支氣管哮喘指南解讀2

目前一頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)氣道慢性炎癥與哮喘發(fā)病粘液分泌過多嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞組胺

過敏原CD4＋T淋巴細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細(xì)胞粘液栓巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮細(xì)胞上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活上皮脫落釋放炎性介質(zhì)，如嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子，NO釋放炎性介質(zhì)，如IL-4,IL-5,IL-13,GINA目前二頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)氣道慢性炎癥的不同階段早期炎癥接觸過敏原后肥大細(xì)胞即刻釋放事先合成的炎性介質(zhì)(如組胺)，立即引起支氣管收縮晚期炎癥發(fā)生與接觸過敏原后數(shù)小時，并持續(xù)一段時間其它炎性細(xì)胞浸潤，釋放新近合成的炎性介質(zhì)氣道重塑持續(xù)性慢性炎癥導(dǎo)致結(jié)構(gòu)改變，引起相對不可逆的氣道狹窄晚期炎癥（遲發(fā)相變態(tài)反應(yīng)）氣道重塑

早期炎癥（速發(fā)相變態(tài)反應(yīng)）時間GINA目前三頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)GINA哮喘治療目標(biāo)的提出和確立2002版，提出治療目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制，但不能明確藥物治療能否實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)2004年發(fā)表，GOAL研究采用升階梯治療方法，以指南定義的哮喘控制為終點(diǎn)，證實(shí)近80%患者通過舒利迭治療可以達(dá)到并維持哮喘控制2006版，肯定治療目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制，并明確大多數(shù)患者通過藥物治療可以實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，推薦為實(shí)現(xiàn)這一治療目標(biāo)采用階梯式治療方案推廣并執(zhí)行GINAG

IN

Alobalitiativeforsthma2010版提出了當(dāng)前控制與未來風(fēng)險目前四頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)GINA2006-2010：哮喘控制定義

由6項(xiàng)指標(biāo)到A+B模式的演變GINA2006哮喘控制定義無（或≤2次/周）白天癥狀無日?；顒樱òㄟ\(yùn)動)受限無夜間癥狀或因哮喘憋醒無（或≤2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正常或接近正常無哮喘急性加重GINA2010哮喘控制定義當(dāng)前哮喘控制未來風(fēng)險GINA2006.GINA2010..評估哮喘控制：無論是2006年的6項(xiàng)指標(biāo)還是2010年的當(dāng)前控制+未來風(fēng)險，均為統(tǒng)一的整體，缺一不可目前五頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)哮喘能被控制，且應(yīng)以哮喘控制為治療目標(biāo)目前六頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)哮喘需要綜合的管理哮喘管理醫(yī)生護(hù)士患者藥物環(huán)境過敏原，吸煙目前七頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)GINA以“哮喘控制”為核心對哮喘進(jìn)行管理治療并達(dá)到哮喘控制評估哮喘控制水平監(jiān)測并維持哮喘控制目前八頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)評估哮喘控制臨床中存在的問題哮喘控制水平的評估復(fù)合指標(biāo)vs單個指標(biāo)？目前九頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)不同指標(biāo)對治療的反應(yīng)性具有較大差異AHR:氣道高反應(yīng)性;FEV1:第1秒用力呼氣容積;ICS:吸入性糖皮質(zhì)激素;PEF:呼氣峰流速AHR是一個炎癥指標(biāo)

AHR緩解藥物的使用清晨PEF下降FEV1下降開始治療(月)%降低24618夜間癥狀短期達(dá)到哮喘控制長期維持哮喘控制WoolcockClinExpAllergyRev2001;GINA2009目前十頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)2060緩解藥物的使用0合格的不合格的4080PEF癥狀夜間憋醒GINA/NIH

復(fù)合指標(biāo)隨機(jī),未達(dá)到良好控制的患者,所有層100患者(%)Clarketal.EurRespirJ,2002單個指標(biāo)易高估哮喘控制水平目前十一頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)控制水平時間(月)復(fù)合指標(biāo)對哮喘控制水平的評估具有重要意義完全控制良好控制控制不佳急性加重治療很多沒有急性加重的患者仍有哮喘控制不佳的情況因此，應(yīng)該關(guān)注其他指標(biāo)的控制

情況，即

GINA提出的哮喘控制復(fù)合定義目前十二頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)暴露于過敏原第一周暴露于過敏原第二周研究天數(shù)幾乎沒有癥狀051015202530-5-3-124681012141618每日癥狀總評分安慰劑ICS暴露于過敏原第一周暴露于過敏原第二周研究天數(shù)每日癥狀總評分幾乎沒有癥狀deKluijveretal.AJRCCM2002即使患者沒有癥狀惡化目前十三頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)安慰劑

ICS但“沉默的炎癥”仍在進(jìn)展氣道高反應(yīng)性425-651219研究天數(shù)PC20

幾何均數(shù)[mg/ml]第一周末第二周末炎癥輕炎癥重deKluijveretal.AJRCCM2002目前十四頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)小結(jié)使用復(fù)合指標(biāo)才能真實(shí)體現(xiàn)哮喘控制水平不同指標(biāo)對治療的反應(yīng)性不同使用單個指標(biāo)會高估哮喘控制水平?jīng)]有急性加重的患者哮喘控制水平也可能不佳目前十五頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)GINA以“哮喘控制”為核心對哮喘進(jìn)行管理治療并達(dá)到哮喘控制評估哮喘控制水平監(jiān)測并維持哮喘控制目前十六頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)哮喘氣道炎癥、重塑隨病情而加重基底膜增厚大量炎癥細(xì)胞浸潤目前十七頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)…“理想的哮喘控制，不僅是對哮喘臨床表現(xiàn)的控制，同時也是對哮喘炎癥和病理生理特征的控制。證據(jù)顯示，通過控制藥物治療降低炎癥水平，可以達(dá)到良好的臨床控制并降低急性加重風(fēng)險”…——GINA2011達(dá)到并維持哮喘治療目標(biāo)需要充分的抗炎治療AdoptedfromGINA2010.目前十八頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)選擇合適的藥物ICS+LABA選擇正確的治療策略問題：如何驅(qū)動哮喘治療以達(dá)到哮喘控制？醫(yī)生充分抗炎哮喘控制目前十九頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)從高血壓、糖尿病治療帶來的啟示…高血壓積極降壓治療→預(yù)防血壓升高及波動→降低心腦血管事件的風(fēng)險糖尿病綜合降糖治療→預(yù)防血糖升高及波動→減少并發(fā)癥的風(fēng)險支氣管哮喘充分抗炎治療→預(yù)防癥狀及急性加重→達(dá)到哮喘控制，改善生活質(zhì)量，減少死亡的風(fēng)險目前二十頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)評估，治療并監(jiān)測哮喘

－治療哮喘:推薦階梯式治療方案控制部分控制未控制急性加重控制水平維持治療并明確最低治療級別考慮升級治療，以達(dá)到控制升級治療直至達(dá)到控制按急性加重治療治療措施降級升級治療級別降級升級第1級第2級第3級第4級第5級目前二十一頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)評估，治療并監(jiān)測哮喘

－治療哮喘:推薦階梯式治療方案(續(xù))治療級別12345哮喘教育環(huán)境因素控制按需使用速效β2激動劑按需使用速效β2激動劑控制治療方案選擇1種選擇1種增加1種或1種以上增加1種或1種以上低劑量ICS低劑量ICS＋長效β2激動劑中高劑量ICS＋長效β2激動劑口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS＋白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS＋緩釋茶堿初始治療：對于大多數(shù)未經(jīng)治療的哮喘患者，從第2級開始治療；如癥狀明顯，屬哮喘未控制，從第3級開始治療目前二十二頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)舒利迭?哮喘控制治療策略

（ACD,AsthmaControlDosing）舒利迭?ACD策略，指規(guī)則，持續(xù)使用適當(dāng)劑量的舒利迭治療，以達(dá)到并維持GINA指南定義的哮喘控制使用固定劑量舒利迭?維持治療，并使用萬托林?緩解癥狀治療采用升降級的階梯治療方案如未達(dá)到哮喘控制，則升級到更高劑量舒利迭?治療只有在達(dá)到并維持哮喘控制至少3個月后，才考慮在維持哮喘控制的情況下降級治療時間炎癥癥狀用藥強(qiáng)度舒利迭?舒利迭?目前二十三頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)GOAL(Gaining

OptimalAsthmaControL)

獲得哮喘的最佳控制一個里程碑的試驗(yàn)?zāi)壳岸捻揬總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)GOAL研究:舒利迭ACD治療目標(biāo)

－－與GINA治療目標(biāo)一致且更嚴(yán)格GOAL中的完全控制高于良好控制，良好控制與GINA哮喘控制高度重合GOAL研究在長達(dá)8周的期間內(nèi)評估GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.Batemanetal,AJRCCM2004;170:836GINA2006GOAL研究GOAL研究哮喘臨床控制定義完全控制的定義良好控制的定義白天癥狀無（或≤2次/周）無評分>1的天數(shù)2天日?；顒樱òㄟ\(yùn)動)受限無--夜間癥狀或因哮喘憋醒無無無需接受緩解藥物治療無（或≤2次/周）無2天并且4次肺功能正常或接近正常清晨PEF每天≥80%預(yù)計(jì)值清晨PEF每天≥80%預(yù)計(jì)值哮喘急性加重?zé)o無無8周中的7周維持哮喘控制目前二十五頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)GOAL研究以哮喘控制為目標(biāo)中度急性加重重度急性加重白天癥狀控制差緩解藥物使用夜間憋醒

生活質(zhì)量受損氣道重構(gòu)&疾病進(jìn)展–肺功能降低–氣道反應(yīng)性升高–氣道炎癥死亡通過持續(xù)充分抗炎，以預(yù)防癥狀出現(xiàn)、減少緩解藥物使用通過預(yù)防癥狀出現(xiàn)，以減少哮喘急性加重目前二十六頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)舒利迭ACD治療方案：對不同嚴(yán)重程度患者進(jìn)行階梯式治療，以充分抗炎，達(dá)到哮喘控制E.D.Bateman.AJRCCM2004;170:8368周控制評估4周控制評估第一階段第二階段舒利迭50/100μg或FP100μg舒利迭50/250μg或FP250μg舒利迭50/500μg或FP500μg舒利迭50/500μg+口服潑尼松龍第1步第2步第3步周-4041224365256周-4041224365256舒利迭50/250μg或FP250μg舒利迭50/500μg或FP500μg舒利迭50/500μg+口服潑尼松龍第1步第2步第1層(既往未使用激素)或第2層(既往使用低劑量ICS)的患者第3層(既往使用中等劑量ICS)的患者目前二十七頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)舒利迭ACD策略充分抗炎：

治療1年使約80％患者達(dá)到指南定義的哮喘控制未控制完全控制(~40%)良好控制

(~40%)控制改善(~20%)治療后治療前患者（n=3416）層1–未使用激素層2–使用低劑量激素層3–使用中等劑量激素

E.D.Bateman.AJRCCM2004;170:836目前二十八頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)GINA以“哮喘控制”為核心對哮喘進(jìn)行管理治療并達(dá)到哮喘控制評估哮喘控制水平監(jiān)測并維持哮喘控制目前二十九頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)監(jiān)測哮喘控制臨床中存在的問題能否由患者自行調(diào)整治療？癥狀控制后的維持治療是否需要？維持多久？監(jiān)測周期&隨訪時間？目前三十頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)A：患者對呼吸困難的感知能力差對113例哮喘患者進(jìn)行評估（每3個月1次，共1年）在0、5、10、20、30厘米水柱的負(fù)荷下，呼吸1分鐘與100例對照組比較(正常=平均值+/-1SD)，采用改良Borg量表定義呼吸困難POD（PoorPerceptionofDyspnea）低 29(26%)老年女性，重癥哮喘正常 67(59%)高 17(15%)過度使用β受體激動劑31MagadleR,etal.Chest.2002;121:329-333.目前三十一頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)020406080100重度中度輕度完全控制良好控制真實(shí)的哮喘控制水平(過去4周癥狀嚴(yán)重程度)患者認(rèn)為的哮喘控制水平RabeetalEurRespirJ2000%患者即使癥狀明顯的患者，也認(rèn)為自己的哮喘得到了完全或良好的控制A：患者常高估自身的哮喘控制水平目前三十二頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)A：患者的期望是基于他們的認(rèn)知患者看過GINA的癥狀管理目標(biāo)后，對自身情況感覺滿意的人數(shù)下降了HaughneyJ,eral.PrimCareRespairJ.200433%滿意58%(n=173)滿意目前三十三頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)天Cockroft,Lancet198315

FEV1%預(yù)計(jì)值100101過敏原激發(fā)1510癥狀PC20(mg/ml)癥狀快速改善潛在的炎癥需要更長的時間的治療方能緩解B：即使癥狀已得到改善，

仍需長期維持抗炎治療以改善氣道高反應(yīng)性目前三十四頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)對大多數(shù)控制藥物來說，起始治療數(shù)天內(nèi)病情可得到改善，但只有在治療3或4月后藥物的全部療效才能明顯顯示出來當(dāng)患者達(dá)到哮喘臨床控制并至少維持3個月以上，可在確保維持哮喘控制狀態(tài)下，考慮減量治療B：只有在治療3或4個月后，藥物的全部療效才能明顯顯現(xiàn)GINAR目前三十五頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)C：定期監(jiān)測和隨訪達(dá)到哮喘控制后，必須持續(xù)監(jiān)測，以維持哮喘控制，并確立治療的最低級別和最小劑量，以便最大限度降低費(fèi)用，提高治療依從性。當(dāng)哮喘癥狀加重則應(yīng)升級治療。首次訪視2周---4周二次訪視1月---3月再次訪視使用ACT問卷評估哮喘控制水平急性加重后必須在2周－1月內(nèi)隨訪1次隨訪時間GINAR目前三十六頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)每4周1次肺活量測試儀峰流速儀問卷－ACT操作不便普及率低普及率低需要解釋具體用法使用簡便極易普及隨訪時監(jiān)測（建議時間）首診后1－3月；隨后每3月1次；急性加重后2－4周內(nèi)復(fù)診每天早晚各一次ACT評分4周1次

監(jiān)測哮喘控制水平簡易有效目前三十七頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)ACT與不同哮喘控制水平有良好一致性Thomasetal.PrimCareRespJ2009n=294951015202501020304050FrequencyGINA哮喘未控制ACT評分Frequency050100150510152025GINA哮喘部分控制ACT評分0100200300400510152025GINA哮喘控制頻率

ACT評分目前三十八頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)哮喘未控制對患者的影響(ACT<20)Demolyetal.EurRespirRev2010p<0.001forallcomparisons呼吸困難≥3天/周目前三十九頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)哮喘未控制者需更頻繁就診過去6月患者向醫(yī)療保健人員咨詢次數(shù)Demolyetal.EurRespirRev2010次數(shù)至少達(dá)到良好控制（ACT≥20）未達(dá)到良好控制（ACT＜20）p<0.001目前四十頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)2444位患者基線ACT評分與其在12個月內(nèi)發(fā)生急性加重風(fēng)險的相關(guān)性分析SchatzMetal.JAllergyClinImmunol2009急性加重的比值比0246810121416185678910111213141516171819202122232425基線時ACT評分急性加重的比值比目前四十一頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)ACT評分及其隨后12個月以上發(fā)生

哮喘急性加重的風(fēng)險ACT評分OR值(與ACT評分20相比)95%CI191.0