房顫的現(xiàn)代治療

房顫的現(xiàn)代治療第1頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一一.定義房顫（AF）：1.心房失去整體收縮2.失去竇性P波，代之不規(guī)則快速F波3.RR絕對不齊第2頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一房撲(AFL)：1.典型AFL，為右房內(nèi)逆鐘向折返環(huán)引起(1)房率250-350次/分，通常房率在300次/分，表現(xiàn)2:1房室傳導(dǎo)阻滯，心室率為150次/分，也有在兒童、甲亢、預(yù)激者出現(xiàn)1:1傳導(dǎo)(2)心電圖上表現(xiàn)有規(guī)則鋸齒狀F波，無等電位線，Ⅱ、Ⅲ、avF撲動撲動波倒置，V1導(dǎo)聯(lián)F波直立

第3頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一2.不典型AFL，為右房內(nèi)順鐘向折返環(huán)引起(1)房率>300次/分，房室傳導(dǎo)不規(guī)則，在房室結(jié)可表現(xiàn)二個水平阻滯，高位房室結(jié)呈2:1，低位房室結(jié)呈3:2阻滯(2)心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)F波直立，V1導(dǎo)聯(lián)倒置(3)AFL也可發(fā)生于心房手術(shù)后或其他的功能阻滯區(qū)，其阻滯區(qū)也可不固定或帶有多個折返環(huán)，使F波波形、頻率不規(guī)則。第4頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一

房速：1.房速(AT)可由房內(nèi)折返，房異位自律性增加，房觸發(fā)活性引起2.P波有別于竇性P波，P-P間有等電位線，房率>160次/分3.AT異位起源常見于肺靜脈入口，頻率較快(>250次/分)，常蛻變成AF(陣發(fā)性)，異位起搏灶也見于右房，腔V入口，冠狀V竇開口第5頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一二.分類

AF按病因、病程、復(fù)發(fā)次數(shù)、自限程度等有不同的命名，但無統(tǒng)一界定的名稱，見于文獻(xiàn)的命名有：1.孤立性AF(LoneAF)(1)年齡<60歲(2)臨床和超聲沒有心肺疾患(3)沒有發(fā)生栓塞的高危因素第6頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一2.特發(fā)性AF(idiopathicatrialfibrillation)難以界定與孤立性AF的區(qū)別(1)年齡>60歲者不要稱孤立性AF(2)左房已擴(kuò)大或長期AF，心室率快，心臟已重構(gòu)，超聲結(jié)構(gòu)上已有改變，即使無病因可查，也不要用孤立性AF的名稱(3)有栓塞高危因素(如糖尿病)或已發(fā)生過栓塞者，也不用孤立性AF名稱第7頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一3.非瓣膜病AF限于無風(fēng)心病二尖瓣狹窄或人工膜基礎(chǔ)上的AF4.復(fù)發(fā)性AF(1)指反復(fù)發(fā)作2次或2次以上的AF(2)它可以呈陣發(fā)性的或持續(xù)性的第8頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一5.陣發(fā)性AF(Paroxysm)(1)指自限性復(fù)發(fā)性AF(2)通常在24h內(nèi)自動轉(zhuǎn)復(fù)(3)一般不超過7天自動轉(zhuǎn)復(fù)(4)>1次發(fā)作/1月內(nèi)稱為頻發(fā)6.持續(xù)性AF(Persistent)(1)AF持續(xù)1年以內(nèi)(2)用藥物或電可轉(zhuǎn)成竇性第9頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一7.持久性AF(Permanent)(1)1年以上的AF(2)已沒有復(fù)律指征(3)患者終生維持AF8.AF復(fù)發(fā)(1)指AF至少維持30秒(2)與病因無關(guān)(不論原因是否可逆)第10頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一三.流行病學(xué)1.AF意義(1)AF是最普遍的臨床有意義的心律失常(2)AF占心律失常住院病例的34.5%(3)AF后心功能下降，栓塞機(jī)率上升第11頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一2.流行病調(diào)查(1)在一般人群中AF發(fā)生率占0.4%(2)隨年齡增長，AF發(fā)生率上升60歲以下者，AF發(fā)生率<1%80歲以上者，AF發(fā)生率>6%(3)兒童極少發(fā)生AF，除非心臟手術(shù)術(shù)后(4)AF男性多于女性(5)有報導(dǎo)孤立性AF占AF的12%，也有認(rèn)為30%以上(6)CHF和瓣膜病中AF發(fā)生率上升第12頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一四.預(yù)后(腦卒中發(fā)生率)1.非風(fēng)心病AF中中風(fēng)發(fā)生率平均5%/年，2-7倍于無AF者2.每6個中風(fēng)病人中有一個病人是AF3.如果包括一過性腦缺血(TIA)和僅影像學(xué)證據(jù)無癥狀的中風(fēng)，則非瓣膜病AF腦缺血發(fā)生率>7%/年4.Framingham心臟研究，風(fēng)心病AF，腦卒中發(fā)生率17倍于年齡相當(dāng)?shù)膶φ照撸确秋L(fēng)心病腦卒中危險性高出5倍第13頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一5.法國ALFA研究，AF平均隨訪8.6月栓塞發(fā)生率2.4%6.Framingham心臟研究，AF腦卒中危險性，從年齡50-59歲為1.5%上升為80-89歲為23.5%7.AF總死亡率為正常竇性心律的2倍第14頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一五.病理生理機(jī)制1.AF病人心房病理解剖(1)持續(xù)性AF的心房顯出有結(jié)構(gòu)異常(2)正常與疾病肌纖維間有灶性纖維分布，形成不應(yīng)期非均質(zhì)性(3)心房肌纖維肥大有時是唯一的組織學(xué)特征(4)心房擴(kuò)大也見于AF，它與AF互為因果(5)肌纖維間也見有脂肪浸潤，纖維增生它們可能是退行性變或炎癥的結(jié)果第15頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一2.AF機(jī)制(1)灶性起源AF常見于左上或右上肺靜脈入口也見于RA，偶見于上腔V、冠狀V竇口發(fā)放快速除極脈沖常引起陣發(fā)性AF第16頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一(2)多波陣學(xué)說

心房除極波陣經(jīng)心房傳布分成自我維持的幾個子波子波數(shù)取決于心房不同部位不應(yīng)期、傳導(dǎo)速度和心肌數(shù)量這種不規(guī)則AF電活性活動方式傳統(tǒng)上看作是無次序、隨機(jī)的，現(xiàn)證明在空間是有序的第17頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一3.AF心室反應(yīng)(1)AF經(jīng)AVN傳導(dǎo)AVN有自身傳導(dǎo)限制，心室率不至于太快(2)AF經(jīng)旁道傳導(dǎo)旁道為心肌組織對洋地黃、CCBs、BBs無反應(yīng)，不減慢心室率，快速心室率構(gòu)成低血壓、致命性室律異常第18頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一4.AF對血液動力學(xué)影響(1)失去心房協(xié)調(diào)收縮，損傷心室充盈(2)不規(guī)則心室反應(yīng)，影響SV(3)快速心室率，SV減少因此AF者CO、BP第19頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一5.AF對心臟影響(1)持續(xù)快速房率對心房收縮功能產(chǎn)生不良影響，誘發(fā)心房心肌病，造成難以復(fù)律(2)持續(xù)快速心室率構(gòu)成擴(kuò)張型心室心肌病，減慢心室率可逆轉(zhuǎn)心肌病變(3)心速介導(dǎo)的心肌病可能與下列因素有關(guān)

心肌能量耗竭心肌缺血鈣調(diào)節(jié)異常心肌重構(gòu)但實(shí)際機(jī)制還不清楚

第20頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一6.血栓形成機(jī)制(1)左心耳(LAA)血流緩慢(心房失去協(xié)調(diào)收縮)LA/LAA血流比值下降，構(gòu)成自發(fā)超聲對比(SEC)在食管超聲Doppler上顯示最清楚LAA血流速度，SR>AFL>AF，因此AFL左房血栓比AF少第21頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一(2)自發(fā)超聲對比現(xiàn)象是局部凝血障礙的心臟超聲替代指標(biāo)，當(dāng)超聲對比致密時提示為AF病人血栓栓塞的高危者，但對此并未得到認(rèn)可(3)臨床治療是基于AF48h就有心房血栓形成的假定，但在食道超聲上顯示栓子形成可能更早(4)在AF轉(zhuǎn)復(fù)中觀察到LA/LAA異常，也提供了AF轉(zhuǎn)復(fù)前后數(shù)周的抗凝依據(jù)(5)復(fù)律之前未采用抗凝藥物，血栓栓塞事件中1-7%第22頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一六.治療Ⅰ.控制心律

1.目的：緩解癥狀預(yù)防栓塞避免發(fā)生心肌病第23頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一2.AF轉(zhuǎn)復(fù)(1)常用電復(fù)律(2)立即轉(zhuǎn)律的指征

急性心衰低血壓CAD心絞痛(3)轉(zhuǎn)復(fù)可帶來栓塞的危險，故一般情況在復(fù)律前做抗凝預(yù)防(4)當(dāng)AF維持>48h，栓塞危險性已增加

第24頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一3.藥物轉(zhuǎn)律與電轉(zhuǎn)律(1)二者都有效，電轉(zhuǎn)律比藥物轉(zhuǎn)律有效(2)血栓栓塞、腦卒中的危險性與轉(zhuǎn)律方式無關(guān)(3)電轉(zhuǎn)律需鎮(zhèn)靜、麻醉、藥物轉(zhuǎn)律無需麻醉(4)通常先選用藥物轉(zhuǎn)律，它的缺點(diǎn)有促心律失常作用第25頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一4.藥物轉(zhuǎn)律(1)AF發(fā)生7天內(nèi)藥物轉(zhuǎn)律有效率較高(2)一般自發(fā)復(fù)律發(fā)生在24-48h，超過7天者很少能自動復(fù)律(3)推薦用于AF轉(zhuǎn)律的藥物在不同的國家有區(qū)別(后祥)(4)藥物轉(zhuǎn)律宜在醫(yī)院后進(jìn)行第26頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一5.電轉(zhuǎn)復(fù)律(1)前后位電極板(胸骨-左肩胛)所用電量小，成功率高(87%)于前側(cè)電極(心尖-右鎖下)(76%)(2)采用短效麻醉劑(3)單相波形輸出，建議150j，雙相波形輸出建議100j第27頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一(4)3天內(nèi)首次成功率86%，1年后保持竇性者僅占23%，2年者16%，復(fù)發(fā)病例用抗心律失常藥物重復(fù)轉(zhuǎn)律，1-2年維持竇性分別40%、33%，再復(fù)發(fā)第三次轉(zhuǎn)律，1-2年維持竇律分別54%、41%，可見電復(fù)律后很大一部分病人可維持竇律，但復(fù)發(fā)率高，除非加用抗心律失常藥物(5)持續(xù)性AF，一次電擊成功，不用藥物預(yù)防，4年保持竇性者小于10%

第28頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一AF、AFL藥物復(fù)律隨機(jī)研究

藥物心律、時程效果副作用地搞辛/安慰劑AF<7d16h內(nèi)AFSR51%(D)、46%(P)小無差異，HR105bpm對117bpm艾司洛爾/維拉帕米AF/AFL(80%<48h)AF/AFLSR30min內(nèi)50%(艾)

低血壓12%(維)，二者HR30%奎尼丁/索他洛爾AF<7dAF

SR60%(奎)、20%(索)奎尼丁促心律失常16%氟尼卡/心律平(iv)AF/AFL<6mo(多數(shù)AFSR1h內(nèi)90%(F)、55%(prop)F++<24h)AFLSR30%prop+第29頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一心律平iv/安慰劑(口服)AF<7天AFSR8h內(nèi)66%prpoiv、69%prpo+prpo口服、24%（P)胺碘酮iv+口服/安慰劑AF>48hAFSR1mon內(nèi)48%(A)、0%(P)胺碘酮±胺碘酮/心律平/安慰劑AF>21dAFSR1mon內(nèi)47%(A)、41%(prpo)小、0%(P)依布利特iv/索他洛爾AF/AFL<45dAFSR1h內(nèi)44%(ib2mg)、20%(1bPMVT%ib1mg)、11%(索他洛爾)Sot.輕副作用%多非利特/安慰劑AF/AFL2wk-AFSR6h內(nèi)31%(Dof.大劑量)Dof.PMVT3%6mo13%(Dof.小劑量)、!%(P)AFL比AF好第30頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一7.推薦用于超過7天AF病人藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物給藥途徑推薦級別證據(jù)水平有效藥物多非利特口服IA胺碘酮口服或靜脈ⅡaA依布利特靜脈ⅡaA氟尼卡口服ⅡbB心律平口服或靜脈ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB效果較差或尚未充分研究普酰胺靜脈ⅡbC索他洛爾口服或靜脈ⅢA地搞辛口服或靜脈ⅢC第31頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一8.7天的AF復(fù)律推薦用藥藥物給藥途徑推薦級別證據(jù)水平證明為有效藥物口服IA多非利特口服IA氟尼卡口服或靜脈IA依布利特靜脈IA心律平口服或靜脈IA胺碘酮口服或靜脈IIaA奎尼丁口服IIbB效果較差或尚未研究普酰胺靜脈IIbC地高辛口服或靜脈IIIA索他洛爾口服或靜脈IIIA第32頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一9.推薦用于AF復(fù)律有效藥物和劑量(1)藥物給藥途徑劑量不良反應(yīng)胺碘酮口服住院病人，1.2-1.8g/d分次低血壓、心動過緩直到總量10g后0.2-0.4/dQT延長，TdP(少)維持或30mg/kg，單劑消化道癥狀門診病人0.6-0.8/d，分次直到總量10g后0.2-0.4/d靜脈5-7mg/kg，30-60min，1.2-1.8/d連續(xù)靜滴，或分次口服，到總量10g，0.2-0.4/d維持第33頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一藥物給藥途徑劑量不良反應(yīng)肌酐清除率多非利特口服>60ml/min0.5mgBidQT延長，TdP40-60ml/min0.25mgBid根據(jù)腎功能，體表面積、20-40ml/min0.125mgBid年齡調(diào)整劑量<20ml/min禁用氟尼卡口服200-300mg低血壓，AFL時加快AV靜脈1.5-3.0mg/kg10-20min傳導(dǎo)依布利特靜脈1mg/10min，必要時可重QT延長，TdP復(fù)1mg心律平口服450-600mg/kg10-20min低血壓，AFL時加快AV靜脈1.5-2.0mg/kg10-20min傳導(dǎo)奎尼丁口服0.75-1.5分次大于6-12hQT延長，TdP、消化道癥狀、低血壓

第34頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一(2)AF病人用于維持竇律藥物劑量

胺碘酮100-400mg/d光敏、肺纖維化、甲功異常丙吡胺400-750mg/dTdp、HF、青光眼、尿潴留多非利特500-1000mg/dTdp、氟尼卡200-300mg/dVT、CHF、加強(qiáng)AVN傳導(dǎo)普酰胺1000-4000mg/dTdp、狼瘡樣變心律平450-900mg/dVT、CHF、加強(qiáng)AVN傳導(dǎo)奎尼丁600-1500mg/dTdp、CHF、SB(AF-AFL)施太可240-320mg/d加重哮喘

第35頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一陣發(fā)性、持續(xù)性AF病人維持竇律心臟??？無有氟尼卡HFCADHD普羅帕酮索他洛爾胺碘酮索他洛爾LVH(+)LVH(-)多非利特?zé)o效胺碘酮胺碘酮氟尼卡胺碘酮多非利特普羅帕酮多非利特雙異丙吡胺胺碘酮普酰胺多非利特奎尼丁索他洛爾雙異丙吡胺普酰胺非藥物治療雙異丙吡胺奎尼丁普酰胺奎尼丁第36頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一(3)孤立性AF維持竇律

首選BB氟卡尼、心律平、施太可也很有效胺碘酮、多非利特作為替代藥物奎尼丁、普酰胺、丙比胺沒有太多優(yōu)點(diǎn)，僅用于胺碘酮失敗/或不使用的病例第37頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一(4)與自主N有關(guān)的AF病人、維持竇律

迷走神經(jīng)介導(dǎo)的AF不適用心律平(它有弱的內(nèi)源性BB活性)不適用BBs腎上腺素能介導(dǎo)的AFBB為首選藥物其次為Sotalol、amiodarone第38頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一(5)不同心臟病中竇律維持

HF病人，AA容易發(fā)生促室律異常胺碘酮、多非利特可分別應(yīng)用CADBB首選胺碘酮、Sotalol也適合氟卡尼、心律平不推薦

第39頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一高心病LVH增加了發(fā)生Tdp的危險性選用不延長QT的藥物，但胺碘酮為首選不合并CAD或顯著LVH者選用IC類胺碘酮、索他洛爾無效者，改用奎尼丁、普酰胺WPW綜合征消融旁道，可預(yù)防AF復(fù)發(fā)第40頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一(6)抗心律失常藥物應(yīng)用監(jiān)測

應(yīng)用IC類藥物，QRS波寬增加不超過用前15%監(jiān)測QRS波寬可做運(yùn)動試驗(yàn)，提高HR顯示QRS波增寬IA、III類藥物，校正QT間期不超過520ms間斷檢測K+、Mg2+和腎功能，腎功能不全，引起藥物蓄積第41頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一II.室率控制1.目標(biāo)

不能維持竇律者控制心室率AF控制心室率者體力耐量低于竇律維持者心室率休息時控制在60-80bpm之間，中度體力活動控制在90-110之間第42頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一2.AFFIRM試驗(yàn)：(AtrialFibrillationFollowupInvestigationofRhythmManagement)目的：比心律與心率控制對AF治療影響方法：藥物、隨機(jī)控制心律和心率入選>65歲4060例結(jié)果：隨訪3.5年心率控制組死亡306例心率控制組死亡365例P=0.058結(jié)論：心率控制與心律控制等效

第43頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一3.RACE試驗(yàn)(RateControlversusElectricalCardioversion)目的：持久性AF心率控制與電復(fù)律比較方法：隨機(jī)、多中心總死亡率和嚴(yán)重心血管事件為終點(diǎn)結(jié)果：HR控制組電復(fù)律組例數(shù)256266終點(diǎn)事件17.2%22.6%無顯著性心血管死亡7.9%6.7%無顯著性HF發(fā)生率3.5%4.5%無顯著性出血并發(fā)癥4.7%3.4%無顯著性第44頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一4.RACE高血壓亞組分析：高血壓AF組電復(fù)律總死亡率、栓塞率、其他嚴(yán)重并發(fā)癥31%高血壓AF組HR控制總死亡率、栓塞率、其他嚴(yán)重并發(fā)癥19%高血壓病AF組電復(fù)律可能致血栓作用大高血壓AF病人，復(fù)律后復(fù)發(fā)的高?；颊呤走xHR控制第45頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一5.HR控制Ⅲ類藥物(胺碘酮)急性轉(zhuǎn)心律成功率不高(15-30%)但控制HR有效Ⅰ類藥物(氟尼卡)急性轉(zhuǎn)心律成功率高(50-80%)但控制HR不那么有效第46頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一6.控制心室率靜脈給藥方法(急診)藥物負(fù)荷量起效維持量主要副作用推薦級別硫氮卓酮0.25mg/kgiv>2min2-7min5-15mg/h低血壓、AVB、HFI艾司洛爾0.5mg/kg>1min5min0.05-0.2mg/kg/min

低血壓、AVB、SB、HFI美多洛爾

2.5-5mg/kg>2min5minNA低血壓、AVB、SB、HFI普萘洛爾0.15mg/Kg5minNA低血壓、AVB、SB、HFI異搏定0.075-0.15mg/kg>2min3-5minNA低血壓、AVB、SB、HFI地高辛0.25mg/2h1.5mg2h0.15-0.25mg/dAVB、SBIIb*可給到3劑NA=notapplicable第47頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一7.AF控制心室率口服用藥

藥物負(fù)荷量起效維持量主要副作用推薦級別地高辛0.25mgq.2.h.po.到1.5mg2h0.125-0.375mg/d洋中毒、AVB、SBI硫氮卓酮NA2-4h120-360mg/d低血壓、AVB、SBI美托洛爾NA4-6h25-100mgBid低血壓、AVB、SBI普萘洛爾NA60-90min80-240mg/d分次低血壓、AVB、SBI異搏定NA1-2h120-360mg/d分次低血壓、AVB、SBI胺碘酮600mg/d7天1-3周200mg/d光敏、甲狀腺、肺纖維化IIb

400mg/d7天第48頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一

8.推薦用于AF控制心室率的藥物藥物給藥途徑推薦級別證據(jù)水平地爾硫卓靜脈ⅠA艾司洛爾靜脈ⅠA異搏定靜脈/口服ⅠABBs靜脈/口服ⅠB地高辛靜脈/口服ⅡaB第49頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一9.非藥物AF控制心室率AVN消融+起搏治療第50頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一III.血栓栓塞治療1.流行病學(xué)調(diào)查(1)AF中風(fēng)發(fā)生率與并存心血管病有關(guān)(2)孤立性AF中風(fēng)發(fā)生率1.3%/年(3)Framingham研究，孤立性AF隨訪11年其中有高血壓、心臟擴(kuò)大者，中風(fēng)發(fā)生率28.2%無高血壓、心臟擴(kuò)大者、中風(fēng)發(fā)生率6.8%(4)SPAF研究反復(fù)發(fā)作和持久性AF中風(fēng)年發(fā)生率分別為3.2%、3.3%(5)非瓣膜AF腦卒中獨(dú)立危險因素包括：HF、年齡、高血壓、糖尿病(6)既往有過中風(fēng)或一過性腦卒中發(fā)作，隨后中風(fēng)發(fā)生率10-12%，即使應(yīng)用抗血栓治療第51頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一2.超聲在危險分層中作用(1)AF+LV功能不全是中風(fēng)獨(dú)立危險因素LA大小在預(yù)示缺血事件中意義不大(2)TEE上危險指標(biāo)LA/LAA有血栓，LAA流速降低LAA有自發(fā)超聲對比(自發(fā)渾濁顯影)(SEC)第52頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一3.非瓣膜病AF血栓栓塞一級預(yù)防危險分層

資料來源高危指標(biāo)中危指標(biāo)低危指標(biāo)美國胸部醫(yī)師學(xué)會年齡>75歲年齡65-75年齡<65歲

高血壓病史糖尿病無危險因素LV功能不全冠心病一個以上中度危險因子甲亢SPAF*75歲以上女性高血壓病史無高危因素SBP>160mmHg無高危指標(biāo)無高血壓病史AF研究65歲<65歲高血壓史無高危因素冠心病糖尿病

*Stro