mods的診斷和治療策略

mods的診斷和治療策略mods的診斷和治療策略第1頁21991年美國ATS和危重病醫(yī)學(xué)會（SCCM）聯(lián)合提出“全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome

SIRS）”和“多臟器功效障礙綜合征(MultipleorgandysfunctionsyndromeMODS)”新概念。mods的診斷和治療策略第2頁3多臟器功效障礙綜合征就是指機體受到打擊后，引發(fā)兩個或兩個以上器官系統(tǒng)出現(xiàn)序貫性或者同時性功效減退或喪失。打擊能夠是外源性，也可是內(nèi)源性；能夠是感染性，也能夠是其它性質(zhì)。mods的診斷和治療策略第3頁4SIRS、ALI、ARDS、MODS等均不是一個孤立、相互分割疾病，而是嚴(yán)重損傷引發(fā)全身炎癥瀑布反應(yīng)發(fā)展中不一樣階段。從損傷→SIRS→全身炎癥反應(yīng)失控→ALI→ARDS→MODS這一動態(tài)過程來看，SIRS貫通一直，是ALI、ARDS、MODS共同發(fā)病基礎(chǔ)，MODS是這一病理過程嚴(yán)重后果。mods的診斷和治療策略第4頁5臟器功效不全/衰竭診療標(biāo)準(zhǔn)mods的診斷和治療策略第5頁6臟器功效不全/衰竭診療標(biāo)準(zhǔn)mods的診斷和治療策略第6頁7MODS和MOFMODS與MOF是一個危重病癥，因為對其病剪發(fā)展過程缺乏有效遏制，所以即使至今應(yīng)用了各種先進方法，但死亡率仍居高不下，極難改變其預(yù)后。病死率隨衰竭器官數(shù)目標(biāo)增多而上升，2個器官衰竭病死率可達45%~55%，3個器官衰竭病死率則增至83%，4個或4個以上器官衰竭若連續(xù)4天以上幾乎全部死亡。mods的診斷和治療策略第7頁8MODS與MOF要在詳細數(shù)據(jù)上明確區(qū)分器官“功效不全”和“功效衰竭”比較困難，二者界限不一定非常清楚，且有相當(dāng)多重合個別，也無必要詳加區(qū)分，關(guān)鍵在于了解和掌握疾病發(fā)展趨勢，采取辦法，預(yù)防病情深入惡化.“衰竭”一詞易給人一個不可逆轉(zhuǎn)無可作為概念，故現(xiàn)在多用MODS一詞。mods的診斷和治療策略第8頁9MODS病因危重病醫(yī)學(xué)認(rèn)為，創(chuàng)傷、感染和休克是引發(fā)MODS三大主要原因。詳細來說，低灌注休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、連續(xù)炎癥狀態(tài)、膿毒血癥、代謝障礙、內(nèi)分泌抑制、復(fù)蘇失當(dāng)、大量輸入庫血、重癥胰腺炎等都是引發(fā)MODS危險原因。mods的診斷和治療策略第9頁10多發(fā)傷后嚴(yán)重感染致多器官功效障礙經(jīng)典病例

男，37歲，從8m高墜落在有鋼筋水泥地上，左手及臀部先觸地，昏迷5分鐘，醒后述左上肢、臀部劇痛，左上肢活動障礙。即送急診科，血壓75/60mmHg，脈搏120次/分，呼吸24次/分，面色蒼白，會陰部皮膚裂傷滲血，腹穿為血性液體，插入導(dǎo)尿管引出血性尿液，X線平片：左肱骨中段骨折、骨盆骨折。mods的診斷和治療策略第10頁11入院診療：1、多發(fā)傷，①、左肱骨中段骨折，②、骨盆骨折，③、后尿道及膀胱損傷，④、腹腔臟器損傷？2、創(chuàng)傷性失血性休克。急診探查：腹腔有少許不凝血液，膀胱充盈近臍，肝脾正常、腸系膜有少許出血，后尿道斷裂。行膀胱造瘺及后尿道置管支撐引流術(shù)，術(shù)后入ICU。mods的診斷和治療策略第11頁12

當(dāng)日拔管，血壓平穩(wěn)，HCT0.25，Hb75g/L,

WBC8.8×109/L，血K＋2.9，給予輸血、擴容、糾正電解質(zhì)，監(jiān)測CVP。術(shù)后第一天，腸鳴音弱，腹腔血性引流液約450ml。第2天，突然呼吸困難，46次/分，F(xiàn)iO20.53時，SaO250%，PaO2/FiO2＜60mmHg，考慮有ARDS，再予呼吸機支持，加PEEP8cmH2O，呼吸得以改進。后在FiO20.3時，SaO2≥95%；但心率150次/分，體溫39.9℃，肌磷酸激酶4119u/L，乳酸脫氫酶252u/L，ECG示T波改變，竇性心動過速，提醒有心肌缺血心衰傾向，加用正性肌力藥及擴冠藥品。

mods的診斷和治療策略第12頁13第3日皮膚黃染，膽紅素增高，伴高熱煩燥，呼吸45次/分，呼吸機容量控制。第4日，因人機反抗，加用冬眠I號，T37.40℃，HR140次/分，Hb78g/L，WBC11.6×109/L，HCT0.28，總膽紅素、直接膽紅素均升高，繼續(xù)抗炎，降溫，維護心肺功效。第5日，難以調(diào)整心率過快，160次/分,雖用西地蘭、異博定、嗎啡等無效，肌磷酸激酶3165u/L，乳酸脫氫酶353u/L。考慮有直接創(chuàng)傷或壞死組織毒素吸收致心臟受損。mods的診斷和治療策略第13頁14第6日，意識不清，GCS評分5分，氣管切開，肝功效指標(biāo)多項異常，血氨201μmol/L，總膽紅素313.9μmol/L，直接膽紅素182μmol/L，考慮有肝功效障礙，停冬眠合劑，重點護肝治療。第7日，高熱40℃，雙肺大小水泡音。少尿，30~40ml/h，ECG：ST段低平，T波倒置，CVP在19～28cmH2O，腹脹顯著，全腹肌擔(dān)心，有壓痛反跳痛，腸鳴音消失，腰背部顯著腫脹，考慮為腹膜后血腫所致。mods的診斷和治療策略第14頁15第8日，呼吸機效果差，氣道阻力高，吸痰不便，且心率130～170次/分，皮膚鞏膜黃染加重，行床邊血漿置換加吸附。第9日，突排膿血便，量多，急行肛指檢驗：直腸距齒狀線4cm前壁、雙側(cè)壁破裂顯著，局部解剖不清。無尿，雖用速尿，快速補液無效，BUN24，Cr676。第10日，局麻下行乙狀結(jié)腸外置造瘺、直腸窩引流術(shù)。14:00～16:30行血漿置換血液吸附治療，隨即血壓下降，應(yīng)用阿拉明及腎上腺素靜脈泵入，效果不佳，于17:30死亡。mods的診斷和治療策略第15頁16：最終診療：

1、多發(fā)傷；

2、創(chuàng)傷性失血性休克；33、盆腔及腹膜后血腫感染；4

4、膿毒血癥，感染性休克；

5、MODS（肝、心、腎、肺、腦）。

mods的診斷和治療策略第16頁17

診療分析

這是一個因傷后

處理不妥引發(fā)膿毒癥、感染性休克經(jīng)典MODS病例。這里所指MODS是指主要因嚴(yán)重感染所致臟器功效障礙，并非多發(fā)傷直接損傷造成臟器功效不全或衰竭。mods的診斷和治療策略第17頁18

嚴(yán)重創(chuàng)傷后，機體處于一個非常狀態(tài)：（1）嚴(yán)重創(chuàng)傷、大失血、重度休克、低氧引發(fā)全身組織微循環(huán)障礙，組織細胞低灌注，細胞發(fā)生缺氧、變性、壞死。（2）機體在應(yīng)激狀態(tài)下，高代謝、高消耗，對氧和能量需求劇增，加重了細胞缺氧變性程度和速度，其結(jié)果無氧代謝增強，乳酸增多，加重代謝性酸中毒等內(nèi)環(huán)境失衡。

mods的診斷和治療策略第18頁19（3）傷后應(yīng)激反應(yīng)，兒茶酚胺增多，腸粘膜微血管攣縮，缺血缺氧，加重了糜爛出血，防衛(wèi)屏障減弱，細菌易位，促使了內(nèi)源性感染。（4）因為創(chuàng)傷、微循環(huán)障礙，組織低灌注、缺氧、感染，細菌內(nèi)毒素釋放，引發(fā)了粒細胞釋放炎性介質(zhì)，如TNF、白介素等，發(fā)生了嚴(yán)重介質(zhì)反應(yīng)，使遠隔部位出現(xiàn)器官功效障礙。mods的診斷和治療策略第19頁20（5）復(fù)蘇再灌注損傷，釋放氧自由基。它作用于細胞膜，破壞腸粘膜屏障，發(fā)生腸道細菌、內(nèi)毒素移位，深入加重了介質(zhì)反應(yīng)損害程度。抵抗力低下和免疫力減弱，加重了內(nèi)源性感染和由創(chuàng)面?zhèn)谌肭滞庠葱愿腥境潭群秃蠊?，即造成MDOS。mods的診斷和治療策略第20頁21其中有心、肺、肝、腦、腎。診療依據(jù)：有誘發(fā)原因：有嚴(yán)重外傷史、顯著休克、大手術(shù)及輸血史；有嚴(yán)重感染（連續(xù)高熱，白細胞及分類顯著升高，有腹膜炎體征：全腹有壓痛反跳痛、腸鳴音消失，腹膜后有巨大感染灶），不停釋放炎性介質(zhì)損害鄰近或遠隔主要臟器，心衰：心率快＞150次/分，肌磷酸激酶、乳酸脫氫酶升高，ST段低平，T波倒置，用西地蘭、異搏定難以糾正。腎衰：早期有創(chuàng)傷性休克低灌注損害，中后期嚴(yán)重感染細菌毒素侵襲，有少尿到無尿表現(xiàn)，BUN、Cr逐步增高，應(yīng)用速尿及大量補液無效。

mods的診斷和治療策略第21頁22肝衰：是腸源性細菌感染最先受累靶器官。傷后3天出現(xiàn)黃染，總膽紅素直接膽紅素升高，第6天多項肝功效指標(biāo)異常，血氨210μmol/L，有應(yīng)用冬眠靈情況（此藥對肝有損害）。肺衰：傷后最先出現(xiàn)呼吸困難，R＞46次/分，氧合指數(shù)FaO2/FiO2＜60mmHg（＜200mmHg），有應(yīng)用常規(guī)方法難以糾正低氧血癥，須機械通氣加PEEP才可改進，而且呼吸機療法效果越來越差。腦衰：第6天出現(xiàn)意識喪失，GCS評分5分，深昏迷。

mods的診斷和治療策略第22頁23教訓(xùn)

1、工作粗疏，檢診不細，以致腹膜外直腸損傷遺漏。此例病人腹膜后血腫繼發(fā)嚴(yán)重感染是造成MODS主要病源。機制：骨盆骨折造成腹膜后血腫，加之直腸大部腸壁裂斷，腸內(nèi)大量細菌源源不停地進入腹膜后巨大間隙中，形成嚴(yán)重感染灶，成為感染主要起源。mods的診斷和治療策略第23頁242、早期合并顱腦傷，不能準(zhǔn)確表訴，外傷史不確實。后因傷情重，急于搶救，不允許搬動做更周詳檢驗。3、術(shù)后監(jiān)測不認(rèn)真，存在盲目信任：“手術(shù)都探查過了，必定沒問題”。殊不知，在緊急處理中，多發(fā)傷誤診漏診情況并非少見。mods的診斷和治療策略第24頁25處理MODS治療是個系統(tǒng)工程，就是解除和處理好危及生命原發(fā)病因，詳細來說，就是低灌注休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、連續(xù)炎癥狀態(tài)、膿毒血癥、代謝障礙、內(nèi)分泌抑制、復(fù)蘇失當(dāng)、大量輸入庫血、重癥胰腺炎等；確保微循環(huán)改進和休克糾正，確保合理氧供給；各臟器功效全方面監(jiān)測和支持，營養(yǎng)支持和感染預(yù)防。mods的診斷和治療策略第25頁26保持“三通”尿道輸液通道氣道m(xù)ods的診斷和治療策略第26頁27氣道（1）氣道是維持正常生理機能極端主要生命線。保持氣道通暢是危重病救治工作重中之重，必須確保萬無一失。mods的診斷和治療策略第27頁28氣道（2）創(chuàng)傷、感染、吸煙、誤吸、輸入大量庫血等都可造成肺損害，使肺部重復(fù)感染，氣道分泌物顯著增多，尤其是老年人慢阻肺、肺氣腫，咳嗽排痰無力，都能夠造成痰涎阻塞。必要時可行經(jīng)鼻腔氣管插管，確保氧供，方便吸痰，但應(yīng)注意濕化、調(diào)溫，預(yù)防氣道干燥，痰痂形成，肺部感染。mods的診斷和治療策略第28頁29尿道可排除代謝產(chǎn)物、去除毒素；監(jiān)測內(nèi)臟灌注循環(huán)情況；監(jiān)測腎功效（動脈硬化和長久服藥者較多見），了解抗休克效果。勉勵自行排尿，若置尿管，及時膀胱沖洗。mods的診斷和治療策略第29頁30輸液通道

是落實各項治療辦法必要保障。必要時可行深靜脈置管，優(yōu)點可快速補液、改進組織低灌注和微循環(huán)，可監(jiān)測CVP，有助搶救和治療，缺點是置管難度較大，護理要求高，要預(yù)防經(jīng)導(dǎo)管感染。上腔靜脈插管要防止氣胸發(fā)生，股靜脈置管要警覺深靜脈血栓發(fā)生。mods的診斷和治療策略第30頁31原發(fā)病灶去除（1）

此為治本之舉，治源之策，原發(fā)病灶不去除，就不能阻斷遏制疾病向MODS發(fā)展趨勢。如膽總管結(jié)石可阻塞膽道引發(fā)膽汁瘀滯性肝損害，深入可發(fā)展為肝功效衰竭，影響到凝血系統(tǒng)，甚至發(fā)生DIC和胃腸功效障礙。mods的診斷和治療策略第31頁32原發(fā)病灶去除（2）

再如絞窄性腸梗阻，大量毒素吸收和大量體液丟失可造成感染性合并低血容量性休克，主要臟器受毒素侵襲和缺氧低灌注可很快序貫出現(xiàn)第二、第三個臟器衰竭，彼此間因果關(guān)系是十分清楚。所以對有明確感染者，要及早利用B超、CT、造影等伎倆找出病灶給予去除，控制感染。mods的診斷和治療策略第32頁33抗感染（1）

咱們所說MODS主要指因感染、SIRS引發(fā)多臟器功效障礙。感染既是病因，也是致死主要原因，它包括到感染和膿毒癥、腸道細菌和內(nèi)毒素釋放和移位等，所以抗感染非常主要。

mods的診斷和治療策略第33頁34抗感染中必須明確幾點

一是當(dāng)細菌學(xué)依據(jù)不明確時，先經(jīng)驗性用藥，如剛?cè)朐盒^(qū)感染以球菌為多，像金葡菌、肺炎雙球菌等，而院內(nèi)感染以桿菌為多，像大腸桿菌、銅綠假單胞桿菌等。選取廣譜抗菌素，必須有足夠大抗菌譜和劑量，極嚴(yán)重感染可首選泰能，它含有降低內(nèi)毒素釋放特點。

mods的診斷和治療策略第34頁35二、一旦嚴(yán)重感染病源學(xué)明確后，應(yīng)該在1h以內(nèi)馬上靜脈給予針對性抗生素治療，變廣譜經(jīng)驗性抗生素治療為目標(biāo)性治療必須盡快轉(zhuǎn)化，這種轉(zhuǎn)化時間長短反應(yīng)了危重病學(xué)醫(yī)師抗生素使用水平,普通需要2～4d。mods的診斷和治療策略第35頁36抗感染中必須明確幾點三、是要不停追蹤細菌培養(yǎng)結(jié)果，不停調(diào)整抗菌素，見痰見膿見血必做培養(yǎng)，因為伴隨治療不停延續(xù)，致病菌類型和反抗菌素敏感度也發(fā)生對應(yīng)改變，不能一成不變一用到底。

mods的診斷和治療策略第36頁37抗感染中必須明確幾點四、是對久病臥床又長久應(yīng)用抗菌素病人要警覺霉菌感染。盡可能降低導(dǎo)管相關(guān)性感染機會，如深靜脈導(dǎo)管，不是必需時盡可能不用，一旦懷疑及早拔管，留取標(biāo)本細菌學(xué)追蹤。加強危重病人口腔護理，一些條件致病菌在機體抵抗力下降時候也會引發(fā)感染性疾病，比如念珠菌、隱球菌、毛霉菌和曲霉菌等。mods的診斷和治療策略第37頁38抗感染中必須明確幾點因為MODS中,感染是個十分突出又非常棘手問題，大量高級廣譜抗菌素應(yīng)用，深部真菌感染發(fā)生率很高，續(xù)而腸道菌群失調(diào)，腸源性感染屢見不鮮，故提議對這類病人可試用乳酸桿菌、雙歧桿菌等益生菌產(chǎn)品（如培菲康等），它們對平衡腸道菌群、營養(yǎng)吸收，腸粘膜屏障保護，常有非常主動效果。mods的診斷和治療策略第38頁39抓緊早期心肺復(fù)蘇抗休克改進微循環(huán)、維持充分循環(huán)血量在預(yù)防MODS發(fā)生發(fā)展上有著舉足輕重作用；研究表明，抗休克不力，組織細胞長時間處于缺血缺氧狀態(tài)，會直接造成心肺肝腎腦等主要臟器損害，發(fā)生一系列病理性改變。mods的診斷和治療策略第39頁40值得探討三個問題（1-1）

血管收縮藥和血管擴張劑選擇MODS病因和發(fā)病機制以及血流動力學(xué)并不完全相同，假如病因是膿毒血癥、感染性休克，其發(fā)病早期常存在高排低阻，使用去甲腎上腺素等α受體興奮劑是有益合理。mods的診斷和治療策略第40頁41值得探討三個問題（1-2）若是病情惡化，展現(xiàn)低排高阻：全身微循環(huán)障礙、四肢厥冷、內(nèi)臟供血不良，則應(yīng)該改用多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明適用酚妥拉明，可使血流動力學(xué)指標(biāo)顯著改進，肢體溫暖、尿量增加。故提議血管收縮藥和血管擴張劑合理搭配使用較宜。mods的診斷和治療策略第41頁42值得探討三個問題（2）

止血和抗凝選擇出血是MODS病人常見現(xiàn)象，先應(yīng)判別是因創(chuàng)傷或局部受損出血還是DIC，屬創(chuàng)傷或局部受損出血或者手術(shù)后早期應(yīng)以止血為主，若是因MODS則DIC出血可能性大，則應(yīng)抗凝活血化瘀為主。在病因不清楚之前，可采取補充凝血因子、低右、丹參和局部止血等中性治療。抗凝劑以低分子肝素為佳，注意勿過量。

mods的診斷和治療策略第42頁43值得探討三個問題（3-1）

糖皮質(zhì)激素選擇

糖皮質(zhì)激素含有抗炎、抗過敏、抗休克等作用，有利于抑制過分炎癥反應(yīng)，保護各臟器功效，同時又含有抑制免疫、增加糖原異生和蛋白質(zhì)分解，促進胃酸分泌，故易造成急性胃粘膜病變，上消化道大出血、真菌感染等到不良作用。mods的診斷和治療策略第43頁44值得探討三個問題（3-2）

糖皮質(zhì)激素選擇所以上主張?zhí)瞧べ|(zhì)激素能不用就不用，能少用不多用，不過在極危重狀態(tài)、ARDS、重度休克時，能夠大劑量短療程沖擊療法，甲基強地松龍一日500~1000mg或者地塞米松80~160mg，僅用1~3天，1周內(nèi)撤完，降低其副作用。mods的診斷和治療策略第44頁45一個值得推薦藥—烏斯他丁它是一個從人尿液中分離出廣譜水解酶抑制劑，屬糖蛋白，對人體無顯著副作用。它能穩(wěn)定細胞膜結(jié)構(gòu)，降低炎癥介質(zhì)過分釋放：如抑制中性粒細胞活化、抑制TNF、IL-1、IL-6、IL-8等炎性介質(zhì)濃度升高、抑制氧自由基和超氧化物產(chǎn)生；改進微循環(huán)、改進組織灌注：抑制溶酶體酶活性、抑制心肌抑制因子等內(nèi)源性休克因子產(chǎn)生、降低炎性因子氧自由基對內(nèi)皮細胞損傷、抑制血壓計栓素、血管內(nèi)皮素升高；mods的診斷和治療策略第45頁46一個值得推薦藥—烏斯他丁它可抑制各種水解酶活性，降低各種原因刺激下各種水解酶對細胞和組織破壞；對于急性循環(huán)障礙、急性胰腺炎、嚴(yán)重感染（降低膿毒癥病人TNF、IL-6等炎性介質(zhì)濃度）、燒傷（抑制炎性介質(zhì)升高）、嚴(yán)重創(chuàng)傷（降低血清中炎性因子含量）、重大手術(shù)以及缺血再灌注損傷治療中，減輕了腸粘膜屏障損傷和腸粘膜通透性增高，保護了肺肝腎等主要臟器功效，阻制和縮短了SIRS向MODS發(fā)展進程。mods的診斷和治療策略第46頁47調(diào)整好三個“平衡”體液平衡酸堿平衡電解質(zhì)平衡mods的診斷和治療策略第47頁48體液平衡（1）

對于ARDS急性期病人，要維持好有效循環(huán)量、保持適當(dāng)血容量，防止補液失度。過多會加重肺水腫；過少，會影響到心輸出量，不利于組織氧合。成人每日入量維持在1500~ml，允許適量體液負平衡（-1000ml/日左右）。理想補液量應(yīng)使PAWP維持在14~16cmH2O。mods的診斷和治療策略第48頁49體液平衡（2）普通情況下量出為入，心功效不全時要限量限速；有發(fā)燒感染時，液量可適量增加，速度可適當(dāng)加緊。MODS危重病人處于高代謝高分解狀態(tài)，肝功受損，營養(yǎng)不良，蛋白合成障礙，可出現(xiàn)低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降，使水和晶體外滲到組織間隙出現(xiàn)“間隙綜合征”。

mods的診斷和治療策略第49頁50體液平衡（3）又因為心功效不全，ARDS出現(xiàn)，有些人提出ARDS時不宜使用白蛋白，慎用或適當(dāng)限用膠體液，以免其經(jīng)過通透性增大肺泡上皮，在肺泡和肺間質(zhì)中積聚，加重肺水腫。不過臨床實踐往往與上述觀點不一致，尤其在復(fù)雜手術(shù)中擴容過量，肺間質(zhì)和各組織水腫、低氧血癥時使用大劑量白蛋白和利尿劑可取得很好效果。mods的診斷和治療策略第50頁51體液平衡（4）崔乃杰教授在ARDS動物模型研究中，使用同位素標(biāo)識白蛋白在早期是有滲出現(xiàn)象，但伴隨時間推移，白蛋白劑量加大起到很好保護作用，與國外學(xué)者可能試驗時間太短、白蛋白劑量不足所造成差異相關(guān)。血漿不但補充膠體，而且有各種凝血因子和抗體，對MODS起到良好作用。mods的診斷和治療策略第51頁52體液平衡（5）

咱們自己體會是對休克病人適量使用膠體液較之單純使用晶體液復(fù)蘇含有更多優(yōu)點：它能夠降低用液總量（據(jù)預(yù)計，輸注晶體液中最少有50%被滲透到細胞內(nèi)或組織內(nèi)）、對維持膠體滲透壓、預(yù)防組織過分水腫而影響氧彌散和器官功效、有效地穩(wěn)定循環(huán)功效更有意義。mods的診斷和治療策略第52頁53體液平衡（6）晶體在MODS中是基礎(chǔ)輸液成份，但每日輸液量、葡萄糖、鹽水、以及各種電解質(zhì)、微量元素等要因人而宜，主張晶體：膠體=2：1為宜，補入膠體后0.5~1h應(yīng)用利尿劑，做到出入平衡或稍稍負平衡。mods的診斷和治療策略第53頁54體液平衡（7）有一個現(xiàn)象值得注意：在MODS危重階段，因為下丘腦、垂體、腎上腺等損害，造成水電解質(zhì)失衡，出現(xiàn)高糖、高鈉、高氯等全身高滲狀態(tài)和高滲性昏迷。有教授提議應(yīng)用5%等滲葡萄糖加大劑量胰島素（葡萄糖：胰島素=2~3：1），使葡萄糖氧化為水，逐步降低滲透壓，常取成功。mods的診斷和治療策略第54頁55酸堿平衡（1）

要注意及時做血氣分析。代謝性酸中毒，當(dāng)PH<7.20時可適量給些碳酸氫鈉中和，主要是改進微循環(huán)，提升組織灌注。代謝性鹼中毒，可適量給予精氨酸之類酸性藥品，若是低鉀所致則給予補鉀。mods的診斷和治療策略第55頁56酸堿平衡（2）PH＞7.20以上不急于給NaHCO3

，經(jīng)過神經(jīng)體液系統(tǒng)可自行調(diào)整，主張稍酸勿堿。過量用NaHCO3可發(fā)生代堿，使兒茶酚胺滅活，使氧合血紅蛋白曲線左移，不利于氧釋放。依據(jù)NaHCO3Na+＋HCO3—，H+＋HCO3—H2CO3

CO2＋H2O，而CO2彌散力很強，借血流很輕易經(jīng)過血腦屏障，使血管擴張，增加顱內(nèi)壓，對大腦皮層有抑制。mods的診斷和治療策略第56頁57酸堿平衡（3）NaHCO3釋放Na+向腦細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移→腦組織滲透壓↑→加重腦水腫。故劑量宜小，依據(jù)血氣分析加以調(diào)整，用量：普通1.0mmol/kg體重，普通50kg體重用5%NaHCO3250ml即可，30分鐘再查血氣調(diào)整。mods的診斷和治療策略第57頁58酸堿平衡（4）

呼吸性酸中毒，主要是肺通氣受限，或是廣泛小氣道痙攣、狹窄，可給予解痙平喘，對頑固性高碳酸血癥用呼吸機治療是最好方法。呼吸性鹼中毒，先尋找病因，因感染疼痛呼吸增快則針對病因處理即可，輔以鎮(zhèn)靜。mods的診斷和治療策略第58頁59電解質(zhì)平衡

對高鉀血癥，限補鉀，利尿，應(yīng)用胰島素促使鉀轉(zhuǎn)移細胞內(nèi)。低鉀血癥，及時補鉀，必要時可經(jīng)胃管補鉀。高鈉血癥，限補鹽，多補糖或者應(yīng)用大黃之類緩瀉從腸道排出一個別電解質(zhì)。注意檢驗有沒有中樞性原因。mods的診斷和治療策略第59頁60血液凈化技術(shù)（CBP）應(yīng)用

經(jīng)過留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路，應(yīng)用泵驅(qū)動進行靜脈—靜脈體外血液循環(huán)，利用濾器，去除血液中溶質(zhì)。不但可腎臟替換治療（CRRT），而且凈化血液、調(diào)整、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，對MODS起著不可忽略治療作用。mods的診斷和治療策略第60頁61血液凈化技術(shù)（CBP）應(yīng)用

對腦復(fù)蘇脫水、亞低溫和內(nèi)臟水腫及嚴(yán)重水解質(zhì)紊亂也起著理想調(diào)整作用。對內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)、細胞因子含有吸咐、濾過和排出作用，故是MODS必不可少治療方法。mods的診斷和治療策略第61頁62CBP特點連續(xù)性簡便性實用性安全性mods的診斷和治療策略第62頁63營養(yǎng)支持（1）ARDS病人存在有高代謝和代謝紊亂情況，當(dāng)前主張“減輕代謝應(yīng)激、促進底物利用”方針，即允許低熱量攝入，成人按25~35kcal/kg.d供給（約1500~2500kcal）各種營養(yǎng)物占總熱量百分比：蛋白質(zhì)15%~20%（1.5~3.0g/kg），糖40%~50%，脂肪20%~40%。

mods的診斷和治療策略第63頁64營養(yǎng)支持（2）要“因人而宜”。熱量過少，難認(rèn)為計；過多，負擔(dān)太重，提供適量營養(yǎng)是維持細胞代謝需要，而不是提供過多營養(yǎng)底物，以免增加器官負擔(dān)。注意增加脂肪和氨基酸供給，在預(yù)防細菌移位、預(yù)防MODS發(fā)生上有不可低估作用。

mods的診斷和治療策略第64頁65營養(yǎng)支持（3）

假如胃腸道不能利用，可TPN支持，一旦腸功效恢復(fù)，宜盡早使用，可在創(chuàng)傷或大手術(shù)后1~3天開始，因為它合理、安全、經(jīng)濟、方便、易調(diào)整內(nèi)環(huán)境，且能夠預(yù)防腸道屏障減弱、降低細菌易位、腸源性感染機會。必要時可用大黃、芒硝通里攻下?；蛘咴谧鑫改c手術(shù)時作空腸造瘺或行鼻空腸管進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)。注意不要輕易用殺滅腸道厭氣菌藥。mods的診斷和治療策略第65頁66生長抑素和生長激素選擇（1）生長抑素對胃、胰、膽、腸有抑制分泌作用，可用來治療胃、胰、膽等疾病，對應(yīng)激性潰瘍出血也有防治作用，但較長時間應(yīng)用會影響消化吸收和胃腸動力學(xué)。mods的診斷和治療策略第66頁67生長抑素和生長激素選擇（2）生長激素（GH）有利于蛋白質(zhì)合成，創(chuàng)傷愈合，免疫抵抗力增加，尤其對急性胰腺炎、胃腸穿孔、腸瘺等感染引發(fā)MODS更為適當(dāng)。最近研究表明，GH能顯著降低腹腔感染者腸粘膜通透性，可促進蛋白質(zhì)合成。充分利用谷氨酰胺可加速腸粘膜生長修復(fù)。mods的診斷和治療策略第67頁68

臟器支持和維護（1）

許多藥品，都有它負效應(yīng)，都經(jīng)肝臟代謝并經(jīng)肝腎排泄，對肝腎有一定損害，所以沒有必要就盡可能不用，能少不用多，能短不用長。在臟器維護上咱們幫不了多少忙，但不要幫倒忙，尤其是對肝腎有毒害藥品。mods的診斷和治療策略第68頁69臟器支持和維護（2）有些辦法宜早不宜晚，不要等到“不行了”再上。降低無須要操作，如重復(fù)體格檢驗、讓病人過早下地走動，注意降低能量和氧消耗，確保病人舒暢平靜。mods的診斷和治療策略第69頁70臟器支持和維護（3）

糾正貧血糾正，它包括到氧輸送和代謝。高血壓降到安全程度，可減輕心臟負擔(dān)和預(yù)防腦血管意外發(fā)生。全身水腫，要注意限液和利水，它影響到組織氧彌散和心臟減負。低蛋白糾正，它有利于維持血管內(nèi)膠體滲透壓穩(wěn)定和消除組織水腫。mods的診斷和治療策略第70頁71在危重病發(fā)病過程中，往往起于肺臟。肺部疾患發(fā)生率最高，時間最早，癥狀最顯著。肺mods的診斷和治療策略第71頁72肺管理好呼吸道管理好呼吸道非常主要，除了保持氣道潔凈、通暢、濕潤外（氣管插管病人，失去了鼻咽部調(diào)溫、過濾、濕化功效），還應(yīng)該注意維持氣流和血流正常百分比0.8，就是說保持肺充分氧供和血供，使肺得到最充分利用，肺不但是最主要供氧器官，而且也是最輕易受損器官。mods的診斷和治療策略第72頁73呼吸機輔助呼吸（1）假如肺經(jīng)過自主呼吸不能維持最低氧分壓，就應(yīng)該果斷上呼吸機支持，不要等到肺因本身或肺外原因疲憊不堪了再上機，這么實際上是加重肺損傷。肺mods的診斷和治療策略第73頁74肺呼吸機輔助呼吸（2）

一旦上機就應(yīng)該考慮怎樣創(chuàng)造條件盡早脫機，上呼吸機越久，并發(fā)癥越多，脫機越困難（感染、對呼吸機依賴、肺纖維化）。同時應(yīng)該明確，上機不是追求最高氧分壓，而是確保最滿意氧輸送，就是說，不但保持充分氧（不一定是最高氧分壓），而且心率降到理想，能量消耗降到最低，心排出量不因上呼吸機而下降。mods的診斷和治療策略第74頁75

營養(yǎng)吸收消化器官和腸液激素分泌器官，也是最大代謝廢物貯藏器官和細菌庫，同時它對缺氧最不耐受。有研究表明，在心肺腦復(fù)蘇成功病人身上，即使心肺功效恢復(fù)正常了，腸管依然處于充血水腫蠕動遲緩滯后狀態(tài)。腸mods的診斷和治療策略第75頁76不過早期大家對腸因缺氧造成病理改變?nèi)狈φJ(rèn)識，因為一它不像心肺那樣因有顯著癥狀和指標(biāo)改變而備受注意，二是發(fā)生不良后果比較隱蔽，也比較晚一些，如因過分應(yīng)激反應(yīng)而發(fā)生消化道出血，因腸壁充血水腫防衛(wèi)屏障減弱而發(fā)生細菌易位腸源性感染。腸mods的診斷和治療策略第76頁77304醫(yī)院試驗表明，TPN一周動物，其腸粘膜上皮萎縮，血管通透性增強，80%在門脈系統(tǒng)發(fā)生細菌內(nèi)毒素移位。腸mods的診斷和治療策略第77頁78中藥調(diào)理：當(dāng)歸、大黃、黃芪含有清熱解毒素、活血化瘀、改進微循環(huán)功效，尤其是大黃，含有保護腸粘膜、提升腸道功效恢復(fù)功效，對胃腸出血、腸麻痹和肝腎功效障礙良好防治作用。劑量：5~10g/次，胃管內(nèi)注入，1~3次/d，或用灌腸30~50g/次。mods的診斷和治療策略第78頁79制酸劑應(yīng)用

長久應(yīng)用制酸劑會造成腸道菌群失調(diào)，腸粘膜屏障受損，細菌移位，毒素吸收，腸源性感染隨之而來，加重了MODS發(fā)展。故提議對嚴(yán)重創(chuàng)傷、重度休克病人可用制酸劑，但不宜過長，應(yīng)依據(jù)胃液PH值調(diào)整。急性胃粘膜病變機理是胃腸小血管痙攣，造成粘膜缺血缺氧，繼而受損出血，故重點應(yīng)放在活血化瘀、改進微循環(huán)上。mods的診斷和治療策略第79頁80腎功效不全和衰竭中，嚴(yán)重感染、長時間休克腎臟低灌注不良和醫(yī)源性腎血管痙攣是最常見三種原因。尤其是創(chuàng)傷性休克和低容量性休克病人，假如不能及時有效擴容補充血容量、改進微循環(huán)，而是一昧應(yīng)用升壓藥，是會嚴(yán)重損害腎臟功效，也是十分有害和極端錯誤。腎mods的診斷和治療策略第80頁81

強有力升壓藥是能夠經(jīng)過收縮血管平滑肌提升血壓，不過，不能持久，而且持久收縮血管又深入加重了包含腎臟在內(nèi)臟器缺血缺氧，加劇了組織缺氧性病理性改變，最終造成腎功效衰竭,這無異于飲鳩止渴。腎mods的診斷和治療策略第81頁82經(jīng)典病例介紹

邱某某，男，78歲，病案號96848，上腹痛一周?；颊呒韧懈哐獕翰　⒐谛牟　⒙源⑿灾夤苎撞∈?，93年3月11日體檢和CT及MRI證實有腹主A瘤，累及雙側(cè)髂總A。96年3月30日晚在全麻下行腹主A瘤切除術(shù)，術(shù)中出血2100ml,術(shù)后入ICU。給予呼吸機支持、鎮(zhèn)靜、降壓、擴冠、抗感染、抗凝等系統(tǒng)治療。mods的診斷和治療策略第82頁8331日（術(shù)后當(dāng)日）8時發(fā)覺有髂外A和股A血栓形成，即床邊切開股A取栓。31日晚，尿少（20~30ml/h），尿蛋白+++，BUN168mmol/L,有腎臟不全表現(xiàn)，同時循環(huán)極不穩(wěn)定，一天之內(nèi)血壓可從250/150mmHg至58/25mmHg驟升驟落，心電圖顯示ST段下移，即多巴胺調(diào)整血壓、擴容補液、硝酸甘油擴冠、速尿及利尿合劑利尿，終于使腎功效恢復(fù)正常，血壓趨于平穩(wěn)。強化呼吸機管理、抗炎、加強TPN為主營養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)失衡。mods的診斷和治療策略第83頁84隨之出現(xiàn)（1）自主呼吸十分困難，右肺有濕性羅音，PaO2和SaO2都降低，加PEEP7cmH2O后，氧合改進不顯著。（2）腸管出現(xiàn)缺血缺氧性改變（腸系膜下A手術(shù)結(jié)扎之故）：腸壁水腫、滲液多，腸腔擴張伴粘膜糜爛、破潰、出血，蠕動差、麻痹性腸梗阻，加上老年人血管硬化代償能力差，腹脹尤其顯著，功效久不恢復(fù)。B超顯示腹腔有1000ml積液，腸脹氣和大量腹水上抬膈肌，使原有喘息性慢性支氣管炎更嚴(yán)重、呼吸更為困難。mods的診斷和治療策略第84頁85治療：予芬太尼、氟哌啶鎮(zhèn)靜、降低呼吸肌作功和氧耗；調(diào)整呼吸機模式為容量控制；充分胃腸減壓（4月5日引出胃液3230ml）；強心利尿，降低中心靜脈壓；TPN支持；應(yīng)用大承氣湯通里攻下，促進腸蠕動，降低毒素吸收。不過感染日趨嚴(yán)重：WBC13.4X109/L、桿狀0.09、晚幼粒0.12,核左移顯著，4月7日氣管切開，悉復(fù)歡、甲硝唑、大扶康、特美汀聯(lián)合應(yīng)用抗炎，呼吸機模式改為SIMV，并應(yīng)用少許多巴胺改進腸系膜和腎灌注，補充微量元素，肺部情況有所改進。mods的診斷和治療策略第85頁86但腸道情況未見好轉(zhuǎn)，腹脹加重，膈肌上抬，影響呼吸。結(jié)腸鏡顯示：橫結(jié)腸以下腸腔高度擴張，腸壁糜爛、滲血、積氣、無蠕動，但有稀水便流下，腹圍由110cm增至117cm，引發(fā)傷口滲液多，同時出現(xiàn)中毒性肝損害，黃染顯著，谷丙酶升高，分析可能與腸源性感染內(nèi)毒素吸收相關(guān)，大便化驗G+菌占有60%，G-菌占40%，有菌株失調(diào)二重感染。

mods的診斷和治療策略第86頁874月11日果斷停用抗菌素，針對肺部加用氨茶鹼、地塞米松以平喘，給予少許米湯進食，促進腸道利用和功效恢復(fù)，4月16日抽出大量腹水、腹脹有所減輕，且行腸鏡腸腔抽氣，4月22日試脫呼吸機，胸片和B超示全腹脹氣，腸鏡再次顯示結(jié)腸仍有糜爛、腹圍退至114cm，4月25日脫機成功，共上機25天，心肺功效恢復(fù)，5月25日停頓靜脈營養(yǎng)，完全胃腸營養(yǎng)，病愈。mods的診斷和治療策略第87頁88本例為一78歲腹主A瘤術(shù)后老年病人，伴有高血壓病、冠心病、慢性喘息性支氣管炎等各種慢性病，基礎(chǔ)條件差；手術(shù)不順利，術(shù)中、術(shù)后兩次髂外A取栓，術(shù)后相繼出現(xiàn)呼吸衰竭、腎臟功效不全、循環(huán)不穩(wěn)定、肝功效障礙，最主要是腸功效紊亂：結(jié)腸麻痹、嚴(yán)重菌株失調(diào)、二重感染、動力性腸梗阻、腹水、內(nèi)毒素血癥等。

mods的診斷和治療策略第88頁89因為思緒清楚（有多個臟器受損）、重點突出（早期以肺為主、后以腸為主）、辦法得力，竭盡全力維護和支持臟器功效：小劑量多巴胺、利尿改進腎功效；強心利尿、血管活性藥品應(yīng)用維護心功效；解痙平喘、呼吸機支持、抗菌素合理應(yīng)用維護肺功效；利用腸鏡屢次腸腔抽氣、放腹水、應(yīng)用大黃為代表中藥疏通腸道通里攻下、TPN和EN適時調(diào)配、扭轉(zhuǎn)腸道二重感染恢復(fù)腸功效，終于使這么一位病情極度兇險、極為復(fù)雜病人走出困境得以康復(fù)。mods的診斷和治療策略第89頁90結(jié)論總而言之，真正MODS治療是個綜合系統(tǒng)工程，要全方面考慮、統(tǒng)籌兼顧、突出重點、及早施治，才可能走出困境取得成功。mods的診斷和治療策略第90頁91謝謝！mods的診斷和治療策略第91頁92思索題

1、

什么叫多臟器功效障礙綜合征？（見第1頁5行~6行）2、

引發(fā)MODS三大原因是什么？常見危險原因有哪些？（見第1頁-5—~-~3行）3、

在MODS抗感染治療中要明確哪幾點？（見第2頁-5—~-~14行）4、在MODS抗休克復(fù)蘇中，假如屬高排低阻，該用什么樣血管活性藥？假如屬低排高阻，該用什么樣血管活性藥？（見第3頁10—15行）5、對激素應(yīng)用咱們應(yīng)持態(tài)度是什么？（見第3頁19—24行）6、對MODS危重階段高滲性昏迷，最適當(dāng)治療方案是什么？（見第3頁-1—-4行）7、

對于呼吸性酸中毒，最有效治療伎倆是什么？（見第4頁3—4行）8、常見產(chǎn)生高鉀血癥原因有哪些？（見第4頁9—12行）9、對MODS營養(yǎng)支持中，當(dāng)前主張什么樣方法？（見第4頁27行）10、應(yīng)用生長激素有哪些優(yōu)點？（見第4頁-2—-5行）11、

對ARDS病人實施機械通氣應(yīng)注意哪些事項？（見第5頁23—27行）12、

大黃對于腸功效障礙有哪些特有作用？（見第5頁-3—-5行）

mods的診斷和治療策略第92頁93MODS診療和治療策略

思考題解答mods的診斷和治療策略第93頁941、

什么叫多臟器功效障礙綜合征？答：多臟器功效障礙綜合征就是指機體受到打擊后，引發(fā)兩個或兩個以上器官系統(tǒng)出現(xiàn)序貫性或者同時性功效減退或喪失。mods的診斷和治療策略第94頁952、

引發(fā)MODS三大原因是什么？常見危險原因有哪些？答：危重病醫(yī)學(xué)認(rèn)為，創(chuàng)傷、感染和休克是引發(fā)MODS三大主要原因。詳細來說，低灌注休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、連續(xù)炎癥狀態(tài)、膿毒血癥、代謝障礙、內(nèi)分泌抑制、復(fù)蘇失當(dāng)、大量輸入庫血、重癥胰腺炎等都是引發(fā)MODS危險原因。mods的診斷和治療策略第95頁963、

在MODS抗感染治療中要明確哪幾點？一是當(dāng)細菌學(xué)依據(jù)不明確時，先經(jīng)驗性用藥，如剛?cè)朐盒^(qū)感染以球菌為多，像金葡菌、肺炎雙球菌等，而院內(nèi)感染以桿菌為多，像大腸桿菌、銅綠假單胞桿菌等。選取廣譜抗菌素，必須有足夠大抗菌譜和劑量，極嚴(yán)重感染可首選泰能，它含有降低內(nèi)毒素釋放特點。

mods的診斷和治療策略第96頁97二、一旦嚴(yán)重感染病源學(xué)明確后，應(yīng)該在1h以內(nèi)馬上靜脈給予針對性抗生素治療，變廣譜經(jīng)驗性抗生素治療為目標(biāo)性治療必須盡快轉(zhuǎn)化，這種轉(zhuǎn)化時間長短反應(yīng)了危重病學(xué)醫(yī)師抗生素使用水平,普通需要2～4d。mods的診斷和治療策略第97頁98四、是對久病臥床又長久應(yīng)用抗菌素病人要警覺霉菌感染。盡可能降低導(dǎo)管相關(guān)性感染機會，如深靜脈導(dǎo)管，不是必需時盡可能不用，一旦懷疑及早拔管，留取標(biāo)本細菌學(xué)追蹤。加強危重病人口腔護理，一些條件致病菌在機體抵抗力下降時候也會引發(fā)感染性疾病，比如念珠菌、隱球菌等。mods的診斷和治療策略第98頁994、