mods的診斷和治療策略

mods的診斷和治療策略mods的診斷和治療策略第1頁(yè)21991年美國(guó)ATS和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）聯(lián)合提出“全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome

SIRS）”和“多臟器功效障礙綜合征(MultipleorgandysfunctionsyndromeMODS)”新概念。mods的診斷和治療策略第2頁(yè)3多臟器功效障礙綜合征就是指機(jī)體受到打擊后，引發(fā)兩個(gè)或兩個(gè)以上器官系統(tǒng)出現(xiàn)序貫性或者同時(shí)性功效減退或喪失。打擊能夠是外源性，也可是內(nèi)源性；能夠是感染性，也能夠是其它性質(zhì)。mods的診斷和治療策略第3頁(yè)4SIRS、ALI、ARDS、MODS等均不是一個(gè)孤立、相互分割疾病，而是嚴(yán)重?fù)p傷引發(fā)全身炎癥瀑布反應(yīng)發(fā)展中不一樣階段。從損傷→SIRS→全身炎癥反應(yīng)失控→ALI→ARDS→MODS這一動(dòng)態(tài)過程來看，SIRS貫通一直，是ALI、ARDS、MODS共同發(fā)病基礎(chǔ)，MODS是這一病理過程嚴(yán)重后果。mods的診斷和治療策略第4頁(yè)5臟器功效不全/衰竭診療標(biāo)準(zhǔn)mods的診斷和治療策略第5頁(yè)6臟器功效不全/衰竭診療標(biāo)準(zhǔn)mods的診斷和治療策略第6頁(yè)7MODS和MOFMODS與MOF是一個(gè)危重病癥，因?yàn)閷?duì)其病剪發(fā)展過程缺乏有效遏制，所以即使至今應(yīng)用了各種先進(jìn)方法，但死亡率仍居高不下，極難改變其預(yù)后。病死率隨衰竭器官數(shù)目標(biāo)增多而上升，2個(gè)器官衰竭病死率可達(dá)45%~55%，3個(gè)器官衰竭病死率則增至83%，4個(gè)或4個(gè)以上器官衰竭若連續(xù)4天以上幾乎全部死亡。mods的診斷和治療策略第7頁(yè)8MODS與MOF要在詳細(xì)數(shù)據(jù)上明確區(qū)分器官“功效不全”和“功效衰竭”比較困難，二者界限不一定非常清楚，且有相當(dāng)多重合個(gè)別，也無必要詳加區(qū)分，關(guān)鍵在于了解和掌握疾病發(fā)展趨勢(shì)，采取辦法，預(yù)防病情深入惡化.“衰竭”一詞易給人一個(gè)不可逆轉(zhuǎn)無可作為概念，故現(xiàn)在多用MODS一詞。mods的診斷和治療策略第8頁(yè)9MODS病因危重病醫(yī)學(xué)認(rèn)為，創(chuàng)傷、感染和休克是引發(fā)MODS三大主要原因。詳細(xì)來說，低灌注休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、連續(xù)炎癥狀態(tài)、膿毒血癥、代謝障礙、內(nèi)分泌抑制、復(fù)蘇失當(dāng)、大量輸入庫(kù)血、重癥胰腺炎等都是引發(fā)MODS危險(xiǎn)原因。mods的診斷和治療策略第9頁(yè)10多發(fā)傷后嚴(yán)重感染致多器官功效障礙經(jīng)典病例

男，37歲，從8m高墜落在有鋼筋水泥地上，左手及臀部先觸地，昏迷5分鐘，醒后述左上肢、臀部劇痛，左上肢活動(dòng)障礙。即送急診科，血壓75/60mmHg，脈搏120次/分，呼吸24次/分，面色蒼白，會(huì)陰部皮膚裂傷滲血，腹穿為血性液體，插入導(dǎo)尿管引出血性尿液，X線平片：左肱骨中段骨折、骨盆骨折。mods的診斷和治療策略第10頁(yè)11入院診療：1、多發(fā)傷，①、左肱骨中段骨折，②、骨盆骨折，③、后尿道及膀胱損傷，④、腹腔臟器損傷？2、創(chuàng)傷性失血性休克。急診探查：腹腔有少許不凝血液，膀胱充盈近臍，肝脾正常、腸系膜有少許出血，后尿道斷裂。行膀胱造瘺及后尿道置管支撐引流術(shù)，術(shù)后入ICU。mods的診斷和治療策略第11頁(yè)12

當(dāng)日拔管，血壓平穩(wěn)，HCT0.25，Hb75g/L,

WBC8.8×109/L，血K＋2.9，給予輸血、擴(kuò)容、糾正電解質(zhì)，監(jiān)測(cè)CVP。術(shù)后第一天，腸鳴音弱，腹腔血性引流液約450ml。第2天，突然呼吸困難，46次/分，F(xiàn)iO20.53時(shí)，SaO250%，PaO2/FiO2＜60mmHg，考慮有ARDS，再予呼吸機(jī)支持，加PEEP8cmH2O，呼吸得以改進(jìn)。后在FiO20.3時(shí)，SaO2≥95%；但心率150次/分，體溫39.9℃，肌磷酸激酶4119u/L，乳酸脫氫酶252u/L，ECG示T波改變，竇性心動(dòng)過速，提醒有心肌缺血心衰傾向，加用正性肌力藥及擴(kuò)冠藥品。

mods的診斷和治療策略第12頁(yè)13第3日皮膚黃染，膽紅素增高，伴高熱煩燥，呼吸45次/分，呼吸機(jī)容量控制。第4日，因人機(jī)反抗，加用冬眠I號(hào)，T37.40℃，HR140次/分，Hb78g/L，WBC11.6×109/L，HCT0.28，總膽紅素、直接膽紅素均升高，繼續(xù)抗炎，降溫，維護(hù)心肺功效。第5日，難以調(diào)整心率過快，160次/分,雖用西地蘭、異博定、嗎啡等無效，肌磷酸激酶3165u/L，乳酸脫氫酶353u/L?？紤]有直接創(chuàng)傷或壞死組織毒素吸收致心臟受損。mods的診斷和治療策略第13頁(yè)14第6日，意識(shí)不清，GCS評(píng)分5分，氣管切開，肝功效指標(biāo)多項(xiàng)異常，血氨201μmol/L，總膽紅素313.9μmol/L，直接膽紅素182μmol/L，考慮有肝功效障礙，停冬眠合劑，重點(diǎn)護(hù)肝治療。第7日，高熱40℃，雙肺大小水泡音。少尿，30~40ml/h，ECG：ST段低平，T波倒置，CVP在19～28cmH2O，腹脹顯著，全腹肌擔(dān)心，有壓痛反跳痛，腸鳴音消失，腰背部顯著腫脹，考慮為腹膜后血腫所致。mods的診斷和治療策略第14頁(yè)15第8日，呼吸機(jī)效果差，氣道阻力高，吸痰不便，且心率130～170次/分，皮膚鞏膜黃染加重，行床邊血漿置換加吸附。第9日，突排膿血便，量多，急行肛指檢驗(yàn)：直腸距齒狀線4cm前壁、雙側(cè)壁破裂顯著，局部解剖不清。無尿，雖用速尿，快速補(bǔ)液無效，BUN24，Cr676。第10日，局麻下行乙狀結(jié)腸外置造瘺、直腸窩引流術(shù)。14:00～16:30行血漿置換血液吸附治療，隨即血壓下降，應(yīng)用阿拉明及腎上腺素靜脈泵入，效果不佳，于17:30死亡。mods的診斷和治療策略第15頁(yè)16：最終診療：

1、多發(fā)傷；

2、創(chuàng)傷性失血性休克；33、盆腔及腹膜后血腫感染；4

4、膿毒血癥，感染性休克；

5、MODS（肝、心、腎、肺、腦）。

mods的診斷和治療策略第16頁(yè)17

診療分析

這是一個(gè)因傷后

處理不妥引發(fā)膿毒癥、感染性休克經(jīng)典MODS病例。這里所指MODS是指主要因嚴(yán)重感染所致臟器功效障礙，并非多發(fā)傷直接損傷造成臟器功效不全或衰竭。mods的診斷和治療策略第17頁(yè)18

嚴(yán)重創(chuàng)傷后，機(jī)體處于一個(gè)非常狀態(tài)：（1）嚴(yán)重創(chuàng)傷、大失血、重度休克、低氧引發(fā)全身組織微循環(huán)障礙，組織細(xì)胞低灌注，細(xì)胞發(fā)生缺氧、變性、壞死。（2）機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下，高代謝、高消耗，對(duì)氧和能量需求劇增，加重了細(xì)胞缺氧變性程度和速度，其結(jié)果無氧代謝增強(qiáng)，乳酸增多，加重代謝性酸中毒等內(nèi)環(huán)境失衡。

mods的診斷和治療策略第18頁(yè)19（3）傷后應(yīng)激反應(yīng)，兒茶酚胺增多，腸粘膜微血管攣縮，缺血缺氧，加重了糜爛出血，防衛(wèi)屏障減弱，細(xì)菌易位，促使了內(nèi)源性感染。（4）因?yàn)閯?chuàng)傷、微循環(huán)障礙，組織低灌注、缺氧、感染，細(xì)菌內(nèi)毒素釋放，引發(fā)了粒細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)，如TNF、白介素等，發(fā)生了嚴(yán)重介質(zhì)反應(yīng)，使遠(yuǎn)隔部位出現(xiàn)器官功效障礙。mods的診斷和治療策略第19頁(yè)20（5）復(fù)蘇再灌注損傷，釋放氧自由基。它作用于細(xì)胞膜，破壞腸粘膜屏障，發(fā)生腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素移位，深入加重了介質(zhì)反應(yīng)損害程度。抵抗力低下和免疫力減弱，加重了內(nèi)源性感染和由創(chuàng)面?zhèn)谌肭滞庠葱愿腥境潭群秃蠊?，即造成MDOS。mods的診斷和治療策略第20頁(yè)21其中有心、肺、肝、腦、腎。診療依據(jù)：有誘發(fā)原因：有嚴(yán)重外傷史、顯著休克、大手術(shù)及輸血史；有嚴(yán)重感染（連續(xù)高熱，白細(xì)胞及分類顯著升高，有腹膜炎體征：全腹有壓痛反跳痛、腸鳴音消失，腹膜后有巨大感染灶），不停釋放炎性介質(zhì)損害鄰近或遠(yuǎn)隔主要臟器，心衰：心率快＞150次/分，肌磷酸激酶、乳酸脫氫酶升高，ST段低平，T波倒置，用西地蘭、異搏定難以糾正。腎衰：早期有創(chuàng)傷性休克低灌注損害，中后期嚴(yán)重感染細(xì)菌毒素侵襲，有少尿到無尿表現(xiàn)，BUN、Cr逐步增高，應(yīng)用速尿及大量補(bǔ)液無效。

mods的診斷和治療策略第21頁(yè)22肝衰：是腸源性細(xì)菌感染最先受累靶器官。傷后3天出現(xiàn)黃染，總膽紅素直接膽紅素升高，第6天多項(xiàng)肝功效指標(biāo)異常，血氨210μmol/L，有應(yīng)用冬眠靈情況（此藥對(duì)肝有損害）。肺衰：傷后最先出現(xiàn)呼吸困難，R＞46次/分，氧合指數(shù)FaO2/FiO2＜60mmHg（＜200mmHg），有應(yīng)用常規(guī)方法難以糾正低氧血癥，須機(jī)械通氣加PEEP才可改進(jìn)，而且呼吸機(jī)療法效果越來越差。腦衰：第6天出現(xiàn)意識(shí)喪失，GCS評(píng)分5分，深昏迷。

mods的診斷和治療策略第22頁(yè)23教訓(xùn)

1、工作粗疏，檢診不細(xì)，以致腹膜外直腸損傷遺漏。此例病人腹膜后血腫繼發(fā)嚴(yán)重感染是造成MODS主要病源。機(jī)制：骨盆骨折造成腹膜后血腫，加之直腸大部腸壁裂斷，腸內(nèi)大量細(xì)菌源源不停地進(jìn)入腹膜后巨大間隙中，形成嚴(yán)重感染灶，成為感染主要起源。mods的診斷和治療策略第23頁(yè)242、早期合并顱腦傷，不能準(zhǔn)確表訴，外傷史不確實(shí)。后因傷情重，急于搶救，不允許搬動(dòng)做更周詳檢驗(yàn)。3、術(shù)后監(jiān)測(cè)不認(rèn)真，存在盲目信任：“手術(shù)都探查過了，必定沒問題”。殊不知，在緊急處理中，多發(fā)傷誤診漏診情況并非少見。mods的診斷和治療策略第24頁(yè)25處理MODS治療是個(gè)系統(tǒng)工程，就是解除和處理好危及生命原發(fā)病因，詳細(xì)來說，就是低灌注休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、連續(xù)炎癥狀態(tài)、膿毒血癥、代謝障礙、內(nèi)分泌抑制、復(fù)蘇失當(dāng)、大量輸入庫(kù)血、重癥胰腺炎等；確保微循環(huán)改進(jìn)和休克糾正，確保合理氧供給；各臟器功效全方面監(jiān)測(cè)和支持，營(yíng)養(yǎng)支持和感染預(yù)防。mods的診斷和治療策略第25頁(yè)26保持“三通”尿道輸液通道氣道m(xù)ods的診斷和治療策略第26頁(yè)27氣道（1）氣道是維持正常生理機(jī)能極端主要生命線。保持氣道通暢是危重病救治工作重中之重，必須確保萬無一失。mods的診斷和治療策略第27頁(yè)28氣道（2）創(chuàng)傷、感染、吸煙、誤吸、輸入大量庫(kù)血等都可造成肺損害，使肺部重復(fù)感染，氣道分泌物顯著增多，尤其是老年人慢阻肺、肺氣腫，咳嗽排痰無力，都能夠造成痰涎阻塞。必要時(shí)可行經(jīng)鼻腔氣管插管，確保氧供，方便吸痰，但應(yīng)注意濕化、調(diào)溫，預(yù)防氣道干燥，痰痂形成，肺部感染。mods的診斷和治療策略第28頁(yè)29尿道可排除代謝產(chǎn)物、去除毒素；監(jiān)測(cè)內(nèi)臟灌注循環(huán)情況；監(jiān)測(cè)腎功效（動(dòng)脈硬化和長(zhǎng)久服藥者較多見），了解抗休克效果。勉勵(lì)自行排尿，若置尿管，及時(shí)膀胱沖洗。mods的診斷和治療策略第29頁(yè)30輸液通道

是落實(shí)各項(xiàng)治療辦法必要保障。必要時(shí)可行深靜脈置管，優(yōu)點(diǎn)可快速補(bǔ)液、改進(jìn)組織低灌注和微循環(huán)，可監(jiān)測(cè)CVP，有助搶救和治療，缺點(diǎn)是置管難度較大，護(hù)理要求高，要預(yù)防經(jīng)導(dǎo)管感染。上腔靜脈插管要防止氣胸發(fā)生，股靜脈置管要警覺深靜脈血栓發(fā)生。mods的診斷和治療策略第30頁(yè)31原發(fā)病灶去除（1）

此為治本之舉，治源之策，原發(fā)病灶不去除，就不能阻斷遏制疾病向MODS發(fā)展趨勢(shì)。如膽總管結(jié)石可阻塞膽道引發(fā)膽汁瘀滯性肝損害，深入可發(fā)展為肝功效衰竭，影響到凝血系統(tǒng)，甚至發(fā)生DIC和胃腸功效障礙。mods的診斷和治療策略第31頁(yè)32原發(fā)病灶去除（2）

再如絞窄性腸梗阻，大量毒素吸收和大量體液丟失可造成感染性合并低血容量性休克，主要臟器受毒素侵襲和缺氧低灌注可很快序貫出現(xiàn)第二、第三個(gè)臟器衰竭，彼此間因果關(guān)系是十分清楚。所以對(duì)有明確感染者，要及早利用B超、CT、造影等伎倆找出病灶給予去除，控制感染。mods的診斷和治療策略第32頁(yè)33抗感染（1）

咱們所說MODS主要指因感染、SIRS引發(fā)多臟器功效障礙。感染既是病因，也是致死主要原因，它包括到感染和膿毒癥、腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素釋放和移位等，所以抗感染非常主要。

mods的診斷和治療策略第33頁(yè)34抗感染中必須明確幾點(diǎn)

一是當(dāng)細(xì)菌學(xué)依據(jù)不明確時(shí)，先經(jīng)驗(yàn)性用藥，如剛?cè)朐盒^(qū)感染以球菌為多，像金葡菌、肺炎雙球菌等，而院內(nèi)感染以桿菌為多，像大腸桿菌、銅綠假單胞桿菌等。選取廣譜抗菌素，必須有足夠大抗菌譜和劑量，極嚴(yán)重感染可首選泰能，它含有降低內(nèi)毒素釋放特點(diǎn)。

mods的診斷和治療策略第34頁(yè)35二、一旦嚴(yán)重感染病源學(xué)明確后，應(yīng)該在1h以內(nèi)馬上靜脈給予針對(duì)性抗生素治療，變廣譜經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療為目標(biāo)性治療必須盡快轉(zhuǎn)化，這種轉(zhuǎn)化時(shí)間長(zhǎng)短反應(yīng)了危重病學(xué)醫(yī)師抗生素使用水平,普通需要2～4d。mods的診斷和治療策略第35頁(yè)36抗感染中必須明確幾點(diǎn)三、是要不停追蹤細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，不停調(diào)整抗菌素，見痰見膿見血必做培養(yǎng)，因?yàn)榘殡S治療不停延續(xù)，致病菌類型和反抗菌素敏感度也發(fā)生對(duì)應(yīng)改變，不能一成不變一用到底。

mods的診斷和治療策略第36頁(yè)37抗感染中必須明確幾點(diǎn)四、是對(duì)久病臥床又長(zhǎng)久應(yīng)用抗菌素病人要警覺霉菌感染。盡可能降低導(dǎo)管相關(guān)性感染機(jī)會(huì)，如深靜脈導(dǎo)管，不是必需時(shí)盡可能不用，一旦懷疑及早拔管，留取標(biāo)本細(xì)菌學(xué)追蹤。加強(qiáng)危重病人口腔護(hù)理，一些條件致病菌在機(jī)體抵抗力下降時(shí)候也會(huì)引發(fā)感染性疾病，比如念珠菌、隱球菌、毛霉菌和曲霉菌等。mods的診斷和治療策略第37頁(yè)38抗感染中必須明確幾點(diǎn)因?yàn)镸ODS中,感染是個(gè)十分突出又非常棘手問題，大量高級(jí)廣譜抗菌素應(yīng)用，深部真菌感染發(fā)生率很高，續(xù)而腸道菌群失調(diào)，腸源性感染屢見不鮮，故提議對(duì)這類病人可試用乳酸桿菌、雙歧桿菌等益生菌產(chǎn)品（如培菲康等），它們對(duì)平衡腸道菌群、營(yíng)養(yǎng)吸收，腸粘膜屏障保護(hù)，常有非常主動(dòng)效果。mods的診斷和治療策略第38頁(yè)39抓緊早期心肺復(fù)蘇抗休克改進(jìn)微循環(huán)、維持充分循環(huán)血量在預(yù)防MODS發(fā)生發(fā)展上有著舉足輕重作用；研究表明，抗休克不力，組織細(xì)胞長(zhǎng)時(shí)間處于缺血缺氧狀態(tài)，會(huì)直接造成心肺肝腎腦等主要臟器損害，發(fā)生一系列病理性改變。mods的診斷和治療策略第39頁(yè)40值得探討三個(gè)問題（1-1）

血管收縮藥和血管擴(kuò)張劑選擇MODS病因和發(fā)病機(jī)制以及血流動(dòng)力學(xué)并不完全相同，假如病因是膿毒血癥、感染性休克，其發(fā)病早期常存在高排低阻，使用去甲腎上腺素等α受體興奮劑是有益合理。mods的診斷和治療策略第40頁(yè)41值得探討三個(gè)問題（1-2）若是病情惡化，展現(xiàn)低排高阻：全身微循環(huán)障礙、四肢厥冷、內(nèi)臟供血不良，則應(yīng)該改用多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明適用酚妥拉明，可使血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)顯著改進(jìn)，肢體溫暖、尿量增加。故提議血管收縮藥和血管擴(kuò)張劑合理搭配使用較宜。mods的診斷和治療策略第41頁(yè)42值得探討三個(gè)問題（2）

止血和抗凝選擇出血是MODS病人常見現(xiàn)象，先應(yīng)判別是因創(chuàng)傷或局部受損出血還是DIC，屬創(chuàng)傷或局部受損出血或者手術(shù)后早期應(yīng)以止血為主，若是因MODS則DIC出血可能性大，則應(yīng)抗凝活血化瘀為主。在病因不清楚之前，可采取補(bǔ)充凝血因子、低右、丹參和局部止血等中性治療?？鼓齽┮缘头肿痈嗡貫榧眩⒁馕疬^量。

mods的診斷和治療策略第42頁(yè)43值得探討三個(gè)問題（3-1）

糖皮質(zhì)激素選擇

糖皮質(zhì)激素含有抗炎、抗過敏、抗休克等作用，有利于抑制過分炎癥反應(yīng)，保護(hù)各臟器功效，同時(shí)又含有抑制免疫、增加糖原異生和蛋白質(zhì)分解，促進(jìn)胃酸分泌，故易造成急性胃粘膜病變，上消化道大出血、真菌感染等到不良作用。mods的診斷和治療策略第43頁(yè)44值得探討三個(gè)問題（3-2）

糖皮質(zhì)激素選擇所以上主張?zhí)瞧べ|(zhì)激素能不用就不用，能少用不多用，不過在極危重狀態(tài)、ARDS、重度休克時(shí)，能夠大劑量短療程沖擊療法，甲基強(qiáng)地松龍一日500~1000mg或者地塞米松80~160mg，僅用1~3天，1周內(nèi)撤完，降低其副作用。mods的診斷和治療策略第44頁(yè)45一個(gè)值得推薦藥—烏斯他丁它是一個(gè)從人尿液中分離出廣譜水解酶抑制劑，屬糖蛋白，對(duì)人體無顯著副作用。它能穩(wěn)定細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，降低炎癥介質(zhì)過分釋放：如抑制中性粒細(xì)胞活化、抑制TNF、IL-1、IL-6、IL-8等炎性介質(zhì)濃度升高、抑制氧自由基和超氧化物產(chǎn)生；改進(jìn)微循環(huán)、改進(jìn)組織灌注：抑制溶酶體酶活性、抑制心肌抑制因子等內(nèi)源性休克因子產(chǎn)生、降低炎性因子氧自由基對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞損傷、抑制血壓計(jì)栓素、血管內(nèi)皮素升高；mods的診斷和治療策略第45頁(yè)46一個(gè)值得推薦藥—烏斯他丁它可抑制各種水解酶活性，降低各種原因刺激下各種水解酶對(duì)細(xì)胞和組織破壞；對(duì)于急性循環(huán)障礙、急性胰腺炎、嚴(yán)重感染（降低膿毒癥病人TNF、IL-6等炎性介質(zhì)濃度）、燒傷（抑制炎性介質(zhì)升高）、嚴(yán)重創(chuàng)傷（降低血清中炎性因子含量）、重大手術(shù)以及缺血再灌注損傷治療中，減輕了腸粘膜屏障損傷和腸粘膜通透性增高，保護(hù)了肺肝腎等主要臟器功效，阻制和縮短了SIRS向MODS發(fā)展進(jìn)程。mods的診斷和治療策略第46頁(yè)47調(diào)整好三個(gè)“平衡”體液平衡酸堿平衡電解質(zhì)平衡mods的診斷和治療策略第47頁(yè)48體液平衡（1）

對(duì)于ARDS急性期病人，要維持好有效循環(huán)量、保持適當(dāng)血容量，防止補(bǔ)液失度。過多會(huì)加重肺水腫；過少，會(huì)影響到心輸出量，不利于組織氧合。成人每日入量維持在1500~ml，允許適量體液負(fù)平衡（-1000ml/日左右）。理想補(bǔ)液量應(yīng)使PAWP維持在14~16cmH2O。mods的診斷和治療策略第48頁(yè)49體液平衡（2）普通情況下量出為入，心功效不全時(shí)要限量限速；有發(fā)燒感染時(shí)，液量可適量增加，速度可適當(dāng)加緊。MODS危重病人處于高代謝高分解狀態(tài)，肝功受損，營(yíng)養(yǎng)不良，蛋白合成障礙，可出現(xiàn)低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降，使水和晶體外滲到組織間隙出現(xiàn)“間隙綜合征”。

mods的診斷和治療策略第49頁(yè)50體液平衡（3）又因?yàn)樾墓πР蝗珹RDS出現(xiàn)，有些人提出ARDS時(shí)不宜使用白蛋白，慎用或適當(dāng)限用膠體液，以免其經(jīng)過通透性增大肺泡上皮，在肺泡和肺間質(zhì)中積聚，加重肺水腫。不過臨床實(shí)踐往往與上述觀點(diǎn)不一致，尤其在復(fù)雜手術(shù)中擴(kuò)容過量，肺間質(zhì)和各組織水腫、低氧血癥時(shí)使用大劑量白蛋白和利尿劑可取得很好效果。mods的診斷和治療策略第50頁(yè)51體液平衡（4）崔乃杰教授在ARDS動(dòng)物模型研究中，使用同位素標(biāo)識(shí)白蛋白在早期是有滲出現(xiàn)象，但伴隨時(shí)間推移，白蛋白劑量加大起到很好保護(hù)作用，與國(guó)外學(xué)者可能試驗(yàn)時(shí)間太短、白蛋白劑量不足所造成差異相關(guān)。血漿不但補(bǔ)充膠體，而且有各種凝血因子和抗體，對(duì)MODS起到良好作用。mods的診斷和治療策略第51頁(yè)52體液平衡（5）

咱們自己體會(huì)是對(duì)休克病人適量使用膠體液較之單純使用晶體液復(fù)蘇含有更多優(yōu)點(diǎn)：它能夠降低用液總量（據(jù)預(yù)計(jì)，輸注晶體液中最少有50%被滲透到細(xì)胞內(nèi)或組織內(nèi)）、對(duì)維持膠體滲透壓、預(yù)防組織過分水腫而影響氧彌散和器官功效、有效地穩(wěn)定循環(huán)功效更有意義。mods的診斷和治療策略第52頁(yè)53體液平衡（6）晶體在MODS中是基礎(chǔ)輸液成份，但每日輸液量、葡萄糖、鹽水、以及各種電解質(zhì)、微量元素等要因人而宜，主張晶體：膠體=2：1為宜，補(bǔ)入膠體后0.5~1h應(yīng)用利尿劑，做到出入平衡或稍稍負(fù)平衡。mods的診斷和治療策略第53頁(yè)54體液平衡（7）有一個(gè)現(xiàn)象值得注意：在MODS危重階段，因?yàn)橄虑鹉X、垂體、腎上腺等損害，造成水電解質(zhì)失衡，出現(xiàn)高糖、高鈉、高氯等全身高滲狀態(tài)和高滲性昏迷。有教授提議應(yīng)用5%等滲葡萄糖加大劑量胰島素（葡萄糖：胰島素=2~3：1），使葡萄糖氧化為水，逐步降低滲透壓，常取成功。mods的診斷和治療策略第54頁(yè)55酸堿平衡（1）

要注意及時(shí)做血?dú)夥治?。代謝性酸中毒，當(dāng)PH<7.20時(shí)可適量給些碳酸氫鈉中和，主要是改進(jìn)微循環(huán)，提升組織灌注。代謝性鹼中毒，可適量給予精氨酸之類酸性藥品，若是低鉀所致則給予補(bǔ)鉀。mods的診斷和治療策略第55頁(yè)56酸堿平衡（2）PH＞7.20以上不急于給NaHCO3

，經(jīng)過神經(jīng)體液系統(tǒng)可自行調(diào)整，主張稍酸勿堿。過量用NaHCO3可發(fā)生代堿，使兒茶酚胺滅活，使氧合血紅蛋白曲線左移，不利于氧釋放。依據(jù)NaHCO3Na+＋HCO3—，H+＋HCO3—H2CO3

CO2＋H2O，而CO2彌散力很強(qiáng)，借血流很輕易經(jīng)過血腦屏障，使血管擴(kuò)張，增加顱內(nèi)壓，對(duì)大腦皮層有抑制。mods的診斷和治療策略第56頁(yè)57酸堿平衡（3）NaHCO3釋放Na+向腦細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移→腦組織滲透壓↑→加重腦水腫。故劑量宜小，依據(jù)血?dú)夥治黾右哉{(diào)整，用量：普通1.0mmol/kg體重，普通50kg體重用5%NaHCO3250ml即可，30分鐘再查血?dú)庹{(diào)整。mods的診斷和治療策略第57頁(yè)58酸堿平衡（4）

呼吸性酸中毒，主要是肺通氣受限，或是廣泛小氣道痙攣、狹窄，可給予解痙平喘，對(duì)頑固性高碳酸血癥用呼吸機(jī)治療是最好方法。呼吸性鹼中毒，先尋找病因，因感染疼痛呼吸增快則針對(duì)病因處理即可，輔以鎮(zhèn)靜。mods的診斷和治療策略第58頁(yè)59電解質(zhì)平衡

對(duì)高鉀血癥，限補(bǔ)鉀，利尿，應(yīng)用胰島素促使鉀轉(zhuǎn)移細(xì)胞內(nèi)。低鉀血癥，及時(shí)補(bǔ)鉀，必要時(shí)可經(jīng)胃管補(bǔ)鉀。高鈉血癥，限補(bǔ)鹽，多補(bǔ)糖或者應(yīng)用大黃之類緩瀉從腸道排出一個(gè)別電解質(zhì)。注意檢驗(yàn)有沒有中樞性原因。mods的診斷和治療策略第59頁(yè)60血液凈化技術(shù)（CBP）應(yīng)用

經(jīng)過留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路，應(yīng)用泵驅(qū)動(dòng)進(jìn)行靜脈—靜脈體外血液循環(huán)，利用濾器，去除血液中溶質(zhì)。不但可腎臟替換治療（CRRT），而且凈化血液、調(diào)整、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，對(duì)MODS起著不可忽略治療作用。mods的診斷和治療策略第60頁(yè)61血液凈化技術(shù)（CBP）應(yīng)用

對(duì)腦復(fù)蘇脫水、亞低溫和內(nèi)臟水腫及嚴(yán)重水解質(zhì)紊亂也起著理想調(diào)整作用。對(duì)內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子含有吸咐、濾過和排出作用，故是MODS必不可少治療方法。mods的診斷和治療策略第61頁(yè)62CBP特點(diǎn)連續(xù)性簡(jiǎn)便性實(shí)用性安全性mods的診斷和治療策略第62頁(yè)63營(yíng)養(yǎng)支持（1）ARDS病人存在有高代謝和代謝紊亂情況，當(dāng)前主張“減輕代謝應(yīng)激、促進(jìn)底物利用”方針，即允許低熱量攝入，成人按25~35kcal/kg.d供給（約1500~2500kcal）各種營(yíng)養(yǎng)物占總熱量百分比：蛋白質(zhì)15%~20%（1.5~3.0g/kg），糖40%~50%，脂肪20%~40%。

mods的診斷和治療策略第63頁(yè)64營(yíng)養(yǎng)支持（2）要“因人而宜”。熱量過少，難認(rèn)為計(jì)；過多，負(fù)擔(dān)太重，提供適量營(yíng)養(yǎng)是維持細(xì)胞代謝需要，而不是提供過多營(yíng)養(yǎng)底物，以免增加器官負(fù)擔(dān)。注意增加脂肪和氨基酸供給，在預(yù)防細(xì)菌移位、預(yù)防MODS發(fā)生上有不可低估作用。

mods的診斷和治療策略第64頁(yè)65營(yíng)養(yǎng)支持（3）

假如胃腸道不能利用，可TPN支持，一旦腸功效恢復(fù)，宜盡早使用，可在創(chuàng)傷或大手術(shù)后1~3天開始，因?yàn)樗侠?、安全、?jīng)濟(jì)、方便、易調(diào)整內(nèi)環(huán)境，且能夠預(yù)防腸道屏障減弱、降低細(xì)菌易位、腸源性感染機(jī)會(huì)。必要時(shí)可用大黃、芒硝通里攻下?；蛘咴谧鑫改c手術(shù)時(shí)作空腸造瘺或行鼻空腸管進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。注意不要輕易用殺滅腸道厭氣菌藥。mods的診斷和治療策略第65頁(yè)66生長(zhǎng)抑素和生長(zhǎng)激素選擇（1）生長(zhǎng)抑素對(duì)胃、胰、膽、腸有抑制分泌作用，可用來治療胃、胰、膽等疾病，對(duì)應(yīng)激性潰瘍出血也有防治作用，但較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用會(huì)影響消化吸收和胃腸動(dòng)力學(xué)。mods的診斷和治療策略第66頁(yè)67生長(zhǎng)抑素和生長(zhǎng)激素選擇（2）生長(zhǎng)激素（GH）有利于蛋白質(zhì)合成，創(chuàng)傷愈合，免疫抵抗力增加，尤其對(duì)急性胰腺炎、胃腸穿孔、腸瘺等感染引發(fā)MODS更為適當(dāng)。最近研究表明，GH能顯著降低腹腔感染者腸粘膜通透性，可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。充分利用谷氨酰胺可加速腸粘膜生長(zhǎng)修復(fù)。mods的診斷和治療策略第67頁(yè)68

臟器支持和維護(hù)（1）

許多藥品，都有它負(fù)效應(yīng)，都經(jīng)肝臟代謝并經(jīng)肝腎排泄，對(duì)肝腎有一定損害，所以沒有必要就盡可能不用，能少不用多，能短不用長(zhǎng)。在臟器維護(hù)上咱們幫不了多少忙，但不要幫倒忙，尤其是對(duì)肝腎有毒害藥品。mods的診斷和治療策略第68頁(yè)69臟器支持和維護(hù)（2）有些辦法宜早不宜晚，不要等到“不行了”再上。降低無須要操作，如重復(fù)體格檢驗(yàn)、讓病人過早下地走動(dòng)，注意降低能量和氧消耗，確保病人舒暢平靜。mods的診斷和治療策略第69頁(yè)70臟器支持和維護(hù)（3）

糾正貧血糾正，它包括到氧輸送和代謝。高血壓降到安全程度，可減輕心臟負(fù)擔(dān)和預(yù)防腦血管意外發(fā)生。全身水腫，要注意限液和利水，它影響到組織氧彌散和心臟減負(fù)。低蛋白糾正，它有利于維持血管內(nèi)膠體滲透壓穩(wěn)定和消除組織水腫。mods的診斷和治療策略第70頁(yè)71在危重病發(fā)病過程中，往往起于肺臟。肺部疾患發(fā)生率最高，時(shí)間最早，癥狀最顯著。肺mods的診斷和治療策略第71頁(yè)72肺管理好呼吸道管理好呼吸道非常主要，除了保持氣道潔凈、通暢、濕潤(rùn)外（氣管插管病人，失去了鼻咽部調(diào)溫、過濾、濕化功效），還應(yīng)該注意維持氣流和血流正常百分比0.8，就是說保持肺充分氧供和血供，使肺得到最充分利用，肺不但是最主要供氧器官，而且也是最輕易受損器官。mods的診斷和治療策略第72頁(yè)73呼吸機(jī)輔助呼吸（1）假如肺經(jīng)過自主呼吸不能維持最低氧分壓，就應(yīng)該果斷上呼吸機(jī)支持，不要等到肺因本身或肺外原因疲憊不堪了再上機(jī)，這么實(shí)際上是加重肺損傷。肺mods的診斷和治療策略第73頁(yè)74肺呼吸機(jī)輔助呼吸（2）

一旦上機(jī)就應(yīng)該考慮怎樣創(chuàng)造條件盡早脫機(jī)，上呼吸機(jī)越久，并發(fā)癥越多，脫機(jī)越困難（感染、對(duì)呼吸機(jī)依賴、肺纖維化）。同時(shí)應(yīng)該明確，上機(jī)不是追求最高氧分壓，而是確保最滿意氧輸送，就是說，不但保持充分氧（不一定是最高氧分壓），而且心率降到理想，能量消耗降到最低，心排出量不因上呼吸機(jī)而下降。mods的診斷和治療策略第74頁(yè)75

營(yíng)養(yǎng)吸收消化器官和腸液激素分泌器官，也是最大代謝廢物貯藏器官和細(xì)菌庫(kù)，同時(shí)它對(duì)缺氧最不耐受。有研究表明，在心肺腦復(fù)蘇成功病人身上，即使心肺功效恢復(fù)正常了，腸管依然處于充血水腫蠕動(dòng)遲緩滯后狀態(tài)。腸mods的診斷和治療策略第75頁(yè)76不過早期大家對(duì)腸因缺氧造成病理改變?nèi)狈φJ(rèn)識(shí)，因?yàn)橐凰幌裥姆文菢右蛴酗@著癥狀和指標(biāo)改變而備受注意，二是發(fā)生不良后果比較隱蔽，也比較晚一些，如因過分應(yīng)激反應(yīng)而發(fā)生消化道出血，因腸壁充血水腫防衛(wèi)屏障減弱而發(fā)生細(xì)菌易位腸源性感染。腸mods的診斷和治療策略第76頁(yè)77304醫(yī)院試驗(yàn)表明，TPN一周動(dòng)物，其腸粘膜上皮萎縮，血管通透性增強(qiáng)，80%在門脈系統(tǒng)發(fā)生細(xì)菌內(nèi)毒素移位。腸mods的診斷和治療策略第77頁(yè)78中藥調(diào)理：當(dāng)歸、大黃、黃芪含有清熱解毒素、活血化瘀、改進(jìn)微循環(huán)功效，尤其是大黃，含有保護(hù)腸粘膜、提升腸道功效恢復(fù)功效，對(duì)胃腸出血、腸麻痹和肝腎功效障礙良好防治作用。劑量：5~10g/次，胃管內(nèi)注入，1~3次/d，或用灌腸30~50g/次。mods的診斷和治療策略第78頁(yè)79制酸劑應(yīng)用

長(zhǎng)久應(yīng)用制酸劑會(huì)造成腸道菌群失調(diào)，腸粘膜屏障受損，細(xì)菌移位，毒素吸收，腸源性感染隨之而來，加重了MODS發(fā)展。故提議對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、重度休克病人可用制酸劑，但不宜過長(zhǎng)，應(yīng)依據(jù)胃液PH值調(diào)整。急性胃粘膜病變機(jī)理是胃腸小血管痙攣，造成粘膜缺血缺氧，繼而受損出血，故重點(diǎn)應(yīng)放在活血化瘀、改進(jìn)微循環(huán)上。mods的診斷和治療策略第79頁(yè)80腎功效不全和衰竭中，嚴(yán)重感染、長(zhǎng)時(shí)間休克腎臟低灌注不良和醫(yī)源性腎血管痙攣是最常見三種原因。尤其是創(chuàng)傷性休克和低容量性休克病人，假如不能及時(shí)有效擴(kuò)容補(bǔ)充血容量、改進(jìn)微循環(huán)，而是一昧應(yīng)用升壓藥，是會(huì)嚴(yán)重?fù)p害腎臟功效，也是十分有害和極端錯(cuò)誤。腎mods的診斷和治療策略第80頁(yè)81

強(qiáng)有力升壓藥是能夠經(jīng)過收縮血管平滑肌提升血壓，不過，不能持久，而且持久收縮血管又深入加重了包含腎臟在內(nèi)臟器缺血缺氧，加劇了組織缺氧性病理性改變，最終造成腎功效衰竭,這無異于飲鳩止渴。腎mods的診斷和治療策略第81頁(yè)82經(jīng)典病例介紹

邱某某，男，78歲，病案號(hào)96848，上腹痛一周?；颊呒韧懈哐獕翰?、冠心病、慢性喘息性支氣管炎病史，93年3月11日體檢和CT及MRI證實(shí)有腹主A瘤，累及雙側(cè)髂總A。96年3月30日晚在全麻下行腹主A瘤切除術(shù)，術(shù)中出血2100ml,術(shù)后入ICU。給予呼吸機(jī)支持、鎮(zhèn)靜、降壓、擴(kuò)冠、抗感染、抗凝等系統(tǒng)治療。mods的診斷和治療策略第82頁(yè)8331日（術(shù)后當(dāng)日）8時(shí)發(fā)覺有髂外A和股A血栓形成，即床邊切開股A取栓。31日晚，尿少（20~30ml/h），尿蛋白+++，BUN168mmol/L,有腎臟不全表現(xiàn)，同時(shí)循環(huán)極不穩(wěn)定，一天之內(nèi)血壓可從250/150mmHg至58/25mmHg驟升驟落，心電圖顯示ST段下移，即多巴胺調(diào)整血壓、擴(kuò)容補(bǔ)液、硝酸甘油擴(kuò)冠、速尿及利尿合劑利尿，終于使腎功效恢復(fù)正常，血壓趨于平穩(wěn)。強(qiáng)化呼吸機(jī)管理、抗炎、加強(qiáng)TPN為主營(yíng)養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)失衡。mods的診斷和治療策略第83頁(yè)84隨之出現(xiàn)（1）自主呼吸十分困難，右肺有濕性羅音，PaO2和SaO2都降低，加PEEP7cmH2O后，氧合改進(jìn)不顯著。（2）腸管出現(xiàn)缺血缺氧性改變（腸系膜下A手術(shù)結(jié)扎之故）：腸壁水腫、滲液多，腸腔擴(kuò)張伴粘膜糜爛、破潰、出血，蠕動(dòng)差、麻痹性腸梗阻，加上老年人血管硬化代償能力差，腹脹尤其顯著，功效久不恢復(fù)。B超顯示腹腔有1000ml積液，腸脹氣和大量腹水上抬膈肌，使原有喘息性慢性支氣管炎更嚴(yán)重、呼吸更為困難。mods的診斷和治療策略第84頁(yè)85治療：予芬太尼、氟哌啶鎮(zhèn)靜、降低呼吸肌作功和氧耗；調(diào)整呼吸機(jī)模式為容量控制；充分胃腸減壓（4月5日引出胃液3230ml）；強(qiáng)心利尿，降低中心靜脈壓；TPN支持；應(yīng)用大承氣湯通里攻下，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，降低毒素吸收。不過感染日趨嚴(yán)重：WBC13.4X109/L、桿狀0.09、晚幼粒0.12,核左移顯著，4月7日氣管切開，悉復(fù)歡、甲硝唑、大扶康、特美汀聯(lián)合應(yīng)用抗炎，呼吸機(jī)模式改為SIMV，并應(yīng)用少許多巴胺改進(jìn)腸系膜和腎灌注，補(bǔ)充微量元素，肺部情況有所改進(jìn)。mods的診斷和治療策略第85頁(yè)86但腸道情況未見好轉(zhuǎn)，腹脹加重，膈肌上抬，影響呼吸。結(jié)腸鏡顯示：橫結(jié)腸以下腸腔高度擴(kuò)張，腸壁糜爛、滲血、積氣、無蠕動(dòng)，但有稀水便流下，腹圍由110cm增至117cm，引發(fā)傷口滲液多，同時(shí)出現(xiàn)中毒性肝損害，黃染顯著，谷丙酶升高，分析可能與腸源性感染內(nèi)毒素吸收相關(guān)，大便化驗(yàn)G+菌占有60%，G-菌占40%，有菌株失調(diào)二重感染。

mods的診斷和治療策略第86頁(yè)874月11日果斷停用抗菌素，針對(duì)肺部加用氨茶鹼、地塞米松以平喘，給予少許米湯進(jìn)食，促進(jìn)腸道利用和功效恢復(fù)，4月16日抽出大量腹水、腹脹有所減輕，且行腸鏡腸腔抽氣，4月22日試脫呼吸機(jī)，胸片和B超示全腹脹氣，腸鏡再次顯示結(jié)腸仍有糜爛、腹圍退至114cm，4月25日脫機(jī)成功，共上機(jī)25天，心肺功效恢復(fù)，5月25日停頓靜脈營(yíng)養(yǎng)，完全胃腸營(yíng)養(yǎng)，病愈。mods的診斷和治療策略第87頁(yè)88本例為一78歲腹主A瘤術(shù)后老年病人，伴有高血壓病、冠心病、慢性喘息性支氣管炎等各種慢性病，基礎(chǔ)條件差；手術(shù)不順利，術(shù)中、術(shù)后兩次髂外A取栓，術(shù)后相繼出現(xiàn)呼吸衰竭、腎臟功效不全、循環(huán)不穩(wěn)定、肝功效障礙，最主要是腸功效紊亂：結(jié)腸麻痹、嚴(yán)重菌株失調(diào)、二重感染、動(dòng)力性腸梗阻、腹水、內(nèi)毒素血癥等。

mods的診斷和治療策略第88頁(yè)89因?yàn)樗季w清楚（有多個(gè)臟器受損）、重點(diǎn)突出（早期以肺為主、后以腸為主）、辦法得力，竭盡全力維護(hù)和支持臟器功效：小劑量多巴胺、利尿改進(jìn)腎功效；強(qiáng)心利尿、血管活性藥品應(yīng)用維護(hù)心功效；解痙平喘、呼吸機(jī)支持、抗菌素合理應(yīng)用維護(hù)肺功效；利用腸鏡屢次腸腔抽氣、放腹水、應(yīng)用大黃為代表中藥疏通腸道通里攻下、TPN和EN適時(shí)調(diào)配、扭轉(zhuǎn)腸道二重感染恢復(fù)腸功效，終于使這么一位病情極度兇險(xiǎn)、極為復(fù)雜病人走出困境得以康復(fù)。mods的診斷和治療策略第89頁(yè)90結(jié)論總而言之，真正MODS治療是個(gè)綜合系統(tǒng)工程，要全方面考慮、統(tǒng)籌兼顧、突出重點(diǎn)、及早施治，才可能走出困境取得成功。mods的診斷和治療策略第90頁(yè)91謝謝！mods的診斷和治療策略第91頁(yè)92思索題

1、

什么叫多臟器功效障礙綜合征？（見第1頁(yè)5行~6行）2、

引發(fā)MODS三大原因是什么？常見危險(xiǎn)原因有哪些？（見第1頁(yè)-5—~-~3行）3、

在MODS抗感染治療中要明確哪幾點(diǎn)？（見第2頁(yè)-5—~-~14行）4、在MODS抗休克復(fù)蘇中，假如屬高排低阻，該用什么樣血管活性藥？假如屬低排高阻，該用什么樣血管活性藥？（見第3頁(yè)10—15行）5、對(duì)激素應(yīng)用咱們應(yīng)持態(tài)度是什么？（見第3頁(yè)19—24行）6、對(duì)MODS危重階段高滲性昏迷，最適當(dāng)治療方案是什么？（見第3頁(yè)-1—-4行）7、

對(duì)于呼吸性酸中毒，最有效治療伎倆是什么？（見第4頁(yè)3—4行）8、常見產(chǎn)生高鉀血癥原因有哪些？（見第4頁(yè)9—12行）9、對(duì)MODS營(yíng)養(yǎng)支持中，當(dāng)前主張什么樣方法？（見第4頁(yè)27行）10、應(yīng)用生長(zhǎng)激素有哪些優(yōu)點(diǎn)？（見第4頁(yè)-2—-5行）11、

對(duì)ARDS病人實(shí)施機(jī)械通氣應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？（見第5頁(yè)23—27行）12、

大黃對(duì)于腸功效障礙有哪些特有作用？（見第5頁(yè)-3—-5行）

mods的診斷和治療策略第92頁(yè)93MODS診療和治療策略

思考題解答mods的診斷和治療策略第93頁(yè)941、

什么叫多臟器功效障礙綜合征？答：多臟器功效障礙綜合征就是指機(jī)體受到打擊后，引發(fā)兩個(gè)或兩個(gè)以上器官系統(tǒng)出現(xiàn)序貫性或者同時(shí)性功效減退或喪失。mods的診斷和治療策略第94頁(yè)952、

引發(fā)MODS三大原因是什么？常見危險(xiǎn)原因有哪些？答：危重病醫(yī)學(xué)認(rèn)為，創(chuàng)傷、感染和休克是引發(fā)MODS三大主要原因。詳細(xì)來說，低灌注休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、連續(xù)炎癥狀態(tài)、膿毒血癥、代謝障礙、內(nèi)分泌抑制、復(fù)蘇失當(dāng)、大量輸入庫(kù)血、重癥胰腺炎等都是引發(fā)MODS危險(xiǎn)原因。mods的診斷和治療策略第95頁(yè)963、

在MODS抗感染治療中要明確哪幾點(diǎn)？一是當(dāng)細(xì)菌學(xué)依據(jù)不明確時(shí)，先經(jīng)驗(yàn)性用藥，如剛?cè)朐盒^(qū)感染以球菌為多，像金葡菌、肺炎雙球菌等，而院內(nèi)感染以桿菌為多，像大腸桿菌、銅綠假單胞桿菌等。選取廣譜抗菌素，必須有足夠大抗菌譜和劑量，極嚴(yán)重感染可首選泰能，它含有降低內(nèi)毒素釋放特點(diǎn)。

mods的診斷和治療策略第96頁(yè)97二、一旦嚴(yán)重感染病源學(xué)明確后，應(yīng)該在1h以內(nèi)馬上靜脈給予針對(duì)性抗生素治療，變廣譜經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療為目標(biāo)性治療必須盡快轉(zhuǎn)化，這種轉(zhuǎn)化時(shí)間長(zhǎng)短反應(yīng)了危重病學(xué)醫(yī)師抗生素使用水平,普通需要2～4d。mods的診斷和治療策略第97頁(yè)98四、是對(duì)久病臥床又長(zhǎng)久應(yīng)用抗菌素病人要警覺霉菌感染。盡可能降低導(dǎo)管相關(guān)性感染機(jī)會(huì)，如深靜脈導(dǎo)管，不是必需時(shí)盡可能不用，一旦懷疑及早拔管，留取標(biāo)本細(xì)菌學(xué)追蹤。加強(qiáng)危重病人口腔護(hù)理，一些條件致病菌在機(jī)體抵抗力下降時(shí)候也會(huì)引發(fā)感染性疾病，比如念珠菌、隱球菌等。mods的診斷和治療策略第98頁(yè)994、