演示文稿惡性胸腔積液的診斷治療

（優(yōu)選）惡性胸腔積液的診斷治療目前一頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)概述

惡性胸腔積液是惡性腫瘤的常見(jiàn)并發(fā)癥，是惡性腫瘤胸腔轉(zhuǎn)移或原發(fā)性胸腔惡性腫瘤所致，是晚期癌癥患者的一種臨床表現(xiàn)。約占全部胸腔積液的18.7%～35.2%。幾乎所有的惡性腫瘤都可以引起胸水,最常見(jiàn)的是肺癌、乳腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、胸膜間皮瘤等。目前二頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)胸膜解剖學(xué)

目前三頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

胸膜腔由5部分組成:即胸壁體循環(huán)系統(tǒng)、胸壁間質(zhì)部分、胸膜腔自身、肺間質(zhì)和臟層微循環(huán)（由體循環(huán)支氣管動(dòng)脈或肺動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)）。分隔這些空腔或間質(zhì)的膜有：毛細(xì)血管上皮（壁層和臟層毛細(xì)血管）、壁層和臟層胸膜間皮。淋巴管為胸壁間質(zhì)以及胸膜腔提供引流，淋巴管直接開(kāi)口于胸膜腔的淋巴孔。淋巴孔在肋間胸膜表面的分布為每平方厘米有100淋巴孔，橫膈胸膜表面為每平方厘米有8000淋巴孔，淋巴管口的直徑平均為1μm。胸膜間皮細(xì)胞僅為4μm，胸膜間皮細(xì)胞上的微絨毛長(zhǎng)約1～3μm。胸膜腔目前四頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

目前五頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)胸膜的結(jié)構(gòu)

胸膜分為臟層和壁層，生理狀態(tài)下胸膜腔內(nèi)呈負(fù)壓，內(nèi)有微量漿液（13～15ml）以減少呼吸時(shí)兩層胸膜之間的摩擦。臟層胸膜接收體循環(huán)的支氣管動(dòng)脈和肺循環(huán)肺動(dòng)脈的雙重血供，其中臟層肋胸膜接收肺動(dòng)脈眾多小分支的血供，絕大部分的縱隔胸膜和肺小葉表面以及部分隔胸膜接收支氣管動(dòng)脈血灌注。臟層胸膜上無(wú)淋巴孔結(jié)構(gòu)。目前六頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

壁層胸膜接受體循環(huán)毛細(xì)血管供應(yīng)。壁層胸膜的淋巴管與胸膜腔之間常有淋巴孔相通，在淋巴孔周?chē)袔⒔q毛的間皮細(xì)胞與淋巴管的內(nèi)皮細(xì)胞相連續(xù)。淋巴孔大部分位于縱隔胸膜和肋間表面，尤其胸廓下部區(qū)域，在壁層胸膜的其他部分很少有淋巴孔出現(xiàn)。

目前七頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

胸液的正常轉(zhuǎn)運(yùn)

壁層胸膜的毛細(xì)血管床是由體循環(huán)的肋間動(dòng)脈供應(yīng)的，且壁層胸膜間皮細(xì)胞間有無(wú)數(shù)2～12μm開(kāi)放的小孔。這些小孔對(duì)于胸液、蛋白、細(xì)胞自胸膜的進(jìn)出是必需的，它亦與胸膜的淋巴管、縱隔的淋巴結(jié)相交通。實(shí)驗(yàn)證明，胸液從胸壁體循環(huán)毛細(xì)血管濾過(guò)到胸壁間質(zhì)，隨后進(jìn)入胸膜腔，進(jìn)入時(shí)的壓力梯度較小，胸液平均濾過(guò)率約為0.10～0.02ml.kg-1.h-1。壁層胸膜的毛細(xì)血管在胸液的形成中起了主要作用。目前八頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)胸液的正常排出

正常情況下，臟層胸膜通常在胸液的吸收中不起任何作用。臟層胸膜較厚，對(duì)水和溶質(zhì)的滲透性較低。大部分胸液（75％）是通過(guò)壁層胸膜淋巴管引流的。胸膜淋巴管能產(chǎn)生約為-10cmH2O的低于大氣壓的壓力。如果胸液濾過(guò)率增加而導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)容量增加，則胸膜淋巴管可對(duì)此發(fā)生反應(yīng)，其引流量能增至約20倍

目前九頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

綜上所述，胸液濾過(guò)生成后，大部分由胸壁淋巴管重吸收，胸液轉(zhuǎn)運(yùn)在以下三部分組織中進(jìn)行，即體循環(huán)毛細(xì)血管、胸膜外的胸壁間質(zhì)和胸膜腔.

正常情況下，臟層胸膜并不參與胸液的引流。毛細(xì)血管和胸膜間皮水滲透性的自然增加可產(chǎn)生低張性液體；

如果胸液濾過(guò)超過(guò)淋巴管的最大流量則形成漏出液。

當(dāng)體循環(huán)毛細(xì)血管中的蛋白滲出量增加時(shí)則形成滲出液。目前十頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)滲出液與漏出液的鑒別滲出液漏出液病因炎癥性非炎癥性外觀顏色深清澈透明凝固性常自行凝固一般不凝固比重常＞1.018常＜1.016-1.018Rivalta試驗(yàn)陽(yáng)性陰性蛋白質(zhì)含量常＞30g/L常＜30g/L細(xì)胞數(shù)常＞500×106L＜1.56mmol/L目前十一頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)細(xì)胞數(shù)常＞500×106L常＜100×106LLight標(biāo)準(zhǔn)*符合任何一條者不符合任何一條者膽固醇含量＞1.56mmol/L＜1.56mmol/L胸腔積液/血＞0.6＜0.6血清-胸腔積液血蛋白梯度＜12g/L＞12g/L細(xì)菌可找到致病菌無(wú)致病菌存在目前十二頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)*Light標(biāo)準(zhǔn)：①胸腔積液/血清蛋白比值＞0.5；②胸腔積液/血清乳酸脫氫酶（LDH）比值＞0.6③胸腔積液LDH水平＞血清正常值高限的2/3。符合3條中任何一條可診斷為滲出液，無(wú)一條符合者為漏出液目前十三頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)惡性胸腔積液發(fā)生機(jī)制

任何原因造成了胸膜毛細(xì)血管內(nèi)壓、膠體滲透壓、毛細(xì)血管通透性與胸腔內(nèi)壓力的改變，均可產(chǎn)生胸腔積液。惡性腫瘤引起胸水的機(jī)理主要包括以下幾點(diǎn)：1影響淋巴管的回流是形成MPE的主要機(jī)制。

2原發(fā)性或繼發(fā)性胸膜腫瘤侵犯胸膜或胸膜種植、腫瘤阻塞支氣管引起阻塞性肺炎或肺不張（可使胸腔內(nèi)壓進(jìn)一步降低）.3腫瘤通過(guò)刺激胸膜產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致伴發(fā)胸膜炎，可使臟層、壁層胸膜毛細(xì)血管通透性增加，這是發(fā)生癌性胸水的主要原因之一。液體滲出增多，從而產(chǎn)生胸腔積液。

4低蛋白血癥，從而致胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低，產(chǎn)生胸腔積液。目前十四頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)臨床表現(xiàn)

大部分患者多為腫瘤晚期的惡病質(zhì)表現(xiàn)，如體重下降、消瘦乏力、貧血等。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難、胸痛和干咳。呼吸困難的程度與胸腔積液量的多少、胸液形成的速度和患者本身的肺功能狀態(tài)有關(guān)。目前十五頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

當(dāng)積液量少或形成速度緩慢，臨床上呼吸困難較輕，僅有胸悶、氣短等。若積液量大肺臟受壓明顯，臨床上呼吸困難加重，甚至出現(xiàn)端坐呼吸、發(fā)紺等。大量胸腔積液的病人喜歡取患側(cè)臥位，這樣可以減輕患側(cè)的呼吸運(yùn)動(dòng)，有利于健側(cè)肺的代償呼吸，緩解呼吸困難。目前十六頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

腫瘤侵襲胸膜、胸膜炎癥和大量胸腔積液引起壁層胸膜牽張均可引起胸痛，多呈持續(xù)性胸痛；膈面胸膜受侵時(shí)疼痛向患側(cè)肩胛放射?？人远酁榇碳ば愿煽?，由胸腔積液刺激壓迫支氣管壁所致。目前十七頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

體格檢查：可發(fā)現(xiàn)患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肋間隙飽滿(mǎn)，氣管向健側(cè)移位，積液區(qū)叩診為濁音，呼吸音消失。目前十八頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)惡性胸腔積液的診斷

MPE常有以下特征：1胸水白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于3×109／L，外觀呈血性。

2惡性胸水pH值最高，pH>7.38應(yīng)高度懷疑惡性。

381%惡性胸水葡萄糖>5.55mmol/L,結(jié)核性次之(85%<5.55mmol/L),化膿性最低(100%<2.8mmol/L),且三者間有顯著性差異(P<0.001)

。

4惡性胸水膽固醇含量顯著升高，以2.86mmol/L為界，診斷惡性胸水的敏感性為85.2%，特異性為96.8%，且與血膽固醇含量無(wú)關(guān)。目前十九頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)酶學(xué)檢查乳酸脫氫酶(LDH)及其同工酶：血漿乳酸脫氫酶（PLDH）>500U/L，LDH4>16%，對(duì)惡性胸水診斷的符合率為68%，敏感度為81%，特異性為72%。且惡性胸水以LDH4增高尤為突出。

腺苷脫氨酶(ADA)惡性胸水ADA含量顯著低于結(jié)核性胸水，以40U/L為界，＜40U/L則MPE可能性大，＞50U/L則結(jié)核性胸腔積液可能性大。97.9%惡性胸水低于此值，而結(jié)核性胸水均超過(guò)此值。目前二十頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

惡性胸水鐵蛋白含量顯著升高，其中肺癌胸水鐵蛋白含量又高于其它腫瘤。以500mg/L為惡性胸水的臨界值，其敏感性為80%，特異性為90.1%；以1000mg/L為界，其敏感性和特異性分別為76%和93.8%。鐵蛋白>500mg/L應(yīng)懷疑惡性，>1000mg/L有助于惡性胸水的診斷。鐵蛋白目前二十一頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

癌胚抗原（CEA）在惡性胸液的早期即可升高，且比血清更顯著。若胸液CEA>20ug/L或胸液/血清CEA>1,常提示為惡性胸液，其敏感度約60%，特異性則90%以上。

癌胚骯原(CEA)目前二十二頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

CA15-3

以胸水CA15-329U/ml為界，診斷腺癌的敏感性為49%，特異性為97%。以16U/ml為界，診斷惡性胸水的敏感性為38%，特異性為100%。尤其對(duì)乳腺癌所致胸水診斷意義較大。

目前二十三頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

可溶性白細(xì)胞介素-2受體（SIL-2R）

胸水中可溶性白細(xì)胞介素-2受體（SIL-2R）水平可用于區(qū)別結(jié)核性與非結(jié)核性胸水。惡性胸水SIL-2R水平顯著低于結(jié)核性胸水，以400pmol/L為臨界值，惡性胸水80%低于此值，84.4%結(jié)核性胸水高于此值。動(dòng)態(tài)觀察可作為判斷肺部惡性腫瘤療效和預(yù)后的重要指標(biāo)。目前二十四頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

要確立MPE診斷尚須做下列檢查：①胸腔積液的細(xì)胞學(xué)檢查：大約50％的MPE患者基于第一次胸穿標(biāo)本的細(xì)胞學(xué)檢查獲得陽(yáng)性結(jié)果，基于第二次胸穿標(biāo)本的細(xì)胞學(xué)檢查又可增加10％的陽(yáng)性率,連續(xù)檢查3次，則陽(yáng)性率可提高到90%。②通過(guò)胸腔鏡，可直接觀察或切取病變，并進(jìn)行快速病理檢查，診斷準(zhǔn)確率幾乎可達(dá)100％。目前二十五頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)影像學(xué)表現(xiàn)目前二十六頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前二十七頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前二十八頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)B超定位觀察胸膜腔的病變目前二十九頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)CT胸膜病變發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)病變（腫瘤、間質(zhì)病等）引導(dǎo)活檢目前三十頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)惡性胸腔積液的治療目前三十一頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

全身治療目前三十二頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)對(duì)無(wú)癥狀或癥狀輕微的胸腔積液無(wú)需處理。在決定對(duì)患者是否再次治療時(shí)，首次抽液后患者癥狀的改善和積液的再現(xiàn)率是重要的考慮因素。對(duì)化療敏感的腫瘤，如淋巴瘤、激素受體陽(yáng)性的乳腺癌、卵巢癌、小細(xì)胞肺癌以及睪丸惡性腫瘤應(yīng)以全身化療為主。目前三十三頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

局部治療目前三十四頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)胸腔穿刺術(shù)適用于：

①病人體質(zhì)較弱，不可能耐受其他治療。

②MPE患者急需緩解呼吸困難、胸悶等癥狀等。

③預(yù)計(jì)生存時(shí)間較短者。

創(chuàng)傷性治療目前三十五頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

胸穿應(yīng)注意：抽液的量應(yīng)限制在1500mL以?xún)?nèi)，速度并不能過(guò)快，以免造成復(fù)張性肺水腫。胸穿放液后平均胸水重新集聚的時(shí)間最短者4d，30d復(fù)發(fā)率為98％。而且反復(fù)的胸穿抽液可產(chǎn)生胸壁種植及侵犯，并導(dǎo)致蛋白質(zhì)及電解質(zhì)的大量丟失，感染機(jī)會(huì)增多，甚至造成氣胸、血胸、包裹性積液等并發(fā)癥，加速病情惡化。

目前三十六頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

胸腔閉式引流術(shù)很少單獨(dú)使用于治療MPE，胸腔閉式引流術(shù)有效率范圍為11％～40％，即很少能使MPE獲得長(zhǎng)期的控制，多與胸膜固定術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。此法適于積液生長(zhǎng)較快、液體粘稠度較高、需反復(fù)引流者，由于引流管管腔較大，胸腔積液較易引流、不易阻塞，其缺點(diǎn)是損傷大、易感染、局部疼痛比較明顯，拔管后胸腔內(nèi)液體容易從胸部插管處外溢。

胸腔插管閉式引流術(shù)目前三十七頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

此法是目前治療惡性胸腔積液最常用及合適的方法，其硅膠管的外徑僅為3—4毫米左右，適合注射各種藥物，創(chuàng)傷小、感染機(jī)會(huì)小且療效高，適于惡性胸腔積液尤其是胸腔積液量大者，不適合于胸膜增厚較明顯者。胸腔細(xì)管插管閉式引流術(shù)目前三十八頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

主要用于頑固性MPE。這種方法是將中間帶有一泵腔的細(xì)管通過(guò)手術(shù)置于胸腹部皮下組織內(nèi)，一端在胸腔、一端在腹腔，而泵腔有2個(gè)向腹腔開(kāi)放的單向瓣膜，從體表面每按動(dòng)泵一次即有1.5ml胸液轉(zhuǎn)移至腹腔，病人只需每日擠壓分流器的泵4次，每次10分鐘，胸水便會(huì)自動(dòng)地從胸膜腔流入腹膜腔，通過(guò)大面積腹膜吸收，達(dá)到控制胸水的目的。胸、腹腔分流術(shù)目前三十九頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

胸膜切除術(shù)在過(guò)去主要是通過(guò)開(kāi)胸切除壁層胸膜，其胸水控制率可達(dá)100％。但由于有較多的并發(fā)癥以及MPE患者生存時(shí)間在6個(gè)月左右，電視胸腔外科擴(kuò)大了胸膜切除術(shù)的指征，但死亡率仍較高，30d胸水控制率100％，圍手術(shù)30d死亡率達(dá)10％胸膜切除術(shù)目前四十頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)胸腔內(nèi)化療

目前四十一頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

通過(guò)胸腔內(nèi)化療可以刺激胸膜造成化學(xué)性胸膜炎致胸膜粘連，起到胸膜固定術(shù)的作用，還可通過(guò)化療藥物直接殺滅癌細(xì)胞，達(dá)到消除胸水的目的。

目前四十二頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

順鉑（DDP）DDP是一種廣譜、高效的化療藥物，滲透力強(qiáng)，胸腔給藥副作用輕。順鉑胸腔內(nèi)灌注是目前治療惡性胸腔積液首選且有效的方法之一。胸水內(nèi)藥物濃度是血漿的12～20倍。胸腔穿刺排盡胸水后，將DDP40mg/m2用生理鹽水30～40ml溶解后注入患者胸腔，每周1次,3次為一療程，總的療效為60％～80％。具有療效好，毒副反應(yīng)少,患者能耐受等特點(diǎn)。目前四十三頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)卡鉑是第二代鉑絡(luò)合物，其抗癌活性與順鉑類(lèi)似，但毒副反應(yīng)較少。可引起靶細(xì)胞DNA的鏈間及鏈內(nèi)交聯(lián)，阻止其螺旋解鏈，從而破壞DNA，抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng),可直接殺傷癌細(xì)胞，而且可以溶栓再通小血管和淋巴管、促進(jìn)積液吸收。其腔內(nèi)注射治療胸腔積液的有效率在50%～80%之間，常用劑量為300～500mg+生理鹽水20ml腔內(nèi)注射卡鉑目前四十四頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

博萊霉素本身是一種抗癌抗生素，其控制胸腔積液的作用主要和其具有類(lèi)似硬化劑的作用有關(guān)。在這方面，歐美研究較多，常用劑量為60U，增大劑量可使療效提高，但也可相應(yīng)增加其毒性，尤其是老年人。臨床觀察其30d有效率約60％～80％博萊霉素目前四十五頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)生物免疫治療

目前四十六頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)白細(xì)胞介素-II

白細(xì)胞介素-II能夠顯著地增強(qiáng)T細(xì)胞、B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞的免疫功能，又能誘導(dǎo)新型的殺傷細(xì)胞LAK細(xì)胞和激活腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞(TIL)，并與其他多種細(xì)胞因子之間有協(xié)同增強(qiáng)免疫功能的作用。胸腔內(nèi)每次注入IL-2200萬(wàn)U,1～2次/W,連用2～3周,其有效率為70%~90.9%目前四十七頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)貝伐珠單抗將貝伐珠單抗200mg溶于生理鹽水100ml中，然后注入胸腔。作為血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascularendothelialgrowthfactor，VEGF)的修復(fù)抑制劑，貝伐珠單抗可特異性結(jié)合VEGF分子并拮抗其作用，阻止其與受體作用，產(chǎn)生腫瘤組織血管退化新生腫瘤及再生血管生成被抑制的效應(yīng)，對(duì)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移有持續(xù)抑制作用。目前四十八頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)干擾素(Interferon，INF)

干擾素具有激活自然殺傷細(xì)胞和吞噬細(xì)胞的功能，常和化療藥物合用可以顯著提高療效，用量常在數(shù)十萬(wàn)單位至上百萬(wàn)單位不等。其有效率為64.29%～89.4%,有效緩解時(shí)間2～14月,平均緩解期為6.5月。目前四十九頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞(TIL)和淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞(LAK)

從目前研究證實(shí)，從惡性胸腔積液中分離自體TIL和LAK體外擴(kuò)增3～4周，重新輸入胸腔，對(duì)惡性胸水的治療總有效率達(dá)到80％以上。胸液TIL經(jīng)體外培養(yǎng)3～4周,擴(kuò)增達(dá)74～1000倍,擴(kuò)增后的CD4+/CD8+比例及細(xì)胞毒活性明顯增高;經(jīng)TIL治療后胸液中CEA水平不同程度下降,腺苷脫氨酶（ADA）活性升高,部分患者胸水癌細(xì)胞消失。

目前五十頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)短小棒狀桿菌(CP)

短小棒狀桿菌是用于胸膜固定術(shù)最早，應(yīng)用最廣泛的生物制劑，它主要作用于胸液中的T淋巴細(xì)胞，能促進(jìn)T淋巴細(xì)胞DNA的合成，使其產(chǎn)生淋巴因子，淋巴因子可激活單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，使之粘附于腫瘤細(xì)胞表面，增強(qiáng)其對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷力。從而發(fā)揮抑制腫瘤作用。另外，胸腔內(nèi)注入短小棒狀桿菌(CP)，通過(guò)刺激胸膜組織中大量的巨噬細(xì)胞，產(chǎn)生化學(xué)性炎性反應(yīng)而使胸膜快速粘連，即引起化學(xué)性胸膜炎，使胸膜纖維化、粘連，最大限度地減少、阻止胸液的滲出。CP的常用劑量為7～14毫克溶于生理鹽水40～60毫升中，于胸水引流后注入胸腔。有效率可達(dá)84%～90%，大多數(shù)患者需注射次左右。目前五十一頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)胞必佳（N-CWS）

N-CWS是紅色諾卡氏菌細(xì)胞壁骨架的凍干劑型，其化學(xué)成分有諾卡菌酸、多糖和粘肽等，經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，N-CWS能促進(jìn)致敏T淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生。提高CD3+、CD4-、CD8-T細(xì)胞亞群的比例，提高LAK細(xì)胞的前體、NK細(xì)胞和T細(xì)胞亞群的數(shù)量，從而發(fā)揮機(jī)體免疫活性，參與抗癌作用。臨床應(yīng)用證明，N-CWS能作用于人的單核細(xì)胞，使之產(chǎn)生白介素2和α-腫瘤壞死因子，抑制癌的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)患者的生存期，提高防癌作用。文獻(xiàn)報(bào)道N-CWS聯(lián)合全身化療控制胸水有效率為85.7%～93.3%。

目前五十二頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)聯(lián)合用藥白細(xì)胞介素每次注入200~300萬(wàn)U,順鉑每次注入80mg~100mg,每周注射1次,連續(xù)注射3周,注藥后囑患者變換體位,以便藥物與胸腔充分接觸。胸腔內(nèi)注入白細(xì)胞介素合并順鉑控制惡性胸水,不僅能增強(qiáng)殺傷胸膜內(nèi)腫瘤的作用,又能增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能,二者具有協(xié)同作用。白細(xì)胞介素合并順鉑對(duì)于惡性胸腔積液療效肯定,同時(shí)由于胸腔內(nèi)置管閉式引流,胸腔積液引流較徹底,胸腔內(nèi)藥物濃度高,亦是提高療效的一個(gè)主要因素。目前五十三頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)胸膜固定術(shù)

目前五十四頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)滑石粉(Purifidetalc)

首次采用滑石粉胸腔內(nèi)用藥治療惡性胸腔積液，是在1935年，至今已有60余年歷史?；凼褂梅椒ㄓ袃煞N：一種是將滑石粉10g加生理鹽水150mL制成滑石粉漿注入胸腔；另一種方法是經(jīng)傳統(tǒng)的胸腔鏡將滑石粉劑直接噴撤于胸膜表面，文獻(xiàn)報(bào)告其30d控制率在90％以上。

目前五十五頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)四環(huán)素(Economycin)及其衍生物

四環(huán)素是較常用的硬化劑，具有價(jià)格低，毒性小，耐受好，不影響抗癌藥物的作用，又兼有抗菌作用等特點(diǎn)。四環(huán)素治療惡性胸腔積液的機(jī)理可能是因?yàn)樗沫h(huán)素刺激間皮細(xì)胞釋放對(duì)纖維母細(xì)胞有活性的生長(zhǎng)因子樣物質(zhì)而致胸膜粘連。四環(huán)素標(biāo)準(zhǔn)劑量為1g加生理鹽水50～100mL，于胸水引流注入胸腔。臨床觀察30d有效率在25％～100％不等，平均為69％。

目前五十六頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)中醫(yī)藥治療惡性胸水

目前五十七頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)惡性胸水的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

惡性胸水可歸屬為中醫(yī)的“懸飲”范疇。發(fā)病原因，可由于穢毒之氣滯于體內(nèi)，損傷臟腑；或正氣虛弱，臟腑功能失調(diào)，致氣血津液運(yùn)行不利；或情志所傷，氣機(jī)不利，氣血痰濁壅滯，均可導(dǎo)致痰濁瘀毒聚結(jié)，發(fā)生癌瘤。邪流胸脅，阻滯三焦，水飲積結(jié)，發(fā)為胸水。其病位、病征均符合懸飲，但又與普通外邪入侵、阻于三焦所致飲停胸脅的懸飲有所不同，故可稱(chēng)為“惡性懸飲”。目前五十八頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

中醫(yī)認(rèn)為痰濁瘀毒和停蓄的水飲性皆屬陰，祛之則非溫藥不能化散，而臟氣虛弱亦非溫藥不能調(diào)補(bǔ)，故治療癌性胸水仍應(yīng)遵從“以溫藥和之的”原則，應(yīng)溫化散結(jié)、行氣利水，又要據(jù)其病位、原發(fā)病灶、病人臟腑功能情況和胸水情勢(shì)的緩急而予恰當(dāng)處置。中藥治療惡性胸水，內(nèi)服、外敷均有效，可參考以下證型辨證治療。

惡性胸水的辨證治療目前五十九頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

飲停胸脅主證：咳唾引痛，呼吸困難，咳逆氣喘，息促不能平臥，或僅能偏臥于停飲的一側(cè)，病側(cè)肋間脹滿(mǎn)，甚則可見(jiàn)偏側(cè)胸廓隆起。舌苔薄白膩，脈沉弦或弦滑。治法：逐水祛飲,降氣化痰方劑：十棗湯或控涎丹。藥物：十棗湯：甘遂6g、大戟6g、芫花6g研末，大棗10枚煎湯送服?？叵训ぃ焊仕?0g、大戟10g、白芥子10g研末為丸如梧桐子大用淡鹽湯或姜湯送下，每次5～10丸。二方均為攻逐水飲之劑。前方力峻，體實(shí)證實(shí)，積飲量多者用之，取甘遂、大戟、芫花研末，大棗煎湯送下，空腹頓服。后方藥力較緩，反應(yīng)較輕，系十棗湯去芫花加白芥子為丸，善祛皮里膜外之痰水，有宣肺理氣之功。劑量均宜小量遞增，連服3～5日，必要時(shí)停二、三日再服。目前六十頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)葶藶大棗瀉肺湯合五苓散隨癥加減藥物：葶藶子12g，桑白皮10g，半夏9g，大棗5枚，豬苓12g，茯苓12g，桂枝6g，車(chē)前草24g，白芥子10g，白術(shù)12g，白花蛇舌草15g，半邊蓮15g，薏苡仁30g。胸痛甚者酌加郁金、元胡、白芍、甘草、赤芍、丹參以活血行氣緩急止痛；氣促甚者酌加旋覆花、蘇子、五味子以宣肺降氣；低熱起伏者酌加金銀花、連翹、魚(yú)腥草、敗醬草、黃芩以清熱解毒；咳血者酌加仙鶴草、黛蛤散、白茅根、藕節(jié)、生地等涼血止血；咳痰粘稠者加蜜麻黃、淡竹瀝、萊菔子以化痰止咳。每日一劑。兩周為一個(gè)療程。連用2-4個(gè)療程。目前六十一頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)椒目瓜蔞湯加減藥物：桑白皮、瓜蔞皮、丹參各15g，炙葶藶、車(chē)前草、馬鞭草各30g，蘇子、白芥子、法半夏、刺蒺藜、澤蘭、川椒目、茯苓各12g，橘紅9g，水蛭各6g。痰濁偏盛，胸部滿(mǎn)悶、舌苔濁膩加薤白6g、杏仁10g。如水飲久停難去，胸脅支滿(mǎn)，體弱，食少者，加桂枝10g、白術(shù)15g、甘草6g等通陽(yáng)健脾化飲，不宜再予峻攻。若見(jiàn)絡(luò)氣不和之候，可同時(shí)配合理氣和絡(luò)之劑，以冀氣行水行。脾肺氣虛者，加白術(shù)、陳皮、砂仁；肺腎陰虛者，加南北沙參、百合、山萸肉、炙鱉甲、麥冬、補(bǔ)骨脂；痰阻血瘀者，加三棱、炮山甲；熱毒偏盛者，加黃芩、魚(yú)腥草；咳甚者，加前胡、桔梗；咳痰血者，加仙鶴草、藕節(jié)炭、血余炭；胸痛者，加延胡索、川楝子。15天為1個(gè)療程。目前六十二頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)陰虛內(nèi)熱主證：胸水伴嗆咳時(shí)作，咯吐少量粘痰，口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，心煩，手足心熱，盜汗，或伴胸脅悶痛，形體消瘦，舌質(zhì)偏紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰清熱。方劑：沙參麥冬湯合瀉白散加減。藥物：沙參10g、麥冬15g、玉竹15g、天花粉15g、桑白皮15g、地骨皮15g、甘草6g。前方清肺潤(rùn)燥，養(yǎng)陰生津，用于干咳，痰少，口干，舌質(zhì)紅。后方清肺降火，用于嗆咳氣逆，肌膚蒸熱。藥用沙參、麥冬、玉竹、天花粉養(yǎng)陰生津；桑白皮、地骨皮、甘草等清肺降火。潮熱加鱉甲30g(先煎)、功勞葉15g；咳嗽配百部10g、川貝母10g；胸脅悶痛，酌加瓜蔞皮15g、枳殼10g、廣郁金10g、絲瓜絡(luò)10g；積液未盡，加牡蠣30g、澤瀉30g。兼有氣虛、神疲、氣短、易汗、面色蒼白者，酌加太子參15g、黃芪30g、五味子10g。目前六十三頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)胸水的治療在辨證分型治療的基礎(chǔ)上常采用如下用藥：（1）結(jié)合抗癌治療，加用龍葵、半枝蓮、干蟾皮、石見(jiàn)穿、白花蛇舌草、苦參、山慈姑、牛蒡子、廣豆根、雷公藤等具有較強(qiáng)抗癌作用的藥物。如應(yīng)用兼有利水和抗癌作用的藥物則效果更佳，可選茯苓、豬苓、澤漆、防己、芫花。（2）扶正祛邪兼顧。（3）祛邪不忘行氣，選用佛手、香櫞、玫瑰花、綠萼梅等藥。（4）治療宜以溫化為原則。（5）重視動(dòng)物藥的應(yīng)用，選用水蛭、土鱉、僵蠶、地龍、蟋蟀、螻蛄等活血利水、化痰散結(jié)之品。若病久邪已入絡(luò)，則需加用搜逐通絡(luò)之品，如全蝎、蜈蚣、山甲、地龍等。目前六十四頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)中藥制劑的應(yīng)用

用欖香烯乳注射液200mg/m2,每周注射1次,連用1～2周。結(jié)果表明,該制劑對(duì)惡性胸腔積液的有效率為77.6%?？等R特乳劑抽盡積液后注入康萊特乳劑100ml/次。魚(yú)腥草注射液香菇多糖注射液6mg溶于20mlNS。鴉膽子油乳注射液目前六十五頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)中藥外治中藥外敷治療惡性胸水的機(jī)理可能是通過(guò)中藥化瘀消癥，芳香開(kāi)竅，攻逐水飲等作用來(lái)改善腫瘤引起的血管、淋巴管的壓迫情況，使引流通暢，從而有利于胸腔積液的吸收。同時(shí)中藥外敷對(duì)改善肺通氣功能有一定作用，如對(duì)氣急、胸痛的改善等。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明皮膚透皮吸收良好，對(duì)西醫(yī)方法治療無(wú)效者仍可繼續(xù)發(fā)揮作用。目前六十六頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

李佩文教授從1985年起探討用中藥外敷治療胸、腹水的方法，以健脾利水、溫陽(yáng)化瘀為主要治法，篩選出有效藥物研制而成消水膏。具體藥物及方法：生黃芪60g，牽牛子20g，桂枝10g，豬苓20g，莪術(shù)30g，桃仁10g，薏苡仁60g等。水煮2次，濃縮后酌加冰片少許及賦型劑，裝入200ml瓶?jī)?nèi)封口，消毒滅菌。使用方法：洗凈患側(cè)胸壁，將消水膏涂于胸壁皮膚約1～2mm厚，涂藥范圍大于患側(cè)胸水投影范圍2cm左右，覆蓋薄塑料紙或紗布，使藥膏保持潮濕狀態(tài)，每日更換1次，連用15天。目前六十七頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前六十八頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前六十九頁(yè)\總數(shù)七十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)大黃3g、大戟3g、冰片5g、參三七3g、山慈姑5g、月