產科麻醉圍術期液體管理

產科病人循環(huán)生理特點1麻醉對產科病人的循環(huán)影響2產科麻醉圍術期液體管理3目前一頁\總數(shù)六十頁\編于一點G10w妊娠末期血液成分構成血漿增加40%~60%，RBC增加10%~15%---稀釋性貧血狀態(tài)凝血因子、Fbg明顯增多--血液高凝狀態(tài)血容量回歸分娩后的48h增加最大逐漸增加妊娠期心血管系統(tǒng)和血液系統(tǒng)改變G10wG20~30w妊娠末期開始增加增加最大逐漸增加心輸出量目前二頁\總數(shù)六十頁\編于一點每次子宮收縮，可增加CO

20%~30%CO在產后最初階段達峰值，可超出產前值80%~100%臨產后CO變化更大目前三頁\總數(shù)六十頁\編于一點孕酮和子宮增大產生的機械性壓迫心排量增加泌尿系統(tǒng)妊娠期泌尿系統(tǒng)改變BUN、Cre、UA的清除率均升高腎血流增加75%、GFR增加50%腎小管對Na+的重吸收：過濾Na+負荷顯著增加；仰臥位時可使Na+排泄下降60％液體及容積的平衡涉及有關激素如抗利尿激素、醛固酮的上升及血漿蛋白的下降目前四頁\總數(shù)六十頁\編于一點產科病人循環(huán)生理特點1麻醉對產科病人的循環(huán)影響2產科麻醉圍術期液體管理3目前五頁\總數(shù)六十頁\編于一點產科麻醉的生理改變術前禁飲禁食→脫水、低血糖、低血壓仰臥位低血壓綜合癥→膨大的子宮壓迫下腔靜脈、腹主動脈、髂動脈→回心血量驟減→CO↓→BP↓椎管內麻醉--交感神經阻滯→外周血管擴張→BP↓↓全身麻醉—外周血管擴張→BP↓↓術中失血失液→循環(huán)血量減少→BP↓胎兒取出→腹腔壓力驟減→大量血液聚集于腹腔→回心血量驟減→BP↓↓子宮收縮后大量的血液又被擠回心臟→心臟負荷加重目前六頁\總數(shù)六十頁\編于一點母體-胎盤-胎兒單位目前七頁\總數(shù)六十頁\編于一點Mom意識障礙惡心嘔吐呼吸暫停心跳停止缺氧酸中毒神經學損傷Baby胎兒循環(huán)依賴母體循環(huán)?。∧壳鞍隧揬總數(shù)六十頁\編于一點產科病人循環(huán)生理特點1麻醉對產科病人的循環(huán)影響2產科麻醉圍術期液體管理3目前九頁\總數(shù)六十頁\編于一點麻醉后低血壓平均動脈壓比麻醉前基礎值降低≥30%或收縮壓絕對值<90mmHg目前十頁\總數(shù)六十頁\編于一點改變體位血管活性藥物容量治療左側臥位、頭低腳高位、頭高腳高位麻黃堿、去氧腎上腺素、甲氧明等▲晶體液▲膠體液產婦低血壓的預防和治療目前十一頁\總數(shù)六十頁\編于一點左側臥位，左傾20°～25°

作用有限，因人而異

是防治剖宮產手術中低血壓的重要手段改變體位目前十二頁\總數(shù)六十頁\編于一點α-激動效應→全身血管阻力↑→BP↑β-激動效應→心輸出量和心率↑易通過胎盤，并通過β-激動效應刺激胎兒代謝，可能會造成胎兒PH值下降，出現(xiàn)代謝性酸中毒麻黃堿血管活性藥物目前十三頁\總數(shù)六十頁\編于一點

α1-激動效應→全身血管阻力↑→BP↑迷走神經反射性興奮→HR↓高濃度甲氧明具有阻斷β受體作用去氧腎上腺素預防割宮產低血壓的發(fā)生安全、有效，同時可降低產婦惡心、嘔吐的發(fā)生率，且不會引起

胎兒酸血癥去氧腎上腺素、甲氧明血管活性藥物目前十四頁\總數(shù)六十頁\編于一點血管活性藥可以減輕產婦低血壓，但對胎兒不利

--減少子宮血流量

--導致胎兒酸中毒

--導致胎兒缺氧母親與胎兒安全兼顧，在剖宮產中應用血管活性藥進行產婦低血壓的防治并不是最佳治療方案美國ASA推薦用容量治療替代血管活性藥物目前十五頁\總數(shù)六十頁\編于一點麻醉容量治療的目標提供每日基礎液體需要量維持正常的血容量和血液動力學穩(wěn)定補償細胞間質和細胞內的液體流失改善微循環(huán)維持適當?shù)难獫{膠體滲透壓防止/減緩凝血系統(tǒng)的激活和創(chuàng)傷引起的血液高凝狀態(tài)防止自由基導致的細胞缺血再灌注損傷保證足夠的氧運輸促進利尿目前十六頁\總數(shù)六十頁\編于一點產科麻醉容量治療主要目標：維持足夠的組織灌注！?。【S持正常血容量及血液動力學穩(wěn)定

改善微循環(huán)防止/減緩血液高凝，預防血栓風險術中大失血后循環(huán)的緩沖作用目前十七頁\總數(shù)六十頁\編于一點產科麻醉常用擴容液晶體液膠體液目前十八頁\總數(shù)六十頁\編于一點分子量1nm目前十九頁\總數(shù)六十頁\編于一點等張晶體液部分擴充血管內和血管外間隙目前二十頁\總數(shù)六十頁\編于一點等張膠體液主要擴充血管內間隙目前二十一頁\總數(shù)六十頁\編于一點細胞外間隙擴容劑

可以平衡電解質成分具有緩沖效能

快速排除體外

維持尿量價格低廉優(yōu)點缺點晶體液

血漿擴容作用有限降低血漿膠體滲透壓

組織水腫的風險

目前二十二頁\總數(shù)六十頁\編于一點血管內間隙擴容劑等容量擴充血容量血管內停留時間長

快速復蘇

維持血漿膠體滲透壓組織水腫輕優(yōu)點缺點膠體液半衰期不同

電解質含量不同

影響凝血系統(tǒng)功能

組織內堆積對腎臟功能的副作用過敏反應的風險價格貴目前二十三頁\總數(shù)六十頁\編于一點病例分析目前二十四頁\總數(shù)六十頁\編于一點孕婦，孕1產0孕39+周，65kg，平素體健，擬行剖宮產術此孕婦術中如何進行液體管理？病例1目前二十五頁\總數(shù)六十頁\編于一點矛盾？！妊娠末期血容量增加組織水腫?血液高凝保守輸液血栓風險？積極擴容目前二十六頁\總數(shù)六十頁\編于一點1996-2010年全國孕產婦主要死因別死亡率及變化趨勢目前二十七頁\總數(shù)六十頁\編于一點剖宮產術中補液補液原理：以維持循環(huán)穩(wěn)定為目標監(jiān)測指標：血壓、心率、尿量、皮溫色澤、精神狀態(tài)補液量：1000~1500ml預防血栓?。【w液過量可使用利尿劑快速排出體外目前二十八頁\總數(shù)六十頁\編于一點剖宮產術后補液問題術后補液依據(jù)個體術中失血量、羊水量、尿量、術中補液量及術后丟失量（短暫禁食禁飲、排汗）等來判斷預防術后盆腔以及下肢的深靜脈血栓形成含抗生素液體的使用控制液體速度不會造成水腫和心衰留置導尿管24h警惕膠體液的過敏反應目前二十九頁\總數(shù)六十頁\編于一點孕婦,39歲,身高147cm，體重120kg，因停經34+2周,全身浮腫，心慌氣短一天以重度妊高征合并心衰入院，手術前禁食3h查體：HR130bpm,RR40bpm，面罩吸氧8L/min，SpO290%，血壓因無合適袖帶未測量。強迫半臥位胸片提示：雙肺水腫，雙側胸腔積液病例2目前三十頁\總數(shù)六十頁\編于一點心臟彩超結果目前三十一頁\總數(shù)六十頁\編于一點麻醉選擇？/危險因素？強迫半臥位肥胖飽胃重度子癇前期左心衰全身麻醉目前三十二頁\總數(shù)六十頁\編于一點積極擴容保守輸液？！PIH患者液體治療的爭議目前三十三頁\總數(shù)六十頁\編于一點先兆子癇患者比較正?；颊呱伲?00-600ml）血容量下降血液濃縮重要器官灌注不足，缺血、缺氧白蛋白外滲組織液增多妊娠期高血壓的病理生理目前三十四頁\總數(shù)六十頁\編于一點加強容量治療與心衰

本質上并不矛盾!!只有維持充足有效的循環(huán)血容量，才能保證足夠的心排血量麻醉后血管充分擴張，如不進行有效地擴容，可能會出現(xiàn)嚴重的循環(huán)抑制胎兒娩出時，腹壓急劇下降，外周血管反射性擴張，可能會出現(xiàn)循環(huán)進一步抑制在補充血容量的同時應合理使用血管活性藥目前三十五頁\總數(shù)六十頁\編于一點困難氣道應急設備預防反流誤吸措施血管活性藥物備用直接動脈測壓：BP210/118mmHg右頸內靜脈穿刺，建立可靠靜脈通道麻醉誘導前處理目前三十六頁\總數(shù)六十頁\編于一點麻醉處理吸入誘導麻醉機預充后，8%七氟醚（8L/min）瑞芬太尼：首劑1μg/kg，維持0.2μg/kg·min羅庫溴銨0.6mg/kg氣管插管麻醉維持七氟醚0.8~1MAC瑞芬太尼：維持0.2μg/kg·min目前三十七頁\總數(shù)六十頁\編于一點麻醉誘導后→BP逐漸下降加快補液（膠體液）持續(xù)輸注多巴胺5ug/kg.min出胎前囑術者緩慢吸出羊水，加快補液同時增大多巴胺輸注速度出胎后腹部沙袋加壓，減慢補液速度及多巴胺輸注速度，予以強心、利尿等治療麻醉處理目前三十八頁\總數(shù)六十頁\編于一點出胎后麻醉維持咪達唑侖3mg+舒芬太尼30μg瑞芬太尼0.15μg/kg·min丙泊酚6mg/kg·h術中BP105-149/60-87mmHg，HR107-130bpm；出血200ml，尿量500ml；補液膠體液1000ml，勃脈力500ml術畢帶氣管導管送返MICU麻醉處理

新生兒Apgar評分：1min4分行氣管插管送新生兒科目前三十九頁\總數(shù)六十頁\編于一點產科出血目前四十頁\總數(shù)六十頁\編于一點1996-2010年全國孕產婦死亡率變化趨勢目前四十一頁\總數(shù)六十頁\編于一點1996-2010年全國孕產婦死亡率變化趨勢目前四十二頁\總數(shù)六十頁\編于一點孕產婦主要疾病死亡率(1/10萬)和順位目前四十三頁\總數(shù)六十頁\編于一點產科出血

仍是我國孕產婦死亡第一位死因！——且90%為可避免死亡！目前四十四頁\總數(shù)六十頁\編于一點剖宮產術出血量及平均產后出血量高于陰道分娩者產科急癥：失血性休克妊娠病人能夠耐受的失血量最多達到血容量

的15%而不出現(xiàn)癥狀和生命體征的改變當失血量超過1500ml時血流動力學改變開始出現(xiàn)目前四十五頁\總數(shù)六十頁\編于一點血容量丟失有效循環(huán)血量減少細胞代謝紊亂和功能不足組織灌注不足多器官功能障礙綜合征MODS失血性休克目前四十六頁\總數(shù)六十頁\編于一點未控制出血的失血性休克病人死亡原因主要是大量出血導致嚴重持續(xù)的低血容量休克甚至心跳驟停目前四十七頁\總數(shù)六十頁\編于一點產科出血性休克早期診斷低灌注臨床表現(xiàn)神智改變皮膚濕冷SBP<90mmHg或脈壓差<20mmHg尿量＜0.5ml/（kg·h）心率＞100bpmCVP＜5mmHg或PAWP<8mmHg目前四十八頁\總數(shù)六十頁\編于一點一般監(jiān)測

1皮溫與色澤2心率、血壓3尿量4精神狀態(tài)

血流動力學

1ABP

2CVP和PAWP3CO和SV

全身灌注指標DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2局部組織灌注胃黏膜內pH值（PHi）與PgCO2氧代謝監(jiān)測循環(huán)監(jiān)測指標監(jiān)測

目前四十九頁\總數(shù)六十頁\編于一點產科出血急癥處理推薦物品大孔徑靜脈導管液體加熱器備血溫毯快速靜脈輸液和輸血的設備，包括（但不僅限于）

手壓式輸液袋、手動充氣式壓力袋和自動輸液裝置ASA產科麻醉指南，2007目前五十頁\總數(shù)六十頁\編于一點處理關鍵點充分液體復蘇實驗室檢查循環(huán)指標監(jiān)測目前五十一頁\總數(shù)六十頁\編于一點液體復蘇的最初目標：維持血壓高于正常下限以保證充足的組織灌注關注點電解質平衡稀釋性凝血功能障礙DIC目前五十二頁\總數(shù)六十頁\編于一點產科出血輸血輸血目的：增加血液攜氧能力輸血指征：Hb7.0~8.0g/LKarpati等報道：對于產科病人，因產后出血和低血容量性休克而入ICU病房的病人中，約有50%發(fā)生心肌缺血出現(xiàn)心肌缺血的危險因素包括：Hb≤6.0g/L、SBP≤88mmHg、DBP≤50mmHg、HR＞115bpm目前五十三頁\總數(shù)六十頁\編于一點大量失血和輸血定義：輸注＞10單位的PRBC大量失血時應注意補充凝血因子推薦：血小板低于50×109/L應該給予血小板；

INR或APTT延長應給予FFP，F(xiàn)bg＜

80mg/dl應給予冷沉淀目前五十四頁\總數(shù)六十頁\編于一點推薦：

在積極進行容量復蘇狀況下，對于存在持續(xù)性低血壓的低血容

量休克病人，可選擇使用血管活性藥物低血容量休克的病人一般不常規(guī)使用血管活性藥，研究證實這些藥物有進一步加重器官灌注不足和缺氧的風險。臨床通常僅對于足夠的液體復蘇后仍存在低血壓