肺康復(fù)危重癥患者的早期肺康復(fù)干預(yù)

危重癥患者的早期肺康復(fù)干預(yù)

探討內(nèi)容4/29/20232、3、4、1肺康復(fù)簡介及概念2肺康復(fù)組織架構(gòu)3危重癥患者肺康復(fù)的干預(yù)措施4肺康復(fù)的益處和未來肺康復(fù)簡介1974年，美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）首次提出肺康復(fù)定義4/29/20231997年，美國ACCP/ACCVP發(fā)表首部肺康復(fù)循證醫(yī)學(xué)指南2007年，美國ACCP/ACCVP更新了肺康復(fù)指南如獲至寶的一本書！由我國40多位呼吸領(lǐng)域相關(guān)專家，將美國JohnHodgkin等專家所著的《肺康復(fù)：成功指南》（第4版）翻譯成中文。4/29/2023肺康復(fù)定義肺康復(fù)是一個(gè)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，對慢性呼吸道疾病患者的多學(xué)科、綜合性的全面的干預(yù)。在這些患者中，往往有相關(guān)癥狀且日常活動(dòng)減少的表現(xiàn)。肺康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施是為了通過穩(wěn)定或扭轉(zhuǎn)系統(tǒng)性疾病的臨床表現(xiàn)，從而達(dá)到減少癥狀，優(yōu)化功能狀態(tài)，增加社會(huì)參與度，減少衛(wèi)生保健費(fèi)用支出的目的。4/29/2023肺康復(fù)主要目標(biāo)4/29/2023010204030504緩解或控制呼吸疾病的急性癥狀及并發(fā)癥消除疾病遺留的功能障礙和心理影響開展呼吸和運(yùn)動(dòng)鍛煉，挖掘呼吸功能潛力教育患者如何爭取日常生活中的最大活動(dòng)量增加日常生活自理能力，減少住院風(fēng)險(xiǎn)肺康復(fù)適應(yīng)癥【阻塞性疾病】COPD持續(xù)性哮喘彌漫性支氣管擴(kuò)張囊性纖維化閉塞性細(xì)支氣管炎4/29/2023【限制性疾病】間質(zhì)性肺病間質(zhì)性纖維化職業(yè)和環(huán)境肺病結(jié)節(jié)病ARDS后淋巴管肌瘤結(jié)締組織疾病胸壁病變脊柱后側(cè)凸強(qiáng)直性脊柱炎結(jié)核病后綜合征【其他情況】肺癌胸腹部手術(shù)前后肺移植手術(shù)前后肺減容手術(shù)前后呼吸機(jī)依賴肥胖相關(guān)的呼吸疾病肺康復(fù)適應(yīng)癥4/29/2023重癥醫(yī)學(xué)科哪些病人可以予以肺康復(fù)治療？WHO01020304慢性肺部疾病患者呼吸機(jī)依賴患者圍手術(shù)期高?；颊呶Ｖ匕Y患者肺康復(fù)組織架構(gòu)4/29/2023指南要求4/29/2023專業(yè)護(hù)士呼吸治療師心理治療師營養(yǎng)治療專業(yè)醫(yī)師其他物理治療師專業(yè)技師肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)肺康復(fù)指南指導(dǎo)4/29/2023指南運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練健康相關(guān)生命質(zhì)量心理行為干預(yù)呼吸肌訓(xùn)練氧療和機(jī)械通氣營養(yǎng)治療運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練呼吸肌訓(xùn)練危重癥患者的早期肺康復(fù)干預(yù)危重癥患者大多需要在臥床和制動(dòng)狀態(tài)下進(jìn)行生命支持治療，而較長時(shí)間的臥床制動(dòng)可以導(dǎo)致肌肉的萎縮甚至病情惡化。這一現(xiàn)象被定義為ICU獲得性無力（ICU-AW）。對于機(jī)械通氣患者而言，肌肉萎縮可以導(dǎo)致脫機(jī)困難、增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、延長住院時(shí)間、增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。所以預(yù)防ICU患者肌肉萎縮，尤其是機(jī)械通氣患者肌肉萎縮，減少ICU-AW對于救治氣管插管的危重癥患者具有重要意義。4/29/2023鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜約束制動(dòng)危重癥患者的管理方式0103020405監(jiān)護(hù)儀器鎮(zhèn)靜藥物嚴(yán)重虛弱多種導(dǎo)管危重癥患者限制活動(dòng)的因素人工氣道010302040506壓力性損傷墜積性肺炎脫機(jī)困難深靜脈血栓譫妄獲得性無力ICU-AW危重癥患者不活動(dòng)的弊處危重癥患者的早期肺康復(fù)干預(yù)機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)也在逐步開展，而且已有很多文獻(xiàn)證明了它的有效性、安全性和可行性。目前國外很多文獻(xiàn)認(rèn)為，機(jī)械通氣患者早期下床活動(dòng)是安全可行的，不良事件的發(fā)生率小于1%。并且最主要的不良事件為：磕到膝蓋，拔出胃管，血壓升高或降低，脈氧飽和度下降，沒有出現(xiàn)拔出氣管插管等較嚴(yán)重的意外發(fā)生。在重癥醫(yī)學(xué)科經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員可以很安全的完成機(jī)械通氣患者的早期活動(dòng)，包括：主、被動(dòng)肢體活動(dòng)訓(xùn)練、床上翻身、床上坐起來和下床到訓(xùn)練器上參加訓(xùn)練，這些活動(dòng)可以減少患者功能的減退。對于機(jī)械通氣延遲撤機(jī)患者，在進(jìn)行上述活動(dòng)的基礎(chǔ)上可以進(jìn)行呼吸訓(xùn)練和氣道廓清技能訓(xùn)練。4/29/202301住院天數(shù)↓04死亡率↓05醫(yī)療費(fèi)用↓02功能↑03自理能力↑患者早期功能鍛煉的益處醫(yī)生護(hù)士護(hù)士制定護(hù)理計(jì)劃，并根據(jù)需要協(xié)助確?；颊叩陌踩锢碇委煄熢u(píng)估神經(jīng)肌肉功能和提供適當(dāng)?shù)目祻?fù)技術(shù)呼吸治療師協(xié)助呼吸道及呼吸機(jī)的管理家屬積極參與評(píng)估患者病情患者早期功能鍛煉相互溝通協(xié)助肺康復(fù)的評(píng)估

為了保證患者的治療安全，康復(fù)訓(xùn)練前、中、后都要對患者進(jìn)行全面評(píng)估。生命體征、基礎(chǔ)疾病恢復(fù)狀況、營養(yǎng)、意識(shí)/心理狀態(tài)、氣道功能、困難撤機(jī)原因以及家庭社會(huì)支持功能等。進(jìn)行康復(fù)干預(yù)的患者必須滿足以下條件循環(huán)系統(tǒng)：無新近心肌梗死、無需大劑量正心肌藥物，MAP≥60，≤110mmHg,HR≤130≥40BPM。呼吸系統(tǒng)：SaO2≥90%，F(xiàn)iO2＜60%，PEEP≤10cmH2O,訓(xùn)練前無明顯呼吸窘迫表現(xiàn)。同時(shí)患者T＜38.5℃＞36℃，ICP＜20mmHg,無不穩(wěn)定性骨折。在實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練過程中需嚴(yán)密監(jiān)測患者，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)終止訓(xùn)練。4/29/2023危重癥患者的早期肺康復(fù)干預(yù)

在有創(chuàng)機(jī)械通氣階段，如果患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無意識(shí)或鎮(zhèn)靜狀態(tài)時(shí)可每天三次被動(dòng)上下肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、每2小時(shí)體位變換和每日兩次氣道廓清技術(shù)。上肢關(guān)節(jié)包括肩、肘、腕、指關(guān)節(jié)，下肢關(guān)節(jié)包括髖、膝、踝關(guān)節(jié)，每個(gè)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)至少5次。被動(dòng)活動(dòng)的原則是按照肢體的近端到遠(yuǎn)端，從上肢到下肢的順序進(jìn)行。主動(dòng)活動(dòng)原則是從肢體活動(dòng)開始，逐漸增加到軀干的床上坐起、床沿坐姿和床旁坐立，進(jìn)而進(jìn)行行走訓(xùn)練。4/29/2023危重癥患者的早期肺康復(fù)干預(yù)【呼吸訓(xùn)練】腹式呼吸：可以提高患者膈肌的控制能力和收縮能力深呼吸：可以提高患者的潮氣量抗阻呼吸：可以提高患者上氣道壓力，避免氣道的塌陷局部呼吸訓(xùn)練：可以促進(jìn)患者局部的肺復(fù)張激勵(lì)式呼吸訓(xùn)練器：可以給予患者直觀的視覺反饋，提高患者的配合度可以根據(jù)患者的具體情況選擇合適的方法。4/29/2023危重癥患者的早期肺康復(fù)干預(yù)【氣道廓清技術(shù)】4/29/2023扣拍振動(dòng)搖動(dòng)是將手掌微曲，或用機(jī)械扣拍器，在吸氣或呼氣時(shí)叩擊患者胸壁，頻率約3-5次/分鐘，一般認(rèn)為扣拍力可通過胸壁傳送到氣道，將支氣管壁上的分泌物松解。是用手雙掌交叉重疊（類似心肺復(fù)蘇時(shí)）在引流區(qū)帶間歇施壓振動(dòng)頻率10-15次/秒是晃動(dòng)患者軀體，頻率2次/秒，用于松解氣道分泌物，療效可疑很少采用危重癥患者的早期肺康復(fù)干預(yù)【肺廓清技術(shù)】

咳嗽訓(xùn)練4/29/2023患者坐或立位，上身可略傾斜，緩慢深吸氣，屏氣幾秒然后張口連咳三聲，咳嗽時(shí)收縮腹肌，腹壁內(nèi)縮，或用手按壓上腹部幫助咳嗽，停止咳嗽，縮唇，將剩余氣體呼出。緩慢吸氣重復(fù)以上動(dòng)作，連坐2-3次后需休息，或正常呼吸幾分鐘，再重新開始。輔助咳嗽訓(xùn)練方法是首先要使患者仰臥位，將患者的雙腿屈曲，雙手自然放在身體兩側(cè)，治療師需要站在患者一側(cè)，雙手呈蝶形放在患者的肋弓稍下方，囑患者深吸氣，屏氣1-2秒。在呼氣時(shí)打開聲門，腹部用力收縮，發(fā)k的音，同時(shí)治療師需要快速的給予患者一個(gè)向內(nèi)向上的力，輔助患者進(jìn)行咳嗽，重復(fù)多次以后就能將痰液從遠(yuǎn)端聚集到主支氣道，然后給予吸引將痰液排出。機(jī)械通氣患者的早期肺康復(fù)干預(yù)4/29/2023早期腸內(nèi)營養(yǎng)盡量減少深靜脈營養(yǎng)營養(yǎng)支持危重癥患者的早期肺康復(fù)干預(yù)【教育心理行為干預(yù)】教育干預(yù)：是患者積極參與肺康復(fù)和堅(jiān)持健康行為的保證，也是完成肺康復(fù)的保證。心理行為干預(yù)：危重癥患者容易產(chǎn)生抑郁和焦慮4/29/202312案例分享患者，女，57歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促6年，加重1周”于2019-06-08住入消化呼吸科治療，6月18日21:23出現(xiàn)神志模糊，SPO263%，血?dú)夥治鼋Y(jié)果為呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒、二氧化碳潴留，行氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣后，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科給予抗生素、平喘、護(hù)胃、營養(yǎng)支持等對癥治療；7月4日行氣管切開，呼吸機(jī)輔助通氣；8月21日拔出氣管導(dǎo)管。診斷：1、肺性腦病

2、Ⅱ型呼吸衰竭

3、慢性阻塞性肺病伴有急性加重呼吸機(jī)不能脫離——呼吸機(jī)依賴4/29/2023呼吸機(jī)依賴肺康復(fù)過程4/29/2023制定康復(fù)方案

①加強(qiáng)營養(yǎng)治療：插鼻腸管，減少誤吸②加強(qiáng)肢體鍛煉：康復(fù)科理療師會(huì)診康復(fù)治療前醫(yī)護(hù)一起的評(píng)價(jià)：了解病史體格檢查胸部X線檢查血?dú)夥治鲂碾妶D治療目標(biāo)：1.原發(fā)病的對癥康復(fù)治療2.為脫機(jī)和坐起做能力儲(chǔ)備3.臥床并發(fā)癥的預(yù)防和治療主要治療內(nèi)容：1.漸進(jìn)坐位訓(xùn)練2.床上關(guān)節(jié)鍛煉活動(dòng)度、肌力、耐力訓(xùn)練3.床旁站立、短距離行走4.良好溝通、鼓勵(lì)和心理支持等呼吸機(jī)依賴

漸進(jìn)坐位1.循序漸進(jìn)調(diào)高床頭角度2.幫助患者保持舒適3.關(guān)注尾骶部受壓和腰背部懸空情況4.每日三次床上坐位訓(xùn)練，如果能夠達(dá)到90°，則需要在患者腰背部墊一個(gè)軟枕給予患者言語上的鼓勵(lì)，幫助患者恢復(fù)自信，提高配合度。呼吸機(jī)依賴

床上關(guān)節(jié)鍛煉單車訓(xùn)練彈力帶四肢肌力達(dá)到4級(jí)時(shí)，可進(jìn)行徒手或借助彈力帶進(jìn)行四肢抗阻訓(xùn)練。

床旁站立坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練首先讓患者自行移至床邊坐起，治療師調(diào)整患者至端坐位，雙腳分開，左腿后退半步，身體前傾，重心前移，雙腿支撐站起。站起后，治療師幫助患者保持腰背挺直，站立5-10秒后坐下，坐下時(shí)需要身體前傾，重心后移，緩慢坐下。

短距離行走

家屬積極參與協(xié)助站立行走治療目標(biāo)：1.脫機(jī)2.轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科3.為行走和回歸家庭、社會(huì)做能力儲(chǔ)備治療要點(diǎn)：1.增加站位時(shí)間和次數(shù)，并逐漸減少外力幫助2.全身體力和耐力綜合訓(xùn)練3.增加吞咽、言語訓(xùn)練，為封管后進(jìn)食和言語做準(zhǔn)備等呼吸機(jī)依賴肢體功能鍛煉基礎(chǔ)上，給予患者呼吸訓(xùn)練4/29/2023肺康復(fù)目前現(xiàn)狀4/29/2023肺康復(fù)胸部物理治療患者治療依從性差呼吸治療師？肺康復(fù)的益處和未來提高運(yùn)動(dòng)能力（證據(jù)A）減輕呼吸困難癥狀（證據(jù)A）提高生活質(zhì)量（證據(jù)A）減少住院次數(shù)和住院天數(shù)（證據(jù)A）減少與COPD相關(guān)的焦慮與抑郁（證據(jù)A）上肢肌力和耐力訓(xùn)練以改善手臂功能（證據(jù)B）獲得的益處不局限于訓(xùn)練時(shí)期，往往能持續(xù)更長時(shí)間（證據(jù)B）改善生存率（證據(jù)B）呼吸機(jī)的鍛煉是有益的，尤其是聯(lián)合一般運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（證據(jù)C）心理干預(yù)是有幫助的（證據(jù)C）4/29/2023肺康復(fù)面臨的挑戰(zhàn)1、在大多數(shù)戒