慢性收縮性心力衰竭

慢性收縮性心力衰竭第1頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一【定義】

充血性心力衰竭(congestiveheartfailure,CHF)指:在有適量靜脈血回流的情況下,由于各種原因?qū)е滦呐懦隽繙p低,引起肺循環(huán)和(或)體循環(huán)靜脈淤血以及組織灌注不足,所引起的臨床綜合征第2頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一【發(fā)病機(jī)理】

心力衰竭的基本血流動(dòng)力學(xué)改變是心排出量減低,心排出量取決于四個(gè)因素：.

心肌收縮力

.

.

前負(fù)荷→心排出量←后負(fù)荷

心率第3頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一【病理生理】

一.神經(jīng)內(nèi)分泌異常二.心室重構(gòu)三.心肌超負(fù)荷狀態(tài)和心肌能量匱乏狀態(tài)第4頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一一.神經(jīng)內(nèi)分泌異常1.交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)活性增高2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)活性增高3.血管精氨酸加壓素水平增高

凡能促使神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活的因素均可使病情惡化第5頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活的惡性循環(huán)心腔擴(kuò)張

心肌損害心肌肥厚

↓前負(fù)荷↑

心排出量↓

后負(fù)荷↑

↓

交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)↑

腎素-血管緊張素-醛

鈉水潴留↑固酮系統(tǒng)(RAAS)↑

外周阻力↑

血管精氨酸加壓素↑

第6頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一二.左室重構(gòu)

1.心肌細(xì)胞代償性肥大

2.心肌間質(zhì)纖維化

3.進(jìn)行性心室腔擴(kuò)大

心室重構(gòu)是心力衰竭發(fā)展的重要環(huán)節(jié),心臟負(fù)荷過重和神經(jīng)內(nèi)分泌因素參與這一過程

阻止和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)是治療心衰的關(guān)鍵第7頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一三.心肌細(xì)胞異常

1.心肌細(xì)胞超負(fù)荷狀態(tài)

2.心肌能量饑餓狀態(tài)

是決定病人遠(yuǎn)期存活的重要因素.凡能惡化這二者的措施,均能加速病人的死亡

保護(hù)“超負(fù)荷心肌”和改善“心肌能量匱乏”是今后治療CHF的基本決策第8頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一【臨床表現(xiàn)】一.左心衰竭(肺淤血)1.呼吸困難:①勞累性;②夜間陣發(fā)性;③心源性哮喘;④端坐呼吸2.咳嗽.吐白色或粉紅色泡沫痰3.兩肺濕啰音及哮鳴音4.左室第三心音奔馬律和交替脈5.紫紺(中心型)第9頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一二.右心衰竭(體循環(huán)靜脈淤血)

1.

上腹脹滿.食欲減退.惡心嘔吐.尿少2.

頸靜脈怒張,肝-頸靜脈回流征陽性3.

肝腫大,壓痛

4.

水腫.胸水和腹水5.

紫紺(周圍型)

第10頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一三.全心衰竭

左右心力衰竭同時(shí)并存。但一旦出現(xiàn)右心衰竭，肺淤血的癥狀可相應(yīng)減輕。第11頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一一.改善癥狀(住院期)洋地黃利尿劑

血管擴(kuò)張劑:硝普鈉

環(huán)磷酸腺苷(cAmP)依賴性正性肌力藥物

兒茶酚胺類強(qiáng)心劑:多巴胺.多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑:氨力農(nóng).米利農(nóng)第12頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一

洋地黃自1785年用于臨床,至今仍是一線藥物第13頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一洋地黃作用機(jī)制抑制心肌細(xì)胞膜Na+/K+ATPase,增加Na+-Ca2+交換,增加肌漿網(wǎng)Ca2+利用,增加心肌收縮力抑制副交感傳入神經(jīng)Na+/K+ATPase,進(jìn)而使中樞下傳的交感興奮性減弱,心率減慢抑制腎臟Na+/K+ATPase,減少腎素分泌

近年研究:主要不是通過正性肌力,而是降低神經(jīng)內(nèi)分泌活性

第14頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一治療中是否能停用洋地黃?

90年代2個(gè)臨床試驗(yàn):

入選病人:竇性心律

NYHAⅡ-ⅢEF<0.35

治療方案:地高辛濃度治療范圍全部+ACEIPROVED試驗(yàn)入選88例觀察3個(gè)月

RADIANCE試驗(yàn)入選178例觀察3個(gè)月停藥組心衰惡化率是繼續(xù)用藥組的5.9倍第15頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一DIG試驗(yàn)(DigitalisInvestigationgroupTrial)

病人:6801例LVEF<0.45(平均0.28),70%為CHD

方案:95%應(yīng)用ACEI,隨機(jī)分安慰劑組和地高辛組預(yù)計(jì)觀察5年,實(shí)際3.5年結(jié)束

結(jié)果:①兩組心血管死亡率均為30%(P=0.80)

②心衰惡化住院率:地高辛組下降28%

③對(duì)重癥EF<0.25者(Ⅲ-Ⅳ級(jí)),獲益更大

地高辛改善癥狀,減少再住院,對(duì)死亡率中性影響第16頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一

洋地黃適應(yīng)證

射血分?jǐn)?shù)低(EF<40%),心室腔擴(kuò)大的收縮功能障礙心力衰竭患者,洋地黃為首選

舒張功能障礙心力衰竭患者,除非有室上速或快速房顫,一般不用洋地黃

第17頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一利尿劑利尿劑合理應(yīng)用,是任何心衰治療的基石第18頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一

利尿劑作用降低前負(fù)荷:心室舒張末壓和室壁張力↓有效減輕肺循環(huán)或體循環(huán)淤血癥狀

沒有淤血情況利尿劑無價(jià)值,而且可能使神經(jīng)內(nèi)分泌激活而惡化病情過度利尿有害:電解質(zhì)紊亂.低排綜合征.激活SNS和RAAS,加重CHF惡性循環(huán)

利尿劑僅改善癥狀,而并不改善遠(yuǎn)期存活第19頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一注意事項(xiàng)體重減0.5~1.0kg/d,達(dá)干體重后,服維持量雙氫100mg/d(平臺(tái));速尿劑量不限(線性)消炎痛減弱速尿作用,誘發(fā)氮質(zhì)血癥(不用)腎功能損害:襻利尿劑首選噻嗪類:肌酐清除率<30ml/min時(shí)失效襻利尿劑:肌酐清除率<5ml/min時(shí)才失效第20頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一

利尿劑效果不好,而CHF病情進(jìn)展,怎么辦?

1.口服改為靜脈注射

2.增加或調(diào)整劑量

3.兩種制劑合用

4.速尿持續(xù)靜滴(1-5mg/h)

5.短期使用增加腎血流量的藥物(多巴胺)

6.提高血漿膠體滲透壓第21頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一稀釋性低鈉血癥起始緩慢,血鈉<125mmol/L無癥狀,<110mmol/L可有頭痛.嗜睡.精神錯(cuò)亂,甚至抽搐.昏迷等“水中毒腦病”癥狀處理:①限水300-1000ml/d,適當(dāng)限鈉;②利尿劑并非絕對(duì)禁忌;③改善心功能;④補(bǔ)充蛋白質(zhì).熱量;⑤強(qiáng)的松:可拮抗抗利尿激素的作用;⑥糾正血鈉至120~125mmol/L即可第22頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一血管擴(kuò)張劑

可迅速改善癥狀,用于急性或嚴(yán)重慢性心衰第23頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一慢性心力衰竭理論基礎(chǔ)

(Frank-Starling曲線)動(dòng)脈擴(kuò)張劑:擴(kuò)張動(dòng)脈,降低心臟后負(fù)荷,使心輸出量增加,所以可以使A點(diǎn)到C點(diǎn),但不能使A點(diǎn)到B點(diǎn)靜脈擴(kuò)張劑:擴(kuò)張靜脈,降低心臟前負(fù)荷,使左心室充盈壓下降,所以可以使A點(diǎn)到B點(diǎn),但不能A點(diǎn)到C點(diǎn)擴(kuò)張動(dòng)靜脈:硝普鈉既能使心輸出量增加,又能使左心室充盈壓下降,從A點(diǎn)到D點(diǎn)第24頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一硝普鈉直接均等擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈,同時(shí)降低心臟前負(fù)荷和后負(fù)荷用藥后:肺楔嵌壓下降,心排出量增加迅速改善CHF血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀第25頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一注意事項(xiàng)25~50mg加10%葡萄糖液500ml靜脈滴注或加生理鹽水25~50ml微量泵輸入起始15g/min,漸增至40~400g/min給藥后1min見效,停藥后5min作用消失病情穩(wěn)定,漸減量停藥以防反跳(10~3min)液體瓶避光,每6~8h更換新鮮配液用藥過程監(jiān)測血壓、心率、尿量第26頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一

劑量計(jì)算方法

50ml:3ml/h,硝普鈉Xμg/min

Xmg

硝普鈉250ml:12滴/min,硝普鈉2Xμg/min

500ml:12滴/min,

硝普鈉Xμg/min

23~24滴=

1ml第27頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一硝酸甘油(靜脈)用于冠心病/左心衰竭急性冠脈綜合征:AMI/不穩(wěn)定性心絞痛PTCA/CABG前后溶栓再通后,殘留狹窄,此處存在阻力和痙攣?zhàn)笮乃?肺水腫),降低前負(fù)荷,改善心內(nèi)膜下血流,減少心肌氧需求第28頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一第29頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一硝酸酯(靜脈):

以下情況不用AMI心動(dòng)過速伴低血壓左室充盈壓正常下壁/右室梗死，常依賴充盈壓維持心排血量，用后左室充盈壓下降，則不利第30頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一其它血管擴(kuò)張劑1.哌唑嗪:不能降低死亡率2.酚妥拉明:可能反射性激活SNS3.鈣拮抗劑:未證實(shí)有效,甚至增加死亡率,

原則上不用。心衰合并高血壓或心絞痛時(shí),僅可選用氨氯地平或非洛地平第31頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一環(huán)磷酸腺苷(cAmP)依賴性正性肌力藥物第32頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一(一)兒茶酚胺類強(qiáng)心劑1.多巴胺(dopamine)

①2~5g.kg-1.min-1

主要興奮多巴胺受

體,擴(kuò)張腎及內(nèi)臟血管,尿量增加②6~15g.kg-1.min-1主要興奮心臟1受

體,增加心肌收縮力和心排出量③>20g.kg-1.min-1主要興奮受體,外周血管明顯收縮,心排出量反而下降第33頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一2.多巴酚丁胺(dobutamine)①興奮心臟1受體,增加心肌收縮力②右旋體興奮血管2受體,降低外周阻力

③左旋體興奮節(jié)后1受體,減小靜脈床容量,增加回心血量

由于衰竭心肌1受體下調(diào),此類藥物短期應(yīng)用有效;長期應(yīng)用癥狀改善不明顯,甚至死亡率上升;增加劑量副作用增多第34頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一(二)

磷酸二酯酶(PDE)抑制劑1.氨力農(nóng)(amrinone):負(fù)荷量0.75mg/kg緩慢靜注,繼以5-10g.kg-1.min-1靜滴2.米力農(nóng)(milrinone):負(fù)荷量25-50g/kg緩慢靜注,繼以0.25-1.0g.kg-1.min-1靜滴

長期用無效.報(bào)道米力農(nóng)治療病死率↑28%,CV死亡危險(xiǎn)↑34%;目前僅用于急性心衰(如心臟術(shù)后低排)或慢性心衰急性惡化,短期應(yīng)用第35頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一二.改善遠(yuǎn)期預(yù)后(長期治療)β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑醛固酮受體拮抗劑:螺內(nèi)酯血管緊張素II受體拮抗劑(ARBs)第36頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一受體阻滯劑第37頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一腎上腺素能超負(fù)荷血流動(dòng)力學(xué)超負(fù)荷心室重構(gòu)心肌細(xì)胞肥大收縮功能異常細(xì)胞凋亡交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮心力衰竭第38頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一受體阻滯劑循證醫(yī)學(xué)

歷史回顧

1973年瑞典Waagstein教授的發(fā)現(xiàn):

1975年《BrHeartJ,37:1022-1036》:8例

1979年《Lancet,1:1374-1376》:治療3年

.死亡率↓50%

1981年三篇類似文章:哥德堡研究.挪威研究.美國研究,6000例,猝死率↓40%第39頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一CIBIS-II

試驗(yàn)

(比索洛爾治療CHF隨機(jī)試驗(yàn))

總計(jì)2647例,心功能3-4級(jí),隨訪中位數(shù)1.3年目標(biāo)劑量10mg/d.試驗(yàn)提前18個(gè)月結(jié)束

死亡率:下降34%

治療組:156/1327對(duì)照組:228/1320

猝死率:下降44%

.

(Lancet,1999,353:9-13)

第40頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一MERIT-HF試驗(yàn)

(倍他洛克治療CHF的隨機(jī)干預(yù)臨床試驗(yàn))預(yù)計(jì)1997.2-2000底完成,1998.10提前結(jié)束歐美14個(gè)國家,3991例,12.5-200mg/d,平均163mg/d,200mg/d者占64%

總死亡率↓34%猝死率↓41%由心衰惡化造成的死亡↓49%

.

Lancet,1999,353:2001-2007第41頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一MERIT-HF試驗(yàn)再分析:死亡方式

猝死CHF死亡

其他原因Ⅱ64%26%12%Ⅲ59%26%15%Ⅳ33%56%11%

脂溶性阻滯劑預(yù)防猝死的重要性

Lancet,1999,353:2001-2007第42頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一COPERNICUS試驗(yàn):哥白尼試驗(yàn)(重度CHF)

(CarvedilolProspectiveRandomized

CumulativeSuevivalTrial)

334個(gè)中心,2289例,治療29個(gè)月,NYHAⅣ總死亡↓35%;死亡和心衰再住院↓31%

1000例,治療3年,將有50-200條生命得到挽救

2000.8第22屆歐洲心臟會(huì)議發(fā)表第43頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一

阻滯劑作用機(jī)制

打破CHF內(nèi)分泌惡性循環(huán):

減輕心肌缺血

改善心肌作功效益(↓心肌能量匱乏狀態(tài))減輕心肌應(yīng)激狀態(tài)下兒茶酚胺的心肌毒性減輕和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)抗心律失常預(yù)防猝死(脂溶性阻滯劑)使β受體密度上調(diào)(僅選擇性β1受體阻滯劑)第44頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一受體阻滯劑適應(yīng)證所有左室收縮功能不全(EF<0.40)患者,無阻滯劑禁忌證,均應(yīng)開始阻滯劑治療受體阻滯劑禁忌證①低血壓(SBP<90mmHg);②心動(dòng)過緩(<50次/分);③二度以上傳導(dǎo)阻滯;④支氣管哮喘第45頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑第46頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一慢性心力衰竭循證醫(yī)學(xué)SOLVD研究:2-3級(jí).EF<35%.死亡率↓16%

(NEnglJMed,1991,325:294-302)V-FeFT-II試驗(yàn):2年↓25%;3年↓23%

(NEnglJMed,1991,325:303-310)CONSENSUS試驗(yàn):6個(gè)月↓40%;

1年↓31%

(NEnglJMed,1987,316:1429-1435)第47頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一第48頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一AMI后左室功能不全研究SAVE試驗(yàn):卡托普利.2231例.3年.死↓19%

(NEnglJMed,1992,327:669-677)

AIRE試驗(yàn):雷米普利.2006例.死亡↓27%

(Lancet,1993,342:821-828)

TRACE試驗(yàn):群多普利.1749例死亡↓24%

(NEnglJMed,1995,333:1670-1676)以上試驗(yàn)均證實(shí):ACEI可顯著降低梗塞后心力衰竭的發(fā)生率和死亡的危險(xiǎn)性第49頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一ACEI適應(yīng)證①所有左室收縮功能不全(LVEF<40%)患者(包括無癥狀)；②除有禁忌證或不能耐受ACEI禁忌證①SBP<90mmHg;②血鉀>5.5mmol/L;③血Cr>3mg/dl;④雙腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄;

⑤有致命性副作用(如血管神經(jīng)性水腫);⑥妊娠第50頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一注意事項(xiàng)以達(dá)靶劑量為目標(biāo),目前臨床劑量往往較小強(qiáng)調(diào)長期應(yīng)用,避免突然撤藥非甾體抗炎藥降低療效并加重副作用,避免合用阿司匹林阻斷緩激肽介導(dǎo)的前列腺素合成,減弱ACEI有益作用,而氯吡格雷無此現(xiàn)象注意低血壓/腎功能和高血鉀;咳嗽/血管神經(jīng)水腫第51頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一醛固酮受體拮抗劑:螺內(nèi)酯第52頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一RAAS與心力衰竭血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素

II腎素ACEAT1AT2醛固酮↑水鈉潴留心肌纖維化旁路第53頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一醛固酮的有害作用獨(dú)立于AngII和相加于AngII對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能的不良影響引起鈉水潴留,鉀鎂丟失,致惡性心律失常促使心肌纖維化,心室肥大:ALD使心?、?Ⅲ型膠原mRNA表達(dá)增加,說明并非繼發(fā)于心室負(fù)荷的加重交感活性增加第54頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一RALES試驗(yàn)

(RandomizedAldactoneEvaluationStudy)1663例,缺血或非缺血性心肌病,心功能Ⅲ~Ⅳ常規(guī)治療+螺內(nèi)酯(25mg/d)或安慰劑試驗(yàn)被提前終止,平均2年螺內(nèi)酯組總死亡率↓27%(p<0.0002)因心衰惡化住院率↓36%(<0.0002)任何原因死亡或住院的復(fù)合終點(diǎn)↓22%(p<0.0002)高鉀血癥極少見;8%-9%見男性乳房發(fā)育

.

NEnglJMed,1999;341:709-17第55頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一依普利酮AMI研究AMI后3-14d給予依普利酮

(LVEF<40%)1年

依普利酮安慰劑相對(duì)危險(xiǎn)p值

(n=3319)(n=3313)(↓%)總死亡

47855415%0.008

心血管死亡或心衰住院

NEnglJMed,2003,348:1309-21

88599313%0.002第56頁，共63頁，2023年，2月20日，星期一注意事項(xiàng)推薦:中重度心衰，AMI后心功能不全建議:20mg/d,一旦開始應(yīng)用,則停止補(bǔ)鉀注意高鉀危險(xiǎn):老年人、Ccr<30ml/min、基礎(chǔ)血鉀>5.0mmol/L,慎用！并用大劑量ACEI:高鉀危險(xiǎn)↑避免合用:非甾體抗炎藥/