優(yōu)秀病案標(biāo)準(zhǔn)

PAGEPAGE10病歷管理規(guī)定（試行）病歷反映了醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，病案在醫(yī)而且還涉及醫(yī)療管理、疾病預(yù)防、醫(yī)療保險(xiǎn)及法律法規(guī)等多個(gè)方面，為了進(jìn)一步提高我院病案質(zhì)量，根據(jù)目前我院現(xiàn)狀就病案管理作出如下規(guī)定：一、病案質(zhì)量管理實(shí)施全程監(jiān)控1、建立、健全病案質(zhì)量管理體系醫(yī)院病案管理委員會(huì)下設(shè)病案室、病案質(zhì)量評(píng)審專(zhuān)家組、科室質(zhì)控小組。在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)處、門(mén)診部、病案室負(fù)責(zé)組織對(duì)門(mén)診、住院病歷進(jìn)行檢查。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)醫(yī)院病案管理委員會(huì)醫(yī)務(wù)科門(mén)診部病案室病案質(zhì)量評(píng)審專(zhuān)家組科室質(zhì)控小組醫(yī)師、護(hù)士2、建立病案質(zhì)量評(píng)審專(zhuān)家組、質(zhì)控小組（1)、院病案管理委員會(huì)下設(shè)院病案質(zhì)量評(píng)審專(zhuān)家組,名單如下：（3、實(shí)行“病案質(zhì)量三級(jí)管理制度”一級(jí)管理：主治醫(yī)師（質(zhì)控醫(yī)師）二級(jí)管理:病案室檢查出院病歷，及時(shí)將不足之處反饋給臨床醫(yī)師，并以書(shū)面形式反饋給科主任，在規(guī)定的時(shí)間及范圍內(nèi)予以完善。二、病歷質(zhì)量評(píng)審、獎(jiǎng)懲細(xì)則1、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行《ft西省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。2、門(mén)診病歷檢查及獎(jiǎng)懲規(guī)定①門(mén)診病歷、門(mén)診處方由門(mén)診部負(fù)責(zé)檢查（藥劑科協(xié)助檢查處方）.②在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)門(mén)診病歷不合格,每份病歷扣50元。③門(mén)診處方由門(mén)診藥房負(fù)責(zé)質(zhì)量把關(guān)，在發(fā)藥過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不合格處方，每天由中西藥房負(fù)責(zé)人審核統(tǒng)計(jì)，月底報(bào)送醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科審核后對(duì)每張不合格處方扣相關(guān)醫(yī)師。④醫(yī)務(wù)科每月對(duì)藥劑科初檢后的“合格”處方進(jìn)行抽查，如再查出不合格處方,每張?zhí)幏娇鬯幏亢瞬檎?、醫(yī)師各10元。⑤其他用藥單位發(fā)現(xiàn)錯(cuò)發(fā)藥品、藥物使用存在配伍禁忌等情況并及時(shí)糾正的給予獎(jiǎng)勵(lì)100元，扣相關(guān)責(zé)任者每人100元。⑥門(mén)診病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)附件二)3、門(mén)診病歷質(zhì)量要求①一般項(xiàng)目：門(mén)診病歷封面應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)病人姓名、性別、年齡、詳細(xì)住址或工作單位、就診日期。持通用門(mén)診病歷就診者，應(yīng)寫(xiě)明醫(yī)院、科室和就診日期.②初診病歷(1）主訴：主要癥狀+（部位）+時(shí)間；病史：現(xiàn)病史重點(diǎn)突出（族史）;體檢：有一般項(xiàng)目、陽(yáng)性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；(4）其他:必須做的實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查或會(huì)診記錄;（5)診斷：有診斷或初步診斷?！按\”者應(yīng)有進(jìn)一步檢查或建議；（6)處理：應(yīng)正確及時(shí)。③復(fù)診病歷述；（2）體檢著重記錄原陽(yáng)性體征的變化和新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查；,并簽名.④醫(yī)師簽名：應(yīng)簽全名，字跡清楚。注：凡達(dá)不到上述要求者屬不合格病歷。4、處方質(zhì)量檢查要求①一般項(xiàng)目填寫(xiě)齊全（包括姓名、性別、年齡、科別、診斷、日期、是否自費(fèi)、醫(yī)保等)。②正確書(shū)寫(xiě)藥品名稱(chēng)、劑量、用法、用藥時(shí)間，規(guī)范中文書(shū)寫(xiě)。③無(wú)配伍禁忌，無(wú)超量給藥,特殊用藥有說(shuō)明。④抗菌藥物臨床應(yīng)用及開(kāi)具權(quán)限符合《ft西省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》的要求。⑤需進(jìn)行皮試的處方應(yīng)有注明。⑥貴重藥品使用應(yīng)有指征或用法、用量合理。⑦字跡清楚,易辨認(rèn)，修改處有醫(yī)生簽章。⑧開(kāi)具處方后的空白處劃斜線.⑨醫(yī)生簽全名。⑩藥房有審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥的簽名。注：凡達(dá)不到上述要求者屬不合格處方。5、現(xiàn)病歷檢查及獎(jiǎng)懲規(guī)定醫(yī)務(wù)科及專(zhuān)家督導(dǎo)組每月到各科抽查現(xiàn)病歷5—10份,將評(píng)審結(jié)果反饋給科主任。住院期間有轉(zhuǎn)科的病歷終未質(zhì)量由出院科室負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)出時(shí)必須按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求完成病歷。6、終末病案評(píng)審規(guī)定每月抽查各科終末病歷比例為15~20%，終末病歷40份以下的科室抽5~10份(其中待診、疑難、危重、搶救、死亡病歷、甲類(lèi)手術(shù)病歷、醫(yī)患糾紛病歷等必查)。各科室甲級(jí)病案率必須≥90％，不達(dá)標(biāo)的科室，將考核結(jié)果納入科主任、科室考評(píng)，并扣除科室當(dāng)月績(jī)效3％.經(jīng)專(zhuān)家評(píng)審發(fā)現(xiàn)的丙級(jí)病歷經(jīng)病案室審核后上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)院病案管理委員會(huì)作最后裁決。丙級(jí)病案每份扣相關(guān)科室500元.7、優(yōu)秀病案評(píng)展規(guī)定每年進(jìn)行一次全院優(yōu)秀病案展評(píng)。①評(píng)選程序：每月病案質(zhì)量評(píng)審專(zhuān)家組評(píng)出前10名優(yōu)秀病案，半年累60份 經(jīng)院病案管理委員會(huì)最終評(píng)定 全院展覽、獎(jiǎng)勵(lì)。②優(yōu)秀病案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附件五）.③獎(jiǎng)勵(lì)：展評(píng)優(yōu)秀病歷20份，分一、二、三等獎(jiǎng)分別給予獎(jiǎng)勵(lì)100～500元。8、病案質(zhì)量獎(jiǎng)每年病案管理委員會(huì)評(píng)出病案質(zhì)量單項(xiàng)獎(jiǎng)，對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行表彰、獎(jiǎng)勵(lì)（獎(jiǎng)金數(shù)額依據(jù)當(dāng)年院?jiǎn)雾?xiàng)獎(jiǎng)標(biāo)準(zhǔn)三、出院病歷回收、保管管理規(guī)定13052、病案室病案管理人員每周2-3次到病區(qū)收集出院病歷（延期病歷除外與護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行病歷交接,詳細(xì)檢查核對(duì),對(duì)不合格、不完善病歷病案管理人病歷處理。3371104、月末出院所有病歷必須于次月3號(hào)之前返回病案室，超過(guò)期限每份病歷扣科室50元績(jī)效，逾期每日每份加扣10元.5、病案管理人員違反規(guī)定未按時(shí)到病區(qū)收集病歷致病案延期者，按上述第三條規(guī)定對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行相應(yīng)處罰。6手術(shù)記錄、甲級(jí)手術(shù)術(shù)前討論、死亡記錄及死亡掄救記錄、出院記錄等，207500經(jīng)醫(yī)院病案管理委員會(huì)認(rèn)定責(zé)任后，扣相關(guān)科室和人員(包括病案管理人員）5008、急診觀察病房病人，按一般住院病人辦理住院手續(xù)，三天內(nèi)撤消觀察，病歷按觀察病歷歸檔入庫(kù)。如病情需要進(jìn)一步治療的，應(yīng)轉(zhuǎn)入相關(guān)科室,病歷按住院病歷處理.四、關(guān)于病歷首頁(yè)規(guī)定首頁(yè)科主任簽字欄必須由科主任或科副主任審簽，其他人員不能代簽。發(fā)現(xiàn)代簽按有關(guān)規(guī)定處罰。附件一病案質(zhì)量單項(xiàng)否決十六條1、首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫(xiě)。2、無(wú)入院記錄(實(shí)習(xí)醫(yī)生所書(shū)寫(xiě)病歷無(wú)上級(jí)醫(yī)生審簽視無(wú)住院病歷).3、無(wú)首次病程記錄；4、無(wú)三級(jí)查房記錄。5、無(wú)手術(shù)記錄、術(shù)前討論（甲類(lèi)、新開(kāi)展、重大或致殘手術(shù) )。6、疑難、危重、死亡病例無(wú)討論；危重、死亡病例無(wú)搶救記錄。7、無(wú)出院記錄或死亡記錄。8、規(guī)定傳染病未上報(bào)的（臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)無(wú)記錄）。9、無(wú)特殊檢查（治療（或近親屬）10、病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致原則性錯(cuò)誤。11、無(wú)對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單。12、缺頁(yè)缺項(xiàng)致病歷不完整。13、明顯涂改。14、摹仿或代替他人簽字。15、診療方案無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽字。16、手術(shù)方案無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽字.附件二門(mén)診病歷及處方檢查表 檢查日期

科室醫(yī)師姓名首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制主訴：主訴精煉訴相符4征不得遺漏。5。進(jìn)行有關(guān)常規(guī)檢查,申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范.6.有具體診斷及處理措施7。病歷、申請(qǐng)單醫(yī)師簽名8a.建議b。請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診c院處方檢查內(nèi)容1

科室醫(yī)師姓名2。醫(yī)師簽全名，并有專(zhuān)用簽章涂改后必須蓋章并要簽日期3處方二行全量書(shū)寫(xiě)法4。藥物名稱(chēng)規(guī)范。5法及配伍合理?？咕幬锱R床應(yīng)用及開(kāi)具權(quán)限符合合；藥品間無(wú)配伍禁忌；9（7急診(3名，雙人簽名白處劃斜線附件：三 現(xiàn)病歷質(zhì)量檢查表 年 月 日檢查內(nèi)容 醫(yī)師有:奶瞑師杳房記錄病危搶救記錄有術(shù)前小結(jié)／討論；手術(shù)記錄／委托書(shū)／同意書(shū)4．有會(huì)診意見(jiàn)、執(zhí)行記錄5。30分鐘作出初步處理有執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字抗生素使用有記錄8。24小時(shí)內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)48小時(shí)內(nèi)上級(jí)醫(yī)師審簽9．主訴準(zhǔn)確、完整能導(dǎo)致第一診斷10．病史完整規(guī)范能反映疾病發(fā)展變化過(guò)程有鑒別診斷資料有入院前診療情況11．體格檢查項(xiàng)目齊全有專(zhuān)科檢查（手術(shù)科室）修正診斷及時(shí)字跡清晰、修改符合要求首次病程錄8有鑒別診斷分析15．各項(xiàng)記錄有醫(yī)師簽字診療操作當(dāng)日有記錄16檢查結(jié)果有記錄分析17．有醫(yī)患溝通記錄有傳染病報(bào)告記錄其它

姓名住院號(hào)附件四12項(xiàng)核心制度1、首診負(fù)責(zé)制2、三級(jí)醫(yī)師查房制度3、分級(jí)護(hù)理制度4、疑難病例討論制度5、會(huì)診制度6、危重患者搶救制度7、術(shù)前討論制度8、死亡病例討論制度9、查對(duì)制度10、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度11、交接班制度12、技術(shù)準(zhǔn)入制度附件五優(yōu)秀病案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)1、病歷書(shū)寫(xiě)字跡工整，簽名規(guī)范。2、病歷首頁(yè)填寫(xiě)完整、正確。3、入院記錄（1)主訴簡(jiǎn)明完整可導(dǎo)致第一診斷。(2）(3)過(guò)去史、個(gè)人史、家族史記錄詳細(xì)、齊全.科檢查記錄完整。實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查齊全。34、首次病程記錄有診斷依據(jù)和鑒別診斷分析，有詳細(xì)的診療計(jì)劃。5、三級(jí)醫(yī)師查房制度完善，查房?jī)?nèi)容能反映各級(jí)醫(yī)師水平，副主任醫(yī)師以上人員查房必須提出對(duì)疾病的進(jìn)一步治療方案,并能結(jié)合臨床講述該疾病國(guó)內(nèi)外最新進(jìn)展。6、教學(xué)查房記錄規(guī)范、內(nèi)容新穎,具有國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展。7、醫(yī)患溝通記錄完善。8、疑難危重病歷討論、手術(shù)前討論、死亡討論等記錄規(guī)范。9、各類(lèi)化驗(yàn)檢查報(bào)告單齊全,粘貼整齊。附件六住院病歷書(shū)寫(xiě)補(bǔ)充說(shuō)明根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》規(guī)定，現(xiàn)強(qiáng)調(diào)說(shuō)明如下：1、實(shí)習(xí)醫(yī)師(包括在讀研究生該病歷方可作為正式醫(yī)療文件。實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師不可以使用表格式住院病歷。2、實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師不能模仿或代替本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字。其所開(kāi)醫(yī)囑、處方及所書(shū)寫(xiě)病程記錄均須上級(jí)醫(yī)師簽字。3、上級(jí)醫(yī)師審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷,包括住院病歷、入院記錄、護(hù)理記錄均應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成。4、住院病歷、入院記錄應(yīng)于次日上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成.表格式病歷中沒(méi)有的項(xiàng)目用“—"表示，不能空項(xiàng)。5、首次病程記錄應(yīng)于患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，注明書(shū)寫(xiě)時(shí)間（時(shí)、分)、提出診斷依據(jù)及診斷、制定診療計(jì)劃、診療措施，包括診療過(guò)程中應(yīng)注意的事項(xiàng)和對(duì)可能出現(xiàn)問(wèn)題的防范措施。對(duì)診斷不明確的病例應(yīng)作診斷討論，列出擬診依據(jù)及主要鑒別診斷。首次病程錄涉及診斷的確定及診療計(jì)劃的抉擇,因此主治醫(yī)師必須審簽.6、病程記錄一般每天記錄一次；危重病例應(yīng)隨病情變化及時(shí)記錄，并注明時(shí)間；對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少3的慢性病或恢復(fù)期患者至少5天記錄一次；新入院病人和手術(shù)后病人應(yīng)連續(xù)記錄3天,以后視病情按上述要求記錄。7、多科或多人的會(huì)診記錄、疑難、危重、手術(shù)前討論記錄不能用綜述方法記錄，應(yīng)按發(fā)言人分別記錄。記錄者簽名，主持人總結(jié)并審簽。死亡病例討論能用綜述方法記錄。8、手術(shù)前小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)、主治醫(yī)師審簽；手術(shù)記錄的書(shū)寫(xiě)應(yīng)由手術(shù)者書(shū)寫(xiě),特殊情況下可由第一助手書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有手術(shù)者簽字。手術(shù)記錄應(yīng)于手術(shù)后及時(shí)（當(dāng)日當(dāng)班）完成；手術(shù)后病程記錄另立專(zhuān)頁(yè)，第一次手術(shù)后病程錄由手術(shù)者或第一助手于術(shù)后即時(shí)完成。9、甲類(lèi)、重大、新開(kāi)展、致殘手術(shù)等必須有術(shù)前討論記錄。10時(shí)簽字。并應(yīng)在治療或手術(shù)實(shí)施前完成。11、疾病診斷名稱(chēng)應(yīng)按《ICD-10國(guó)際疾病分類(lèi)》書(shū)寫(xiě);手術(shù)、各種治療操作的名稱(chēng)應(yīng)按《ICD-9-CM-3》中的名稱(chēng)規(guī)范要求書(shū)寫(xiě).12、搶救危重患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，允許在搶救結(jié)束后6記有關(guān)病歷,包括門(mén)(急)診病歷、住院病歷或入院記錄、病程記錄（包括搶救記錄、護(hù)理記錄。13、轉(zhuǎn)出記錄：應(yīng)包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期,患者姓名、性別、年齡，病史摘要，入院診斷，治療經(jīng)過(guò),目前情況，目前診斷，轉(zhuǎn)科目的,提請(qǐng)接收科室注意事項(xiàng)等。轉(zhuǎn)出記錄書(shū)寫(xiě)完畢后所留空行處應(yīng)劃斜線標(biāo)示，不得再加其他文字內(nèi)容。轉(zhuǎn)入記錄另起一頁(yè)書(shū)寫(xiě)。14、出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審簽.最好有患者或其家屬的知情簽字。出院記錄應(yīng)