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文檔簡介

Guidelinesforthemanagementofinflammatoryboweldiseaseinadults.Gut(9.357)2011;60(5):571-607Europeanevidenced-basedconsensusonreproductionininflammatoryboweldisease.JournalofCrohns&Colitis(1.729)2010;4(5):493-510Inflammatoryboweldisease:Establishedandevolvingconsiderationsonitsetiopathogenesisandtherapy.JournalofDigestiveDiseases(1.791)2010;11(5):266-76TheAsia-Pacificconsensusonulcerativecolitis.JournalofGastroenterologyandHepatology(2.317)2010;25(3):453-68]WorldGastroenterologyOrganizationPracticeGuidelinesforthediagnosisandmanagementofIBDin2010.InflammatoryBowelDiseases(4.643)2010;16(1):112-24Consensusguidelinesforthemanagementofinflammatoryboweldisease.ArqGastroenterol2010;47(3):313-25近期IBD相關(guān)指南目前一頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點炎癥性腸病

(inflammatoryboweldisease,IBD)非特異性腸道炎性疾病慢性過程反復(fù)發(fā)作病因未明包括:潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerativecolitis,UC)克羅恩?。–rohn,sdisease,CD)目前二頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點西方國家常見我國相對少見,但患病有增加趨勢性別:男女之比為1.9:1以中青年居多IBD發(fā)病狀況目前三頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點UC發(fā)病率西方國家二戰(zhàn)后上升,現(xiàn)開始下降;東歐、亞洲及發(fā)展中國家等原低發(fā)病率地區(qū)開始上升。CD發(fā)病率亞洲和南美<1/100,000(但可能正在上升)南歐、南非1-3/100,000;Bernstein,C.N.,M.Fried,etal.(2010).全球發(fā)病率和東西方差異目前四頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點新西蘭、澳大利亞16/100,000,加拿大14/100,000;美國7/100,000(僅據(jù)Minnesota州Olmsted縣數(shù)據(jù));城區(qū)發(fā)病率偏高,社會階層較高人群偏高。多數(shù)研究顯示,CD發(fā)病率的上升都是由社會階層較高人群開始,但會隨著時間的推移越來越普遍化。Bernstein,C.N.,M.Fried,etal.(2010).全球發(fā)病率和東西方差異目前五頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點UCCD中國IBD協(xié)作組,2005

住院及內(nèi)鏡篩選IBD

(1990-2003年)目前六頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點腸道菌群宿主免疫應(yīng)答腸道炎癥遺傳易感性IBD發(fā)病機制目前七頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點OR95%CIP

飲茶0.7900.679-0.9190.002

吸煙0.7880.683-0.9080.001

母乳喂養(yǎng)0.8520.759-0.9570.007

IBD家族史7.6952.882-20.5470.000

感染性腸病史2.6051.720-3.9450.000中國IBD協(xié)作組,2005UC危險因素多元回歸分析目前八頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點近50年IBD發(fā)病率持續(xù)增高,但非診斷方法改善所致特殊的地理分布北美北歐南歐西歐日本南美其他地區(qū)飲食結(jié)構(gòu):肉食、奶制品吸煙:吸煙可減少UC發(fā)病、加重CD其他尚不明確的因素環(huán)境越來越清潔EkbomA,Basel:Karger,1999FolkertsG,etal,Immunol,2000環(huán)境因素對IBD發(fā)病的影響目前九頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點以往對病原體(包括副結(jié)核分枝桿菌、麻疹病毒)的研究均缺乏具有說服力的結(jié)果,但仍不排除發(fā)病與感染有關(guān)IBD的發(fā)生與自身腸道菌叢異常有關(guān)

動物實驗證實,在腸道無菌狀況下不發(fā)生結(jié)腸炎癥

IBD患者對細菌抗原的細胞及體液免疫反應(yīng)增強

??VankruningenHJ,InflammtaoryBowelDis,1999TerMrenulenv,Gut,1998微生物因素對IBD發(fā)病的影響目前十頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點

細菌滯溜有助于IBD的發(fā)生糞便轉(zhuǎn)運有利于防止CD復(fù)發(fā)抗生素及微生態(tài)制劑對IBD患者的治療有益IBD發(fā)病與機體對腸道菌叢免疫耐受能力缺失有關(guān)

VankruningenHJ,InflammtaoryBowelDis,1999TerMrenulenv,Gut,1998微生物因素對IBD發(fā)病的影響目前十一頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點BA,etal.Gastroenterology,1986VanHeelDA,etal.CanJGastroenterol2000遺傳因素對IBD發(fā)病的影響IBD在一級親屬中更為常見?所有家庭成員均暴露于相同IBD環(huán)境因素?家庭成員具有對IBD易感的相同遺傳背景陽性家族史為對照的10-30倍目前十二頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點BA,etal.Gastroenterology,1986VanHeelDA,etal.CanJGastroenterol2000遺傳因素對IBD發(fā)病的影響同卵雙生患CD同病率為44%,異卵雙生同病率為4%遺傳背景強烈影響IBD的易感性及嚴重性個體基因組合決定疾病的類型、部位、臨床活動性及預(yù)后目前十三頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點

臨床上觀察到精神抑郁和焦慮,對本病的發(fā)生與復(fù)發(fā)可能有一定的影響。認為精神因素可以是本病發(fā)作的誘因,也可以是本病反復(fù)發(fā)作的繼發(fā)性表現(xiàn)。

精神因素目前十四頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點詢問癥狀——腹瀉(血便、粘液便),腹痛,嘔吐,體重下降,腸外表現(xiàn),瘺管形成,肛周病變(CD),發(fā)熱。詢問目前的任一癥狀是否在過去曾出現(xiàn)過(以防過去有過疾病發(fā)作漏診)。當(dāng)前癥狀的持續(xù)時間,是否影響夜間睡眠、工作及正常社會活動等。詢問可能出現(xiàn)的所有腸外表現(xiàn),包括關(guān)節(jié)炎、眼部炎性病變、皮膚病變、骨質(zhì)疏松、骨折及靜脈血栓形成等。病史與癥狀目前十五頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點判斷是否存在心境障礙。近期及過去是否有過腸道感染。是否有結(jié)核史及結(jié)核接觸史。旅行史。用藥史,包括抗生素及非甾體類抗炎藥(NSAIDs)。家族史(IBD,乳糜瀉,結(jié)直腸癌)。吸煙史。病史與癥狀目前十六頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點UC多見——中毒性巨結(jié)腸、腸出血、腸穿孔、癌變(遠期)腸外并發(fā)癥包括強直性脊柱炎、壞疽性膿皮病、結(jié)節(jié)性紅斑、虹膜炎、葡萄膜炎、鞏膜外層炎及PSC。IBD并發(fā)癥目前十七頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點

CD多見——狹窄與梗阻、腹腔內(nèi)膿腫瘺管和肛周病變(CD特征性病變),直腸或結(jié)腸粘膜受累者可發(fā)生癌變。腸外并發(fā)癥:膽石癥、尿路結(jié)石、脂肪肝,骨質(zhì)疏松。IBD并發(fā)癥目前十八頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點ESRCRPWBCBPC鈣衛(wèi)蛋白(Calprotectin)P-ANCA和ASCA(抗釀酒酵母菌抗體)p-ANCA抗原陽性,ASCA陰性提示UC;P-ANCA抗原陰性,ASCA陽性提示CD;IBD實驗室生物學(xué)標(biāo)志物檢查目前十九頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點排除結(jié)核(結(jié)核高發(fā)病率地區(qū)適用)PPD皮試(部分國家如巴西直徑>10mm陽性;美國>5mm陽性);血清PPD抗體檢測;γ干擾素法(Quantiferon,T-SPOT,TB檢查)。IBD實驗室生物學(xué)標(biāo)志物檢查目前二十頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點乙狀結(jié)腸鏡、結(jié)腸鏡

(重癥暴發(fā)型相對禁忌。隨診;回腸末端)腹部平片(腸梗阻,穿孔),胸片(肺結(jié)核)鋇劑灌腸/小腸鋇劑造影(重癥暴發(fā)型禁忌,初步小腸CD)胃鏡(上消化道CD)影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查目前二十一頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點斷層影像:計算機斷層掃描(CT)、超聲(US),MRI(包括CT和MRI腸道成像)(判斷病變范圍,嚴重程度,穿孔,排除…)膠囊內(nèi)鏡

(CD)推進式小腸鏡、雙氣囊小腸鏡

(CD)影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查目前二十二頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點診斷UCCD疑似擬診典型臨床表現(xiàn),需進一步完善診斷臨床特征

+影像學(xué)或內(nèi)鏡檢查所見排除

細菌性痢疾

阿米巴痢疾慢性血吸蟲病

小腸結(jié)核

缺血性結(jié)腸炎

放射性腸炎

結(jié)腸CD慢性腸道感染(小腸結(jié)核、阿米巴

痢疾、耶爾森氏菌腸炎)性病淋巴肉芽腫放線菌病小腸淋巴瘤慢性憩室炎缺血性結(jié)腸炎白塞氏病UCNSAID腸病確診擬診+排除其它原因+典型組織病理學(xué)特征在TB高發(fā)地區(qū):TB培養(yǎng)陰性(活檢或切除腸段)UC和CD的診斷目前二十三頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點標(biāo)準(zhǔn)臨床影像內(nèi)鏡活檢手術(shù)標(biāo)本1.非連續(xù)性或節(jié)段性病變+++2.鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍+++3.透壁炎癥++++4.非干酪樣肉芽腫++5.裂隙和瘺管形成+++6.肛周病變+診斷標(biāo)準(zhǔn):A.具有1,2,3者為疑診;B.再加上4,5,6三者之一可確診;C.具備4者,只要加上1,2,3三者之二亦可確診WHOCD診斷標(biāo)準(zhǔn)目前二十四頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點典型特征UCCD臨床內(nèi)鏡及影像組織病理血清標(biāo)志物頻繁、少量腹瀉,伴排便急迫血便為主結(jié)腸表面彌漫性病變累及直腸灶可表現(xiàn)為斑駁樣淺潰瘍及糜爛自發(fā)性出血粘膜及粘膜下層彌漫性炎癥隱窩結(jié)構(gòu)改變抗中性粒細胞胞漿抗體腹瀉,伴腹痛、營養(yǎng)不良口腔炎腹部包塊肛周病變非連續(xù)性透壁性不規(guī)則損害主要累及回腸及右半結(jié)腸鋪路石樣表現(xiàn)縱行潰瘍深裂隙肉芽腫性炎可見裂隙及阿弗他潰瘍;??梢娙珜友卓贯劸平湍缚贵wUC與CD鑒別要點目前二十五頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點作者:目前二十六頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點UC目前二十七頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點CD目前二十八頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點注意UC與感染性結(jié)腸炎的鑒別初次就診時診斷的UC,約1/3最終診斷為感染性結(jié)腸炎UC與CD的鑒別IBD鑒別診斷的幾個問題目前二十九頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點CD與腸結(jié)核的鑒別(尋找結(jié)核病原學(xué)診斷敏感指標(biāo))重癥IBD與腸惡性淋巴瘤的鑒別輕癥IBD與IBS的鑒別IBD鑒別診斷的幾個問題目前三十頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點完整的診斷包括:臨床類型嚴重程度病情分期病變范圍并發(fā)癥例:潰瘍性結(jié)腸炎初發(fā)型、中度、活動期、直乙狀結(jié)腸受累IBD診斷內(nèi)容臨床類型:慢性復(fù)發(fā)型慢性持續(xù)型爆發(fā)型初發(fā)型目前三十一頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點輕度中度重度血便(次數(shù)/天)脈搏(次/分)體溫(℃)血紅蛋白(g/dL)ESR(mm/h)或CRP(mg/L)<4<90<37.5<11.5<29正?!?≤90≤37.8≥10.5≤30≤30≥6>90>37.8<10.5>30>30Truelove和Witts分級:JournalofCrohn’sandColitis2008;2:1-23UC病情活動度目前三十二頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點評分0123腹瀉便血粘膜表現(xiàn)臨床分級正常無正常正常1-2次/日>正常少許輕度易脆輕度3-4次/日>正常明顯中度易脆中度5次/日正常以血為主滲出、自發(fā)出血重度總分為各項之和:≤2分為癥狀緩解;3~5分為輕度活動;6~10分為中度活動;11~12分為重度活動。SutherlandUC疾病活動度指數(shù)目前三十三頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點Harvey-Bradshaw.簡化CD活動指數(shù)評分01234一般情況良無輕中重腹痛稍差差很差極差腹瀉稀便每日記1分腹部包塊無可以確定確定并伴觸痛并發(fā)癥每項1分:關(guān)節(jié)痛、虹膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、阿弗他潰瘍、肛周裂隙、新瘺管或膿腫總分:≤4為臨床緩解期;5-8為中度活動期;≥9為重度活動期。目前三十四頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點建議先不用類固醇激素掌握好分級、分期、分段治療的原則參考病程和過去治療情況確定治療藥物、方法及療程,盡早控制病情,防止復(fù)發(fā)。是UC還是CD(盡管在早期治療中,是否明確并不重要病變部位及表型;嚴重程度并發(fā)癥;患者對癥狀的反應(yīng)患者對藥物治療的耐受性患者目前所能得到的診治條件病程及持續(xù)時間,包括過去一年復(fù)發(fā)的次數(shù)IBD治療原則目前三十五頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點IBD治療與藥物飲食及生活方式5-ASA激素免疫抑制劑抗生素微生態(tài)制劑生物制劑手術(shù)目前三十六頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點柳氮磺胺吡啶;5-氨基水楊酸(5-ASA)(到達遠端回腸及結(jié)腸發(fā)揮藥效)在美國及西歐上市的口服制劑:柳氮磺胺吡啶,美沙拉嗪,奧沙拉嗪,巴柳氮;直腸局部給藥制劑:美沙拉秦灌腸劑(液體或泡沫)和栓劑。

——可用于治療結(jié)腸炎的發(fā)作及維持緩解。

IBD藥物:氨基水楊酸目前三十七頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點

——氨基水楊酸類用于UC緩解期治療包括:5-ASA口服或直腸局部給藥;5-ASA口服

+局部聯(lián)合治療;直腸局部給藥5-ASA比激素更有效。IBD藥物:氨基水楊酸目前三十八頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點柳氮磺胺吡啶主要用于治療累及結(jié)腸的CD病變。柳氮磺胺吡啶治療者需同時補充葉酸。必須達到有效治療劑量:活動期4g/d,維持期≥2g/d。IBD藥物:氨基水楊酸目前三十九頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點通??裳杆僖种蒲装Y、緩解癥狀;IBD急性發(fā)作期且足量5-ASA治療無效時有使用指征;不可用于維持緩解;副作用限制其(長期)使用;IBD藥物:糖皮質(zhì)激素目前四十頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點給藥途徑取決于病變部位及病變程度:靜脈給藥(甲強龍、氫化可的松);口服給藥(潑尼松、潑尼松龍、布地奈德、地塞米松);直腸局部給藥(灌腸劑、泡沫劑、栓劑)。IBD藥物:糖皮質(zhì)激素目前四十一頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點6-巰基嘌呤(6-MP)及硫唑嘌呤(AZA),甲氨蝶呤(MTX),用于UC或CD;環(huán)孢素A(CsA)用于UC,他克莫司用于CD硫嘌呤及MTX起效較慢,初次給藥后需2-3月見效,但CsA一周內(nèi)即可見效

不作為急性發(fā)作期治療用藥(急性重癥UC時CsA除外)。IBD藥物:免疫調(diào)節(jié)劑目前四十二頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點減輕或消除IBD的激素依賴;氨基水楊酸類及激素類藥物治療均無效或效果不佳;UC和CD氨基水楊酸類難以維持緩解;瘺管治療首選;CD復(fù)發(fā)激素治療后替代用藥;在激素依賴病例,用于維持緩解及激素撤藥;IBD藥物:免疫調(diào)節(jié)劑目前四十三頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點英夫利昔單抗(infleximab)、阿達木單抗(adalimumab)、賽妥珠單抗(certolizumab)為美國食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)用藥,用于中度-重度+標(biāo)準(zhǔn)治療效果不佳的CD;

英夫利昔(IFX)用于激素難治性重癥UC的挽救治療;并發(fā)感染風(fēng)險,在TB及HBV較流行的發(fā)展中國家尤其在關(guān)注IBD藥物:infleximab目前四十四頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點Infliximab是于瘺管治療的唯一用藥;誘發(fā)淋巴瘤的幾率很低,但仍為目前關(guān)注的問題。其它腫瘤的發(fā)生率也可能增高;——若患者對一種抗TNF藥物不耐受或治療失敗,換用其它抗TNF藥物依然有效。使用方法:0、2、4、6周各使用5mg/kg,以后每8周使用1次IBD藥物:infleximab目前四十五頁\總數(shù)五十一頁\編于二十二點該藥能抑制TNF-a的產(chǎn)生,抑制輔助Th1的活性及增加Th2細胞因子IL-4和IL-5的釋放。病例報道對難治性口腔CD有效。有致畸作用。

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