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有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的護(hù)理目前一頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)NIBP

Non-invasivemeasurementofBloodPressure在日常治療護(hù)理活動中,常規(guī)應(yīng)用無創(chuàng)動脈血壓(NIBP)監(jiān)測,對血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者提供了一些重要的生理參數(shù),然而對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的危重病患者,NIBP存在一定的限制,不能動態(tài)地、準(zhǔn)確地反映患者實(shí)際的血壓水平,必須進(jìn)行有創(chuàng)動脈血壓(IBP)監(jiān)測。IBP是一個基礎(chǔ)血流動力學(xué)參數(shù),常用于指導(dǎo)臨床治療,尤其在危重病方面。今天,我們就來學(xué)習(xí)IBP相關(guān)的知識。目前二頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)學(xué)習(xí)的內(nèi)容IBP的定義、原理及方法IBP的適應(yīng)癥及禁忌癥IBP的優(yōu)缺點(diǎn)及與NIBP的比較IBP測量(穿刺)部位:橈動脈穿刺置管術(shù)Allen試驗(yàn)及其改良方法IBP充液導(dǎo)管系統(tǒng)IBP護(hù)理要點(diǎn)IBP并發(fā)癥的預(yù)防及處理目前三頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)IBP的定義、原理及方法定義:經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測探頭到心臟或血管腔內(nèi)直接測定血壓的方法。原理:經(jīng)動脈穿刺置管后直接測量動脈血壓。方法:有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測系統(tǒng)包括二個組件:電子系統(tǒng)和充液導(dǎo)管系統(tǒng)。穿刺成功后將動脈導(dǎo)管與充液導(dǎo)管系統(tǒng)相連,然后通過換能器將充液系統(tǒng)與電子監(jiān)測系統(tǒng)相連接,調(diào)零后即可直接連續(xù)測量動脈血壓了。目前四頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)目前五頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)IBP適應(yīng)癥各類危重患者和復(fù)雜大手術(shù)及有大出血的手術(shù)。體外循環(huán)直視手術(shù)。低溫治療或需控制性降壓的手術(shù)。嚴(yán)重低血壓、休克需反復(fù)測量血壓的患者。需反復(fù)采取動脈血標(biāo)本作血?dú)夥治龅幕颊?。需要?yīng)用血管活性藥物的患者。心肺復(fù)蘇術(shù)后的患者。目前六頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)IBP的禁忌癥1、穿刺部位或其附近存在感染2、凝血功能障礙:對已使用抗凝劑患者,最好選用淺表且處于機(jī)體遠(yuǎn)端血管3、患有血管疾病的病人,如脈管炎等4、手術(shù)操作涉及同一部位5、ALLEN試驗(yàn)陽性者禁忌行橈動脈穿刺測壓目前七頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)IBP優(yōu)點(diǎn)1、直接動脈壓力監(jiān)測為持續(xù)的動態(tài)變化過程,不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響,準(zhǔn)確可靠,隨時取值。2、可根據(jù)動脈波形變化來判斷分析心肌的收縮能力。3、患者在應(yīng)用血管活性藥物時可及早發(fā)現(xiàn)動脈壓的突然變化。4、反復(fù)采集動脈血?dú)鈽?biāo)本減少患者痛苦。目前八頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)IBP缺點(diǎn)費(fèi)用較高動脈穿刺相關(guān)性并發(fā)癥出血,血腫。血栓形成,氣體栓塞,動脈栓塞。動靜脈瘺。感染。目前九頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)NIBP與IBP測量值比較無論是正常血壓者還是高血壓者,間接測壓法所得的收縮壓結(jié)果均較實(shí)際值低,在高血壓病人中相差約10mmHg,有明顯動脈硬化者(動脈波形圖呈大動脈彈性減退)這種差距更大(可達(dá)30mmHg),在正常血壓者中約為6mmHg。目前十頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)IBP測量(穿刺)部位橈動脈:為首選途徑,因橈動脈位置表淺且相對固定,穿刺易于成功。但應(yīng)首先進(jìn)行Allen試驗(yàn)。股動脈:遇有其他動脈穿刺困難時可選用,但應(yīng)注意預(yù)防感染和加強(qiáng)固定。尺動脈:Allen試驗(yàn)證實(shí)手部供血以橈動脈為主者,選用尺動脈提高安全性,但成功率低。足背動脈:是下肢脛前動脈的延伸,較細(xì)。目前十一頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)

5、肱動脈:穿刺點(diǎn)在肘窩部,亦有阻塞前臂和手部血供的危險。

注意:有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化數(shù)值變化,越遠(yuǎn)則收縮壓越高而舒張壓越低。目前十二頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)Allen試驗(yàn)檢查尺動脈側(cè)支循環(huán)情況采用Allen試驗(yàn)進(jìn)行,具體方法:(1)抬高上肢,檢查者用手指同時壓迫患者橈動脈和尺動脈以阻斷血流。(2)讓患者放松,握拳動作數(shù)次,待靜脈充分回流后將手伸展,此時手掌膚色發(fā)白。(3)放平上肢,操作者手指松開解除對尺動脈的壓迫,觀察患者手部顏色恢復(fù)情況,0~6s表示尺動脈側(cè)支循環(huán)良好,7~14s屬可疑,≥15s屬尺動脈側(cè)支循環(huán)不良,禁止選用橈動脈穿刺置管。Allen試驗(yàn)簡單方便,適合于臨床應(yīng)用,但是由于檢查中主觀因素過多,所以存在一定的“假陰性”和“假陽性”目前十三頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)Allen試驗(yàn)的改良方法血氧飽和度檢查:把血氧飽和儀指套接于患者待測手掌拇指上,首先記錄基礎(chǔ)血氧飽和度波形圖,然后壓迫同側(cè)橈動脈以阻斷橈動脈血流并觀察此時血氧飽和度值及波動曲線。也可以在拇指攜帶血氧飽和儀的情況下進(jìn)行Allen’s試驗(yàn),在松開尺動脈后,觀察血氧飽和度的恢復(fù)情況,以協(xié)助判斷橈、尺側(cè)支代償情況。目前十四頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)目前十五頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)經(jīng)皮橈動脈穿刺置管術(shù)目前十六頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)解剖定位橈動脈穿刺部位:橈骨莖突內(nèi)側(cè)1cm與橫紋肌上1cm交界處,即搏動最明顯處。目前十七頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)操作步驟a、固定位置目前十八頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)b、定位,確定穿刺點(diǎn)左手中指觸摸搏動處,食指遠(yuǎn)端輕輕牽拉皮膚,穿刺點(diǎn)在搏動最明顯遠(yuǎn)端0、5cm處。目前十九頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)C、穿刺:穿透法見血后繼續(xù)進(jìn)針,拔出針芯,緩慢退套管,見血后放低角度置入套管。目前二十頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)d、穿刺:淺入法見血后壓低角度,再進(jìn)1~2cm。目前二十一頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)e、置管

抽出針芯,捻轉(zhuǎn)同時推進(jìn)外套管。注意:不能有阻力,必須套管尾端有血暢流出。目前二十二頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)f、連接

拔出針芯前壓迫血管原斷,松開后見血暢流出則邊沖邊連接。目前二十三頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)g、固定

局部再次消毒后無菌敷貼貼覆,膠布固定。目前二十四頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)IBP充液導(dǎo)管系統(tǒng)稀釋肝素液:0.9%氯化鈉注射液100ml+肝素0.4ml,每班配一次,每班更換空針。首次測壓前要先調(diào)試監(jiān)測儀零點(diǎn),首先用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管,旋轉(zhuǎn)三通開關(guān),關(guān)閉動脈通道,使傳感器壓力通道和大氣相通,按心電監(jiān)護(hù)上的校零鍵,校正壓力零點(diǎn)當(dāng)屏幕上為零時表示零點(diǎn)校正完畢,旋回三通旋鈕,心電監(jiān)護(hù)上出現(xiàn)圧力曲線和數(shù)字表示成功。保證壓力換能器平齊于第四肋間腋中線水平,即相當(dāng)于心臟水平,低或高均可造成壓力誤差。目前二十五頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)目前二十六頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)IBP護(hù)理要點(diǎn)1、動脈測壓管的各個接頭連接處要旋緊,防止脫開或滲漏,并置于無菌治療巾內(nèi)。2、換能器零點(diǎn)校正,應(yīng)保證換能器與心臟水平位置一致,以保證測定數(shù)值的準(zhǔn)確,交換病人體位時始終保持換能器與心臟水平一致。3、為保證動脈測壓管的通暢應(yīng)用淡肝素鹽水定時沖管.目前二十七頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)IBP護(hù)理要點(diǎn)4、當(dāng)動脈波形出現(xiàn)異常、低鈍、消失時,考慮動脈穿刺針處有打折或血栓堵塞現(xiàn)象。處理:揭開皮膚保護(hù)膜,若有打折調(diào)至正常,若有堵塞應(yīng)先抽回血再進(jìn)行沖洗,防止凝血塊沖入動脈內(nèi),并用酒精消毒,待干后貼上皮膚保護(hù)膜。5、動脈測壓管內(nèi)嚴(yán)禁進(jìn)氣,應(yīng)定時檢查管道內(nèi)有無氣泡.目前二十八頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)IBP護(hù)理要點(diǎn)6、定時觀察穿刺肢體的血運(yùn)情況(肢體有無腫脹、顏色、溫度異常、局部不宜包扎過緊,以免發(fā)生肢端壞死)。

7、為了防止感染,每次抽血標(biāo)本時,嚴(yán)格無菌操作。8、保證動脈穿刺點(diǎn)的局部干燥,若有滲血應(yīng)及時更換皮膚保護(hù)膜,消毒穿刺點(diǎn),范圍應(yīng)大于皮膚保護(hù)膜的范圍。目前二十九頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)9、當(dāng)病人病情平穩(wěn)后,不需要測壓時應(yīng)及早拔除測壓管,拔管時局部壓迫10分鐘,觀察無滲血時,用無菌紗布及彈力繃帶加壓包扎。

10、拔除的動脈測壓管應(yīng)放入醫(yī)療垃圾袋內(nèi)。目前三十頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)并發(fā)癥1、出血、局部血腫2、導(dǎo)管滑脫3、局部感染4、導(dǎo)管堵塞目前三十一頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)出血、局部血腫預(yù)防:1、熟練操作,盡量做到一次穿刺成功,凝血功能差的患者適當(dāng)加壓包扎穿刺部位,如無效應(yīng)及時拔除留置針,減少出血。2、管道要保持連接緊密,無漏氣、漏液,定時檢查,宜使用透明貼膜固定留置針,以便觀察穿刺部位情況。目前三十二頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)出血、局部血腫預(yù)防:3、護(hù)士應(yīng)了解患者的凝血功能,凝血機(jī)制正常的患者,用低分子肝素代替普通肝素液持續(xù)沖洗動脈留置導(dǎo)管,對于低凝患者,應(yīng)根據(jù)情況降低肝素稀釋液的濃度,減少其不良反應(yīng)。4、對不配合或煩躁患者可酌情使用鎮(zhèn)靜藥,約束肢體,防止管道意外拔出而出血。目前三十三頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)出血、局部血腫處理:1、穿刺失敗,則按壓足夠時間2、防止管道移位或意外拔除,拔除管道后,局部按壓15min,隨后用紗布和寬膠布加壓覆蓋30min。目前三十四頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)出血、局部血腫處理:3、每15min觀察穿刺部位是否有新鮮血液滲出,持續(xù)觀察6h,對滲血嚴(yán)重的要及時報告醫(yī)生。4、對拔管后出血的患者,若有凝血功能障礙和肝素鹽水應(yīng)用,應(yīng)采取局部加壓包扎,注意觀察肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)狀況,并將肝素鹽水改為生理鹽水沖洗管道。目前三十五頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)導(dǎo)管滑脫預(yù)防:1、橈動脈置管后須妥善固定肢體,尤其是交接班時一定要交代清楚,防止患者在全麻蘇醒前躁動不安,對于神志不清者或躁動不安的患者應(yīng)給予制動。2、穿刺套管和連接管應(yīng)妥善固定,連接緊密,遇有躁動/不配合、不能有效溝通的患者,應(yīng)通知醫(yī)生,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑,適當(dāng)約束穿刺部位肢體,約束帶應(yīng)盡量避開置管位置,以防約束帶摩擦致管道滑出。目前三十六頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)導(dǎo)管滑脫預(yù)防:3、薄膜加膠布妥善固定管道,皮膚穿刺進(jìn)針處須用透明貼膜覆蓋,便于觀察,穿刺部位潮濕、滲液、透明膜粘性下降時及時更換貼膜,更換時應(yīng)雙人協(xié)助進(jìn)行。目前三十七頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)導(dǎo)管滑脫處理:1、如發(fā)現(xiàn)固定導(dǎo)管的縫線松動,應(yīng)及時給予重新固定。2、導(dǎo)管不全滑脫,確定還在動脈管內(nèi),可繼續(xù)使用,否則拔除并按壓置管處15min以上,并加壓包扎30min。3、置管處若有血腫,嚴(yán)禁揉擦,將患肢抬高,觀察末梢循環(huán)。4、對仍有動態(tài)血壓監(jiān)測要求的患者,則于另一肢體重新置管。目前三十八頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)局部感染預(yù)防:1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù),局部嚴(yán)格消毒。2、保證動脈測壓管無菌,保持創(chuàng)面清潔,穿刺部位用碘酒、酒精消毒,并用無菌透明部位貼膜覆蓋,防止污染。目前三十九頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)局部感染預(yù)防:3、留置期間注意觀察穿刺處敷料和定時沖洗管道,如有滲血要隨時更換敷料。4、盡量減少測壓管的置管時間,當(dāng)循環(huán)及呼吸功能相對穩(wěn)定時,盡早拔管,縮短置管時間,減少感染機(jī)會。目前四十頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)局部感染處理:1、密切觀察穿刺周圍皮膚情況,每日監(jiān)測體溫、血象變化,如有滲液、出血,立即更換貼膜。2、患者患肢局部出現(xiàn)紅、腫、脹、痛等癥狀時,及時拔除動脈留置針,用慶大霉素濕敷患處,每日2次,或局部用50%硫酸鎂加維生素B12持續(xù)濕敷6h,癥狀未解除可延長濕敷時間。目前四十一頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)局部感染處理:3、局部有皮膚污染時應(yīng)更換測壓部位。4、懷疑導(dǎo)管感染,做相應(yīng)導(dǎo)管頭端培養(yǎng)和血培養(yǎng),合理使用抗生素。目前四十二頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)導(dǎo)管堵塞預(yù)防:1、穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注生理鹽水,以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固,阻塞管腔,采血后沖洗管道要及時,三通連接要牢固,劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用。2、經(jīng)常檢查管道,勿打折、扭曲,保持管道通暢。目前四十三頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)導(dǎo)管堵塞預(yù)防:3、及時在穿刺部位連接肝素鹽水沖洗管道,用完后及時更換,每小時檢

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