患者的清潔衛(wèi)生

患者的清潔衛(wèi)生第五章1目前一頁\總數五十四頁\編于十二點

第三節(jié)皮膚的護理一、評估（一）皮膚的顏色蒼白，發(fā)紺，發(fā)紅，黃疸及色素沉著（二）皮膚的溫度（三）皮膚的柔軟度和厚度（四）皮膚的彈性（五）皮膚的完整性（六）皮膚的感覺（七）皮膚的清潔度2目前二頁\總數五十四頁\編于十二點二、皮膚的清潔護理（一）皮膚衛(wèi)生指導1、皮膚衛(wèi)生清潔的指導2、清潔用品使用的指導（二）淋浴或盆?。ㄈ┐采喜猎?目前三頁\總數五十四頁\編于十二點（三）床上擦浴1、目的：①去除皮膚污垢，保持皮膚清潔，增進病人舒適。②刺激皮膚的血液循環(huán)，增強皮膚的排泄功能，預防感染和壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。③促進患者身體放松，增加活動機會。④觀察和了解病人的一般情況，并與病人建立良好護患關系的機會。⑤活動肢體，防止肌肉攣縮和關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。4目前四頁\總數五十四頁\編于十二點2、操作步驟：①備齊用物攜至床旁，向病人解釋操作的目的及配合的方法。②關好門窗，調節(jié)室溫，用屏風或拉布幔遮擋病人。③松開床尾蓋被，將病人身體移向床緣，盡量靠近護士。④將面盆放于床旁桌上，倒入熱水約2/3滿。將毛巾疊成手套狀，包在手上。5目前五頁\總數五十四頁\編于十二點⑤病人洗臉及頸部先洗眼，由內眥向外眥擦拭，然后依次擦洗額部、鼻翼、頰部、耳后直到頦下、頸部，然后再用干毛巾依次擦洗一遍。⑥為病人脫下上衣，擦洗雙上肢、胸腹部。⑦協助病人側臥，背向護士，擦洗后頸、背、臀部，擦洗畢，在骨突處用50%乙醇作皮膚按摩。6目前六頁\總數五十四頁\編于十二點⑧協助病人平臥，脫下褲子，更換面盆和熱水，再擦洗兩下肢，先擦洗近側肢體后擦洗遠側肢體；用溫水泡腳。⑨換水后為病人清潔會陰部，換上清潔褲子。先患側，后健側；先對側，后近側。⑩梳頭，清理用物，放回原處。7目前七頁\總數五十四頁\編于十二點（四）背部按摩護理

全背按摩：

俯臥或側臥，兩手或一手蘸少許50%乙醇以手掌大小魚際作按摩。護士斜站在病人右側，用手掌的大魚際肌，從病人肩胛部開始，沿脊柱兩側向下按摩，再以拇指指腹由骶尾部開始沿脊柱按摩至第七頸椎處。8目前八頁\總數五十四頁\編于十二點

受壓處局部按摩：蘸少許50%乙醇，以手掌大小魚際部分緊貼皮膚，壓力均勻的按向心方向按摩，由輕到重，再由重到輕，每次3～5分鐘。對于因受壓而出現反應性充血的皮膚組織則不主張按摩。9目前九頁\總數五十四頁\編于十二點[

壓瘡的預防與護理]壓瘡(pressuresores)是身體局部組織長期受壓、血液循環(huán)障礙、局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏、而引起的組織破損和壞死。壓瘡最早稱為褥瘡（bedsores），來源于拉丁文“decub”，意為“躺下”因此容易使人誤解為壓瘡是“由躺臥引起的潰瘍”。10目前十頁\總數五十四頁\編于十二點體重的承重面與骨隆突之間的局部組織長期受壓導致

組織缺血缺氧壞死O2O2O211目前十一頁\總數五十四頁\編于十二點一、壓瘡發(fā)生的原因（一）壓力因素

1、垂直壓力2、摩擦力3、剪切力12目前十二頁\總數五十四頁\編于十二點（一）壓力因素持續(xù)性垂直壓力是引起壓瘡的最主要原因實驗證明：用體積描記器測毛細血管壓，如超過16mmHg(2.12kPa)，即可阻斷毛細血管對組織的灌流。壓力超過30~35mmHg(4~4.6KPa)，持續(xù)2~4h，即可引起壓瘡。

單位面積承受的壓力越大，組織發(fā)生壞死所需時間越短。13目前十三頁\總數五十四頁\編于十二點一、壓瘡發(fā)生的原因（一）壓力因素1、垂直壓力

2、摩擦力3、剪切力作用于皮膚,易損害皮膚角質層。皮膚對抗摩擦力的能力在潮濕的狀態(tài)下將急劇下降。14目前十四頁\總數五十四頁\編于十二點一、壓瘡發(fā)生的原因（一）壓力因素3、剪切力由兩層相鄰組織表面間的滑行而產生的進行性相對移動所引起，是摩擦力與壓力相加而成。如抬高床頭時身體下滑，皮膚與床之間出現平行的摩擦力，加上皮膚垂直方向的壓力，使血管發(fā)生扭曲，甚至完全關閉，導致局部組織缺血缺氧，水腫壞死。15目前十五頁\總數五十四頁\編于十二點（二）潮濕皮膚經常受到潮濕及排泄物刺激，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。16目前十六頁\總數五十四頁\編于十二點（三）營養(yǎng)狀況營養(yǎng)不良是導致壓瘡發(fā)生的內因（四）年齡老年人皮膚干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加。（五）體溫升高體溫每升高1℃組織代謝的氧需要量增加10%。（六）外科矯形器具應用不當17目前十七頁\總數五十四頁\編于十二點二、壓瘡的預防（一）評估

高?；颊?、神經系統疾病者，如昏迷、癱瘓者2、老年人3、肥胖者4、身體衰弱者、營養(yǎng)不佳5、水腫病人18目前十八頁\總數五十四頁\編于十二點6、疼痛病人7、石膏固定病人8、大小便失禁病人9、發(fā)熱病人，排汗增多10、使用鎮(zhèn)靜劑病人19目前十九頁\總數五十四頁\編于十二點

危險因素的評估（Norton評分法）通過評分的方式，對危險性進行評估。評分≦14分時，易發(fā)生壓瘡，分數越低，發(fā)生壓瘡的危險性越高。20目前二十頁\總數五十四頁\編于十二點壓瘡危險因素評估表21目前二十一頁\總數五十四頁\編于十二點

易患部位的評估好發(fā)于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆起處。臥位不同，好發(fā)部位也不同，仰臥位，側臥位，俯臥位和側臥位。22目前二十二頁\總數五十四頁\編于十二點危險部位80％的褥瘡發(fā)生于骶尾部和足跟部23目前二十三頁\總數五十四頁\編于十二點仰臥位：

枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。24目前二十四頁\總數五十四頁\編于十二點仰臥位

腳后跟骶尾骨肩背部或枕部45mmHg60mmHg

30mmHg30mmHg25目前二十五頁\總數五十四頁\編于十二點側臥位：耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關節(jié)內外側、內外踝。26目前二十六頁\總數五十四頁\編于十二點腳踝肩/肩胛

側臥位30mmHg30mmHg30mmHg60mmHg

mmHg30mmHg臀部骨頭27目前二十七頁\總數五十四頁\編于十二點俯臥位：耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。28目前二十八頁\總數五十四頁\編于十二點坐位：坐骨結節(jié)。29目前二十九頁\總數五十四頁\編于十二點半坐位+持續(xù)不變的壓力45mmHg300mmHg坐骨30目前三十頁\總數五十四頁\編于十二點注意：檢查危險區(qū)域的皮膚在危險區(qū)域禁止以下行為：拿捏按摩----傷害皮下組織，增加剪切力酒精擦拭----皮膚干燥油膏----堵塞皮膚毛孔，使皮膚排泄、呼吸功能受礙冰敷/吹風機----改變皮膚環(huán)境，造成微血管擴張橡膠氣圈------阻斷四周血液循環(huán)側身體位90°-----壓力增大抬高床頭過高-----增加剪切力正確的方法：以無創(chuàng)傷的輕柔按摩為好壓瘡的預防31目前三十一頁\總數五十四頁\編于十二點二、壓瘡的預防措施預防壓瘡的關鍵在于消除誘發(fā)因素。做到“七勤一嚴格”：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換、勤交待。嚴格細致的交接班。32目前三十二頁\總數五十四頁\編于十二點1、避免局部組織長期受壓（1）定時翻身，減少組織壓力。間隔視病情和受壓處皮膚情況而定，一般2h一次，必要時30分鐘一次。（2）保護骨隆突處和支持身體空隙處。對易發(fā)生壓瘡的患者，可墊氣墊褥、水褥等，采用支被架，或在身體空隙處墊軟枕、海綿墊等，使支撐體重的面積加大，從而降低骨隆突部位皮膚所受到的壓強。羊皮墊有抗剪切力及高度吸收水蒸氣的性能，對長期臥床患者更為適用。還可使用翻身床、電動旋轉床等。(3)正確使用外科矯形器具。33目前三十三頁\總數五十四頁\編于十二點氣墊褥34目前三十四頁\總數五十四頁\編于十二點支被架35目前三十五頁\總數五十四頁\編于十二點2、避免摩擦力和剪切力防止身體滑動，翻身時切忌推、拉、拖等。36目前三十六頁\總數五十四頁\編于十二點3、保護病人的皮膚

保持皮膚、床單清潔干燥是預防壓瘡的重要措施。37目前三十七頁\總數五十四頁\編于十二點溫水擦浴\按摩受壓部位局部按摩全背按摩4、促進皮膚血液循環(huán)臥床者——全范圍關節(jié)運動練習38目前三十八頁\總數五十四頁\編于十二點5、增進病人營養(yǎng)高蛋白、高能量、高維生素飲食，維持正氮平衡，促進創(chuàng)面平衡。維生素C及鋅在傷口愈合中起重要作用。6、鼓勵病人下床活動7、健康教育水腫病人限制水、鹽攝入脫水病人補充水、電解質39目前三十九頁\總數五十四頁\編于十二點三、壓瘡的治療與護理（一）病理分期及臨床表現臨床分期①Ⅰ期淤血紅潤期

②Ⅱ期炎性浸潤期③Ⅲ期淺度潰瘍期④Ⅳ期壞死潰瘍期

40目前四十頁\總數五十四頁\編于十二點①

Ⅰ期

淤血紅潤期壓瘡初期。受壓部位出現暫時性血液循環(huán)障礙，皮膚出現紅、腫、熱、麻木或有觸痛，短時間內不見消退。41目前四十一頁\總數五十四頁\編于十二點一期:紅斑期血流受阻，皮膚完整，出現指壓不會變白的紅印

這個部位有疼痛、變硬、表面軟、與周圍的組織相比，發(fā)熱或發(fā)涼。第一期對于膚色較深的個體可能難于鑒別，顯示個體處于危險中。皮膚受壓

血運障礙

缺氧(乳酸、CO2堆積)

皮膚表皮潮紅

產生紅斑紅斑目前四十二頁\總數五十四頁\編于十二點②Ⅱ期

炎性浸潤期紅腫部位如果繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍得不到改善，受壓表面呈紫紅色，皮下產生硬結，皮膚因水腫而變薄，表皮有水泡形成，極易破潰，破潰后顯露出潮濕的瘡面，病人有疼痛感。若不采取積極措施，壓瘡則繼續(xù)發(fā)展。表皮水泡形成或脫落，真皮及皮下組織腫脹、紫紺加深，硬結明顯。43目前四十三頁\總數五十四頁\編于十二點炎性浸潤期44目前四十四頁\總數五十四頁\編于十二點

水泡破裂表皮的分離與破裂表皮真皮二期:水泡期表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層

表現為有光澤的或干燥的表淺潰瘍，沒有組織脫落或擦傷。這個階段不能描述為皮膚撕裂、膠帶損傷、會陰皮炎、浸漬或表皮脫落。青腫表示可疑深部組織損傷。完整的水泡分離的表皮層目前四十五頁\總數五十四頁\編于十二點③Ⅲ期

淺度潰瘍期表皮水皰逐漸擴大，水皰破潰后，顯露潮濕紅潤的瘡面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。46目前四十六頁\總數五十四頁\編于十二點三期:壞死期表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層

深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部沒有皮下組織，因此第三期潰瘍可能是表淺的。相比之下，脂肪明顯過多的區(qū)域第三期壓瘡可能很深。47目前四十七頁\總數五十四頁\編于十二點④Ⅳ期

壞死潰瘍期壓瘡嚴重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉，層感染可向周邊及深部擴展，可深達骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴重者細菌入侵易引起敗血癥，造成全身感染。48目前四十八頁\總數五十四頁\編于十二點四期:潰瘍期全皮層損害，涉及肌肉，骨骼

深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部沒有皮下組織，所以潰瘍比較表淺。第四期潰瘍可延伸至肌肉和（或）支撐結構（筋膜、肌腱或關節(jié)囊）可導致骨髓炎?？梢钥匆娀蛑苯佑|摸到外露的骨或肌腱。暴露的骨骼49目前四十九頁\總數五十四頁\編于十二點需要說明不可分期階段:失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐痂（黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和（或）痂皮（黃褐色、褐色或黑色)覆蓋。只有足夠的腐痂或痂皮剝落，才能確定真正的深度和分期。50目前五十頁\總數五十四頁\編于十二點三、壓瘡的治療與護理（二）治療與護理措施局部治療為主、全身治療為輔的綜合防治措施