病例討論之食管破裂一例

腹痛待查病例2病例討論江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院急診外科梁亞鵬1目前一頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十點(diǎn)（第一天23:00）患者男，77歲，因上腹痛2h至外科就診。呈持續(xù)隱痛，無(wú)陣發(fā)加重。無(wú)放射痛。無(wú)心悸、胸悶，無(wú)惡心嘔吐及腹脹腹瀉，無(wú)發(fā)熱。既往有食管癌放療病史，否認(rèn)其他病史。查體：T36.5℃，P88次/min，R18次/min，BP135/80mmHg。神志清，痛苦貌。皮膚、鞏膜無(wú)黃染。兩肺聽(tīng)診呼吸音清，無(wú)干濕啰音。心律齊。腹平軟，無(wú)肌緊張，上腹部劍突下偏左壓痛，無(wú)反跳痛。Murphy征（-）。肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴音正常。2目前二頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十點(diǎn)IMP：腹痛待查急性胰腺炎？急性冠脈綜合征？食管癌腹腔轉(zhuǎn)移？主動(dòng)脈夾層？3目前三頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十點(diǎn)輔助檢查：（1）（1）血常規(guī)：WBC7.90×109/L，N0.57，HGB142g/L，PLT189×109/L。（2）血淀粉酶：38U/L。請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診（3）心肌酶譜：AST43U/L，LDH1243U/L，CK86U/L，CK-MB18U/L，cTnI(-).（4）ECG示：正常。（5）上腹部CT平掃4目前四頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十點(diǎn)5目前五頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十點(diǎn)6目前六頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十點(diǎn)7目前七頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十點(diǎn)基本排除迅速致命性疾病予留觀解痙、抗炎治療8目前八頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十點(diǎn)夜間患者上腹痛無(wú)明顯緩解或加重(第二天08:00)患者訴上腹痛、左側(cè)下胸壁疼痛。體征無(wú)明顯變化。9目前九頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十點(diǎn)(第二天08:40)胸部、全腹部CT平掃+增強(qiáng)10目前十頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十點(diǎn)11目前十一頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十點(diǎn)12目前十二頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十點(diǎn)主要診斷：左側(cè)胸腔積液、左肺部分不張轉(zhuǎn)診內(nèi)科，請(qǐng)呼吸科會(huì)診后收住院13目前十三頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十點(diǎn)(第二天14:40)食管造影14目前十四頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十點(diǎn)最終診斷：食管癌放療后穿孔，轉(zhuǎn)胸外科治療15目前十五頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十點(diǎn)食管穿孔、食管破裂1、一種突發(fā)嚴(yán)重疾?。?、發(fā)病率低，容易誤診！3、一旦延誤診治，后果極為嚴(yán)重（常常危及生命）！16目前十六頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十點(diǎn)食管穿孔、食管破裂病因臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療預(yù)后17目前十七頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十點(diǎn)18目前十八頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十點(diǎn)病因1、醫(yī)源性損傷食管腔內(nèi)損傷：食管鏡、食管探條/氣囊擴(kuò)張、食管靜脈曲張硬化劑注射、胃腸減壓管置入、氣管插管誤入食管等食管腔外損傷：縱膈鏡檢查、氣管切開(kāi)、各種開(kāi)胸手術(shù)及胃部手術(shù)、放射治療等2、外傷鈍擊傷、貫通傷、異物吞入、腐蝕性物質(zhì)吞食3、自發(fā)性劇烈嘔吐或其他因素（分娩、舉重物、排便）使腹內(nèi)及食管內(nèi)壓力急劇增加時(shí)，可引起自發(fā)性食管破裂。4、腫瘤5、食管周圍炎癥19目前十九頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十點(diǎn)臨床表現(xiàn)與穿孔部位、原因、時(shí)間有關(guān)1、頸段食管穿孔——食管后壁與脊柱前筋膜緊密粘連——感染不易擴(kuò)散。頸部僵硬、鈍痛、血性嘔吐物、頸部皮下氣腫2、胸段食管穿孔——縱隔氣腫、縱隔炎癥——胸膜腔——胸腔積液、氣胸——膿毒血癥、休克。胸痛、皮下氣腫、呼吸困難3、腹段食管穿孔——急性腹膜炎——膿毒血癥、休克。T↑P↑R↑BP↓，胸骨后/上腹部劇痛，腹膜炎體征20目前二十頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十點(diǎn)診斷1、病史外傷、嘔吐、吞入異物、食管鏡、腫瘤2、癥狀、體征頸/胸/腹疼痛+皮下氣腫3、輔助檢查立位X線平片：頸部/縱隔氣腫、氣胸、胸腔積液、膈下積氣。食管造影：明確穿孔部位、大小。注意！以上兩項(xiàng)檢查陰性不能排除診斷。CT：可精確反映食管周圍組織、胸腔情況食管鏡：明確穿孔部位、大??；引流管放置引導(dǎo)胸穿/胸腔閉式引流：食物殘?jiān)H<6、口服亞甲藍(lán)試驗(yàn)21目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十點(diǎn)22目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十點(diǎn)23目前二十三頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十點(diǎn)24目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十點(diǎn)25目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十點(diǎn)鑒別診斷1、頸段食管穿孔頸部血管損傷、頸部氣管損傷2、胸段食管穿孔胸內(nèi)氣管/支氣管損傷、肺挫裂傷/氣胸、外傷性胸主動(dòng)脈瘤、創(chuàng)傷性膈疝。ACS、APE、主動(dòng)脈夾層。食管裂孔疝。3、腹段食管穿孔外科急腹癥：胃十二指腸潰瘍穿孔、胰腺炎、膽囊炎、肝脾破裂、主動(dòng)脈夾層。腸系膜上動(dòng)脈栓塞。26目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十點(diǎn)治療一、非手術(shù)治療適應(yīng)證：癥狀輕微、破裂孔小且不在腹段、污染局限于縱隔、穿孔后無(wú)進(jìn)食史、無(wú)狹窄梗阻及腫瘤病灶者。禁食、胃腸減壓、胸腔引流、靜脈高營(yíng)養(yǎng)/經(jīng)胃腸造瘺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、廣譜抗菌藥物、內(nèi)支架27目前二十七頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十點(diǎn)二、手術(shù)治療手術(shù)指征：1、<12h；2、經(jīng)積極保守治療瘺口不愈合；3、瘺口較大，估計(jì)愈合后有食管狹窄；4、有異物存留影響愈合者；5、食管原有狹窄或腫瘤，必須手術(shù)才能解除者。28目前二十八頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十點(diǎn)手術(shù)方法1、食管穿孔修補(bǔ)術(shù)29目前二十九頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十點(diǎn)30目前三十頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十點(diǎn)2、食管曠置術(shù)食管曠置，一期咽食管-胃吻合術(shù)食管曠置，二期食管-胃重建術(shù)節(jié)段性食管曠置術(shù)31目前三十一頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十點(diǎn)3、胸段食管切除和重建術(shù)

4、食管腔內(nèi)置管術(shù)32目前三十二頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十點(diǎn)預(yù)后1、穿孔時(shí)間>24h（術(shù)后20%~25%再次裂開(kāi)或并發(fā)膿胸），手術(shù)死亡率是<24h者2倍以上。臨床上1/2~3/4患者>24h確診。提高療效的關(guān)鍵——早期診斷+及時(shí)手術(shù)33目前三十三頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于十點(diǎn)2、穿孔原因450例醫(yī)源性損傷——食管穿孔——死亡率19%自發(fā)