷疑肺栓塞。3.在整個病情過程中，患者多次出現(xiàn)胸痛表現(xiàn)，及時通知醫(yī)生并積極處理。突發(fā)病情變化時，患者末梢血氧飽和度急劇下降，鼻導管吸氧不能緩解患者缺氧癥狀，立即改用高流量面罩吸氧，血氧飽和度稍有緩解，進一步呼吸支持，給予患者呼吸機輔助通氣。

病情觀察用藥觀察及護理二三一氨力農、多巴酚丁胺：正性肌力和血管擴張作用，增加心排血量，降低心臟前、后負荷。用藥期間，監(jiān)測心率、心律、血壓。嚴格控制滴速，確保藥液準確輸注。嗎啡：鎮(zhèn)痛作用，直接抑制呼吸中樞、抑制咳嗽反射、嚴重呼吸抑制可致呼吸停止，尤其老年人使用時加強呼吸抑制的觀察。法安明（低分子肝素）：抗凝作用。預防注射部位皮下出血。腹部作為低分子肝素的首選部位。腹壁注射時，臍旁兩側距臍10cm注射較臍周上下距臍5cm注射能明顯減少淤血、減輕疼痛。預防性護理安全宣教

防止靜脈血栓脫落要求絕對臥床休息2～3周。避免突然體位改變，床上活動時避免活動過大。禁止擠壓、按摩、熱敷下肢。避免增加腹壓的因素：保持大便通暢，避免屏氣用力的動作；避免劇烈咳嗽等。保持環(huán)境安靜，減少不必要的探視，必要時拉起床簾。告知家屬各管路重要性：輸液管路避免受壓、堵塞、脫開。心電監(jiān)護各導聯(lián)線避免受壓，以免皮膚受損。氧飽和度夾子定時更換夾持位置，避免指端受壓。保持氧氣管通暢，避免脫開，確保供氧，并做好安全用氧的宣教。告知絕對臥床的重要性。心理指導：積極給予患者及家屬心理支持，避免糾紛發(fā)生！由于病發(fā)突然，伴劇烈的疼痛、呼吸困難及氣促、驚恐甚至瀕死感，患者表現(xiàn)極度恐懼和焦慮，加上監(jiān)測的環(huán)境較緊張和必須絕對臥床，更使患者擔心疾病